. Методика дослідження. Семіотика уражень

Анатомічно-фізіологічні особливості нервової системи в дітей раннього віку

Головний мозок:

• пірамідні клітини не мають властивої їм форми, у них відсутній пігмент;

• недорозвиненість дендритів у нервових клітинах;

– центри кори не сформовані, кора набуває цитоархітектоніки, що властива дорослим, до 1–2-річного віку;

• у новонароджених півкулі розвинені слабо; сформовані лише основні борозни, які мають малу висоту й глибину; при народженні скронева частка розвинена найкраще;

• мозкова тканина дуже багата на воду, легко розвиваються набряки;

– сіра речовина погано диференційована від білої.

Спинний мозок:

• більш зрілий, ніж головний, з віком збільшується тільки кількість нервових клітин;

• відносно довший;

• повністю заповнює спинний канал до 5-го місяця внутрішньоутробного розвитку.

Периферичні нерви:

• мало мієлінізованих волокон (першими мієлінізуються аферентні волокна, потім еферентні);

• внутрішньочерепні нерви мієлінізуються до 3-місячного віку;

• більшість периферичних нервів мієлінізуються у віці до 3 років, канатики білої речовини – до 4–7 років.

Аналізатори:

• зоровий – до 2–3-місячного віку спостерігається фізіологічна світлобоязнь, фізіологічний ністагм, фізіологічна далекозорість, більша широта акомодації; з 6-місячного віку дитина розрізняє кольори;

• слуховий – сприйняття звуків у новонароджених знижене, оскільки барабанна порожнина заповнена повітрям; з 2-місячного віку дитина диференціює звуки; з 7–8 міс життя відбувається координація слухового та зорового аналізаторів;

• нюховий – у новонароджених знижений поріг чутливості, сприймає тільки сильні запахи; починаючи з 4-місячного віку дитина диференціює декілька запахів;

• смаковий – у новонароджених ширше рецепторне поле і вищий поріг чутливості; з 3 міс життя дитина диференціює декілька смакових відчуттів; тонкі смакові відчуття вдосконалюються в молодшому шкільному віці.

Чутливість:

– тактильна – визначається з 7-го місяця внутрішньоутробного періоду, краще розвинена на обличчі, підошвах, кистях;

• температурна – вищий поріг чутливості; дитина краще сприймає холод;

• больова – розвинена слабко; формується до 6-го дня після народження, має найбільший поріг;

• глибока (вібраційна, м'язово-суглобова чутливість, відчуття тиску, ваги) – формується до 2 років життя.

Вегетативна нервова система:

• обидва відділи функціонують з моменту народження;

• у крові новонароджених переважає норадреналін;

• з віком відбувається перехід від генералізованих вегетативних реакцій до локальних, спеціалізованих реакцій;

• з 3 – до 7-місячного віку переважає парасимпатична нервова система.

	Терміни розвитку моторики в дітей грудного віку
Дії			Середній термін		Коливання
Усмішка			5 тиж		3–6 тиж
Гуління			7 тиж		4–11 тиж
Тримання голови			3 міс		2–4 міс
Спрямовані рухи рукою			4 міс		2,5–5,5 міс
Перевороти зі спини на живіт			5 міс		3,5–6,5 міс
Сидіння			6 міс		4,5–8 міс
Повзання			7 міс		5–9 міс
Вставання			9 міс		6–11 міс
Крокування з підтримкою			9,5 міс		6,5–12,5 міс
Стояння			10,5 міс		8–13 міс
Самостійне ходіння			11,5 міс '		9–14 міс
Вимовляння слів			10 міс		8,5–11,5 міс
Особливості спинномозкової рідини в дітей
Показники	Вік дітей
	До 14-го дня	3 14-го дня до 3-місячного віку		4-в міс		Старше 6 міс
Колір та прозорість	Часто ксантохромна, прозора	Безколірна, прозора		Безколірна, прозора		Безколірна, прозора
Білок, г/л	0,4–0,8	0,2–0,5		0,18–0,36		0,16–0,24

			Закінчення табл.
Показники		Вік дітей
	До 14-го дня	3 14-го дня до 3-місячного віку	4-в міс	Старше ніж в міс
Цитоз в	3/3–30/3	3/3–25/3	3/3–20/3	3/3–10/3
1 мкл
Вид клітин	Переважно	Переважно	Лімфо-	Лімфоцити
	лімфоцити, поодинокі нейтрофіли	лімфоцити	цити
Проба	Від +	+	Рідко +	–
Панді	ДО++
Цукор,	1,7–3,9	2,2–3,9	2,2–3,9	2,2–4,4
ммоль/л

Методика дослідження нервової системи в дітей

Проводячи клінічне обстеження дитини, потрібно звернути особливу увагу на такі моменти:

1. Під час вивчення анамнезу встановити фактори, що впливають на формування нервової системи внутрішньоутробно, інтранатально, у перші місяці та роки життя дитини.

2. Проаналізувати терміни розвитку статичних і моторних функцій, умовно-рефлекторної діяльності, мови; для старших дітей – дані про поведінку в сім'ї та школі, успішність.

3. Під час огляду оцінити поведінку дитини, її реакцію, настрій, вираз обличчя, координацію рухів, ходу, м'язовий тонус.

4. Під час обстеження визначити стан тім'ячка і швів черепа (для дітей 1-го року життя), шкірної чутливості, периферичних нервів, м'язів; шкірних рефлексів, рефлексів зі слизових оболонок і сухожилків з урахуванням особливостей розвитку нервової системи дітей різного віку, дермографізму.

5. Призначити план обстеження (за показаннями): визначити рівень електролітів у сироватці крові, провести нейросонографію, влектроенцефалографію, комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію тощо.

6. Оцінити результати лабораторних та інструментальних досліджень.

ТРАНЗИТОРНІ РУДИМЕНТАРНІ РЕФЛЕКСИ

Транзиторні рудиментарні рефлекси відображають рівень розвитку рухових аналізаторів і з віком зникають.

У дітей 1-го року життя стан нервової системи відображають безумовні рефлекси, які об'єднують оральні і спінальні сегментарні автоматизми, мієлоенцефальні позотонічні рефлекси і мезенцефальні установчі автоматизми.

Оральні сегментарні автоматизми

Смоктальний рефлекс – якщо покласти в рот соску, виникнуть активні смоктальні рухи (рефлекс фізіологічний до 1-річного віку).

Пошуковий (Куссмауля) рефлекс – при погладжуванні шкіри в ділянці кута рота, не торкаючись губ, відбувається опускання губи, відхилення язика і поворот голови в бік подразника (рефлекс фізіологічний до 1-річного віку).

Хоботковийрефлекс – при постукуванні пальцем по губах відбувається витягнення губ хоботком (рефлекс фізіологічний до 2 міс життя).

Рефлекс Бабкіна (долонно-ротовий) – при натисканні на подушечки великого пальця відкривається рот і згинається голова (рефлекс фізіологічний до 3 міс життя).

Спінальні сегментарні автоматизми

Хапальний (Робінсона) рефлекс – дитина хапає і міцно тримає предмет при торканні ним поверхні долоні. При цьому іноді вдається підняти дитину над опорою.

Підошвовийрефлекс – при натисканні в ділянці основи II–III пальців підошви відбувається підошвове згинання пальців (рефлекс фізіологічний до 2–4 міс життя).

Рефлекс Моро (охоплювальний):

а) дитину, що перебуває на руках лікаря, різко опускають на 20 см,
потім піднімають до вихідного рівня;

б) швидким рухом розгинають нижні кінцівки;

в) легенько стукають по поверхні, на якій лежить дитина, на
відстані 15–20 см з обох боків від голови.

Дитина спочатку відводить руки в боки і розгинає пальці, потім повертає руки у вихідне положення (рефлекс фізіологічний до 4 міс життя).

Рефлекс опори – дитину треба взяти під пахви з боку спини, підтримуючи вказівними пальцями голову. Піднята дитина згинає ноги в кульшових і колінних суглобах. Опущена на опору, вона спирається на неї всією стопою, «стоїть» на напівзігнутих ногах, випрямивши тулуб (рефлекс фізіологічний до 2 міс життя).

Рефлекс автоматичної ходьби – коли дитину, що перебуває в позі опори, злегка нахилити вперед, вона «крокує» по поверхні, не супроводжуючи ці кроки рухом рук.

Рефлекс повзання (Бауера) – дитину кладуть на живіт так, щоб голова і тулуб були розташовані по середній лінії. У такій позі дитина піднімає голову і здійснює повзаючі рухи. Якщо під підошви підставити долоні, то рухи активізуються, до «повзання» підключаються руки (рефлекс фізіологічний до 4-місячного віку).

Рефлекс Таланта – якщо в дитини, яка лежить на боці, провести великим і вказівним пальцями по паравертебральних лініях від шиї до сідниць, дитина вигинається дугою (рефлекс фізіологічний до 4 міс життя).

Рефлекс Переса – у положенні дитини лежачи на животі проводять пальцем по остистих відростках від куприка до шиї. Це спричинює прогинання тулуба, згинання верхніх і нижніх кінцівок, підняття голови, таза, а іноді сечовиділення і дефекацію. Цей рефлекс болісний, тому його досліджують останнім (фізіологічний до 4-місячного віку).

Мієлоенцефальні позотонічні рефлекси

Лабіринтовий тонічний рефлекс – проявляється легким напруженням м'язів – згиначів верхніх і нижніх кінцівок, якщо дитина лежить на животі; легким напруженням м'язів-розгиначів при перевертанні на спину (рефлекс фізіологічний до 1 міс життя).

Симетричний шийний тонічний рефлекс – при пасивному згинанні голови в новонародженої дитини, яка лежить на спині, відбувається підвищення тонусу м'язів – згиначів рук і м'язів – розгиначів ніг. При розгинанні голови – навпаки (у здорових новонароджених цей рефлекс виражений слабко, зникає до 2 міс життя).

Асиметричний шийний тонічний рефлекс – голову дитини, яка лежить на спині, повертають так, щоб підборіддя торкалося плеча. При цьому знижується тонус кінцівок, до яких повернене обличчя. Іноді вони розгинаються на короткий час, і підвищується тонус протилежних кінцівок (рефлекс фізіологічний до 2–3 міс життя).

Мезенцефальні установчі автоматизми

Лабіринтовий установчий рефлекс – у новонароджених відсутній або дуже слабо виражений. На 1-му тижні дитина робить спроби підняти й утримати голову. На 2-му місяці рефлекс добре виражений.

Прості гиийні й тулубні установчі рефлекси – поворот голови вбік Спричинює поворот тулуба в той самий бік, але не одночасно, а по черзі: спочатку повертається грудний відділ, потім тазовий. Ці рефлекси з'являються у новонародженого та до 6–7-місячного віку зникають.

МЕНІНГЕАЛЬНІ ЗНАКИ, РЕФЛЕКСИ

Ригідність потиличних м'язів – біль або неможливість привести Голову до грудей.

Рефлекс Бабінського – штрихове подразнення підошви по зовнішньому краю стопи від п'ятки до основи великого пальця спричинює тильне згинання великого пальця і підошвове згинання інших пальців (рефлекс фізіологічний до 2 років життя).

Рефлекс Керніга – спроба розігнути ногу, зігнуту в колінному та (Кульшовому суглобах під прямим кутом, у дитини, яка лежить на спині, не вдається (рефлекс фізіологічний до 4–6-місячного віку).

Рефлекс Брудзінського (фізіологічний до 3–4 міс життя):

– верхній: при пасивному згинанні голови в дитини спостерігається швидке згинання ніг у колінних та кульшових суглобах;

• середній: при натисканні ребром долоні на ділянку лобкового зчленування у хворої дитини згинаються ноги;.

• нижній: при пасивному згинанні однієї ноги в колінному і кульшовому суглобах згинається й друга нога.

Рефлекс Ласега – неможливість зігнути випрямлену ногу в кульшовому суглобі більше ніж на 60–70°.

У новонароджених для діагностики менінгіту використовують синдром Флатау (розширення зіниць при швидкому нахилі голови вперед) і Лессажа (підтягнення дитиною ніг до живота в підвішеному стані) у поєднанні з клінічною картиною.

Оцінка нервово-психічного розвитку дітей

Загальний рівень нервово-психічного розвитку відображає ступінь дозрівання центральної нервової системи. Своєчасне виявлення відхилень дозволяє провести корекцію нервово-психічного розвитку на ранніх етапах.

Інтегральною оцінкою рівня психічного розвитку є коефіцієнт розвитку (quotient of development) – QD.

ВПР x 100

QD= ,

KB

де ВПР – вік психічного розвитку, KB – календарний вік. ВПР відображає рівень психічного розвитку дитини і є середньою арифметичною величиною умінь і навичок дитини за кожним показником основних ліній розвитку. Оцінку величини QD проводять за таблицею D. Wechsler, 1965.

Оцінка величини QD (за D. Wechsler, 1965)
QD	Варіанти психічного розвитку
>130	Дуже високий
120–129	Високий
111–120	Високий нормальний
90–110	Середній нормальний
80–89	Слабкий нормальний
70–79	Пограничні випадки
<69	Дебільність

Нормальним для дитини перших років життя вважається нервово-психічний розвиток, який відстає від паспортного або випереджає його на один епікризовий термін: до 1-річного віку – 15 днів, у віці 1–2 років – 3 міс, 2–3 років – 6 міс.

У разі визначення відставання більше ніж на 2 епікризові терміни треба виключати педагогічну занедбаність, захворювання нервової системи тощо.

Для встановлення епікризового терміну оцінюють нервово-психічний розвиток дітей на підставі основних ліній розвитку.

Для дітей першого півріччя життя – це формування слухових і зорових орієнтовних реакцій, позитивних емоцій, рухів кінцівок, загальних рухових навичок, підготовчих етапів активної мови й умінь.

У віці від 6 до 12 міс оцінюють розвиток загальних рухів, розуміння мови, активної мови, дій з предметами, умінь і навичок, що проявляються в процесі спілкування дітей один з одним.

На 2-му році життя основними показниками є такі: розвиток розуміння й активної мови; сенсорний розвиток, ігри та дії з предметами; подальше становлення рухової активності, умінь і навичок.

У віці від 2 до 3 років основними показниками є: активна мова, сенсорний розвиток, участь в іграх, конструктивна та образотворча діяльність, рухова активність.

Для оцінки нервово-психічного розвитку дітей від 3 до 7 років користуються даними спостережень за поведінкою дитини під час різних режимних моментів, при проведенні поглиблених лікарських оглядів, а також характеристики педагога. При цьому основними показниками є моторний розвиток та зорова координація, розвиток мови, пізнавальна діяльність, соціально-культурний розвиток.

Основні симптоми та синдроми ураження нервової системи в дітей раннього віку

Менінгеальний синдром. Клінічні симптоми, які виникають при ураженні мозкових оболон (запального і незапального генезу), утворюють менінгеальний синдром. До найбільш частих ознак належать такі:

• менінгеальні знаки, рефлекси;

• головний біль (у дітей раннього віку він проявляється монотонним криком), запаморочення;

• нудота, блювання, що не пов'язані з вживанням їжі;

– у маленьких дітей – вибухання, напруження великого тім'ячка, у здорової дитини відчувається його пульсація;

– Загальна гіперестезія (підвищена чутливість) – безболісний дотик до шкіри дитини супроводжується плачем, криком.

При ураженні мозкових оболон незапального генезу розвивається синдром менінгізму. Це обумовлено недостатністю гематоенцефалічного бар'єра.

Енцефалічний синдром. Ураження головного мозку при всьому різноманітті клінічних проявів має ряд загальних рис:

– загальноінфекційні симптоми – підвищення температури тіла, зміна картини крові;

• загальномозкові симптоми – набряк, гіперемія, гіперсекреція спинномозкової рідини, порушення свідомості, нерідко збудження, епілептичні напади, сіпання м'язів; при тяжкому перебігу – пригнічення рефлексів, порушення серцевої діяльності і дихання;

• вогнищеві симптоми різного ступеня вираженості, які залежать від локалізації уражених ділянок мозку (рухові, чутливі, мовні розлади тощо);

• менінгеальні симптоми, які майже завжди супроводжують енцефаліт.

Синдром рухових порушень. Унаслідок ураження різних ділянок рухових відділів центральної або периферичної нервової системи виникають парези (ослаблення рухів) або паралічі (відсутність рухів). За локалізацією ураження поділяють на такі:

• центральні (спастичні), які супроводжуються підвищенням м'язового тонусу, сухожилкових рефлексів, появою патологічних рефлексів та зниженням або відсутністю шкірних рефлексів;

• периферичні (атонічні, мляві), які супроводжуються зниженням або відсутністю тонусу м'язів, сухожилково-періостальних рефлексів, атрофією м'язів, може спостерігатись фібрилярне тремтіння м'язів.

Гіперкінези (мимовільні, неритмічні, різноманітні, некоординовані рухи кінцівок у великих суглобах) поділяють на такі різновиди: атетоз, тик, тремор. Гіперкінези є результатом порушення функції стріар-ної системи, яка відповідає за м'язовий тонус. Вони відзначаються при органічних ураженнях мозку, хореї, гіперкінетичній формі дитячого церебрального паралічу.

Синдроми порушення свідомості включають сомнолентність, ступор, сопор і кому.

Сомнолентність – постійна млявість, сонливість, але сон настає на короткі періоди, поверхневий. Замість плачу та крику тихий стогін, реакція на догляд матері непомітна, дитина слабо реагує на огляд та сповивання. Шкірна чутливість і сухожилкові рефлекси знижені.

Ступор – стан оціпеніння, з якого хворий виходить тяжко, після енергійного турбування. Рефлекси знижені.

Сопор – глибокий сон, приголомшеність, дитину неможливо розбуркати. Шкірна чутливість не визначається, сухожилкові рефлекси викликаються важко і не постійно. Реакція на біль невиразна. Збережені зіничний, рогівковий рефлекси, ковтання.

Кома – вимкнення свідомості з повною втратою сприйняття навколишнього світу і самого себе. Виділяють три ступеня вираженості (стадії).

Судомний синдром. Є однією з найбільш частих ознак ураження нервової системи. Судоми – це раптові напади мимовільних, короткочасних скорочень м'язів зі знепритомненням чи збереженою свідомістю.

Судоми бувають:

• клонічні – мимовільні сіпання м'язів (починаються з м'язів обличчя, поступово переходять на кінцівки й тулуб);

• тонічні – мимовільне напруження м'язів без сіпання (класичний приклад – опістотонус при правці);

• тоніко-клонічні – спочатку голова відкидається назад, верхні кінцівки згинаються в суглобах, нижні витягуються (це тонічна стадія). Після цього настає короткочасна зупинка дихання, яка змінюється глибоким вдихом. Це є початком клонічної стадії, яка проявляється сіпання м'язів лиця, кінцівок, гучним диханням.

Використана література

1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої. – К.: Медицина, 2005. – 552 с.