Руководство надзора за заболеваниями, предупреждаемыми вакцинацией
Прививки снизили частоту возникновения многих управляемых заболеваний (УЗ) в США (и во многих других странах) более чем на 95% по сравнению с допрививочной эрой. В западном полушарии достигнута частичная ликвидация паралитического полиомиелита. Однако по мере увеличения доли привитого населения возросло также и число лиц, у которых после прививок возникают неблагоприятные события: это либо реакции, действительно вызванные вакцинацией, либо совпадающие по времени события, не вызванные вакцинацией. В таких условиях может случиться, что в общем контексте осведомлённости широких мсс о влиянии УЗ на здоровье широкие массы станут придавать большее значение неблагоприятным событиям, вызванным вакцинацией (НСВ); внимание к этому вопросу средств массовой информации может повлечь утрату доверия общественности к вакцине и к новому всплеску заболеваемости УЗ, что имело место в ряде стран в отношении коклюша (1 - 3).
Прививки обычно делают здоровым людям, и зачастую они обязательны, поэтому здесь соблюдается более высокий уровень безопасности, чем в отношении каких-либо других медицинских препаратов (4). Однако необходимо также помнить, что, как и всякое лекарство, ни одна вакцина не является абсолютно безопасной или эффективной. Вакцины могут вызывать небольшие неблагоприятные события, такие как местные реакции или лихорадку. Очень редко они могут вызывать серьёзные неблагоприятные события, такие как судороги, энцефалопатию или тяжёлые аллергические реакции. Для обеспечения максимальной безопасности вводимых вакцин и для поддержания доверия общественности к вакцинам неотъемлемыми элементами являются тщательное наблюдение за неблагоприятными событиями, адекватная научная оценка постулированных взаимосвязей, а также надлежащее реагирование на вновь выявленные факторы риска (5).
Перед лицензированием вакцины подвергаются обширным испытаниям и анализу на безопасность, иммуногенность и эффективность на животных и людях. Поскольку предлицензионные испытания обычно содержат контрольную или сравнительную группу на плацебо, существует возможность установить, какие местные или системные реакции были вызваны именно вакциной. Однако предлицензионные испытания проводятся в относительно мелких масштабах и обычно ограничены несколькими тысячами субъектов, обычно длятся не более нескольких лет и могут проводиться на популяциях, более гомогенных, чем те, в которых вакцина в конечном итоге применяется. Это обусловливает низкую чувствительность при определении нехарактерных, редких или запоздалых побочных реакций перед лицензированием. В результате постлицензионный или послесбытовой надзор - непрерывный мониторинг безопасности вакцины среди обычного населения после лицензирования - необходим для выявления и оценки таких неблагоприятных событий (4).
За период с 1978 по 1990гг. Центры борьбы с болезнями и их профилактики (ЦББ) и Управление по продуктам питания и лекарственным средствам (УПЛ) поделили между собой обязанности по осуществлению послесбытового надзора за вакцинами в Соединённых Штатах. Отчёты о событиях, происходящих после введения вакцин, закупленных на государственные средства, поступали в ЦББ; при этом УПЛ получало отчёты о неблагоприятных событиях после введения вакцин, приобретённых на частные средства. Большинство отчётов поступали в ЦББ из государственных медицинских клиник, находящихся в ведении департаментов здравоохранения штатов и округов, тогда как в УПЛ отчёты поступали преимущественно от частнопрактикующих врачей и производителей вакцин. Эти два учреждения использовали разные формы отчётности и имели различные требования по отчётности.
С принятием Государственного закона 1986г. о повреждениях у детей от вакцин (ГЗПДВ) от поставщиков медико-санитарной помощи, которые вводят вакцины, и от фирм-производителей вакцин, лицензированных в Соединённых Штатах, требовалось по закону сообщать о серьёзных неблагоприятных явлениях, наступающих после конкретных прививок (8). ГЗПДВ представлял собой попытку ослабить угрозу (озабоченность по поводу ответственности, неадекватное снабжение вакцинами, рост цен на вакцины) [стабильности] программы иммунизации и обеспечить компенсацию для тех лиц, которые могли получить повреждения от вакцин (9). В тексте ГЗПДВ указаны те вакцины, неблагоприятные события и время их наступления после прививок, сведения о которых необходимо включать в отчёт (Таблица 1). Этот закон также требует сообщать о любом событии, указанном в листке -вкладыше фирмы - производителя в качестве противопоказания к введению последующих доз вакцины. Министерство здравоохранения и социального обеспечения США (МЗСО) определило, что должна быть создана Система учёта неблагоприятных событий по вакцинам (СУНСВ), пассивная система надзора, обеспечивающая мониторинг за безопасностью вакцины, с тем, чтобы обеспечить единую систему для сбора и анализа отчётов о неблагоприятных событиях, наступающих после иммунизации (10). С 1990г. ЦББ и УПЛ работают совместно по внедрению СУНСВ.
Форма СУНСВ ежегодно рассылается в адрес примерно 200.000 врачей, специализирующихся в педиатрии, семейной практике, общей практике, терапии, акушерстве / гинекологии и экстренной медицинской помощи. Экземпляры также рассылаются в департаменты здравоохранения штатов и в государственные медицинские клиники, где производятся прививки. В то время, как поставщики медико - санитарнорй помощи и фирмы -производители должны, согласно закону, сообщать об определённых неблагоприятных послепрививочных событиях, приветствуются также сообщения от больных и родителей или попечителей. Считается целесообразным, чтобы лица, не являющиеся медиками, от которых поступают такие сообщения, консультировались с практическими медработниками, дабы обеспечить полноту и точность информации.
Перед СУНСВ стоят следующие задачи: (1) выявление ранее нераспознанных реакций на современные и перспективные вакцины; (2) выявлять факты необычного усиления ранее учитывавшихся событий; (3) выявлять уже имеющиеся состояния, которые способны стимулировать реакции и быть противопоказаниями к введению дополнительных доз; (4) выявлять серии вакцин, дающие необычное число и виды регистрируемых событий; (5) запускать дальнейшие клинические, эпидемиологические или лабораторные расследования в отношении причинных связей между вакциной и неблагоприятным событием; и (6) обеспечивать данные о численности регистрируемых в государственном масштабе неблагоприятных событий, наступающих после иммунизации.
Таблица 1
Таблица подлежащих учёту событий после иммунизации
|
Вакцина / анатоксин |
Событие |
Промежуток времени после прививки |
|
АКДС, К, ДС, Td, столбнячный анатоксин, АбКДС, АКДС-Hib |
А. Анафилаксия или анафилактический шок В. Энцефалопатия (или энцефалит) С. Любые последствия (включая смертельный исход) вышеуказанных событий D. События у вакцинируемых, указанные в листке-вкладыше фирмы-изготовителя как противопоказания для введения добавочных доз вакцины* |
7 дней 7 дней Нет ограничений |
|
Коревая, паротитная или любая другая вакцина, содержащая любой из вышеперечисленных компонентов |
А. Анафилаксия или анафилактический шок В. Энцефалопатия (или энцефалит) С. Остаточные расстройства в виде припадков D. Любые последствия (включая смертельный исход) вышеуказанных событий Е. События у вакцинируемых, указанные в листке-вкладыше фирмы-изготовителя как противопоказания для введения добавочных доз вакцины* |
7 дней 15 дней 5 - 15 дней Нет ограничений См. листок-вкладыш в упаковке |
|
Любая вакцина, содержащая краснушный компонент |
А. Хронический артрит В. Анафилаксия или анафилактический шок С. Энцефалопатия (или энцефалит) D. Остаточные расстройства в виде припадков E. Любые последствия (включая смертельный исход) вышеуказанных событий F. События у вакцинируемых, указанные в листке-вкладыше фирмы-изготовителя как противопоказания для введения добавочных доз вакцины* |
42 дня 7 дней 15 дней 5 - 15 дней Нет ограничений См. листок-вкладыш в упаковке |
|
Оральная полиомиелитная вакцина |
А. Паралитический полиомиелит - у реципиента, не страдающего иммунным дефицитом - у реципиента, страдающего иммунным дефицитом - на общинном уровне в случае, ассоциирующемся с вакциной В. Любые последствия (включая смертельный исход) вышеуказанных событий С. События у вакцинируемых, указанные в листке-вкладыше фирмы-изготовителя как противопоказания для введения добавочных доз вакцины* |
30 дней 6 месяцев Нет ограничений Нет ограничений См. листок-вкладыш в упаковке |
|
Инактивированная полиомиелитная вакцина |
А. Анафилаксия или анафилактический шок В. Любые последствия (включая смертельный исход) вышеуказанных событий С. События у вакцинируемых, указанные в листке-вкладыше фирмы-изготовителя как противопоказания для введения добавочных доз вакцины* |
7 дней Нет ограничений |
*Практический медработник по каждой вакцине должен обратиться к разделу ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ в листке-вкладыше фирмы-изготовителя.
Перечисленные события, согласно закону, должны сообщаться в Министерство здравоохранения и социального обслуживания США; однако СУНСВ принимает все сообщения о подозреваемых неблагоприятных событиях, происходящих после введения любой вакцины.
В Таблице учётных событий дан перечень событий, подлежащих обязательному учёту в МЗСО. Помимо этого, СУНСВ поощряет учёт прочих серьёзных событий, предположительно имеющих отношение к любой вакцинации, во всех возрастных группах. Такие события будут включать в себя все смертельные случаи, любое заболевание, представляющее угрозу для жизни, заболевание, требующее неотложного посещения врача или стационирования, продления пребывания в стационаре, либо любое заболевание, приводящее к стойкой утрате трудоспособности. Следует также сообщать о менее серьёзных, однако ранее остававшихся без внимания неблагоприятных событиях, относимых на счёт прививок.
Форма СУНСВ позволяет описывать неблагоприятные события в повествовательной форме, указывать тип полученной вакцины, время проведения прививки и неблагоприятное событие, демографическую информацию о реципиенте, сопутствующее заболевание или принимаемые лекарства, а также анамнез неблагоприятных событий, имевших место после прививки. В отличие от других систем общественного здравоохранения по надзору за заболеваниями, для которых существует чёткое определение случая заболевания, многие неблагоприятные события, сообщения о которых поступают в СУНСВ, представляют собой клинические синдромы, которые могут быть плохо определены или плохо поняты, либо это могут быть диагнозы, поставленные методом исключения. Вместо термина ”неблагоприятная реакция” используется ”неблагоприятное событие”, поскольку обычно оказывается невозможным установить причинную связь с вакциной.
Каждый год в СУНСВ поступает приблизительно 10.000 отчётов о неблагоприятных событиях, следующих за прививками. Все отчёты принимаются и учитываются, при этом не устанавливают, могло ли данное неблагоприятное событие быть вызвано рассматриваемой вакциной. Чтобы определить на перспективу число сообщений о неблагоприятных событиях, следует отметить, что каждый год в Соединённых Штатах распределяется свыше 100 миллионов доз вакцины. Помимо этого, тип и тяжесть регистрируемого события варьируют от незначительных местных реакций или лихорадки до смертельного исхода. Среди отчётов, полученных за период с 1991 по 1994гг., было 2,% смертельных исходов, 1,9% стойкой утраты работоспособности, 10,7% событий, требующих стационирования, и 1,9% характеризовали событие (события) как угрозу для жизни. За период с 1991 по 1994гг. большинство отчётов были получены от фирм-производителей (39,8%) и от департаментов здравоохранения штатов (35,1%). От частных поставщиков медико-санитарной помощи поступило 23,4% сообщений, и от родителей - 1,7%.
Данными из СУНСВ пользовались УПЛ, ЦББ и Институт Комитета медицинской безопасности вакцин. УПЛ проводит расследования всех смертельных исходов, поступающих отчётов, отнесённых к разряду серьёзных, и происходящих иногда событий, не отнесённых к разряду серьёзных, которые обладают необычными характеристиками. Еженедельно проводятся оценки отчётности по показателям, связанным с конкретными сериями вакцин. УПЛ имеет право на изъятие серии вакцины, если будет определено, что показатель связанных с вакциной неблагоприятных событий необычно высок.
ЦББ использует данные СУНСВ при проведении анализов: на безопасность бесклеточной коклюшной вакцины по сравнению с цельноклеточной коклюшной вакциной; показателей аллергических реакций после первой и второй доз вакцин, содержащих коклюшный компонент; риск припадков после четвёртой дозы ассоциированной дифтерийной, столбнячно-анатоксинной и коклюшной вакцины (АКДС); связь между прививками АКДС и СВДС; связь между прививками против гриппа и острым первичным идиопатическим полирадикулоневритом; оценка эффективности предоставления отчётов; а также использование графиков безопасности и индекса сходства как инструментов для оценки безопасности вакцины.
Данные СУНСВ также использовались Институтом Комитета медицинской безопасности вакцин при проведении широкомасштабной оценки причинных взаимосвязей между обычными детскими вакцинами и неблагоприятными событиями (6, 7).
На чувствительность СУНСВ влияет возможность того, что: родители / вакцинируемые обнаружат неблагоприятное событие; родители / вакцинируемые обратят внимание своих поставщиков медико-санитарной помощи на это событие; у родителей или поставщиков медико-санитарной помощи возникнет подозрение о том, что событие имеет отношение к предыдущей вакцинации; родители и/или поставщики медико-санитарной помощи осведомлены о СУНСВ; и что родители или поставщики медико-санитарной помощи сообщат о событии. Доля учтённых неблагоприятных событий, которые, по имеющимся данным, связаны с конкретными вакцинами, меняется в зависимости от степени серьёзности события и от специфичности клинического синдрома в ответ на вакцину, как показано в перечисленных примерах (11):
|
Событие |
Эффективность отчётности, % |
|
|
Паралитический полиомиелит, связанный с ОПВ и другими вакцинами |
68 |
|
|
Припадки (АКДС) |
24 |
|
|
Припадки (КПК + ПК) |
37 |
|
|
АКДС и гипотонические гипореактивные эпизоды |
3 |
|
|
КПК и сыпь |
|