Методические рекомендации по теме: «Травмы живота». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики, тактики и лечения травм живота. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.
Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2000 г.
Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.
Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________2000 г.
1.Тема занятия. Диагностика, тактика и лечение травм живота.
2.Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения и исходов травматических повреждений органов брюшной полости характеризует данную патологию как одну из трудных глав ургентной хирургии. В наш техногенный век с каждым годом количество травматических повреждений возрастает, и нет никакой надежды на их снижение. Травмы живота известны хирургам с давних пор, они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и моральные страдания, и нередко создают угрозу для жизни больных. Ещё в начале 20 века повреждения органов брюшной полости были фатальными. Но, несмотря на значительные достижения в организации хирургической помощи населению, травмы живота нередко заканчиваются летально. Оказание хирургической помощи больным с травмой живота остаётся трудной и не всегда разрешимой задачей, одну из главных ролей в которой играет своевременная диагностика и экстренная транспортировка пациентов в хирургический стационар. Об этом свидетельствует высокая летальность больных с травмами живота в Тюменской области (1 место по смертности).
3. Цель занятия.
На основе знаний о патофизиологических процессах, которые происходят в организме больного при травме живота, этиологии, клиники и принципах лечения больных с этой патологией уметь поставить и обосновать полный клинический диагноз, провести предоперационную подготовку, а в дальнейшем, в зависимости от клиники и операционных находок определить тактику хирургического лечения.
Для этого надо:
1. Знать:
1) Анатомию брюшной полости и забрюшинного пространства;
2) Патофизиологию брюшины;
3) Клинику травмы живота, диф.диагностику различных повреждений;
4) Основы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, больных с травмой живота.
5) Современные способы лечения травмы живота, их преимущества и недостатки;
6) Послеоперационные осложнения травм живота.
2. Уметь:
1) Провести клиническое обследование больного с травмой;
2) Провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями;
3) Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;
4) Поставить и обосновать полный клинический диагноз.
3. Иметь представление:
1) О ходе и этапах операции при травме живота;
4. Иметь навыки:
1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при травме живота.
Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
1. Нормальная анатомия:
1) Анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
2) Анатомия брюшины и передней брюшной стенки.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия:
1. Топографическая анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
2. Виды разрезов на брюшной стенке при травме живота;
3. Виды кишечных швов;
4. Правила выполнения ПХО ран.
3. Патофизиология:
1) Патофизиологические изменения брюшины и органов брюшной полости при травме.
4. Пропедевтика внутренних болезней:
1) Методы физикальных и лабораторных исследований органов брюшной полости.
5. Рентгенология:
1) Рентгенологические методы исследования больных с травмой живота (рентгенография, -скопия).
Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.
Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.
Задачи.
Задача № 1
Больной Д., 42 лет, поступил в хирургическое отделение, через 12 часов с момента травмы (в 12 часов ночи на заводе больной упал и ушиб верхнюю часть живота о станок). Всю ночь лежал в медпункте завода. Отмечал небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после введения баралгина. При осмотре в приемном отделении выявлено, что живот втянут, брюшная стенка в дыхании не участвует. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Больной срочно взят на операцию, где обнаружено небольшое количество желчи в брюшной полости, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки; желчь просвечивает через брюшину около двенадцатиперстной кишки.
1. Диагноз? 2.Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? 3. Что можно заподозрить по операционным находкам?
Ответ: 1. Диагноз: Тупая травма живота. 2. Больной во время не доставлен в дежурную больницу. Введение анальгетиков уменьшило выраженность клинических симптомов. 3. На операции по данным признакам (просвечивание желчи через брюшину ДПК, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки) можно заподозрить повреждение ДПК.
Задача №2
Больная С., 19 лет поступила в больницу скорой помощи, через 40 минут с момента травмы (упала с 4 этажа). При поступлении состояние тяжёлое, без сознания (кома 2), кожные покровы бледные, отмечаются множественные ссадины и небольшие раны головы и передней брюшной стенки, деформация правого бедра и левого предплечья, А/Д 80/30 мм.рт.ст., ЧСС 120I. При пальпации живот мягкий на пальпацию не реагирует.
1. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Что можно по ним заподозрить? 3. Тактика в зависимости от диагностических находок?
Ответ: 1. Необходимо наложить лапароцентез. 2. При наличии крови или кишечного содержимого - тупая травма живота. 3. При наличии крови и кишечного содержимого - экстренная лапаротомия. При отсутствии патологического содержимого - подпор 400 мл 0,9% натрия хлорида и наблюдение в течение 24-48 часов.
Задача №3.
Больная К., 21 года поступила в больницу, через 24 часа с момента драки (в драке получил удар ножом в поясничную область слева). При поступлении состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, тошнота, рвота, язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга во всех отделах. Перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. А/Д 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 110I. Hb 140г/л. Ht 47%. Status localis: в поясничной области слева имеется колото-резанная рана 2,5х1,5 см. При ПХО раневой канал идёт сзади наперёд и снизу вверх, пальпаторно конец его не достигаем.
1. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Диагноз? 3. Ваши лечебные мероприятия?
Ответ: 1. Необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости. 2. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Повреждение полого органа. Разлитой перитонит. 3. Предоперационная подготовка в течение 2 часов и затем экстренная лапаротомия.
Задача №4.
Больной У., 43 лет, поступил в приёмное отделение через 2 часа после удара ножом в живот. Общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области, где имеется колото-резанная рана 3,5х2,0 см с эвентрированной прядью большого сальника. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. А/Д 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в 1 мин.
1.Диагноз? 2.Какие дополнительные диагностические исследования необходимо выполнить? 3. Ваши лечебные мероприятия?
Ответ: 1. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Эвентрация пряди большого сальника. 2. Для диагностики не требуются дополнительные исследования. 3. Экстренная лапаротомия с резекцией эвентрированной пряди сальника и ревизией брюшной полости.
Задача №5.
Больная П., 18 лет, поступила через 24 часа после травмы (упала на бордюрный камень левым боком при пробежке на физкультуре). Доставлялась в медпункт института и была отпущена с диагнозом Ушиб левой рёберной дуги. УЗИ и рентгенография не выполнялись. В течении суток беспокоили тупые боли в левом подреберье. Около 1 часа назад появились резкие боли в левой половине живота, слабость, головокружение, затруднение в дыхании при горизонтальном положении. Общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. А/Д 90/50 мм рт.ст. ЧСС 100 в 1 мин. Hb 78г/л. Ht 26%. Живот напряжённый, болезненный в левых отделах, симптом Щёткина-Блюмберга сомнительный.
1.Диагноз? 2.Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? 3. Ваши лечебные мероприятия?
Ответ: 1. Тупая травма живота. Двухмоментный разрыв селезёнки. Внутрибрюшное кровотечение. 2. Больная не была показана хирургу, не выпонялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 3. Экстренная лапаротомия. Спленэктомия.
Тесты.
1. Под сочетанной травмой при механических повреждениях понимают:
а) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон
б) переломы костей коначностей, позвоночника или таза с одновременным повреждением внутренних органов
в) переломы верхних и нижних конечностей (например, плеча и бедра, предплечья и голени и т.п.)
г) повреждения полых и паренхиматозных органов при тупой травме живота
д) повреждение магистральных сосудов и нервов в одной анатомической области
2. Главной причиной высокой летальности при политравме является:
а) нагноение открытых переломов с развитием остеомиелита и сепсиса
б) травматический шок и кровопотеря
в) восходящая инфекция мочевыдылительпой системы
г) пролежни
д) застойная пневмония
3. Повреждения мочевого пузыря и уретры чаще всего наблюдаются:
а. при центральном вывихе бедра
б. при переломе крыла подвздошной кости
в. при переломе седалищной и лонной костей с обеих сторон (типа "бабочки")
г. при чрезвертлужном переломе
д. при переломе крестца и копчика
4. Эректильная фаза травматического шока характеризуется:
а) повышением артериального давления
б) учащением пульса
в) всеми перечисленными симптомами
г) учащением дыхания
д) бледностью кожных покровов
5. Для торпидной фазы травматического шока не характерно:
а) снижение артериального давления
б) учащение пульса
в) учащение дыхания
г) гиперемия кожных покровов
д) утрата зрения
6. Причиной ложно-абдоминального синдрома при сочетанной травме является:
а) перелом грудины и травма органов средостения
б) вывих тазобедренного сустава
в) травма груди с переломом ребер в средне-нижней зоне
г) ушиб шейно-грудного отдела позвоночника
д) чрезвертельный перелом бедра
7. Для проникающего ранения брюшной полости характерно:
а. повреждение кожи
б. повреждение апоневроза
в. повреждение висцеральной брюшины
г. повреждение париетальной брюшины
8. Симптом «Ваньки-встаньки» характерен для повреждения:
а. селезёнки
б. желудка
в. тонкого кишечника
г. толстого кишечника
9. При ушивании ран толстой кишки необходимо накладывать:
а. двухрядный шов
б. трёхрядный шов
в. межкишечный анастомоз
г. кишечную стому
10. При ранении селезёнки показано:
а. ушивание ран
б. спленэктомия
в. перемещение селезёнки в забрюшинное пространство
г. «укутывание» селезёнки сальником.
В. Структура содержания темы.
Общая продолжительность занятия по теме 180 минут.
№ Наименование учебных элементов время (мин) Учебные операции
1 2 3 4 5 6 Организационная часть. Этиопатогенез травм живота. Клиника закрытых и открытых травм живота. Овладение методами рентгенодиагностики, УЗИ-диагностики при травмах живота. Лечение больных с травмами живота Домашнее задание. 5 20 70 40 40 5 1.Контрольный письменный опрос 2.Демонстрация больного 3.Курация больных в палате, реанимации, приёмном отделении 4.Заключение преподавателя 5.Контроль знаний (опрос) 6.Демонстрация рентгенограмм. 7.Демонстрация сканограмм. 7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм, сканограмм. 8.Заключение преподавателя. 9.Решение типовых задач. 10.Заключение преподавателя.
Если больным с повреждением органов живота не оказать своевременно полноценную хирургическую помощь, то смертельный исход становится почти неизбежным. Спонтанные выздоровления встречаются, но они случайны, и нельзя предвидеть заранее того сочетания благоприятных моментов, которые обусловят благополучный исход.
Положение это в настоящее время является ортодоксальным, однако, три четверти века назад оно было химерой. Начиная с древнейших времен, можно проследить эволюцию методики лечения ранений головы, груди, конечностей. Что же «касается ранений живота, то сведения о них весьма отрывочны, и самостоятельной проблемой «в прошлые века они не являлись. Ранения живота, конечно, наносились как во время войн, так и в быту. Единичные выздоровления после хирургических вмешательств описывались, но они встречались так редко, что на основе их не могла быть создана методика активного лечения повреждений живота. Да иначе и быть не могло в доантисептичесую и донаркозную эру, когда лапаротомия была непереносимой для больного и в сущности бесперспективной.
Повреждения живота в мирное время встречаются относительно редко, составляя 0,5—1% всех повреждений. На войне у 4—5% всех раненых устанавливаются повреждения органов живота. Повреждения органов живота разделяются на закрытые и открытые. В мирное время закрытые повреждения преобладают, составляют от 54,2% до 62%.
Закрытые повреждения брюшной полости
Закрытые повреждения живота характеризуются целостью кожных покровов. Они происходят от прямого удара в живот, при падении с высоты, от давления тела при обвалах земли и разрушениях зданий, от действия воздушной и водной взрывной волны. Среди закрытых повреждений различают повреждения брюшной стенки и внутренних органов.
Закрытые повреждения брюшной стенки
Они могут сопровождаться тяжелыми разрывами мышц и кровоизлиянием в подкожную и забрюшинную клетчатку. При повреждении верхней и нижней надчревных артерий кровоизлияния могут стать опасными для жизни пострадавших. При повреждениях брюшной стенки без разрыва артерий учащение пульса, дыхания, рвота встречаются редко. Боли в животе и болезненность брюшной стенки наблюдаются, как правило. Самым тревожным симптомом является защитное напряжение брюшных мышц. Оно может быть выраженным, но в таких случаях оно чаще всего ограничивается областью приложения силы. В отличие от повреждений внутренних органов это местное напряжение брюшной стенки, которое, не сопровождается симптомом Щеткина—Блюмберга.
При образовании гематомы в толще брюшной стенки не всегда легко отличить ее от инфильтрата, расположенного в брюшной полости. Диагностическая задача разрешается обследованием брюшной стенки при ее активном напряжении в момент самостоятельного приподнимания больного в постели. Внутрибрюшное образование перестает определяться под напряженной брюшной стенкой, в то время как внутристеночное — не исчезает и довольно четко контурируется в толще брюшной стенки.
Различать повреждение брюшной стенки от повреждения органов живота не всегда просто. Ошибка в диагнозе может привести к опасным последствиям, особенно если больной уходит из-под наблюдения хирурга. Поэтому после травмы живота, при наличии болевых ощущений любого характера, больной должен быть госпитализирован.
Закрытые повреждения органов живота
Выделяют повреждения полых и паренхиматозных органов. Повреждения полых органов наблюдаются в 39,5% случаев, паренхиматозных—в 32,8%, повреждения мочевыводящих отделов в 24,7%, а повреждения сосудов или диафрагмы при операциях—в 3% случаев. Закрытые повреждения внутренних органов живота в 25% случаев характеризуются сочетанным повреждением органов. Кроме того, не так редко наблюдаются сопутствующие повреждения. Сочетанное повреждение внутренних органов, а также сопутствующие повреждения резко осложняют течение повреждений живота и в значительной мере влияют на.исходы повреждений органов брюшной полости.
Повреждения полых органов
Различают ушибы, раздавливания, частичные и полные разрывы всей толщи стенки органа. Полый орган, наполненный жидким содержимым или раздутии газами, разрывается легче, чем пустой. Степень наполнения органа, особенно жидким содержимым, определяет интенсивность распространения перитонита. Напряженная брюшная стенка в значительной мере амортизирует удар по животу.
Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется чаще в подслизистом слое, так как серозный покров ее тесно связан с мышечным, гематомы толстой 'кишки чаще встречаются под серозной оболочкой. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но инфильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3—5-й день, к внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита.
Повреждения желудка встречаются редко (4,2% всех закрытых повреждений органов живота'). Разрывы чаще локализуются на передней стенке, но возможны разрывы в области дна и задней стенки.
Двенадцатиперстная кишка повреждается в 2% случаев. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита.
Тонкая кишка повреждается в 26,2%, причем чаще нарушается целость начальных и конечных ее отделов.
Повреждения толстой кишки встречаются в 7,1 % случаев. Наиболее опасны забрюшинные разрывы толстой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки.
Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При переломах таза кишка повреждается осколками кости. Разрывы прямой кишки, почти как правило, наблюдаются в области передней стенки.
Повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. Частота внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря, изолированных и сочетанных составляет 8% числа всех закрытых повреждений органов живота. В механизме разрыва мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения его. Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита.
Повреждения паренхиматозных органов
Почти одинаково часто встречаются повреждения печени и селезенки (16,3—15,4%). При массивности, хрупкости.и хорошей фиксации печени 1сила удара почти полностью передается ткани органа. Селезенка в той же мере легко разрывается вследствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени, а также селезенки бывают без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения).
При повреждении органа без нарушения целости капсулы, если оно невелико, начальные симптомы скудны, однако в последующем, иногда через 1—2 недели, даже при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость — наступает так называемый 2х-фазный разрыв органа (селезенки, печени).
Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут 'быть весьма разнообразны — от небольшой трещины до обширных разрывов с отделением части печени. Клиническое течение определяется в зависимости от степени поражения ткани. Небольшие одиночные поверхностные трещины могут почти не проявляться клинически. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани.
Повреждения печени могут сопровождаться разрывами крупных желчных протоков и желчного пузыря. Они не являются очень большой редкостью и заслуживают серьезного внимания. Нераспознанные во время операции повреждения желчных путей приводят к развитию общего желчного перитонита. Изолированные повреждения внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря встречаются редко.
Повреждения селезенки, несмотря на то что она лучше защищена ребрами и имеет меньшие размеры, чем печень, встречаются также часто. Нежная ткань селезенки при ее большом кровенаполнении и особенно при патологическом увеличении органа разрывается легко.
Коллапс — частый спутник повреждения селезенки. Он развивается немедленно вслед за повреждением органа и характерен как для острого, так и для двухфазного разрыва. При полном отрыве селезенки от ножки смерть наступает быстро. Если же такого больного успевают доставить в операционную, то у хирурга имеются считанные минуты для того, чтобы, не медля, открыть брюшную полость, найти и зажать ножку селезенки и заняться восполнением кровопотери. При разрывах ткани селезенки, в большинстве случаев в процессе предоперационной подготовки, после переливания ампулы крови коллапс проходит и выявляются признаки серьезного повреждения живота, осложненного внутренней кровопотерей. Клиническая картина разрыва селезенки определяется внутренним кровотечением. Степень выраженности симптомов зависит от тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, и компенсаторных возможностей организма. Обморочное состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Они могут обусловливаться как общей реакцией на травму без разрыва органа, так и внутренним кровотечением. Общая реакция снимается в ближайшие часы. При внутреннем кровоизлиянии симптомы сохраняются, а при продолжающемся кровотечении нарастают. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери. Степень выраженности симптомов острой кровопотери в известной мере зависит и от компенсаторных возможностей организма. У одного больного явления нарастают бурно, а у другого падение артериального давления и учащение пульса развиваются медленно.
Для повреждения селезенки, кроме симптомов внутреннего кровотечения, довольно характерны боли в области левого подреберья. Нередко боли отдают в лопатку и левое плечо. Довольно патогномоничным, но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки». Больной лежит на левом боку или сидит, скорчившись, с прижатыми к животу бедрами. При выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно создает покой для поврежденной области. Дыхательные экскурсии левой половины брюшной стенки ограничены. Брюшная стенка напряжена. Степень напряжения различна, до в левом подреберье она всегда выражена отчетливо, там же определяется и наибольшая 'болезненность. При шоке напряжения брюшной стенки, как правило, нет. Симптом Щеткина—Блюмберга нередко определяется по всему животу, (но в левом подреберье он всегда отчетлив, тот симптом сохраняется и при шоке, однако выявляется он только мимикой. При перкуссии устанавливается притупление в левом подреберье. При большом скоплении крови в брюшной полости с изменением положения тела больного притупление перемещается с изменением положения тела.
При разрыве селезенки с сохранением капсулы начальные симптомы травмы могут быстро пройти. Больной приходит в удовлетворительное состояние. Симптомы субкапсулярного разрыва селезенки скудны. Растяжение капсулы излившейся кровью вызывает боли при дыхании я ощущение полноты в левом подреберье. Выраженность этих признаков зависит от количества крови, «злившейся под капсулу. Боли могут быть весьма интенсивными. В одних случаях разрывы, особенно небольшие, протекают благоприятно и заканчиваются образованием кист. В других случаях неожиданно происходит разрыв капсулы и развивается картина внутреннего кровотечения той или иной силы. Описаны двухфазные разрывы селезенки в разные сроки, до 2 недель и 'более после «первичной травмы. При этом любая повторная травма, а иногда просто резкая перемена положения тела может привести к разрыву капсулы.
Поджелудочная железа вследствие глубокого расположения повреждается редко. При сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике. При глубоком расположении железы травма ее чаще всего сочетается с повреждением соседних органов. Повреждение элементов солнечного сплетения обусловливает развитие тяжелого шока. Нарушение целости паренхимы железы приводит к жировым некрозам и тромбозу сосудов.
Повреждения почек, изолированные и сочетанные, встречаются в 16,7% повреждений органов живота.
Среди закрытых повреждений почек выделяют:
1. Поверхностные повреждения, к которым относятся: субкапсулярная гематома с 'незначительным повреждением паренхимы почки, поверхностные разрывы почечной паренхимы с разрывом фиброзной капсулы и образованием околопочечной гематомы.
2. Глубокие разрывы почки, доходящие до чашечек и лоханки и сопровождающиеся значительным кровоизлиянием и мочевой инфильтрацией. Последняя развивается очень быстро, если мочеточник закупоривается сгустками.
3. Размозжение почки, иногда с разделением ее на отдельные части. Кровотечение при этом может быть как очень сильным, так и умеренным в связи с тромбозом размятых сосудов.
4. Полный или частичный отрыв почки от почечной ножки.
Ранения живота
Открытые повреждения — ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-резаные ранения. Течение их значительно легче, чем закрытых повреждений и тем более огнестрельных ранений.
Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наиболее тяжело протекают осколочные ранения.
Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицированная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.
Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы — непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К проникающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреждения.внутренних органов. В среднем проникающие ранения живота составляют 75%, непроникающие -25%.
Непроникающие ранения живота. При непроникающих ранениях живота в большинстве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, почек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической деятельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.
Проникающие ранения живота
Проникающие ранения живота редко бывают изолированными. Чаще встречаются сочетанные повреждения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.
Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.
Диагностика повреждения органов живота
При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Главная задача заключается не в распознавании повреждения того или иного органа живота, а в установлении показаний к неотложному оперативному вмешательству. При всех условиях фактор времени играет решающую роль в спасении раненых с повреждениями органов живота.
Повреждения органов живота разнообразны по характеру, локализации и объему поражения, что обусловливает различную клиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.
Шок—характерное состояние больного с повреждением органов живота. Он наблюдается IB 72% проникающих ранений живота. Однако шок может отсутствовать при явном «повреждении органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота колеблется в довольно широких 'пределах. Кроме характера самого ранения, вида транспорта, длительности транспортировки и сроков поступления в лечебное учреждение, 'большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получения травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма 'на травму, клиническое течение повреждения и эффективность лечебных мероприятий.
Кровотечение имеет огромное значение в течении шока. перитонита, а следовательно, и в 'исходах ранений. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.
При обширных разрушениях паренхиматозного органа и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный.пот, судорожные подергивания мышц, частый малый 1пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутреннего кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.
Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока крови, сокращения периферических артерий и вен с мобилизацией крови, из депо и «поступления тканевой жидкости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восстанавливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и 'числа эритроцитов IB ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.
Гематокритное число определяется при центрифугировании крови в капиллярных трубках. В норме у здорового человека эритроциты составляют 42—46%, а плазма—-54—58% объема крови. Определение объема эритроцитов и удельного веса крови имеет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного ???? крови при кровопотере 'наступают быстро. Через 4—6 часов после травмы отмечается уменьшение объема эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетельствует о степени кровопотери.
Перитонит— развивается в той или иной (степени при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.
Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состояния и поведения.
Симптомов, с абсолютной достоверностью указывающих на повреждение органов живота, нет. Диагноз устанавливается на основании оценки общих и местных симптомов.
Симптомы повреждения органов живота многочисленны. Они могут быть разделены на две группы. К первой группе относятся первоначальные симптомы поражения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе — симптомы, характерные для развивающегося перитонита.
Ранние симптомы поражения брюшины объединяются в синдром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина—Блюмберга.
Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие.крови в ампуле является несомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут наноситься осколками разбитых тазовых костей. Пальцевым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосредственной близости к стенке кишки, 'или перфорирующие ее.
Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития других симптомов нет оснований.
Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.
Травма — акт мгновенный. Она воспринимается чаще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли развиваются несколько позднее и могут быть очень интенсивными. В состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симптом. Постепенно прогрессирующие боли с несомненностью говорят о проникающем характере ранения.
Частота и наполнение пульса служат наиболее верными признаками для оценки общего состояния пострадавшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60—80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нарастает. Еще более важным симптомом для оценки состояния раненого является степень наполнения пульса; полнота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрессирующее уменьшение наполнения пульса свидетельствует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в минуту, может быть расценено как благоприятный прогностический признак.
Большая частота пульса — признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим прогностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом поражении или об отграничении воспалительного процесса.
Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.
Большое диагностическое значение имеет вид слизистой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кровотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.
Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсутствие ее может 'служить признаком проникающего ранения. Более точным является рентгенологическое исследование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмы является почти правилом.
Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симптом наблюдается при повреждениях печени и селезенки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.
Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они поя1вляются тогда, когда повреждение органов живота не вызывает никаких сомнений. Задержка стула и газов при перитоните является весьма существенным симптомом, но поздним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие паралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6—18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.
Наличие крови в моче является несомненным признаком ранения мочевых путей. При закупорке мочеточника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из.раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.
Во всех случаях, когда клинические признаки недостаточны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть разрешены тремя путями: наблюдением, хирургической обработкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоянием пострадавшего может разрешить вопросы диагностики и оценить состояние. Однако опасности выжидания преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нельзя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.
Второй возможностью для решения вопросов диагностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Однако практика показывает, что ход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко теряется, что может привести к ошибочной диагностике.
Наиболее верным способом разрешения диагностических сомнений является пробная лапаротомия. При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединного разреза достаточной длины, только при этом условии она становится наиболее достоверной и наименее травматичной.
Особенности лечения больных с сочетанными повреждениями живота
Повреждения органов брюшной полости служат абсолютным показанием к экстренной операции независимо от характера других компонентов сочетанной травмы. Только продолжающееся профузное внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепная гематома являются конкурирующими диагнозами, заставляющими первоначально производить операцию не на органах живота.
Операцию по поводу повреждения органов брюшной полости (если речь идет не о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении) следует выполнять после получения эффекта от комплекса противошоковых мероприятий.
Обезболивание в современных условиях должно быть общим с обязательным применением миорелаксантов.
Хирургический доступ. Непременным условием успешного выполнения операции по поводу повреждений органов живота является широкое вскрытие брюшной полости. При анализе выявленных во время подобных операций (на большом клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки были обусловлены недостаточным разрезом брюшной стенки. Узкий доступ не позволяет произвести полноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшных манипуляций, особенно при наличии вздутия кишечника.
При операции по поводу травмы органов живота во всех случаях должен применяться универсальный доступ—широкая срединная лапаротомия. При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных повреждений следует производить среднесрединную лапаротомию. Разрез передней брюшной стенки после предварительной ревизии при необходимости расширяют кверху или книзу.
При затруднении манипуляций на поврежденных правой доле печени, селезенке, глубоко расположенных отделах диафрагмы срединную лапаротомию следует перевести в разрез типа Рио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолатерально и кверху, параллельно ходу межреберных и поясничных нервов, пересекая при этом прямую мышцу живота.
Большое внимание следует уделять тщательной изоляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загрязнение инфицированным содержимым брюшной полости. После рассечения хорошо отсепарированого апоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения) мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневроза отдельными узловыми швами многослойную марлевую салфетку отгораживающую подкожный жировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько раз простыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.
Ревизия брюшной полости. При вскрытии брюшной полости иногда в ней обнаруживают скопление газа или жидкого содержимого, что указывает на характер повреждения. Если имеется значительное скопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селезенки, брыжейки тонкой кишки, кровь собирают стерильным черпаком в стерильный сосуд, добавляя в него необходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования кровь после пробы на гемолиз (центрифугирование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, кишечное содержимое, мочу удаляют с помощью электроотсоса, стремясь не загрязнить ими окружность операционного поля.
Отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого не всегда дает возможность только по этому признаку исключить повреждение кишечника. В ряде случаев к области разрыва тонкой кишки приклеивается соседняя кишечная петля и вследствие рефлекторного пареза кишечное содержимое на протяжении некоторого времени почти не поступает в брюшную полость. Поэтому при каждой экстренной лапаротомии тщательному осмотру всегда следует подвергать все отделы кишечника.
При закрытой травме живота наиболее часто страдает тонкая кишка. При обнаружении дефекта кишечной стенки рану кишки закрывают слегка смоченным тампоном, который ассистент прочно удерживает вместе с поврежденной петлей кишки, предупреждая вытекание дополнительных порций кишечного содержимого. Принимаются все меры предосторожности, чтобы продолжающаяся ревизия не вызвала загрязнения остальных отделов брюшной полости. При ревизии кишечника необходимо вскрывать брюшину необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и тщательно осмотреть заднюю стенку. вившая
Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный листок желчное окрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Интраоперационное введение в двенадцатиперстную кишку по зонду раствора метиленового синего облегчает диагностику. Наличие гематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечной ободочной кишки может быть признаком повреждения также и поджелудочной железы. В таких случаях для полноценной ревизии следует проникнуть через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, рассечь брюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее. Наличие большой гематомы в области той или иной почки диктует необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки.
Нахождение пузырьков газа в боковых отделах забрюшинного пространства и грязноватый цвет имеющейся там гематомы позволяют заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль латерального канала и мобилизовать расположенный мезоперитонеально отдел кишки.
Большая напряженная гематома забрюшинного пространства может быть следствием весьма редко наблюдаемого при тупой травме разрыва
После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезенки, обязательной пальпации обоих куполов диафрагмы осуществляют тщательную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием разрыва стенки кишки в зоне, располагающейся между двумя брюшинными листками. Необнаружение такого разрыва может оказаться причиной гибели больного.
Исключив отрыв почки от сосудистой ножки, в первую очередь следует ревизовать область перехода подвздошных сосудов в малый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливающем их к относительно острому костному краю безымянной линии).
При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда возникает и без повреждения магистральных сосудов.
Естественно, что данные предоперационного обследования больного должны в значительной степени направлять интраоперационные поиски патологии. Однако ревизия во всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными серьезные сопутствующие повреждения.
Общие данные о кишечном шве. При повреждении полых органов брюшной полости, если операция не завершается выведением кишечных стом, возникает необходимость в ушивании обнаруженных ран или в резекции кишечника с наложением анастомоза. В этих случаях используют тот или иной вид кишечного шва.
Ручной кишечный шов. Большинство хирургов как при плановых, так и при экстренных операциях на желудке и кишечнике предпочитают привычный, ставший стандартным двухрядный кишечный шов Ламбера — Альберта. При этом первый ряд, как правило, накладывают непрерывной кетгутовой нитью, которую перехлестывают после каждого стежка, благодаря чему шов не ослабевает и становится гемостатичным. Однако достигаемая таким образом гемостатичность вызывает ишемию широкой зоны сшиваемых тканей, что отрицательно сказывается на процессе регенерации. Кроме того, при наложении шва на переднюю губу анастомоза слизистая оболочка плохо заправляется в просвет органа и края ее между отдельными стежками нити неизбежно пролабируют наружу. После наложения второго ряда швов участки плохо заправленной слизистой прикрываются стенками сшиваемых органов и оказываются в замкнутом пространстве между первым и вторым рядами швов. Это приводит к развитию воспаления с образованием микроабсцессов в толще шва.
Хотя хорошая герметичность, создаваемая технически правильно наложенным вторым (серозно-мышечным) швом, и обеспечивает в большинстве случаев заживление, однако шов Ламбера—Альберта необходимо признать недостаточно совершенным. Если при плановых операциях несостоятельность такого шва (за исключением толстой кишки) развивается относительно редко, то при вмешательствах по поводу травматического повреждения кишки при сочетанной травме (т. е. при вмешательствах, выполняемых, как правило, в относительно поздние сроки, при загрязнении брюшной полости и у резко ослабленных травмой и шоком больных) шов Ламбера—Альберта таит в себе серьезную угрозу. При операциях же на толстой кишке после наложения этого шва и при плановых операциях довольно часто наблюдается несостоятельность шва.
Не только при травме, но и при любых иных операциях на желудке и кишечнике мы настоятельно рекомендуем пользоваться другим видом двухрядного кишечного шва, используя для первого ряда способ Пирогова.
Н. И. Пирогов предложил при наложении однорядного шва прошивать серозную и мышечную оболочку, проводя иглу у самого края слизистой оболочки. Рекомендованное В. П. Матещуком (1951) завязывание узлов со стороны просвета органов облегчает процесс отхождения нитей и является ценным усовершенствованием шва Пирогова.
Однако при любом типе однорядного узлового шва преждевременное прорезывание хотя бы одной лигатуры, развязывание хотя бы одного из многочисленных узелков могут привести к катастрофе. Именно этим следует объяснить т^т факт, что весьма физиологичным однорядным узловым швом Пирогова — Матешука пользуются сравнительно немногие хирурги. В то же время применение второго ряда делает такой шов безопасным, сохраняя все преимущества шва Пирогова. При этом узловой шов с успехом может быть заменен непрерывным кетгутовым, но без прошивания слизистой оболочки.
Наложение рекомендуемого нами типа шва осуществляют следующим образом. По намеченным линиям рассечения (или пересечения) сшиваемых друг с другом органов острым скальпелем проводят разрезы серозной и мышечной оболочек до подслизистого слоя. Лигируют сосуды подслизистого слоя посредством обкалывания их иглой с тонкой кетгутовой нитью. Можно пользоваться и нерассасывающимся материалом, так как в послеоперационном периоде лигатуры отторгаются в просвет органа. После рассечения слизистой оболочки в непосредственной близости от лигатур непрерывным кетгутом накладывают простой обвивной шов на обе губы анастомоза таким образом, чтобы прошитыми оказались серозная и мышечная оболочки вместе с подслизистым слоем. Через подслизистый слой игла должна проходить у самого края слизистой оболочки.
Необходимо помнить, что 75% прочности стенки кишки обеспечены именно подслизистым слоем. Непрошивание же слизистой практически не отражается на механической прочности шва.
Слизистая оболочка при непрерывном кетгутовом шве, наложенном по принципу Н. И. Пирогова, нигде не пролабирует между стенками и края ее хорошо соприкасаются друг с другом. Максимальная атравматичность и тщательность при наложении данного шва, как показывают, в частности, наши экспериментальные наблюдения, обеспечивают заживление с относительно умеренно выраженной воспалительной реакцией. Даже и один ряд такого шва мог бы обеспечить заживление кишечной раны, однако для большей безопасности мы всегда накладываем второй ряд. Второй ряд швов может быть как узловым шелковым, так и непрерывным с использованием тонкого хромированного кетгута. Если имеется возможность, то лучше пользоваться атравматическими иглами. Мы предпочитаем накладывать вначале внутренний (первый) ряд швов и на заднюю, и на переднюю губы анастомоза, прикрывая его затем циркуляторно вторым рядом шва.
Непременным условием при наложении анастомозов должно быть обеспечение полного отсутствия натяжения сшиваем ых органе в. При возникновении натяжения необходимо произвести дополнительную мобилизацию или прибегнуть к подшиванию органов к той или иной стенке живота швами, снимающими натяжение в зоне анастомоза.
Рекомендуемый тип двухрядного шва без прошивания слизистой оболочки мы испытали при многих сотнях операций. Он позволяет устранить большинство недостатков, присущих как стандартному двухрядному, так и однорядному шву Пирогова—Матешука, усиливая в то же время их положительные стороны. Несостоятельность такого типа шва (как и явления анастомозита) при технически правильном его наложении и при отсутствии предшествовавшего перитонита наблюдается предельно редко.
Данный шов мы рекомендуем использовать как при наложении анатомозов, так и при ушивании ран кишки и желудка.
Механический шов. Сократить время, затрачиваемое на наложение анастомоза, можно при использовании отечественных сшивающих аппаратов ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. Кроме того, эти аппараты дают возможность хорошо сформировать анастомоз даже при выполнении операции начинающим хирургом.
Однако применение сшивающих аппаратов не исключает необходимости в наложении второго ряда шва в виде обычного ручного серозно-мышечного шва. Кроме того, при любом шве, будет ли он нитяным ручным или механическим, соединяющим ткани при помощи металлических скрепок, по ходу канала, образующегося вокруг шовного материала и неизбежно сообщающегося с просветом полого органа, всегда происходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей. Это неминуемо приводит к более или менее выраженному воспалительному процессу при любом типе кишечного шва.
Отмеченный недостаток кишечного шва отсутствует при компрессионном соединении полых органов, основанном на действии длительного сдавления тканей. Данный принцип соединения был хорошо известен еще в конце прошлого—начале текущего столетия и широко использовался при применении пуговки Мерфи и ее модификаций. Однако технические возможности того периода не позволяли устранить целый ряд отрицательных свойств сдавливающих конструкций. Появление современных новых материалов и современный уровень развития техники вновь делают использование компрессионного соединения тканей актуальной задачей.
В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Н. Н. Каншин (1972) в содружестве с группой конструкторов разработали и апробировали новые типы устройств, позволяющие накладывать анастомозы с использованием принципа длительного сдавления.
Для наложения анастомозов на толстой кишке предназначен аппарат, несущий легкие кольцевые сдавливающие элементы, снабженые прокалывающими и запорными иглами амортизаторами. Три сменные головки аппарата позволяют накладывать анастомозы трех различных диаметров (от широкого анастомоза на ампуле прямой кишки до относительно узкого илеоколоанастомоза). Техника применения этого аппарата не отличается от применения ПКС-25, КЦ-28 и СПТУ, кроме отсутствия необходимости в обязательном наложении дополнительного ручного циркулярного серозно-мышечного шва.
Иглы сдавливающих элементов прокалывают соединяемые ткани в той зоне, которая подвергается компрессии под воздействием амортизаторов, мумифицируется и отторгается вместе со сдавливающими элементами в просвет кишечной трубки через 7—9 дней после операции. Срастание тканей происходит в области соприкосновения кишечных стенок кнаружи от зоны сдавления. Через сдавленные ткани инфекция не может проникнуть в зону срастания, благодаря чему в этой области развивается лишь минимальная воспалительная реакция.
При пользовании аппаратом для наложения толстокишечных анастомозов необходимо следить, чтобы диаметр сдавливающих колец был меньше диаметра поперечного сечения кишки. Для этого необходимо устанавливать на аппарат нужную сменную головку, диаметр которой соответствует диаметру сдавливающих колец.
Соединение тканей по принципу компрессионного с последующим отторжением сдавленных тканей может быть получено и при наложении анастомозов с помощью обычных аппаратов, сшивающих кишечные стенки металлическими скрепками. Для этой цели Н. Н. Каншин (1976) предложил укреплять на рабочих поверхностях сшивающей части аппарата эластичные прокладки.
Концы металлических скрепок в момент прошивания прокалывают вначале одну прокладку, затем стенки того и другого органа и, наконец, вторую прокладку. Продвигаясь дальше, концы скрепок под влиянием специального профиля лунок упорной части аппарата сгибаются и фиксируют прокладки в положении, сохраняющем достигнутое сдавление расположенных между ними стенок соединяемых органов. Помимо того что срастание при таком типе шва происходит в асептических условиях, осуществляется также и идеальный гемостаз, который при использовании сшивающих аппаратов без прокладок не всегда бывает надежным.
Для круговых аппаратов (СПТУ, ПКС-25, КЦ-28) Н. Н. Каншиным (1977) была создана специальная насадка, позволяющая удалять после прошивания упорную головку через кольцевое отверстие прокладок без разборки инструмента. Аппарат НЖКА можно использовать для наложения анастомоза с прокладками без применения каких-либо сложных дополнительных приспособлений.
На сшивающих поверхностях аппарата НЖКА прокладки (полоски полиэтиленовой пленки) можно укрепить с помощью тонких резиновых хомутков, прижимающих прокладки к металлу у основания браншей вне зоны расположения скрепок.
После отторжения сдавленных и лишенных кровоснабжения тканей мягкие прокладки (кольцевые, пластинчатые) без затруднений мигрируют вместе со скрепками по пищеварительному тракту, выделяясь через 8— 12 дней после операции естественным путем наружу. В области анастомоза не остается никаких инородных тел, способных поддерживать воспалительный процесс.
Повреждения полых органов.
Как при закрытой, так и при открытой травме наиболее часто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовидная кишка, третье—восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.
При обнаружении внутристеночной гематомы толстой кишки зону гематомы следует погрузить в складку кишечной стенки с помощью серо-серозных швов.
При повреждениях, не проникающих в просвет кишки (разрыв серозной и мышечной оболочек), рану ушивают узловыми шелковыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом.
Тактика при проникающих разрывах толстой кишки должна быть различной в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, и от связанной с ним выраженности воспалительной реакции брюшины.
Во время операции, произведенной в первые 6—7 ч после травмы, при отсутствии выраженных признаков гнойного перитонита раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию (размозженные края раны при этом следует иссечь с обкалыванием сосудов подслизистого слоя). При ранах, распространяющихся на брыжеечный край, а также при множественных ранах, располагающихся на одной кишечной петле, или при ране большой протяженности поврежденный отдел кишки следует резецировать с наложением анастомоза ручным швом (без прошивания слизистой!) конец в конец или механического анастомоза конец в конец либо конец в бок.
Механический анастомоз может быть наложен аппаратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА или аппаратом Каншина. При резекции поврежденной сигмовидной кишки аппарат вводят через анальное отверстие и накладывают анастомоз конец в конец по методике, используемой при передней резекции прямой кишки.
При необходимости резецировать восходящую или нисходящую ободочную кишку следует на всем протяжении соответствующего бокового канала вдоль кишки рассечь брюшину и тупо отделить кишку от задней брюшной стенки, придав таким образом кишке большую подвижность. Кровоснабжение кишки при этом не нарушается. Для сообщения аналогичной свободной подвижности поперечной ободочной кишке необходимо пересечь (между лигатурами) желудочно-ободочную связку или отделить последнюю от кишки вместе с большим сальником.
Кишку резецируют, пережав ее предварительно зажимами Кохера. После этого, удалив зажим, расположенный на приводящем конце кишки, накладывают круговой серозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, а отводящий конец кишки ушивают кетгутовой нитью, окружая стежками зажим, как это делают при ушивании культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Удалив зажим Кохера, незатянутые стежки нити еще больше расслабляют и между ними в просвет кишки вводят тот или иной сшивающий аппарат без упорной головки. На расстоянии 5—10 см от конца кишки стенку ее прокалывают штоком аппарата и устанавливают упорную головку. Снимают зажим с приводящего конца кишки, вводят в этот конец головку сшивающего аппарата и затягивают кисетный шов.
После срезания излишка нитей кисетного шва сближают головки аппарата до появления на штоке скобочного аппарата контрольного отверстия (при использовании аппарата Каншина сближение головок производят до упора). Производят сшивание и аппарат удаляют. Затягивают стежки обвивного шва на отводящей петле, закрывая таким образом просвет кишки. Одним из концов этой нити накладывают второй (серозно-мышечный) ряд шва. Дополнительно сверху накладывают несколько узловых шелковых швов.
При пользовании скобочным аппаратом создают второй ряд швов анастомоза. При наложении анастомоза с помощью аппарата Каншина можно ограничиться 2—4 поддерживающими серозно-мышечными швами, накладываемыми за пределами расположения сдавливающих элементов.
При операции, выполняемой в условиях перитонита, ушивание ран толстой кишки и наложение анастомоза слишком часто приводят к развитию несостоятельности швов даже при формировании разгрузочных кишечных стом. При перитоните стремятся не оставлять кишечных швов в брюшной полости. Применяемое иногда ушивание кишечной раны с вшиванием петли кишки в рану брюшной стенки в условиях перитонита редко приводит к успеху, так как швы через несколько дней прорезаются, рана брюшной стенки нагнаивается и кишка с открывшимся свищом ускользает в брюшную полость.
Перемещение кишки с ушитой в условиях перитонита раной в забрюшинный карман, как правило, также не спасает больного.
При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следует выводить на переднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы, используя при этом технические приемы, рекомендуемые при наложении двуствольного противоестественного заднего прохода. Разрез брюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложенной вдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку с введенным в нее плотным стержнем.
Если повреждена малоподвижная часть кишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выведена наружу без всякого натяжения.
При ране, захватывающей брыжеечную часть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь и оба конца ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширокие контрапертуры. Однако при простом подшивании стенок кишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться. Выведенная кишка вследствие этого может погрузиться в брюшную полость. Для профилактики такого тяжелого осложнения мы разработали особую тактику выведения кишки.
При перитоните перед пересечением ( или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимами Кохера и пересекаем по краю зажима. Для того чтобы кишечное содержимое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другой конец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми прокладками. После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшую контрапертуру) следует не менее, чем на 5—6 см над уровнем кожи.
Выведенный конец кишки свободно, не пережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого тампона, ширина которого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобы созданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марли фиксируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишки временный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки к верхнему краю марлевой муфты.
Еще раз подчеркиваем, что марлевая муфта не должна нарушать проходимость выведенной кишки.
Таким образом, кишка оказывается фиксированной не к коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго, пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.
Когда сформированный таким образом свищ начнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый мешочек калоприемника погружают выведенную кишку вместе с марлевой муфтой.
При выполнении операции важно, чтобы отверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выведенной кишки. При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом с ней может произойти эвентрация других кишечных петель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатия просвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникающий вследствие этого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции дополнительных участков кишки из брюшной полости наружу.
При обнаружении в послеоперационном периоде нарастающего отека выведенной кишки необходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мере относится и к выведению хоботка тонкой кишки).
При наличии перечисленных выше показаний к резекции толстой кишки в условиях перитонита (после выполнения резекции) вместо наложения анастомоза необходимо вывести наружу оба ее конца по описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящий конец кишки при перитоните опасно.
При повреждении прямой кишки в условиях перитонита необходимо пересечь сигмовидную кишку и вывести наружу раздельно оба ее конца, так как наложение двуствольного противоестественного заднего прохода не полностью исключает возможность поступления в прямую кишку кишечного содержимого. Края раны отключенной подобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами, фиксировав к одному из них конец двухпросветной силиконовой трубки, предназначенной для аспирации с промыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить от брюшной полости тампонами.
В ряде случаев подобную тактику можно использовать и при локализации повреждения в других малоподвижных отделах толстой кишки, если мобилизация кишки оказывается трудновыполнимой. При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отдела кишки выше области повреждения для выведения наружу обоих концов по описанной выше методике.
2. Повреждения тонкой кишки. Хирургическая тактика при повреждениях тонкой кишки не должна существенно отличаться от описанной выше тактики, рекомендованной нами при травме толстой кишки. Так, при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки в первые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиванию ран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толстой кишки тонкая кишка иногда оказывается на некотором протяжении оторванной от брыжейки, что служит показанием к резекции участка кишки, лишенного кровоснабжения.
При наличии гнойного перитонита ушивание ран тонкой кишки, а тем более наложение анастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16 пострадавших, у которых в нашем институте в условиях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельности швов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необходимым выводить кишечные стомы при повреждении не только толстой, но и тонкой кишки.
Такая тактика едва ли вызовет у кого-либо возражения при повреждении конечных отделов подвздошной кишки, так как с постоянной концевой илеостомой можно жить на протяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ, казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необратимым электролитным сдвигам и гибели больного. Однако, как показал ряд наших наблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даже начального отдела тонкой кишки при проведении рдда специальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больным не только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном повреждением кишки, является единственным средством спасения жизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченной тонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через расположенные на небольшом расстоянии друг от друга контрапертуры и фиксировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждения толстой кишки»).
В отводящую петлю пересеченной кишки необходимо внести мягкую (лучше тонкостенную силоконовую) трубку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося из верхней стомы химуса. Обычная медицинская трубка из красной резины не пригодна для этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкой кишки, что мы наблюдали в нашей практике.
Когда после уменьшения под влиянием проводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ, содержимое, получаемое из него, на протяжении суток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнего свища, тем удобнее собирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкую трубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущим от воронки, укрепленной на медицинском штативе (рис. 40).
По ликвидации выраженного пареза желудочно-кишечного тракта больного можно начинать кормить жидкой пищей, продолжая вводить в нижнюю стому все содержимое, выделяемое верхним свищом. Если с перитонитом удается справиться, то через некоторое время (недели через 3 после операции) можно восстановить непрерывность пищеварительного тракта хирургическим путем.
Разрывы двенадцатиперстной кишки рассмотрены в разделе, посвященном повреждениям органов забрюшинного пространства.
3. Разрывы желудка. Повреждения желудка при тупой травме весьма редки и обычно относятся к кардиальному отделу или телу желудка. В практической деятельности чаще всего приходится иметь дело с ножевыми и огнестрельными ранениями данного органа. Разрыв желудка может произойти при одновременном разрыве диафрагмы. Рану желудка необходимо ушить двухрядным ручным швом.
4. Поврежден и я желчного пузыря. Надрывы серозной оболочки желчного пузыря ушивают тонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном его разрыве следует произвести типичную холецистэктомию. Неосложненная холецистэктомия не требует подведения тампонов. Однако к ложу удаленного желчного пузыря следует установить силиконовую трубку с боковыми отверстиями, проводя ее конец до сальникового отверстия. Второй конец трубки через прокол брюшной стенки выводят наружу.
При отсутствии отделяемого трубку удаляют через 2 дня после операции.
5. Повреждения мочевого пузы ря. Такие повреждения, чаще сочетающие ся с переломами костей таза, как правило, удается диагностировать до операции. В период проведения противошоковых мероприятий в поврежденном моче вом пузыре должен находиться постоянный катетер.
При ране внутрибрюшной части мочевого пузыря перед ее ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органа для исключения дополнительных повреждений. Если рана не переходит на внебрюшинную часть мочевого пузыря, то ее можно ушить двухрядным швом (прошивая подслизистый слой) без наложения эпицистостомы, ограничившись применением в раннем послеоперационном периоде постоянного катетера.
Раны внебрюшной части мочевого пузыря, помимо ушивания, требуют наложения эпицистостомы и обязательного дренирования околопузырной клетчатки. Вместо применявшегося в прошлом дренирования околопузырной клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру с проведением резиновой трубки через запирательное отверстие можно воспользоваться двухпросветным силиконовым неприсасывающимся дренажем, проводимым через прокол брюшной стенки, или же дренажем с микроканалом для промывания. Постоянная аспирация в послеоперационном периоде предупредит развитие мочевых затеков.
Повреждения паренхиматозных органов.
1. Повреждения селезенки. Если при ножевых ранениях иногда существует возможность ушить рану селезенки, то при разрывах, вызванных тупой травмой, как правило, следует производить спленэктомию. При отсутствии противопоказаний производят реинфузию излившейся в брюшную полость крови.
2. Повреждения печени. Закрытые повреждения печени обычно подразделяют на повреждения без нарушения целости капсулы (ушиб, субкапсулярная гематома, глубокая гематома печени) и с нарушением целости капсулы (разрыв, отрыв части органа, размозжение), указывая при этом, сопровождается ли повреждение паренхиматозным кровотечением или кровотечением из крупных сосудов.
Наиболее часто наблюдаются разрывы ткани печени (чаще верхней поверхности). В 20% отмечаются размозжения, в 25% — подкапсульные и внутрипеченочные гематомы.
Основной задачей при хирургическом вмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных печеночных тканей.
Поверхностные (глубиной до 1—2 см) трещины, не дающие кровотечения, не требуют наложения швов. Более глубокие повреждения, не проецирующиеся на прохождение основных печеночных сосудов, ушивают узловыми кетгутовыми швами, предварительно лигировав обнаруженные кровоточащие сосуды. Желательно в швы захватывать уложенный на рану участок хорошо кровоснабженного большого сальника (изолированный лоскут сальника применять не следует, так как, некротизируясь, он может способствовать развитию инфекции).
При наложении швов пользуются большой изогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и дно раны. Оставление неушитых полостей («мертвых пространств») приводит к образованию внутрипеченочных гематом, дающих в последующем тяжелые осложнения. Чтобы швы не прорезывались, их затягивают и завязывают лишь после окончательного наложения всех швов. Ассистент сближает пальцами края раны, а хирург поочередно завязывает швы, затягивая их не слишком туго.
При наличии размозженных краев раны их иссекают по типу хирургической обработки, удаляя все нежизнеспособные ткани. Кровоточащие сосуды и открытые внутрипеченочные желчные протоки лигируют.
Если не удается быстро остановить массивное кровотечение из сосудов печени, следует пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, введя палец в сальниковое отверстие. Уменьшая степень пережатия, обнаруживают и лигируют кровоточащие печеночные сосуды. Срок выключения печени из кровообращения не должен превышать 10 мин. При редко встречающейся необходимости продлить этот срок приходится периодически прекращать пережатие, восстанавливая на некоторое время проходимость воротной вены и печеночной артерии.
Широкую рану, образующуюся после иссечения размозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом. После выполнения тщательного гемостаза рану можно укрыть большим сальником, фиксировав его к краям раны слабо затягиваемыми швами и поместив под сальник перфорированную (желательно двух-просветную) силиконовую трубку для оттока крови и желчи в послеоперационном периоде.
К применению при разрывах печени марлевых тампонов, весьма популярному в прошлом, в настоящее время отношение резко изменилось. Именно тампоны очень часто оказываются главной причиной тяжелых послеоперационных осложнений (рецидив кровотечения, нагноение) и гибели больного. К тампонированию марлей можно прибегать как к крайней мере лишь при невозможности остановить кровотечение другими методами. Вместе с тем временное интраоперационное использование тампонов, смоченных горячим изотоническим раствором хлорида натрия, является удобным и рациональным техническим приемом.
К появившемуся за последнее время увлечению широкими резекциями, лобэктомиями при травме печени следует относиться критично, не расширяя чрезмерно масштаба операции, особенно у больных с сочетанной травмой. Нужно стремиться удалить нежизнеспособные ткани и остановить кровотечение. Лобэктомия для достижения этой цели становится необходимой у весьма небольшого числа пострадавших. Большую помощь в определении объема вмешательства оказывает селективная ангиография.
Операцию заканчивают обязательным подведением к рапе печени силиконового дренажа, который удаляют лишь после полного прекращения поступления по нему отделяемого.
Повреждения органов забрюшинного пространства.
1. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки чаще всего имеет поперечное направление. Иногда наблюдается полный поперечный разрыв кишки.
После экономного иссечения краев раны накладывают двухрядный шов. При полном циркулярном разрыве накладывают анастомоз конец в конец. Брюшину над кишкой ушивают, по возможности перитонезируя ею ли нию швов. В забрюшинное пространство через надре: брюшины сбоку от кишки устанавливают двухпросветную силиконовую трубку для постоянной аспирации с промыванием. Свободный конец трубки выводят наружу через прокол брюшной стенки справа от срединного разреза. Необходимо следить, чтобы дренажная трубка не соприкасалась с линией швов на кишке. В двенадцатиперстную кишку трансназально (или по типу гастросто-мы) вводят зонд для декомпрессии.
При неуверенности хирурга в надежности наложенных на двенадцатиперстную кишку швов, помимо дренирования забрюшинной клетчатки и наложения микрогастростомы с заведением в двенадцатиперстную кишку относительно мягкой дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, необходимо пересечь начальный отдел тощей кишки и, отступя на 50—70 см от места пересечения, наложить У-образный анастомоз по Ру. Свободный конец пересеченной кишки следует вывести в левом подреберье в виде концевой стомы (еюностома по Майдлю). Еюнос-тома позволяет проводить полноценное энтеральное кормление, минуя двенадцатиперстную кишку, и одновременно утилизировать химус, аспирируемый из двенадцатиперстной кишки.
При наличии большого дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, который трудно ушить обычным путем, в ранние сроки можно анастомозировать этот дефект с петлей тощей кишки.
При вмешательстве, производимом в более поздние сроки, когда обнаруживается флегмона забрюшинной клетчатки, простое ушивание раны кишки или анастомозирование ее с тощей кишкой не перспективны и прогноз, как правило, бывает неблагоприятным. В виде операции отчаяния можно рекомендовать введение в кишку через рану не присасывающейся двухпросветной трубки для постоянной аспирации в послеоперационном периоде. Рану кишки следует ушить двухрядным швом до трубки.
Вторую дренажную трубку (двухпросветную для длительной аспирации с промыванием) устанавливают в область нагноившейся забрюшинной гематомы. Задний листок брюшины тщательно ушивают (желательно с укреплением линии швов сальником) и накладывают еюностому по Майдлю.
При отсутствии специального двухпросветного шланга можно использовать две простые резиновые трубки, концы которых надевают на два отрога стеклянного тройника. В станке той трубки, по которой будет присасываться воздух, прорезают несколько небольших боковых отверстий. При промывании, периодически отключая электроотсос, можно использовать присасывающую трубку для вливания по ней в различные отделы брюшной полости жидкости из сосуда, укрепленного на высоком штативе.
Для промывания пригодна любая находящаяся в операционной стерильная жидкость (растворы фурацилина, новокаина или изотонический раствор хлорида натрия), которую, чтобы не вызвать переохлаждения больного, нужно предварительно подогреть до температуры тела.
Ни при промывании, ни при осушении брюшной полости нельзя протирать брюшину марлей. При промывании легкое нежное подводное протирание загрязненной висцеральной и париетальной брюшины можно производить только пальцами в резиновой перчатке, удаляя при этом с брюшины непрочно фиксированные загрязненные наложения фибрина, слегка «прополаскивая» кишечные петли в большом количестве жидкости. Мы специально обращаем внимание на этот вопрос в связи с тем, что при травмировании брюшины перитонит будет протекать значительно тяжелее.
Прокалывать стенку живота следует не перпендикулярно, а косо, чтобы трубка без перегиба под острым углом проникала в брюшную полость в нужном направлении. Кожу около трубки прошивают прочной нитью и фиксируют ею трубку, на которую можно надеть также резиновый хомутик.
Марлевые тампоны допустимо устанавливать в брюшную полость лишь для остановки упорно продолжающегося капиллярного кровотечения и в исключительно редких случаях, по особым показаниям, когда, например, ими отгораживают ненадежно ушитую рану отключенной прямой кишки.
При перитоните необходимо дренировать также желудок и начальный отдел тощей кишки. Для этой цели трансназально вводят в желудок относительно тонкий зонд, имеющий многочисленные боковые отверстия. Нащупав зонд рукой через стенку желудка, хирург помогает направить его в двенадцатиперстную кишку. Помощь в проведении зонда в тощую кишку может оказать предложение Б. А. Войкова (1972) устанавливать в просвете зонда несколько тонкостенных металлических колец, придающих этим участкам жесткость. Захватывая пальцами через стенку желудка, а затем кишки, эти плотные участки, зонд легко можно провести ниже уровня связки Трейтца.
Боковые отверстия в стенке зонда позволяют осуществлять аспирацию как из тощей кишки, так одновременно и из желудка с двенадцатиперстной кишкой.
Ушивание лапаротомной раны. Ушивать лапаротомную рану необходимо при наличии полноценной мышечной релаксации. Вначале накладывают на апоневроз в области пупка 2—3 узловых шва и уже затем ушивают непрерывной кетгутовой нитью брюшину. Для ушивания апоневроза необходимо, чтобы края его были хорошо отсепарованы от подкожного жирового слоя, так как плохое соприкосновение сшиваемой апоневротической ткани, интерпозиция жировой ткани создают опасность возникновения в послеоперационном периоде эвентрации.
Одной из причин эвентрации является также прошивание одного лишь срединного апоневроза без проведения иглы латеральнее зоны слияния передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Срединный апоневроз, особенно при его значительной ширине, относительно легко расслаивается в поперечном направлении, в области же деления его на переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота имеется сложное переплетение волокон, препятствующее прорезанию нити.
При ушивании апоневроза ниже пупка, в зоне, где отсутствует задняя стенка влагалища прямой мышцы, при операции по поводу травмы, учитывая неизбежное в послеоперационном периоде вздутие живота, целесообразно накладывать 8-образные швы, менее склонные к прорезыванию.
При слаборазвитом подкожном жировом слое и умеренном загрязнении брюшной полости можно рекомендовать наложение на кожу петлевидных (вертикальных матрацных) швов Донати, с помощью которых одновременно ушиваются съемными швами подкожный жировой слой и кожа. В шов для надежной ликвидации полости в подкожном жировом слое необходимо захватывать апоневроз. Узел в отличие от обычного кожного шва располагают у самой линии шва, а не у места вкола иглы.
При выраженном, особенно избыточном развитии подкожного жирового слоя у больных с повреждением полых органов живота всегда высок риск нагноения лапаротомной раны. Одним из наиболее действенных методов предупреждения нагноения в таких случаях является дренирование подкожного жирового слоя по Редону с постоянной аспирацией в раннем послеоперационном периоде. При этом из ушитой раны эвакуируется раневой секрет (кровь, тканевая жидкость), который служит хорошей питательной средой для микроорганизмов и является одним из основных факторов, способствующих развитию послеоперационных нагноений. Никакие «выпускники» никогда не могут обеспечить полное удаление неизбежно накапливающегося в ране содержимого. Создающееся в ране при длительной аспирации разрежение способствует также смыканию ее стенок, выполняя роль стенки шприцем в сторону раны стерильную жидкость, легко промыть кольцевой дренаж. При удалении кольцевого дренажа один из концов его пересекают на уровне кожи, т. е. поступают как при снятии кожных швов.
Особенности лечения в послеоперационном периоде. Пострадавших, оперированных при отсутствии перитонита, если позволяют другие компоненты сочетанной травмы, необходимо рано активизировать в постели, разрешая садиться через 1—2 дня после операции.
Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратного развития послеоперационного пареза желудка и кишечника. Ушивание в ранние сроки повреждений подвздошной и толстой кишки позволяет (при отсутствии резко выраженного пареза) назначать небольшие порции жидкости уже на следующий день после операции. Если питье на протяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей.
Общие лечебные мероприятия и инфузионная тера--пия проводятся с учетом характера всей суммы повреждений по общепринятым в хирургии показаниям.
При применении модифицированного дренажа Редона (или кольцевого дренажа) посредством прокола резиновой трубки 2—3 раза в день вводят при помощи шприца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя таким образом промывание основного канала дренажа. При загрязненной ране можно вводить раствор антибиотика или антисептика временно, для создания экспозиции, пережимая при этом шланг, по которому осуществляется аспирация.
Удалять дренаж Редона следует не раньше, чем через 2 дня после операции.
В рамках настоящей книги отсутствует возможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий. проводимых при перитоните. При травматическом перитоните лечение принципиально не отличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонита аппендикулярного происхождения.
Больной с перитонитом в послеоперационном периоде должен находиться в положении с приподнятым головным концом кровати. К сожалению, данным общеизвестным требованием хирургии очень часто пренебрегают. Удаление тонкокишечного содержимого по трансназальному зонду при таком положении больного следует осуществлять посредством длительной аспирации со слабым разряжением.
При отсутствии в лечебном учреждении условий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средах организма и в промывной жидкости мы не рекомендуем прибегать к использованию классического перитонеального диализа. Выведение из организма токсических продуктов в таких случаях целесообразнее осуществлять посредством форсированного диуреза.
Введенные в брюшную полость микроирригаторы необходимо использовать для периодического влияния по ним растворов антибиотиков.
Наиболее популярны в настоящее время новые антибиотики широкого спектра действия. Однако, хотя пенициллин уже давно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору, высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость (с интервалами в 3—4 ч) до 24 000 000—30 000 000 ЕД в сутки с одновременным внутримышечным введением 8000000— 16000000 ЕД в сутки мы многократно добивались излечения больных с тяжелым перитонитом.
Обычные методы бактериальной диагностики без применения специальных сред и сложных анаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциации микроорганизмов, вызывающих перитонит, вследствие чего при лечении перитонита отсутствуют сведения о чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентироваться только на определение чувствительности к высеваемой форме микроорганизмов не всегда правильно.
Во всяком случае большие дозы пенициллина при лечении перитонита часто дают четкий положительный эффект, не всегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.
Бензилпенициллин можно комбинировать с полусинтетическими пенициллинами.
Какие бы антибиотики ни были применены, вводить их в брюшную полость следует в значительном разведении, в большом количестве растворителя, во-первых, чтобы раствор проник во все отделы брюшной полости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибиотика не вызывала раздражения брюшины. При положении Фовлера экссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к малому тазу. Для активного удаления экссудата по описанному выше сквозному дренажу, к одному концу его подлючают постоянную аспирацию, осуществляемую с помощью электровиброотсоса. При этом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующий присасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образований. Не отключая аспирацию, дренажную трубку периодически промывают стерильной жидкостью.
При лечении тяжелого перитонита должен быть использован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мы пользуемся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатического протока на шее с возвращением в кровяное русло очищенной лимфы. Индивидуально назначаем инфузионную терапию, иммунную терапию, парентеральное питание, включая полноценный комплекс аминокислот, жировые эмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшении выраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишку корригирующих солевых растворов, близких по концентрации к кишечному химусу, вводим питательные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.
Лечение местных осложнений. При нагноении лапаротомной раны (как и при нагноении почти любых других ран) мы отказались от традиционного разведения краев раны с тампонированием. Вместо этого во всю длину нагноившейся раны устанавливаем двухпросветный силиконовый дренаж, широкий канал которого имеет небольшие боковые отверстия. В узкий канал трубки вводим инъекционную иглу, соединенную с системой медицинской капельницы. Широкий канал трубки посредством стеклянного переходника соединяем со шлангом, идущим к емкости с отрицательным давлением.
При отсутствии специальной двухпросветной дренажной трубки можно воспользоваться обычной силиконовой трубкой, введя в ее просвет достаточно плотный тонкий микроирригатор. Герметичность при этом достигается проведением микроирригатора в трубку через стеклянный тройник с резиновой муфтой, как показано.
При относительно небольшой полости нагноившейся раны осуществляют постоянную аспирацию (с помощью электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросветной трубки при одновременном постоянном капельном вливании стерильной жидкости по тонкому каналу. Непрерывное промывание дренажной трубки препятствует ее закупорке: экссудат по мере его накопления сразу же удаляется вместе с промывной жидкостью по системе трубок в герметично закрытый стеклянный сосуд.
При больших гнойных полостях, при отслойке тканей эвакуация экссудата из образующихся боковых отрогов может оказаться недостаточной. В этих случаях мы применяем фракционное промывание уже не только дренажной трубки, но и самой гнойной полости, наполняя ее периодически промывным раствором.
Особо важное значение метод приобретает у больных с сочетанной травмой, когда обездвиженность больного из-за наличия переломов костей позвоночника, конечностей, длительной комы резко затрудняет использование тампонного метода лечения, требующего частой смены повязок.
При аспирационном лечении гнойников брюшной полости желательно пользоваться не обычным электровиб-роотсосом, дающим разрежение порядка 120—140 см вод. ст., а созданным на его основе Л. Л. Лавриновичем аспиратором, позволяющим весьма точно регулировать параметры разрежения. При разрежении, превышающем 50 см вод. ст., присасывание кишечной стенки к отверстиям дренажной трубки может привести к перфорации и развитию кишечного свища.
При отсутствии аспиратора с регулируемым уровнем разрежения в полость внутрибрюшного гнойника целесообразно вводить неприсасывающуюся дренажную трубку, конструкция которой описана выше.
Аспирацию с промыванием мы неоднократно с успехом применяли и при открывающемся в гнойник брюшной полости кишечном свище. Двухпросветная дренажная трубка при этом должна иметь несколько больший диаметр, чем обычно.
При возникновении в послеоперационном периоде несостоятельности швов ушитой кишечной раны или швов анастомоза показана экстренная релапаротомия. Симптомы этого осложнения нередко бывают стертыми и чаще всего проявляются нарастающей интоксикацией, тахикардией, разлитой болью в животе, парезом кишечника при отсутствии мышечного напряжения и при нечетко выраженном симптоме Щеткина — Блюмберга.
Тактика при несостоятельности швов должна быть такой же, как и при первичной операции, производимой по поводу повреждения кишечника в поздние сроки, при уже развившемся перитоните. Еще раз подчеркиваем, что при гнойном перитоните не следует прибегать к ушиванию дефектов кишки. В брюшной полости при перитоните должны оставаться только неповрежденные кишечные петли.
В заключение подчеркиваем, что для лечения нагноительных процессов методом герметичного дренирования с промыванием и аспирацией необходимы известный опыт и предельно добросовестное отношение к своим обязанностям всего медицинского персонала, принимающего участие в лечении больного.
Литература.
1. Бочаров А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1967. - 164с.
2. Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждений селезёнки. М.: Медицина, 1973. - 103с.
3. Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 1978. - 216с.
4. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1997. - 672с.
5. Дибижев В.В. Хирургия травматических повреждений селезёнки. Орджоникидзе, 1960. - 92с.
6. Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. Киев: Здоровье, 1967. - 197с.
7. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казань: Изд-во Казанского университета, 1984. - 288с.
8. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. - 184с.
9. Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А. Гульман М.И. Повреждения поджелудочной железы. Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1983. - 157с.
10. Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени. Петрозаводск: ПГУ, 1983. - 69с.
11. Мариев А.И., Ревский А.К. Хирургия травм печени. Томск: Изд-во Томского университета, 1993. - 143с.
12. Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени. Ленинград: Медгиз, 1955. - 164с.
13. Русаков В.И. Основы частной хирургии. М.: Медицина, 1997. - 512с.
14. Фэгэрэшану И., Ионеску-Бужор К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Румыния: Изд-во Академии СРР, 1976. - 538с.