План
1. Исторические сведения.
2. Возбудитель туберкулёза.
3. Пути проникновения микобактерий туберкулёза в организм человека.
4. Иммунитет при туберкулёзе.
5. Клинические признаки туберкулёза.
6. Лабораторная диагностика.
1.Исторические сведения.
Туберкулёз - одно из наиболее древних и распространённых заболеваний.
Изменения туберкулёзного характера были обнаружены при раскопках в
костных останках людей каменного века и мумий Египта. Врачи древних
веков выделяли определенный симптомокомплекс этого заболевания. Он
характеризовался наличием сильного кашля с выделением Он характеризовался
наличием сильного кашля с выделением мокроты, частым кровохарканьем и
лихорадкой. Быстрое прогрессирование процесса приводило к истощению
больного, отсюда и появилось название "чахотка" от слова "чахнуть" и
"фтиза", что означает в переводе с греческого (phthisis) "истощение",
"разрушение". В те времена возникло представление о заразительности
туберкулёза и о наследственном предрасположении к нему. Для
предупреждения распространения болезни в Персии проводилась
изоляция больных туберкулёзом наравне с больными проказой, в Индии
запрещались браки с заболевшими туберкулёзом или с происходящими из семей,
в которых имелись такие больные.
Первое описание болезни, которую мы называем туберкулёзом, можно найти
в трудах Гиппократа (460-377 гг. до нашей эры). Он указывал, что
заболевают этим недугом чаще люди молодого возраста, а предрасполагающим
моментом являются неблагоприятные метеорологические факторы.
В трудах Абу-Али Ибн-Сины (Авиценна) (980-1037) имеется описание
клинических признаков туберкулёза, подчёркивается клинических признаков
туберкулёза, подчёркивается значение состояния организма для течения
болезни и указывается на возможность излечения. Изучение материалов
патологоанатомических секций и накопление клинических наблюдений
значительно углубили познания о туберкулёзе. Изучение морфологических
изменений в различных органах при этой болезни позволило лейденскому
анатому Сильвиусу де ля Боэ (1614-1672) высказать предположение о связи
бугорков, обнаруживаемых в различных органах, с туберкулёзом, но
Сильвий отождествлял бугорки в легких изменёнными лимфатическими узлами
и не считал их морфологическим субстратом болезни. Подобных взглядов
придерживался и Ричард Мортон, написавший в 1689 г. первую монографию о
туберкулёзе под названием "Фтизиология, или трактат о чахотке". Бейль
(1774-1816) описал в 1810 г. характер бугорков при милиарной форме
туберкулёза и признавал их основой болезни. Более подробное описание
патологоанатомических и клинических изменений при туберкулёзе было
сделано французским учёным Лаэннеком (1781-1826); им же впервые введён
термин "туберкулёз". В своем классическом труде "Об аускультации и
диагностике болезней лёгких и сердца" (1819) он отмечает, что наличие
бугорков в легком является причиной легочной чахотки и составляет ее
анатомическую основу. Лаэннек считал, что существуют две
анатомические формы туберкулёза: изолированные бугорки и инфильтраты.
Большой вклад во фтизиатрическую науку внесли отечественные ученые. Г. И.
Сокольский в труде "Учение о грудных болезнях" (1838) дал описание
диссеминированной, инфильтративной и кавернозной форм туберкулёза. В
лечении больных он придавал большое значение режиму питания и
благоприятным климатическим условиям. Патоморфологические исследования Н.
И. Пирогова значительно расширили познания о сущности
туберкулёзного процесса и утвердили клинико-анатомическое направление
в медицине. В 1852 г. он описал гигантские клетки в туберкулёзном
бугорке. Н. И. Пирогов отразил в своих трудах клинические проявления
острого милиарного туберкулёза, его тифоидную форму. Он изучил и описал
туберкулёз костей и суставов. Он рассматривал туберкулёз как общее
заболевание, и с этих позиций предлагал методику лечения. Опубликованные
в 1865 г. экспериментальные работы Вильмена доказали, что туберкулёз
является инфекционным заболеванием. Опыты Вильмена заключались в
следующем: он вводил животным через дыхательные пути мокроту и кровь
больных туберкулёзом людей. В 1882 г. Кох (1843-1910) выделил бациллы
туберкулёза. Отечественные ученые (А. И. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. И.
Струков, А. Н. Чистович), а также большинство зарубежных исследователей
также большинство зарубежных исследователей рассматривали туберкулёзное
воспаление как единый процесс, включающий фазы альтерации, экссудации и
пролиферации.
Г. А. Захарьин (1829-1897) считал возможным как эндогенное, так и
экзогенное возникновение реинфекции, но развитие
болезни он ставил в связь с плохими санитарно-гигиеническими условиями, в которых жил больной, с тяжелыми перенесенными заболеваниями, с
неправильным образом жизни. С.П.Боткин (1832-1899) придавал большое
значение социальным факторам в распространении, течении и исходах
туберкулёза. А. И. Абрикосов (1875-1955) считал, что туберкулёзные
бациллы могут находится в воздухе и с пылью поступать в органы
дыхания; большое значение он придавал капельной инфекции. Много труда в
развитие учения о туберкулёзе, в организацию и создание государственной
системы борьбы с туберкулёзом вложили А.А.Кисель и В.А. Воробьёв.
А.А.Кисель считал, туберкулёзное заболевание у детей длительное время
ограничивается лимфатическим аппаратом. Исходя из этого представления, он
описал хроническую туберкулёзную интоксикацию как самостоятельную форму
туберкулёза у детей. В. А. Воробьёв (1864-1951) начал свою работу по борьбе
с туберкулёзом в начале ХХ века. В 1903 г. он был членом комиссии
по изучению туберкулёза при Пироговском обществе, а с 1907 г.
возглавил эту комиссию. Одной из главных задач комиссии являлась
разработка Устава и организация Всероссийской Лиги по борьбе с
туберкулёзом. Всероссийская Лига по борьбе с туберкулёзом
представляла собой общественную организацию, занимавшуюся оказанием
помощи больным туберкулёзом и санитарно-просветительной деятельностью.
Лига открывала амбулатории и небольшие санаторные учреждения для больных
туберкулёзом. К профилактическим мероприятиям относится широкое
распространение среди населения физкультуры, проведение оздоровительных
мероприятий среди детей младших возрастов и школьников, создание
рациональных условий труда для взрослых и организация отдыха.
2. Возбудитель туберкулёза.
Возбудитель туберкулёза относится к обширной группе микобактерий.
Существуют различные названия возбудителя туберкулёза: бациллы Коха,
палочки Коха, микобактерии туберкулёза. Имеются микобактерии туберкулёза
человеческого типа (typus humanus), бычьего (typus bovinus), птичьего
(typus avium). Человек восприимчив преимущественно к первым двум типам
микобактерий туберкулёза. Отличительным свойством микобактерий
туберкулёза является их кислотоустойчивость: они стойко сохраняют
окраску при воздействии кислот, щёлочей, спирта. Возбудитель туберкулёза
имеет форму палочки длиной от 1,5 до 6 мкм и толщиной 0,2-0,5 мкм.
Микобактерии туберкулёза изогнуты по длине, иногда дугообразны, утолщены
на одном или обоих концах. В патологическом материале они расположены
иногда параллельно друг другу, иногда под углом или кучками и
скоплениями различной формы. Размножение микобактерий туберкулёза
происходит поперечным делением, ветвлением, почкованием. Появляющиеся
зерна образуют ядро новой
клетки. В их строении различают три поверхностных слоя: первый, хорошо
очерченный, способствующий сохранению формы бактериальной клетки; второй
узкий и третий слизистый. В химический состав микобактерий входят жиры,
белки, углеводы, минеральные соли, липиды.
Вирулентность является степенью патогенности. Вирулентность
обуславливается как физико-химическими свойствами микобактерий, так и
состоянием макроорганизма в момент воздействия на него микобактерий. Для
микобактерий туберкулёза характерна большая устойчивость их к
воздействию различных физических и химических агентов. В жидкой мокроте
микобактерии туберкулёза остаются жизнеспособными и вирулентными в
течение 5-6 месяцев. Даже в высохшем состоянии на различных предметах,
белье, книгах и т.д. микобактерии в течение ряда месяцев могут
сохранить свои свойства и, попадая затем в благоприятные условия
существования, способны проявить патогенную активность. Микобактерии
туберкулёза реагируют на изменения условий существования и
соответственно "перестраиваются", изменяются в своих качествах и
свойствах. Изменчивость микобактерий может проявляться в следующих
формах:
а) морфологическая изменчивость (колбообразные, дифтероидные,
ветвистые);
б) тинкториальная изменчивость - изменения по отношению к красящим
веществам;
в) культурная изменчивость - изменение морфологии и цвета культур при росте на искусственных питательных средах; г) биологическая изменчивость - изменение степени вирулентности в сторону повышения или, наоборот, понижения ее, вплоть до полной утраты вирулентности. Различные формы изменчивости, трансформации, преследуют определенную цель - выживание микобактерий при неблагоприятных условиях, сохранение живучести или, как говорят, "персистирование". Особенно много внимания уделяли исследователи таким проявлениям изменчивости микобактерий туберкулёза как зернистые формы их, фильтрующиеся формы, а в последние годы - лекарственно устойчивые и L-формы.
3.Пути проникновения микобактерий туберкулеза в организм человека.
Чаще всего входными воротами туберкулёза являются дыхательные пути.
При этом микобактерии туберкулёза поступают в дыхательные пути с
частицами высохшей мокроты, но возможна и воздушно- капельная инфекция,
при которой БК попадают в дыхательные пути здорового человека с
капельками слизи и мокроты, выбрасываемыми больными при разговоре,
кашле, чиханье. Известное значение в распространении инфекции могут иметь
животные, больные туберкулёзом. При этом заражение человека
происходит
алиментарным путем, при приеме в пищу чаще всего молочных продуктов,
содержащих микобактерии туберкулёза. Другие пути проникновения инфекции
(через кожу, конъюнктиву глаз, миндалины) наблюдаются значительно реже,
чем аэрогенное заражение. Р.Кох утверждал, что возможно наследственное
предрасположение к туберкулёзу, которое заключается, по видимому, в
пропитывании туберкулёзными токсинами тканей плода, вследствие чего
организм ребёнка, родившегося от больной туберкулёзом матери, после
рождения будет представлять собой почву, благоприятную для развития
болезни.
4.Иммунитет и аллергия при туберкулёзе.
Иммунитет к туберкулёзу обусловлен совокупностью всех наследственно
полученных и индивидуально приобретенных организмом приспособлений,
препятствующих проникновению и размножению в нем микобактерий
туберкулёза и действию выделяемых ими продуктов. Человек обладает
естественной устойчивостью к туберкулёзу. Это подтверждается тем, что
далеко не всегда внедрение инфекции в организм вызывает развитие
заболевания. При значительной устойчивости организма, однократном
поступлении небольшого количества микобактерий туберкулёза естественные
защитные механизмы, как правило, преодолевают действие возбудителя.
Помимо врожденной или естественной устойчивости, в ответ на внедрившуюся
инфекцию развивается так называемый приобретенный иммунитет, который
может быть или инфекционным, развившемся в ответ на заражение
инфекционным материалом, или послевакцинным, когда ответные реакции
возникают в результате вакцинации. Инфекционный иммунитет
обусловливается наличием в организме возбудителя туберкулёза при
отсутствии клинических проявлений болезни. В основе приобретенного
иммунитета при туберкулёзе лежат различные механизмы, ведущие
преждевсего к задержке микобактерий в месте внедрения. При
проникновении микобактерий во внутренние органы наблюдается задержка их
размножения и усиление процесса разрушения фагоцитами. По мере
затухания иммунитета микобактерии туберкулёза вновь приобретают
способность размножаться и вызывать патологические процессы.
Возникновение иммунитета при туберкулёзе вследствие перенесенного
первичного заболевания послужило основанием для многочисленных
опытов по созданию искусственного иммунитета с помощью специфической
противотуберкулёзной вакцинации. Первые исследования в этом направлении
были предприняты Кохом. С целью вакцинации он предложил туберкулин.
Но этот препарат оказался неэффективным, так как он не является
полным антигеном и не обладает иммунизирующими свойствами. Последующие
экспериментальные работы различных авторов показали, что создание
иммунитета возможно только при условии введения в организм живых
микобактерий туберкулёза. Чтобы предотвратить при этом генерализацию
процесса, необходимо резко снизить их вирулентность. Подобные штаммы БК
были получены французскими учёными А.Кальметтом и К.Гереном после
многочисленных пересевов культуры микобактерий туберкулёза бычьего типа
на картофельные среды с жёлчью и названы по имени авторов бациллами
Кальметта - Герена (сокращенно BCG (БЦЖ))
5. Клинические признаки туберкулёза.
Из всех органов и систем наиболее часто поражаются туберкулёзом
легкие, а поражение других органов развивается нередко как осложнение
легочного процесса. Раннее выявление туберкулёза является одной из
важных задач врача. В первую очередь необходимо остановиться на
проявлениях туберкулёза у детей, так как первичное заражение в
большинстве случаев происходит в детском возрасте. Признаки туберкулёза у
детей разнообразны. У ребёнка заметно меняется отношение к
окружающему, он становится раздражительным, быстро устает, теряет
аппетит. По вечерам у него периодически повышается температура, у
школьников появляется быстрая утомляемость. Болезненное состояние может
продолжаться у ребёнка несколько недель. У детей часто поражаются
туберкулёзом наружные лимфатические узлы (шейные, подчелюстные,
подмышечные, паховые), а также лимфатические узлы грудной и брюшной
полостей. При развитии туберкулёзного процесса в легком одним из
признаков болезни может быть повышение температуры. Высокая температура
может держаться 2-3 недели, а затем снизиться до 37,2-37,4°. В отличие от
воспаления лёгких при туберкулёзе снижение температуры не ведет к
выздоровлению, а у больного продолжают определяться все или часть ранее
отмеченных симптомов. Ребёнок начинает отставать в развитии, становится
бледным, плохо ест, часто жалуется на головную боль. У взрослых
туберкулёзные изменения иногда выявляются случайно, при профилактическом
рентгенологическом осмотре. Но чаще уже и в начале заболевания
имеется ряд характерных симптомов: больной отмечает повышенную
утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита,
появление необычной для него потливости днем или по ночам, похудание. В
этот период некоторые больные склонны объяснять симптомы болезни
переутомлением, связанным с работой, и не обращаются к врачу . Несколько
позже могут периодически возникать боли в области лопаток, покашливание.
Кашель сначала может быть сухой или со скудным выделением светлой пенистой
мокроты. Многие курящие больные не придают значения появлению или
усилению кашля, объясняя его употреблением табака. У части больных
заболевание начинается с нарастающей охриплости голоса и
болезненности при глотании. Эти больные обращаются в первую очередь к
ларингологу, который в ряде случаев устанавливает у них туберкулёз
гортани. Каждый из симптомов лёгочного туберкулёза имеет свои причины.
Так боль в груди возникает главным образом вследствие вовлечения в
воспалительный процесс париетальной плевры. При лёгочном туберкулёзе
наблюдаются также кожные гиперестезии, возникающие при раздражении
главным образом межреберных нервов. Кашель при туберкулёзе легких
нередко появляется с самого начала болезни и продолжается затем без
перерыва. Усиление кашля у больных туберкулёзом наблюдается после
глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора.
Длительные, стойкие, хотя и небольшие повышения температуры являются
одним из ранних признаков туберкулёза. Характерным признаком легочного
туберкулёза является похудание. Похудание начинается у многих больных
очень рано и может быть выражено в различной степени: от очень рано и
может быть выражено в различной степени: от мало заметного до резкого
истощения. Глубокие нарушения обменных процессов в организме, расстройства
пищеварения, распад белков до конечных продуктов их разложения и
гибель ткани являются причиной похудания и ослабления организма при
лёгочном туберкулёзе.
6. Лабораторная диагностика.
Лабораторная диагностика туберкулеза включает, бактериологический и
батериоскопический методы исследования, проведения биологической и
аллергической реакции. Предложены также серологические реакции, но
практического применения не нашли.
Материалом для микроскопического, бактериологического исследований и
биопробы, в зависимости от локализации процесса, служат, гной,
спиномозговая жидкость, моча, испражнения, которые собирают в стерильную
посуду ( мокроту в баночки, спинномозговую жидкость и другие материалы в
пробирки).
Метод гомогенизации. Суточную порцию мокроты выливают во флакон или банку,
добавляют равный объем 1% водного раствора едкого натрия, плотно закрывают
резиновой пробкой и энергично встряхивают до полной гомогенизации ( 10-15
мин.). Мокроту, утратившую вязкость, центрифугируют, жидкость сливают,
осадок нейтрализуют добавлением 2-3 капель 10% раствора соляной или 30%
раствора уксусной кислоты. Из осадка готовят мазки и окрашивают по Цилю-
нильсену.
Метод Флотации. Суточную или двухсуточную порцию мокроты гомогенизируют
обычным способом. Для того чтобы не осталось слизистых комочков, банку с
гомогенизированной мокротой помещают на 30 минут в водяную баню при 55
градусах. Затем добавляют 1-2 мл. ксилола ( можно вместо ксилола добавить
бензол, бензин и т.п.) и встряхивают в течении 10 минут, а затем отстаивают
20 минут при комнатной температуре. Капельки ксилола с адсорбированными
микробами всплывают, образуя сливно-образный слой, его снимают пипеткой и
наносят на предметное стекло, помещенное на стеклянную пластинку, нагретую
над водяной баней до 60 градусов. Высохший мазок покрывают новой порцией
сливкообразного слоя, и так до тех пор, пока будет перенесен на стекло весь
флотационный слой. Препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену.
Бактериологический метод является более эффективным и применяется в тех
случаях, когда бактериоскопическое исследование не дало положительных
результатов.
К исследуемому материалу добавляют двойной объем 6% раствора серной
кислоты, встряхивают в течении 10 минут. Затем центрифугируют в стерильной
пробирке, жидкость сливают, осадок нейтрализуют добавлением 1-2 капель 3%
раствора едкого натрия или отмывают несколько раз изотоническим раствором и
сеют. Фекалии обрабатывают 4% раствором едкого натрия, смесь помещают в
термостат на 3 часа, центрифугируют и осадок нейтрализуют 8% раствором
соляной кислоты, после чего сеют в специальные среды:
1) Глицериновый картофель по Павловскому.
2) Среда Петраньяны.
3) Синтетическая среда Сотона.
Также материалы, как спинномозговая жидкость, экссудат, гной, кровь
предварительной обработке не подвергается, их наносят пипеткой на
питательную среду, затем платиновой петлей тщательно втирают, распределяя
по всей поверхности среды. Ватные пробки заливают парафином, посевы
помещают в термостат при 37 градусах и выдерживают в течении 6-8 недель.
Рост появляется на 10-30-й день в виде отдельных колоний, значительно
возвышающихся над поверхностью среды, морщинистых, суховатых, с неровными
краями.
Ускоренные методы бактериологической диагностики туберкулеза.
Глубинный рост в гемолизированной крови. В пробирки с цитратной кровью сеют
те же выделения, обработанные серной кислотой и промытые изотоническим
раствором. Через 6-8 дней пребывания в термостате среду центрифугируют и из
осадка делают мазки.
Аллергический метод применяют главным образом для определения инфицирования
микобактериями туберкулеза Положительная аллергическая реакция на введение
туберкулина подтверждает заражение туберкулезом, но не характер процесса.
Эту реакцию применяют в диагностике туберкулеза у детей, кроме того, перед
вакцинацией наряду с клиническими исследованиями ставят обязательно и
аллергические реакции: кожную пробу Пирке и внутрикожную Манту.
Серологический метод. Реакцию связывания комплемента Барде-Жангу для
диагностики применяют редко.
В настоящее время в качестве быстрой диагностики туберкулеза применяют
люминесцентную микроскопию. Этот метод увеличивает количество положительных
результатов. Препарат окрашивают ауромином в разведении 1:1000, после чего
обесцвечивают соляно кислым спиртом и докрашивают кислым фуксином, который
‘’ гасит’’ свечение элементов тканей, слизи в препарате. Микобактерии
туберкулеза светятся золотисто зеленым светом на темном фоне.