Клиника острого горя
Основные положения настоящей работы состоят в следующем:
1. Острое горе-это определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой.
2. Этот синдром может возникать сразу же после кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде.
3. Вместо типичного синдрома могут наблюдаться искаженные картины, каждая из которых представляет какой-нибудь особый аспект синдрома горя.
4. Эти искаженные картины соответствующими методами могут быть трансформированы в нормальную реакцию горя, сопровождающуюся разрешением.
Мы наблюдали 101 пациента, среди которых были (1) невротики, утратившие родственника в период лечения, (2) родственникипациентов, умерших в клинике, (3) жертвы стихийного бедствия (лесного пожара), потерявшие близких, (4) родственники военнослужащих. .(...)
Симптоматология нормального горя
Картина острого горя очень схожа у разных людей. Общим для всех является следующий синдром: периодические приступы физическогострадания, длящиеся от двадцати минут до одного часа, спазмы в горле, припадки удушья с учащенным дыханием, постоянная потребность вздохнуть, чувство пустотыв животе, потеря мышечной силы и интенсивное субъективное страдание, описываемое как напряжение или душевная боль. Больные вскоре замечают, чтоочередной приступ наступает раньше обычного, если их кто-нибудь навещает, если им напоминают об умершем или выражают сочувствие. У них наблюдается стремлениелюбой ценой избавиться от синдрома, поэтому они отказываются от контактов, которые могут ускорить очередной приступ, и стараются избежать любыхнапоминаний об умершем.
Наиболее выраженные черты:
1. постоянные вздохи; это нарушение дыхания особенно заметно, когда больной говорит о своем горе,
2. общие для всех больных жалобы на потерю силы и истощение: «почти невозможно подняться по лестнице», «все, что я поднимаю, кажется таким тяжелым», «от малейших усилии я чувствую полное изнеможение»...,
3. отсутствие аппетита.
Наблюдаются некоторые изменения сознания. Общим является легкое чувство нереальности, ощущение увеличения эмоциональнойдистанции, отделяющей пациента от других людей (иногда они выглядят призрачно или кажутся маленькими), и сильная поглощенность образом умершего. Одномупациенту казалось, что он видит погибшую дочь, которая зовет его из телефонной будки. Он был так захвачен этой сценой, что перестал замечать окружающее,особенно же на него подействовала та ясность и отчетливость, с которой он услышал свое имя. (...) Некоторых пациентов очень тревожат подобные проявленияих реакции горя: им кажется, что они начинают сходить с ума.
Многих пациентов охватывает чувство вины. Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавшихсмерти, доказательства того, что он не сделал для умершего того, что мог. Он обвиняет себя в невнимательности и преувеличивает значение своих малейшихоплошностей. (...)
Кроме того, у человека, потерявшего близкого, часто наблюдается утрата теплоты в отношениях с другими людьми, тенденцияразговаривать с ними с раздражением и злостью, желание, чтобы его вообще не беспокоили, причем все это сохраняется, несмотря на усиленные старания друзей иродных поддержать с ним дружеские отношения.
Эти чувства враждебности, удивительные и необъяснимые для самих пациентов, очень беспокоят их и принимаются за признакинаступающего сумасшествия. Пациенты пытаются сдержать свою враждебность, и в результате у них часто вырабатывается искусственная, натянутая манера общения.
Заметные изменения претерпевает также повседневная деятельность человека, переживающего тяжелую утрату. Эти изменения состоят не взадержке действий или речи, наоборот, в речи появляется торопливость, особенно когда разговор касается умершего. Пациент непоседливы, совершают бесцельныедвижения, постоянно ищут себе какое-нибудь занятие, и в то же время - болезненно неспособны начинать и поддерживать организованную деятельность. Вседелается без интереса. Больной цепляется за круг повседневных дел, однако они выполняются им не автоматически, как обычно, а с усилием, как если бы каждаяоперация превращалась в особую задачу. Он поражается тому, насколько оказывается все эти самые обычные дела были связаны для него с умершим ипотеряли теперь свой смысл. Особенно это касается навыков общения (прием друзей, умение поддержать беседу, участие в совместных предприятиях), утратакоторых ведет к большой зависимости скорбящего от человека, который стимулирует его к активности. (...)
Эти пять признаков - (1)физическое страдание, (2)поглощенность образом умершего, (3)вина,(4)враждебные реакции и (5)утрата моделей поведения - представляются патогномическими для горя. Можно, впрочем, указать еще на шестуюхарактеристику, проявляющуюся у пациентов, находящихся на границе патологического реагирования, которая не бросается в глаза, как предыдущие, нотем не менее достаточно выражена, чтобы окрасить всю картину в целом. Она состоит в появлении у пациентов черт умершего, особенно симптомов его последнегозаболевания или манеры его поведения в момент трагедии. Сын обнаруживает, что походка у него стала, как у умершего отца. Он смотрит в зеркало, и ему кажется,что он выглядит точно так же, как умерший. Интересы больного могут сместиться в сторону последней деятельности умершего, и в результате он может посвятить себяделу, ничего общего не имеющему с его предшествующими занятиями. Например, вдова страхового агента после смерти мужа начала предлагать многим страховымкомпаниям свои услуги. Систематическое наблюдение за этими пациентами показывает, что описанная выше болезненная поглощенность образом умершеготрансформируется у них в захваченность симптомами и личностными чертами утраченного человека, теперь локализованными в результате идентификации в их собственныхтелах и делах.
Ход нормальных реакций горя
Продолжительность реакции горя, очевидно, определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именновыходит из состояний крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новыеотношения. Одно из самых больших препятствий в этой работе состоит в том, что многие пациенты пытаются избежать сильного страдания, связанного с переживаниемгоря, и уклониться от выражения эмоций, необходимого для этого переживания. Жертвы лесного пожара во время первых бесед с психиатром были очень напряжены,они не могли расслабить закрепощенные мышцы лица, боясь, что иначе они «просто не выдержат». Пациенты должны принять необходимость переживания горя, и толькотогда они будут способны смириться с болью тяжелой утраты. Иногда они проявляют враждебное отношение к психиатру, не желая ничего слышать об умершем и довольногрубо обрывая вопросы. (...) Но в конечном итоге они решаются принять процесс горя и отдаются воспоминаниям об умершем. После этого наблюдается быстрый спаднапряжения, встречи с психиатром превращаются в довольно оживленные беседы, в которых образ умершего идеализируется и происходит переоценка опасенийотносительно будущего приспособления.
Болезненные реакции горя
Болезненные реакции горя являются искажениями нормального горя. Трансформируясь в нормальные реакции, они находят своеразрешение.
а) Отсрочка реакции. (...) Если тяжелая утрата застает человека во время решениякаких-то очень важных проблем или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем необнаружить своего горя в течение недели идаже значительно дольше.
Иногда эта отсрочка может длиться годы, о чем свидетельствуют случаи, когда пациентов, недавно перенесших тяжелую утрату,охватывает горе о людях, умерших много лет назад. 38-летняя женщина, у которой только что умерла мать и которая очень болезненно отреагировала на эту утрату,как оказалось, лишь в небольшой степени была сосредоточена на смерти матери, она была поглощена мучительными фантазиями, связанными со смертью ее брата,трагически погибшего двадцать лет назад. (...)
б) Искаженные реакции. Отсроченные реакции могут начаться после некоторогоинтервала, во время которого не отмечается никакого аномального поведения или страдания, но в котором развиваются определенные изменения поведения пациента,обычно не столь серьезные, чтобы служить поводом для обращения к психиатру. Эти изменения могут рассматриваться как поверхностные проявления неразрешившейсяреакции горя. Можно выделить следующие виды таких изменений: (1) повышенная активность без чувства утраты, а скорее с ощущением хорошего самочувствияи вкуса к жизни; предпринимаемая пациентом деятельность носит экспансивный и авантюрный характер, приближаясь по виду к занятиям, которым в свое времяпосвящал себя умерший; (2) появление у пациента симптомов последнего заболевания умершего. Я обязан д-ру Ч.Джойсу, сообщившему мне о пациенте,у которого через две неделя после смерти отца, последовавшей от болезни сердца, были обнаружены изменения кардиограммы, наблюдавшиеся в течение трех недель.
От такого рода формирования симптомов «посредством идентификации», которые могут рассматриваться как результат истерическойконверсии, необходимо отличать другой тип расстройств, несомненно представляющих (3) вполне определенное заболевание, а именноряд психосоматических состояний, к которым относятся в первую очередь язвенные колиты, ревматические артриты и астма.(...) Лечение колитов, например, заметноулучшалось после того, как реакция горя получила свое разрешение в ходе психиатрического воздействия. (4) Изменения в отношениях к друзьям иродственникам; пациент раздражен, не желает, чтобы его беспокоили, избегает прежнего общения, опасается, что может вызвать враждебность своихдрузей своим критическим отношением и утратой интереса к ним, развивается социальная изоляция, и пациенту, чтобы восстановить свои социальные отношения,нужна серьезная поддержка.
Хотя враждебность пациента распространяется на все отношения, может также иметь место (5) особенно яростнаявраждебность против определенных лиц; часто она направляется на врача, который ожесточенно обвиняется в пренебрежительном отношении к своимобязанностям. (...) Такие пациенты, несмотря на то что они много говорят о своих подозрениях и резко выражают свои чувства, в отличие от параноидныхсубъектов, почти никогда не предпринимают никаких действий против обвиняемых.
(6) Многие пациенты, сознавая, что развившееся у них после утраты близкого чувствовраждебности совершенно бессмысленно и очень портит их характер, усиленно борются против этого чувства и скрывают его насколько возможно. У некоторых изних, сумевших скрыть враждебность, чувства становятся как бы «одеревеневшими», а поведение - формальным, что напоминает картину шизофрении.
Приведем один из типичных самоотчетов: «... Я выполняю все мои социальные функции, но это похоже на игру: реально это меня незатрагивает. Я не способна испытать никакого теплого чувства. Если бы у меня и были какие-нибудь чувства, то это была бы злость на всех». Реакция этойпациентки на терапию характеризовалась возрастающей враждебностью по отношению к врачу. Ее лицо напоминало маску, она двигалась, как робот, без всякойэмоциональной выразительности.
(7) С этой картиной тесно связана дальнейшая утрата форм социальной активности.Пациент не может решиться на какую-нибудь деятельность, страстно стремясь к активности, он так и не начнет ничего делать, если кто-нибудь не подстегнетего.
Утрачена решительность и инициатива. Для пациента доступна только совместная деятельность, один он действовать не может. Ничто,как ему кажется, не сулит награды, делаются только обычные повседневные дела, причем шаблонно и буквально по шагам, каждый из которых требует от пациентабольших усилий и лишен для него какого бы то ни было интереса.
(8) Встречается также картина, когда пациент активен, однако большинство егодействий наносит ущерб его собственному экономическому и социальному положению. Такие пациенты с неуместной щедростью раздаривают своеимущество, легко пускаются в необдуманные финансовые авантюры, совершают серию глупостей и оказываются в результате без семьи, друзей, социального статуса илиденег. Это растянутое самонаказание не связано, кажется, с осознанием какого-либо особого чувства вины.
(9) Это в конце концов приводит к такой реакции горя, которая принимает форму ажитированнойдепрессии с напряжением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности, жесткими самообвинениями и явной потребностью в наказании. Такиепациенты могут совершать попытки самоубийства. Но даже если они не суицидоопасны, им может быть присуще сильное стремление к болезненнымпереживаниям, и поэтому они обычно предпочитают электрошоковую терапию другим видам лечения. (...)
У 28-летней женщины, чей 20-месячный сын случайно задохнулся, развилось состояниеострой ажитированной депрессии с самообвинениями, неспособностью чему бы то ни было радоваться, с чувством безнадежности, сильной враждебностью против мужа иего родителей, а также против психиатра. Она настаивала на электрошоковом лечении и обратилась в итоге к другому врачу. Ей стало намного лучше послекурса электрошоковой терапии, и она почувствовала ослабление своего чувства вины.
Прогноз
Наши наблюдения показывают, что в известных пределах тип и острота реакции горя могут быть предсказаны. У пациентов,склонах к навязчивым состояниям или страдавших ранее от депрессии, вероятнее всего, разовьется ажитированная депрессия. Острой реакции следует ждать уматери, потерявшей маленького ребенка. Большое значение для протекания реакции горя имеет интенсивность общения с умершим перед смертью. Причем такое общениене обязательно должно основываться на привязанности; смерть человека, который вызывал сильную враждебность, особенно враждебность, не находившую себе выходавследствие его положения или требований лояльности, может вызывать острую реакцию горя, в которой враждебные импульсы наиболее заметны. Нередко, еслиумирает человек, игравший ключевую роль в некоторой социальной системе, его смерть ведет к дезинтеграции этой системы и к резким изменениям в жизни исоциальном положении ее членов. В этих случаях приспособление представляет собой очень трудную задачу. Все эти факторы кажутся нам более важными, чемналичие у пациента склонности к невротическому реагированию. Так, наиболее явные формы болезненной идентификации были обнаружены у лиц, не склонных кневротическим реакциям.
Лечение
Специальная психиатрическая помощь при остром горе может предотвратить как серьезные нарушения социального приспособленияпациента, так и возможное заболевание. Сущность задачи психиатра состоит в том, чтобы разделить с пациентом работу горя, а именно помочь ему избавиться отзависимости от умершего и найти новые модели вознаграждающего взаимодействия. Чрезвычайно важно замечать не только чрезмерные реакции человека на постигшееего несчастье, но и слабые реакции, чтобы предотвратить возможные отсроченные реакции, которые, будучи незаметными вначале, могут проявиться совершеннонеожиданно и оказаться разрушительными.
Утратившему близкого оказывает поддержку церковь. (...) Хотя она и помогает несчетному числу скорбящих, сам по себе внутреннийкомфорт, достигаемый при этом, не содействует осуществлению пациентом работы горя. Человек должен принять боль утраты. Он должен пересмотреть своивзаимоотношения с умершим и признать изменения своих собственных эмоциональных реакций. Его страх сойти с ума, его страх перед неожиданными изменениями своихчувств, особенно резко возросшего чувства враждебности, - все это должно быть переработано. Он должен найти приемлемую форму своего дальнейшего отношения кумершему. Он должен выразить свое чувство вины и должен найти вокруг себя людей, с которых он мог бы брать пример в своем поведении. На достижение этихцелей требуется 8-10 бесед.
Особые методы нужны в случаях, когда наиболее заметной чертой реакции горя является враждебность. Она может быть направленапротив психиатра, и пациент, чувствуя вину за свою враждебность, будет избегать дальнейших бесед с психиатром. Тогда необходимо, чтобы какое-нибудь официальноелицо или священник, или, если их нет, член семьи убедил пациента продолжить встречи с психиатром. (...) Остро ажитированная депрессивная реакция можетсделать тщетными всякие попытки психотерапевтического лечения и в то же время хорошо поддаться лечению электрошоком.
Предвосхищающие реакции горя
Мы исследовали в первую очередь реакции на смерть близкого. Однако реакции горя - это также один из видов реакций на разлуку.(...) Сначала мы были удивлены, обнаружив самые настоящие реакции горя у пациентов, перенесших не смерть близкого, а лишь разлуку с ним, связанную,например, с призывом сына, брата или отца в армию. (...) Общая картина, возникающая при этом, до сих пор не рассматривалась как определенный синдром. Мыназвали его синдромом предвосхищающего горя. Одна пациентка была так сосредоточена на том, как она будет переживать смерть сына, если его убьют, чтопрошла через все стадии горя - депрессию, поглощенность образом сына, перебор всех форм смерти, которая могла постичь его, предвосхищение всех способовприспособления, которые оказались бы необходимыми в случае смерти. Хотя такого рода реакции могут хорошо предохранить человека от удара неожиданного известияо смерти, они могут стать помехой восстановлению отношений с вернувшимся человеком. Нам известно несколько случаев, когда солдаты, возвратившиеся сфронта, жаловались, что жены больше их не любят и требуют немедленного развода. В такой ситуации предвосхищающая работа горя, очевидно, проделывается так эффективно,что женщина внутренне освобождается от мужа. Это очень важно знать, чтобы, приняв профилактические меры, избежать многих семейных несчастий.