Логично было бы считать, что одной из форм этих психозов является алкогольный параноид, в психопатологической картине которого наряду с персекуторными бредовыми идеями присутствует и бред ревности, обусловливающий те или иные особенности ведущего синдрома (острый параноид) и психоза в целом. К сожалению, такой подход к этой проблеме почти не встречается. Основной причиной этого, на наш взгляд, служит тенденция описывать под названием «алкогольный параноид» психозы, которые включают и симптомы, относящиеся к параноиду (страх, тревога, слуховые галлюцинации, образные идеи преследования, отношения и др.), и паранойяльный бред ревности, если он имеется в структуре психоза. Примером такого подхода могут служить работы В. В. Анучина, А. Г. Гофмана и др. Авторы считают, что начало заболевания может быть острым и постепенным, бредовой симптом отличается конструктивной простотой и систематизированностью бредовых идей. Нельзя в данном случае не указать на противоречие: если речь идет о настоящих алкогольных параноидах, представляющих собой, как известно, экзогенные психозы с ведущим синдромом параноида, то для них не могут считаться типичными бредовые идеи ревности в описываемом виде, т. е. в виде первичного (паранойяльного) бреда. Имея в виду такие «неувязки», P. Berner, например, отмечает отсутствие четкого разграничения понятий «параноид» и «паранойя» в психиатрической литературе. На выход из создавшегося положения указывал А. В. Снежневский, отграничивший «бред ревности пьяниц» от прочих алкогольных психозов, как от острых, так и от хронических.
Необходимость клинического обособления алкогольного бреда ревности от других алкогольных психозов, в том числе от алкогольного параноида, не вызывает сомнений, поскольку вообще группа алкогольных психозов с бредом ревности в структуре клинически неоднородна. Аналогично представляют себе вопросы соотношения алкогольного бреда ревности («типичная алкогольная паранойя») и других алкогольных психозов I. Rektor, О. Sahanek, относя к последним алкогольный делирий, корсаковский психоз, «чистые галлюцинаторные синдромы», а также галлюцинаторно-параноидные синдромы — шизоформные или смешанные. Все психозы, полагают авторы, возникают на почве злоупотреблений алкоголем, при этом имеют значение абстинентные состояния. Можно упомянуть и исследования R. Bilz, также признающего значение одних и тех же факторов (нарушение циркадианного ритма и др.) для клиники всех экзогенно-симптоматических алкогольных психозов как с бредом ревности, так и без него. Существенным в рассматриваемом плане является указание Г. В. Морозова, Н. Н. Иванца на возможность возникновения бредовых идей ревности в структуре алкогольного делирия, а также галлюциноза и параноида.
К. Pohlisch еще в 1933 г. выделил экзогенный тип бреда ревности у алкоголиков с возникновением данного бреда в продромальной стадии делирия и исчезновением по окончании делирия и пьянства. Этот подход разделяет и К. Kolle. Следует считать вполне закономерным появление в последние годы все большего числа работ, в которых бред ревности описывается при экзогенно-симптоматических алкогольных психозах. Тем самым все больше укрепляется основа разграничения психозов с бредом ревности при алкоголизме по четким клиническим критериям.
Перейдем к описанию острых алкогольных параноидов с бредом ревности в структуре по данным 46 собственных клинических наблюдений. Сразу подчеркнем, что мы не ставили цели отметить и описать наиболее существенные различия между алкогольными параноидами и алкогольной паранойей, полагая, что они достаточно освещены в литературе.
В структуре алкогольного параноида мы наблюдали у больных исключительно образный, чувственный бред. Все бредовые симптомы, бред любого содержания (преследования, отравления, ревности, колдовства и пр.) имели одинаковую психопатологическую значимость в рамках синдрома. Однако поведение больных в разное время суток определялось выраженностью бреда того или иного содержания. Вечером и ночью были больше выражены идеи преследования, слуховые галлюцинации, носившие устрашающий характер, нередко императивные, с отчетливо представленным «алкогольным» содержанием. У больных отмечались страх, двигательное возбуждение, резкая тревога, растерянность. Бред ревности в это время отступал на задний план. Больные как бы забывали о жене и связанных с ней переживаниях. Их поведение исчерпывалось опасениями за свою жизнь. Днем эти нарушения шли на убыль, начинали проявляться бредовые идеи ревности. Больные вели себя спокойнее, чем ночью. Важно отметить, что они не искали доказательств измен, не занимались разоблачениями жены, содержание бреда ревности в значительной степени определялось галлюцинациями, внешние обстоятельства не получали бредовых интерпретаций. Все это вполне понятно, если учесть сущность образного бреда, не имеющего последовательной системы доказательств, обоснования, логики.
Представляет интерес еще ряд различий между алкогольной паранойей и алкогольным параноидом, отмеченных нами. Указаний на них в доступной нам литературе, к сожалению, не встретилось. При алкогольном бреде ревности больные приводили для доказательства своих убеждений в неверности жены более или менее «логичные» доводы: «жена охладела», «пришла домой растрепанная», «подозрительные пятна на белье», «отказывается от полового акта» и т. п. Бред ревности у больных алкогольным параноидом характеризовался другим типом высказываний: «мужские голоса называют рогоносцем», «кругом люди переглядываются, в глаза хохочут, грозятся... страшно»; «жена связана с бандитами», «любовники жены спорят: убить — не убить» и т. п. По-разному выглядели нападения на жену и других лиц со стороны больных алкогольной паранойей и алкогольным параноидом. В первом случае они имели вид наказания, мести, истязания жены с элементами садизма и мазохизма; сложные мотивировки зачастую отражали более или менее тонкие нюансы эмоциональных реакций. При параноидах нападения происходили как бы по типу «короткого замыкания», импульсивно, без каких-либо аргументаций и мотивировок.
Типичным для клиники алкогольного параноида является следующий случай.
Больной Н., 36 лет. По профессии штукатур-маляр и каменщик. Находился в течение 45 дней в психиатрической больнице. Госпитализирован впервые.
Из анамнеза известно, что был вторым ребенком в семье служащих. Материальные условия в семье были удовлетворительные, рос здоровым, крепким, в дошкольном возрасте перенес какое-то «легочное заболевание». Разговаривать и ходить начал своевременно. В школу пошел 7 лет, учился хорошо, окончил 10 классов общеобразовательной школы и музыкальную школу по классу фортепиано. По характеру был жизнерадостным, покладистым, общительным, имел много товарищей. Служба в армии проходила без осложнений, демобилизовался в положенный срок. После военной службы был некоторое время музыкальным работником, потом рабочим на строительстве. Сменил специальность для того, «чтобы больше зарабатывать». Женился в возрасте 32 лет. Первые годы жил с женой хорошо, дружно, проявлял чуткость, заботу о ней. В последнее время обстановка в семье из-за пьянства больного стала тяжелой. До службы в армии алкогольные напитки употреблял от случая к случаю, преимущественно по праздникам. После армии стал выпивать чаще, появились собутыльники, сделалось правилом «отмечать» каждую зарплату, стало тянуть к спиртному. Выпивал и без всякого повода, или из-за «плохого настроения», обиды на кого-нибудь и т. п. Стал опохмеляться, пить в одиночку, иногда запоями по нескольку дней, допускал прогулы на работе в связи с этим. Год назад обращался в психоневрологический диспансер из-за того, что ревновал жену, будучи пьяным, хотя в трезвом состоянии этого не наблюдалось. Лечился амбулаторно от алкоголизма, после лечения в течение полутора лет не пил, ревности в это время не возникало. В последние месяцы перед поступлением в больницу наблюдались тяжелые алкогольные эксцессы. Больной стал плохо спать, а за несколько дней перед поступлением в больницу совсем перестал спать ночами, испытывал сильный страх, отмечал гипнагогические галлюцинации: стоило закрыть глаза и задремать, как перед глазами появлялись разные «рожи», какие-то чудовища, звери с горящими глазами, крысы, змеи. Слышал в вечернее и ночное время мужские голоса, грозящие убить, высказывающиеся цинично о его жене, называющие имена ее любовников. Стал считать, что ему угрожает смерть от рук сожителей жены, обвинял ее в неверности, в связях с бандитами, стыдил, грозил расправиться с ней. Жена рассказала также, что все это время больной был растерянным, боязливым, к чему-то прислушивался. Однажды, спасаясь от «преследователей», которые объявили, что идут его убивать, чуть не выпрыгнул из окна квартиры. Как-то видел нечетко «силуэт человека в лунном свете в дверях». Разбудил жену, вместе осматривали квартиру. Бред ревности эпизодически проявлялся и в дневное время, но при этом обвинения жены в неверности не были доминирующими, в основном высказывания сводились к тому, что жена вместе со своими любовниками замышляет что-то против больного. В связи с таким состоянием был госпитализирован в психиатрическую больницу.
Соматическая сфера: лабильность вазомоторных реакций, гипергидроз, гиперемия лица, шеи, верхней части груди; артериальное давление 145/95 рт. ст., тахикардия; нерезкое увеличение печени, жестковатое дыхание. Неврологический статус: выраженный общий тремор, стойкий красный дермографизм, сухожильные и периостальные рефлексы нерезко повышены, патологических рефлексов нет.
Психический статус. В момент поступления в больницу (поздним вечером) больной испытывал резкий страх, связанный с истинными слуховыми галлюцинациями и бредом преследования; считал, что его собираются убить бандиты — сожители жены, состоящей «в этой банде»; был растерян, крайне подозрителен, озирался по сторонам, к чему-то прислушивался. На вопросы, действительно ли ему изменяет жена, давал утвердительные ответы. В приемном покое сопровождавшей его жене кричал, что она привезла его в больницу, чтобы его уничтожили бандиты. Всячески оскорблял жену, пытался ее ударить.
В отделении было немедленно начато лечение по общепринятой схеме (дезинтоксикация, витаминотерапия, нейролептики, оксигенотерапия, сердечные, общеукрепляющие средства). Уже на 10-е сутки бредовые идеи преследования и истинные слуховые галлюцинации исчезли, больной перестал высказывать и бред ревности. В течение 3 нед оставались устрашающие гипнагогические галлюцинации, кошмарные сновидения, в которых воспроизводились картины переживаний предыдущего периода. В это время отмечались и нерезкие колебания настроения, а в ночное время — рудименты страха (все это на фоне астенической симптоматики), затем состояние нормализовалось. Больному было проведено также противоалкогольное лечение, по окончании которого он был выписан домой.
В приведенном наблюдении выявленная психопатологическая симптоматика позволяет отнести данный психоз к экзогенно-симптоматическим. Следует отметить, что бредовые идеи ревности не были ведущими в структуре психоза и на основной психопатологический синдром не влияли. Он вполне соответствовал представлениям о параноиде, являя собой «транзиторный параноидный синдром, выражающийся образным бредом преследования конкретного, близкого к реальному содержания, отдельными вербальными галлюцинациями, страхом, тревогой, растерянностью».
Чтобы не смешивать понятия «параноид» и «паранойя», полезно вспомнить указание П. Б. Ганнушкина: «В термин — острый параноид—вкладывается, во-первых, понятие лишь о синдроме и, во-вторых, большей частью с содержанием бреда преследования; в термин же паранойя... вкладывается понятие о всей личности в целом». Мы полностью согласны и со следующим высказыванием: «Выделение форм психозов должно проводиться с учетом пути формирования психопатологической сущности симптоматики и ее структуры. Если следовать этим принципам, то оказывается, что алкогольный бред ревности может иметь разный генез и различную сущность. В то время как алкогольный параноид развивается из абстинентного синдрома... или из резидуальных проявлений белогорячечного делирия или алкогольного галлюциноза, алкогольный бред ревности обычно имеет пароноическую (а не параноидную) структуру и развивается вследствие компликации алкогольно-токсемических и психогенно-реактивных влияний». Столь же четко представляет себе группировку алкогольных психозов С. П. Позднякова.
Кратко остановимся на особенностях судебно-психиатрических оценок при алкогольном бреде ревности. Наш материал свидетельствует о том, что особенно опасными больные данным психозом были на его первых стадиях (этап становления психоза). В это время эмоциональные проявления у больных, их яркость определялись «новизной» и остротой переживаний, особенно в случаях быстрого («по озарению») формирования паранойяльного бредового синдрома. Социальная опасность больных, готовность к агрессивным действиям еще более нарастали при попытках облегчить свои переживания употреблением алкогольных напитков, «залить горе»; опьянение не успокаивало, напротив, переживания ревности усиливались, полностью овладевали больными, доводили их до неистовства. В таком состоянии они совершали наиболее тяжкие противоправные действия (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, физическое истязание жены).
При медленном и постепенном формировании алкогольного бреда ревности переживания больных были как бы более «изолированными», менее эмоционально насыщенными. Для таких больных были типичны менее тяжелые противоправные действия, которые квалифицировались судебно-следственными органами как хулиганство, угроза убийства, нанесение «менее тяжких» телесных повреждений, иногда с элементами истязания, уничтожение имущества и др.
В стадии очерченного алкогольного бреда ревности социальная опасность больных в значительной степени определялась садистско-мазохистским поведением, причем «допросы» в этих случаях редко заканчивались расправой над женой. Больные совершали стереотипное истязание жены, за что и привлекались к ответственности с последующим направлением на судебно-психиатрическую экспертизу. Психоз в форме алкогольного бреда ревности (алкогольной паранойи) с выраженной активностью опасного бредового поведения, сложной системой доказательств «измен» жены, обилием интерпретаций и отсутствием критического отношения к своему заболеванию, положению и реальной ситуации лишал больных способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.
Мы полагаем обоснованным не отнесение алкогольных параноидов к алкогольному бреду ревности и не изменение их названия («алкогольный параноид ревности»), а выделение двух различных групп алкогольных психозов с бредом ревности. Первая группа должна включать один психоз — алкогольный бред ревности как таковой, т. е. общеизвестный психоз, имеющий паранойяльную структуру ведущего синдрома — «алкогольную паранойю», подробное описание которого приведено в настоящей главе. Мы убеждены, что проблема алкогольного бреда ревности «замыкается» в основном именно на этом психозе, конечно, при условии правильного понимания его психопатологии и клинических закономерностей. Ко второй группе следует отнести все экзогенно-симптоматические алкогольные психозы с симптомом бреда ревности (если, конечно, согласиться с необходимостью их группировки по признаку бреда ревности в их структуре).
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.medicus.ru/