Новое о сенной лихорадке

С.А. Польнер, кандидат медицинских наук (ГНЦ — Институт иммунологии ФМБА России, г. Москва)

По данным медицинской статистики разных стран мира, распространение аллергических заболеваний (AЗ) значительно возросло в течение последних десятилетий, и ни в одной стране не отмечается ни снижения, ни стабилизации роста данной патологии. Распространение AЗ, особенно среди людей, рожденных после 1960 г., подобно взрыву. Заболеваемость аллергическими болезнями во многих странах напоминает эпидемию. В течение последних 20 лет она достоверно увеличивалась в 3-4 раза и охватила от 10 до 30% всего населения. Одним из наиболее распространенных типичных аллергических заболеваний, в основе которых лежит lgE-зависимый (иммуноглобуллин И-зависимый) механизм (то есть образование специфически направленных на определенный аллерген lgE-антител), является поллиноз.

Поллиноз (от латинского «Pollen» — пыльца) — аллергическое заболевание из группы атопических (lgE-зависимых), вызываемое пыльцой растений и характеризующееся острыми воспалительными изменениями в слизистых оболочках, главным образом дыхательных путей и глаз. Заболевание имеет четко повторяющуюся сезонность, совпадающую с периодом пыления растений, пыльца которых и провоцирует данное заболевание. Болезнь известна с давних времен также под названиями: сенная лихорадка, весенний катар, пыльцевая аллергия, пыльцевой аллергический ринит, сезонный аллергический ринит, пыльцевая бронхиальная астма. Однако наиболее правильное название «поллиноз», так как клинические проявления его не ограничиваются риноконъюнктивальным и астматическим синдромами, но также могут включать и поливисцеральные проявления — кожные проявления в виде крапивницы и отека Квинке, поражения внутренних органов.

Первое официальное сообщение о случае сезонного поражения глаз было сделано в 1819 г. английским врачом Востоком. Заболеванию было дано название сенной лихорадки, так как причиной считалось сено. В 1873 г. английский врач Блекли представил причину и описал клиническую картину поллиноза. С помощью кожного теста он доказал, что причиной этого заболевания является пыльца растений.

Данные эпидемиологических исследований показывают, что от 5 до 30% людей в общей популяции страдают пыльцевой аллергией. В США число больных аллергией превышает 40 млн. человек, из них 25-30 млн, страдают аллергической патологией верхних дыхательных путей. В Англии распространенность AЗ составила 16%, в Дании — 19%, в Германии — от 13 до 17%.

Многолетние эпидемиологические исследования показывают прогрессирующий рост AЗ. По данным статистики из Швейцарии, распространение сенной лихорадки в 1926г. было ниже 1%, в 1958 г. этот показатель увеличился до 4.4%, в 1985 г. — 9.6% и в 1993 г. — 13.5%. В других странах мира обследования, проведенные среди различных социальных слоев населения, дали сходные результаты.

В России впервые широкомасштабные эпидемиологические исследования были выполнены сотрудниками Научно-исследовательской аллергологической лаборатории под руководством академика АМН СССР А.Д. Адо. Данные о распространенности AЗ в различных республиках Советского Союза, полученные профессором А.В. Беговой, являются уникальными. Исследования, выполненные на высоком методическом уровне, показали, что распространение AЗ в 1970-1980 гг. колебалось от 3 до 10%.

1 Адо А.Д. Общая аллергология. — М., 1976; Хаитов P.M., Богова А. В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний России // Иммунология. 1998. Ns 3. С. 4-9.

Продолжение этой работы нашло отражение в многочисленных эпидемиологических исследованиях Института иммунологии МЗ РФ, проводимых в различных регионах России. Данные этих исследований выявили высокий уровень распространения AЗ (от 13.9 до 35%). По последним данным, в России поллинозом страдает около 10% детей и 20-30% взрослого населения1.

Исследования, выполненные Б.А. Черняком по изучению распространенности AЗ у детей и подростков в Восточной Сибири, показали, что аллергическим ринитом, в том числе и пыльцевым, страдает от 13.9 до 19.8% городских детей и от 7.3 до 13.8% сельских. Высокую распространенность AЗ у населения Республики Саха (Якутия) выявила в своих исследованиях Н.С. Платонова. Она показала, что поллиноз занимает третье место в структуре всех аллергических заболеваний — около 6%.

Таблица 1 Распространенность поллиноза в различных регионах Российской Федерации
Регион	Год	Число обслн- дований	Критерии и методы	Число больных среди населения %
Ленинградская область	1992	886	Анкетирование, клиническое, аллергологическое обследование	12.7
Ростовская область	1993	529	Анкетирование, клиническое, аллергологическое обследование	19
Брянская область	1994	650	Анкетирование, клиническое, аллергологическое обследование	15
Москва	1993- 1994	677	Анкетирование, клиническое, аллергологическое обследование	12
Свердловская область	1995	700	Анкетирование, клиническое, аллергологическое обследование	24
Удмуртия	1996- 1997	750	Анкетирование, клиническое, аллергологическое обследование	12

Данные других исследований, проведенных в различных регионах России (Башкортостан, Краснодарский край, Поволжье и др.), показывают также высокий уровень распространения поллиноза как у детей, так и у взрослых (см. табл. 1). Сопоставление данных о распространении AЗ, полученных в ранних эпидемиологических работах и в настоящих исследованиях, указывает на увеличение заболеваемости в 4-6 раз за последние 15 лет. Пик заболеваемости приходится на молодых людей(18-24 года), наибольшая заболеваемость отмечается в экологически неблагоприятных районах.

Как в России, так и за рубежом отмечается несоответствие данных о заболеваемости, полученных при обращении к врачу, и популяционных исследованиях. Данные, полученные при обращении к врачу, в 10 и более раз ниже данных эпидемиологических исследований, так как они не включают пациентов, не обратившихся к врачу, и больных, у которых поллиноз не был распознан врачом. Доступность квалифицированной аллергологической помощи также является существенным моментом улучшения диагностики.

Основными факторами риска развития AЗ являются: 1) семейный анамнез — наследственные факторы; 2) аллергическая сенсибилизация; 3) способствующие факторы (курение, качество воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы); 4) факторы «стиля жизни».

Несмотря на то, что важную роль в развитии аллергии играют наследственные факторы, данные многочисленных исследований свидетельствуют о возможности возникновения ситуации, когда ведущую роль могут играть факторы риска, не обусловленные генетически. На развитие аллергии к пыльце растений в значительной мере влияют регионарные особенности: распространенность и интенсивность пыления тех или иных растений, аллергенность пыльцы этих растений, урбанизация населения и др. Оценка причин или факторов риска в развитии поллиноза является одной из основных методологических задач эпидемиологии AЗ,поскольку это дает возможность разрабатывать эффективные профилактические мероприятия.

Симптомы поллиноза, беспокоящие пациента ежегодно на протяжении многих дней, снижают физическую, эмоциональную, профессиональную и социальную активность, вызывают нарушение сна, тем самым резко ухудшая качество жизни. Больные нуждаются в ежедневном применении доростоящих и имеющих ряд нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Поэтому проблема пыльцевой аллергии, AЗ дыхательных путей является одной из самых актуальных проблем современной медицины.

В центральной полосе Европейской части России и странах СНГ отмечаются три периода течения поллиноза. Весенний — с середины апреля до конца мая. Он связан с цветением деревьев, в основном березы, ольхи и орешника; отмечен у 7-10% больных. Летний — с начала июня до конца июля. Он вызывается пыльцой злаковых, луговых трав; наблюдается у 75-77.8% больных. Летне-осенний — с конца июня по октябрь. Он связан с пылением сложноцветных (полынь) и маревых (лебеда); наблюдается у 6.3% больных.

Пыльца является клеткой мужского генетического материала. Пыльцевое зерно содержит интиму (внутреннюю целлюлозную мембрану) и экзиму (двухслойную наружную оболочку). Наружная оболочка пыльцевого зерна состоит из споропеллина, который представляет собой высокомолекулярный полимер жирных кислот. Поверхность экзимы имеет разнообразные выросты, шипы, зубчики, создающие характерный и важный для идентификации вид пыльцевого зерна. Образуется пыльца в микроспорангиях, или пыльниках, и в воздушную среду попадает разными путями: разносится ветром, насекомыми и др. В настоящее время существует специальная наука — поллинология, изучающая состав и свойства пыльцы.

Химический состав пыльцы сложен и до конца не изучен. Известно, что он включает в себя белки, жиры, углеводы, витамины, пигменты, 2 гормона. Аллергенные и антигенные свойства пыльцы связаны с белками и небелковыми азотсодержащими соединениями.

Пыльца имеет сложный антигенный состав. Антигены пыльцы присутствуют не только в пыльцевых зернах, но и в стеблях и листьях. Вот почему у больных, страдающих аллергией к пыльце деревьев, во время листопада отмечается вспышка заболевания. Пыльца далеко не всех растений может быть аллергеном. Поллиноз вызывает пыльца при следующих условиях, каковыми являются: аллергенные свойства пыльцы; принадлежность пыльцы к растениям, широко распространенным в данной местности; ветроопыляемость этих растений, высокая летучесть пыльцы. Если пыльца принадлежит не к ветроопыляемым растениям (анемомофилам), а к растениям, опыляемым насекомыми (энтомофилам), то она должна продуцироваться в больших количествах. Это относится и к растениям, которые опыляются одновременно и насекомыми, и ветром (амфифилы). Размер зерен пыльцы должен быть не более 35 мкм, чтобы глубоко проникнуть в дыхательные пути и вызвать аллергическую реакцию.

Количества пыльцы изменяются в зависимости от времени суток и метеорологических условий. Наибольшее количество пыльцы бывает в утренние и дневные часы, в жаркую и ветреную погоду.

Механизмы развития поллиноза являются общими, как и при других аллергических (атопических) заболеваниях. При поллинозе развивающиеся аллергические реакции относятся к реакциям немедленного типа. Их механизм — это последовательно сменяющие друг друга этапы. Реакция запускается взаимодействием аллергена (пыльцы растений) с аллергическими антителами, относящимися к IgE, a завершается выбросом медиаторных веществ и, как следствие, функциональными нарушениями, результатом которых и являются симптомы поллиноза.

Гистамин — наиболее важный, но далеко не единственный медиатор, который высвобождается из медиаторных клеток при аллергической патологии слизистых дыхательных путей. Он оказывает разнообразное действие. Во-первых, прямое действие на клеточные гистаминовые рецепторы, что является основной причиной отека и заложенности носа. Во-вторых, гистамин оказывает непрямое рефлекторное действие, что приводит к чиханию и зуду глаз. В-третьих, гистамин вызывает усиление проницаемости эпителия и гиперсекрецию. Роль биохимических медиаторов в развитии функциональных нарушений и клинических проявлений представлена в таблице 2.

Таблица 2 Биохимические медиаторы, функциональные нарушения и клинические проявления при поллинозе
Клинические симптомы	Биохимические медиаторы	Функциональные нарушения
Чувство щекотания в носу, зуд, почесывание носа, «аллергический салют»	Гистамин, простагландины	Повышенная сухость, гиперемия слизистой
Чихание	Гистамин, лейкотриены	Раздражение нервных окончаний
Заложенность носа, дыхание ртом, изменение тембра голоса	Гистамин,лейкотриены, брадикинин, ФАТ (фактор активации тромбоцитов)	Отек слизистой носа, повышенная проницаемость сосудов
Выделение из носа, ринорея, поперхивание	Гистамин, лейкотриены	Повышенное образование и выделение назального секрета

2 Гyщин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М.: Фармарус-Принт, 1998.

В основе развития аллергической реакции, так же как и атонической формы бронхиальной астмы, атопического дерматита и аллергической крапивницы, лежит аллергическая реакция, которая опосредуется антителами, принадлежащими к иммуноглобулину класса Е (lgE-антитела). «Ранняя» фаза аллергической реакции происходит в течение нескольких минут после воздействия аллергена. Приблизительно у 50% больных развивается и «поздняя» фаза аллергии, обусловленная IgE, в течение которой пролонгируется воспаление ткани. Эта фаза разворачивается через 4-6 ч после экспозиции аллергена2.

Как видим, механизм развития аллергической реакции при поллинозе достаточно сложен, ответ на попадающий в организм аллерген пыльцы происходит на клеточном, гуморальном, молекулярном уровне. Благодаря кропотливым научным исследованиям он достаточно полно изучен, но тем не менее здесь остается еще много белых пятен. Кроме того, с течением времени, с возникновением новых методов исследований многие представления неизбежно пересматриваются.

Первые клинические проявления поллиноза, как правило, возникают в молодом возрасте, до 20 лет, хотя это заболевание может развиваться и в любом возрасте. Считается, что среди детей поллинозом чаще страдают мальчики, а у взрослых чаще заболевают женщины в возрасте от 20 до 40 лет.

Наиболее частым является риноконъюнктивальный синдром (примерно в 95%). Больные жалуются на зуд и покраснение век, ощущение песка в глазах, светобоязнь, слезотечение, которые причиняют сильные беспокойства, и симптомы ринита. Условно пациенты, страдающие аллергическим ринитом, вызванным пыльцой растений, по выраженности того или иного симптома могут быть разделены на две группы.

1. Пациенты, ведущим симптомом у которых является чихание и зуд в полости носа. Для этой группы характерны приступообразный характер чиханий, отделение обильного водянистого назального секрета, суточный ритм проявлений с ухудшением в дневное время, обычное сочетание с конъюнктивитом, эффект от антигистаминных препаратов.

2. Пациенты, у которых преобладает заложенность носа. Для этих пациентов характерна круглосуточная симптоматика, с ухудшением в ночное время, преобладание дыхания через рот, а не через нос, чрезмерное применение сосудосуживающих капель, незначительные приступы чихания или их отсутствие, снижение или отсутствие восприятия запахов, а иногда и вкусовых ощущений.

Такое разделение пациентов хотя и является условным, однако в дальнейшем может быть определяющим при назначении того или иного лекарственного препарата. Не следует забывать и о таких жалобах пациента, как зуд твердого неба, глотки, слизистой ушных проходов, чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в среднем ухе, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита около носа, частые фаринголарингиты. Снижение внимания и работоспособности, повышенная утомляемость, повышенная потливость — эти симптомы также указывают на наличие пыльцевой интоксикации.

При тяжелом, прогрессирующем течении поллиноза обычно спустя 2-4 года в 13-50% случаев развивается пыльцевая бронхиальная астма, что зависит от климато-географических особенностей региона и аллергенной активности причинно-значимых аллергенов. Наиболее часто пыльцевая бронхиальная астма наблюдается в Ростовской области, Краснодарском и Ставропольском краях, в Казахстане и Узбекистане. Наряду с другими проявлениями поллиноза пациента начинает беспокоить приступообразный кашель, чувство заложенности в груди, чувство «свистящего дыхания» по ночам, приступы затрудненного дыхания, удушья. Данные симптомы усиливаются при выезде на природу, а также при физической нагрузке и эмоциональном напряжении.

Кожные поражения отмечаются в виде крапивницы, отеков Квинке, атопического дерматита, контактных дерматитов на открытых участках кожи. Симптомы атопического дерматита могут развиться при использовании кремов, мазей, лосьонов, содержащих пыльцу растений или другие их компоненты, к которым у больного имеется сенсибилизация. Иногда отмечаются и более редкие клинические проявления. Так, в сочетании с другими проявлениями поллиноза, отмечены поражения сосудов головного мозга с клиническими проявлениями арахноэнцефалита, поражений слухового и зрительного нерва.

При попадании аллергена в пищу к процессу присоединяются и симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. В связи с тем, что многие продукты имеют общие антигенные свойства с пыльцой растений, больным с аллергией к пыльце деревьев рекомендуется исключать из рациона яблоки, орехи, вишню, черешню, персики, абрикосы, морковь. Больным с аллергией к злаковым травам-злаковые продукты питания, пиво, квас. Больным с аллергией к пыльце сорняков — семечки, халву, подсолнечное масло, дыни, арбузы, сельдерей, спиртные напитки и лекарственные препараты, содержащие травы. Всем больным поллинозом противопоказан мед, и с особой осторожностью должны применяться лекарственные препараты, содержащие лечебные травы.

Из редких поражений при поллинозах описаны поражения урогенитального тракта — циститы, вульвовагиниты, редко — нефриты, которые обычно встречаются в сочетании с другими симптомами поллиноза. В Клинике ГНЦ-Института иммунологии МЗ РФ наблюдались и описаны и более редкие проявления поллиноза в виде аллергического пыльцевого миокардита. Клинические проявления пыльцевого аллергического миокардита мало отличаются от симптомов миокардита другой этиологии и характеризуются наличием слабости, выраженной одышки, усиливающейся при физической нагрузке, сердцебиениями, болями в области сердца и изменениями на ЭКГ (снижение вольтажа, дистрофические изменения миокарда, тахикардия), которые отмечались только в сезон пыления. Вне сезона пыления растений ЭКГ становилась нормальной.

Подходы к лечению пациентов с пыльцевой аллергией базируются на общих принципах лечения других аллергических заболеваний и включают следующие моменты:

Полное устранение или хотя бы уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами.

Аллергенспецифическая иммунотерапия.

Рациональная фармакотерапия.

Обучение пациентов.

Благоприятный эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в значительной степени зависит от вида аллергена. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном невозможно. Однако даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве применяемых лекарств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание следует уделять этим мерам, когда есть серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний и пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии).

Осипова Г.Л. Поплиноз — аллергическое сезонное заболевание // РМЖ. 2000, т. 8, № 3. С. 4-12; Феденко Е.С. Место аллерген-специфической иммунотерапии в лечении аллергических ринитов // Materia medica. 1999, № 3. С. 49-55.

Аллергенспецифическая иммунотерапия применяется врачами аллергологами с 1911 г., когда этот метод впервые был использован для лечения поллиноза. Метод состоит во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Этот метод превратился в один из наиболее научно оправданных и широко используемых методов лечения аллергических заболеваний3.

Лечение сезонного аллергического ринита, как наиболее частого проявления поллиноза, лекарственными фармакологическими препаратами включает использование противогистаминных препаратов, сосудосуживающих препаратов, препаратов натриевой соли кромоглициевой кислоты и местных глококортикостероидов.

В ведении больных аллергическими заболеваниями немаловажное место занимает ориентация пациентов на необходимость проведения грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики, психологической реабилитации, самоконтролю, знакомство с последними научными достижениями в области аллергологии и иммунологии. Поскольку врач-аллерголог часто не имеет возможности провести такую работу, большое значение в настоящее время уделяется созданию астма- и аллергошкол, где проводятся регулярные занятия с квалифицированным специалистом (лекции или практические занятия), а также с помощью компьютерной сети, благодаря которой пациент может не только получить информацию, но и задать интересующий его вопрос и получить ответ от конкретного специалиста, участвовать в конференции по интересующей проблеме.

Поллинозы являются очень серьезной проблемой вследствие роста заболеваемости этим недугом, большой распространенности, резкого снижения качества жизни, больших финансовых затрат на лечение, потенциальной возможности трансформации в бронхиальную астму — еще более опасное аллергическое заболевание. Разработка новых подходов к аллергенспецифической иммунотерапии, являющейся наиболее перспективным методом лечения, поиск новых фармакологических препаратов различных групп позволит свести к минимуму клинические проявления и предотвратить возможные неблагоприятные последствия этого серьезного аллергического заболевания.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.courier.com.ru