РАК ЖЕЛУДКА
Клинико-гистологические соответствия:
Рак интестинального типа (гистологически):
Факторы риска:
мужской пол
возраст старше 60 лет
хронические заболевания гастродуодунального отдела ЖКТ:
хронический атрофический гастрит,
в т.ч. после резекции желудка
полипы и полипоз желудка
язвенная болезнь желудка
пернициозная анемия
болезнь Менетрие
особенности пищевого поведения
пристрастие к жирной, острой пище, копченостям, жареному
гиповитаминоз
регион проживания - эндемики по Mg, Se.
Рак диффузного типа (гистологически)
Факторы риска
неспецифичен по отношению к полу
возраст 30 - 40 лет
наследственная предрасположенность
(отягощенность по хроническим заболеваниям ЖКТ, раку
желудка)
группа крови А(II) - HLA DR4, DR34
характер питания роли не играет
Клиническая картина рака желудка:
Ранний рак - синдром малых признаков (Савицкий А.И., 1947)
немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость
депрессивно-ипохондричный синдром
гипо- и анорексия
желудочный дискомфорт после приема пищи - ощущение переполнения желудка, распирания газами, болезненность в эпигастрии
"беспричинное" снижение массы тела
Развитая форма рака (типичные формы)- в отличие от симптоматики хронических заболеваний ЖКТ помимо симптомов анемизации, астенизации, диспепсии имеется достаточно специфичный по проявлениям болевой синдром:
постоянная, тупая, стойкая, не связана с приемом пищи, возникает без видимой причины
локализуется в эпигастрии, разлитая
постепенно, в течение недель-месяцев нарастает боль вплоть до нестерпимой, не купируемой обычными анальгетиками.
При особенностях локализации в желудке:
кардия: преобладает дисфагия - потребность запивать пищу водой сменяется необходимостью принимать лишь мягкую, а затем и жидкую пищу
дно: длительное время бессимптомно - при распаде - клиника внутреннего кровотечения
привратник: очень быстро развивается чувство тяжести, отрыжка с кислым/тухлым запахом, рвота пищей, съеденной накануне.
Диагностика
Преклиническая диагностика
Анкетирование организованных популяций с формированием групп повышенного риска
Ориентировочное клиническое обследование - кал на скрытую кровь, ренгенография желудка или гастродуоденоскопия
Диагностика по обращаемости включает:
Физикальное обследование
Пальпаторно бугристый, плотный, несмещаемый узел - 20-30 %.
Лабораторное обследование
Кровь: анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ.
Желудочный сок: гипо- и вплоть до ахилии.
Кал: скрытая кровь
Инструментальные методы
Рентгенография желудка: дефект наполнения, деформация контуров, изменение рельефа слизистой.
ЭГДС и прицельная биопсия:
макроскопически - полиповидный, бляшковидный и изъязвленный (при раннем раке); грибовидный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный (при развитом раке).
микроскопически - аденокарцинома, недифференцированный, плоскоклеточный, аденоканкроид, неклассифицируемый.
Лечение
Радикальное - оперативное - при отсутствии отдаленных метастазов (I- IIIa стадии)
резекция желудка, гастрэктомия ("выбор метода операции определяется локализацией и личными склонностями хирурга" - Напалков Н.П., 1989)
Паллиативное - оперативное - в III a и IV ст. - для ликвидации тягостных субхективных расстройств.
Химиотерапия и рентгенотерапия малоэффективны и практически не используются.
Рак ободочной кишки
Факторы риска:
неспецифичен по отношению к полу
возраст старше 50 лет ( по др. авторам - 70 лет)
хронические заболевания кишечника:
полипы и полипоз ободочной кишки
неспецифический язвенный колит
болезнь Крона с поражением толстой кишки
дивертикулез ободочной кишки
функциональная кишечная диспепсия
особенности пищевого поведения
пристрастие к жирной, острой пище, копченостям, жареному
недостаток пищевых волокон
наследственная предрасположенность
(отягощенность по хроническим заболеваниям ЖКТ, раку
толстой кишки)
материальное благополучие
регион проживания - городская популяция развитых страны
Клиническая картина рака ободочной кишки:
основные формы при любой локализации включают синдромы:
токсико-анемический, энтероколитический, диспепчисеский, обтурационный, псевдовоспалительный, опухолевый.
Рак правой половины- доминируют болевой. анемический и энтероколитический синдром.
боль без четкой локализации, разлитая по правой половине, тупая, ноющая, неинтенсивная, постоянная
немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость
депрессивно-ипохондричный синдром
гипо- и анорексия
"беспричинное" снижение массы тела
Рак левой половины (типичные формы)- преобладают симптомы обтурации:
чувство неполного опорожнения после дефекации
вздутие и урчание в кишечнике
чередование запоров с поносами / периодическая задержка стула и газов, вздутие живота
макроскопически примесь крови и слизи - в 30 -40 %
Диагностика
Преклиническая диагностика
Анкетирование организованных популяций с формированием групп повышенного риска
Ориентировочное клиническое обследование - кал на скрытую кровь(бензидиновая проба, гемоккульт-тест)
Диагностика по обращаемости включает:
Физикальное обследование
Пальпаторно бугристый, плотный, несмещаемый узел - 70-80 %.
Перкуторно - свободная жидкость в брюшной полости
Аускультация - шум плеска, усиленный кишечный шум
Пальцевое обследование прямой кишки
Лабораторное обследование
Кровь: гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ.
Кал: скрытая кровь
Инструментальные методы
Ирригоскопия - двойной контраст в 5 положениях, при необходимости - еще2 положения: краевой или плоский дефект наполнения, сужение просвета, изменение рельефа слизистой, исчезновение перистальтики.
Ректороманоскопия с биопсией: рак сигмовидной кишки - грибовидный, изъязвленный.
Фиброколоноскопия и прицельная биопсия:
макроскопически - грибовидный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный
микроскопически - аденокарцинома, солидный, слизистый
Лечение
Радикальное - оперативное - при отсутствии отдаленных метастазов (I- III стадии)
правосторонняя гемиколонэктомия, в т.ч. расширенная
резекция поперечной ободочной кишки
левосторонняя гемиколонэктомия
операция Гартмана
Паллиативное - оперативное - в III a и IV ст. - для ликвидации тягостных субъективных расстройств
формирование обходных аанстомозов
наложение разгрузочных толстокишечных свищей
Комбинированное или комлексное радикальное лечение, т.е. пред- и постоперационная химиотерапия и рентгенотерапия малоэффективны и практически не используются.
Саркомы мягких тканей
Факторы риска : - изучены недостаточно
неспецифичен по отношению к полу
возраст старше моложе 30 лет и в возрасте 40-60 лет
контакт с винилхлоридом
травмы и операции
Клиническая картина рака ободочной кишки
Ранние формы рака-
постепенно увеличивающееся опухолевидное образование с ограничением подвижности
возникновение припухлости спустя 2-3 нед - 2-3 года от травмы или вблизи от операционного рубца
Запущенные формы рака-
болевой синдром - как при других злокачественных новообразованиях
изъявления
венозный застой в области пораженной конечности
Диагностика
Преклиническая диагностика
Не выработана из-за редкости каждой отдельной нозоформы и суммарно - всех сарком мягких тканей.
Диагностика по обращаемости включает:
Физикальное обследование
Пальпаторно безболезненый узел от 2-3 до 25 см в диаметре, с четкими (при поверхностном расположении и наличии ложной капсулы) контурами, малоподвижный
кожа над узлом внешне не изменена, но более горячая на ощупь; при выраженном росте - сеть застойных вен;
при рабдомиомах и ангиосаркомах - изъязвление
Лабораторное обследование
Кровь: гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Инструментальные методы
Обзорная и прицельная рентгенография: тень + очаги краевой деструкции кости + кальцификаты
УЗИ и прицельная тонкоигольная пункционная биопсия: фибро- и липосаркома,миосаркома, ангио- и лимфангиосаркомы, злокачествеая мезотелиома
Трепанобиопсия
Инцизионная биопсия
Ангиография: зоны гиперваскуляризации
Флебография: прорастание магистральных вен при локализации в бедренном треугольнике, подключичной и подмышечной областях.
Лечение
Радикальное
оперативное - широкое иссечение новообразования в целостном мышечно - фасциальном футляре в пределах анатомической зоны прикрепления пораженной мышцы.
Ампутация и экзартикуляция - при прорастании вмагистральные сосуды, крупные нервные стволы
Широко используются комбинированное или комлексное радикальное лечение, т.е. пред- и постоперационная адъювантная химиотерапия и рентгенотерапия.
Использованная литература:
Трапезников Н.Н, Шайн А.А. / Онкология //М.: Медицина, 1992, С.232-371
Общая онкология: Руководство для врачей, под ред. Н.П. Напалкова // Л.: Медицина, 1989, С.531-546
Гиатышак А.И. / Общая клиническая онкология // Львов, Выща школа, 1988, 238с.
В.Х. Василенко, С.И.Рапопорт, М.М. Сальман / Опухоли желука: клиника и диагностика // М.: Медицина, 1989, 130с.
Борейко Э.Н., С.Д. Дмитриева, Г.А. Попова и др. / Формирование групп повышенного онкологического риска при профилактических осмотрах лиц с хроническими болезнями желудка // Сов.медицина, 1983, №12, С.90-91
Вилянский М.П., Чумаков А.А., Чекарин А.Н. / Активное выявление опухолей толстой кишки с использованием скрининга // Вопросы онкологии, 1992, №7, С.829-837
Оболин А.И., Жакова И.И,, Туроской Б.М. / Стандартизованное исследование в диагностике опухолей толстой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии, 1991, №2, С.27-30.