ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.
Этиология
Тромбоз глубоких вен голени
Тромбоз глубоких вен голени — очень частая причина ТЭЛА. Он часто
сопровождается воспалительным процессом — тромбофлебитом, что значительно
увеличивает риск развития ТЭЛА. Часто имеет место тромбоз одновременно
глубоких и поверхностных вен голени.
Тромбоз в системе нижней полой вены
Согласно данным В. Б. Яковлева (1995), тромбоз в системе нижней полой
вены является источником эмболии в легочную артерию у 83.6% больных. Как
правите, эмболы возникают из формирующихся (не связанных со стенкой сосуда)
тромбов подколенно-бедренного и бедренно-подвздошно-кавального сегментов
(Г. П. Шорох, А. А. Баешко, 1995). Мобилизации этих тромбов и отрыву
фрагмента способствует повышение давления в системе глубоких вен
(сокращение мышц нижних конечностей, дефекация, напряжение мышц брюшного
пресса).
Первичный тромботический процесс может локализоваться в подвздошных венах
(общей, наружной или внутренней), из которых фрагмент тромба далее попадает
в нижнюю полую вену и затем — в легочную артерию.
По данным Rich (1994), 50% случаев тромбоза глубоких вен подвздошно-
бедренного сегмента осложняются ТЭЛА, тогда как при тромбозе глубоких вен
голени — до 5%.
Воспалительные заболевания органов и вен малого таза в ряде случаев
осложняются тромбозом и ТЭЛА.
Заболевания сердечно-сосудистой системы
У 45-50% больных с ТЭЛА имеются заболевания сердечно-сосудистой системы,
чрезвычайно предрасполагающие к развитию тромбов и эмболий в легочной
артерии. Такими заболеваниями являются:
• ревматизм, особенно в активной фазе, с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии;
• инфекционный эндокардит;
• гипертоническая болезнь;
• ишемическая болезнь сердца (обычно трансмуральный или субэндокардиальный инфаркт миокарда);
• тяжело протекающие формы неревматических миокардитов;
• кардиомиопатии.
Злокачественные новообразования
Рецидивирующие тромбофлебиты верхних и нижних конечностей часто
наблюдаются при злокачественных новообразованиях (паранеопластический
синдром) и могут являться источником ТЭЛА. Наиболее часто это бывает при
раке поджелудочной железы, легких, желудка.
Генерализованный септический процесс
Сепсис в ряде случаев осложняется тромбозом, который обычно является
проявлением гиперкоагуляционной фазы синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания. Указанное обстоятельство может послужить
причиной ТЭЛА.
Тромбофилические состояния
Тромбофилическое состояние — это повышенная склонность организма к
внутрисосудистому тромбообразованию, что обусловлено нарушением
регуляторных механизмов системы гемостаза. Тромбофилическое состояние (или
«тромботическая болезнь») может быть врожденным или приобретенным.
Антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром — симптомокомплекс, в основе которого лежит
развитие аутоиммунных реакций и появление антител к фосфолипидам,
присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани.
При антифосфолипидном синдроме наблюдается повышенная склонность к
тромбозам различных локализаций. Это обусловлено тем, что антифосфолипидные
антитела подавляют синтез простациклина клетками сосудистого эндотелия,
стимулируют синтез фактора Виллебранда, проко-агулянтную активность,
ингибируют гепаринзависимую активацию антитромбина III и
гепариноопосредованное образование антитромбин Ш-тромбинового комплекса,
усиливают синтез фактора активации тромбоцитов.
Факторы риска
Факторы риска, предрасполагающие к развитию венозных тромбозов и ТЭЛА:
• длительный постельный режим и сердечная недостаточность (в связи с замедлением тока крови и развитием венозного застоя);
• массивная диуретическая терапия (обильный диурез приводит к дегидратации, увеличению показателей гематокрита и вязкости крови);
• полицитемия и некоторые виды гемобластозов (в связи с большим содержанием в крови эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к гиперагрегации этих клеток и формированию тромбов);
• длительный прием гормональных контрацептивов (они повышают свертываемость крови);
• системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (при этих заболеваниях наблюдается повышение свертываемости крови и агрегации тромбоцитов);
• сахарный диабет;
• гиперлипидемия;
• варикозное расширение вен (создаются условия для стаза венозной крови и формирования тромбов);
• нефротический синдром;
• постоянный катетер в центральной вене;
• инсульты и травмы спинного мозга;
• злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака
Патогенез
По данным В. Б. Яковлева (1988), источник эмболии локализуется в 64.1%
случаев в венах нижних конечностей, в 15.1% — в тазовых и подвздошных
венах, в 8.8% — в полостях правого сердца. При ТЭЛА развиваются следующие
патофизиологические механизмы.
Острая легочная гипертензия
Значительное повышение давления в легочной артерии является важнейшим
патогенетическим фактором ТЭЛА и связано с ростом сопротивления легочных
сосудов. В свою очередь высокое сопротивление легочных сосудов обусловлено
следующими факторами:
• уменьшением общей площади поперечного сечения и емкости легочного сосудистого русла в связи с обструкцией легочной артерии тромбом;
• генерализованным спазмом прекапилляров и артериол в системе легочной артерии вследствие альвеолярной гипоксии и гипоксемии;
• высвобождением серотонина из агрегатов тромбоцитов в тромбах и эмболах; серотонин вызывает спазм легочной артерии и ее ветвей;
• нарушением во взаимоотношениях между эндотелиальными вазодилатирующими и сосудосуживающими факторами в сторону преобладания последних. Эндотелием продуцируются биологически активные вещества, регулирующие тонус сосудов, в том числе легочной артерии — простациклин, эндотелиальный расслабляющий фактор и эндотелины.
Простациклин — простагландин, являющийся метаболитом арахидоновой
кислоты. Он обладает значительным сосудорасширяющим и антиагрегационным
действием.
Эндотелиальный расслабляющий фактор продуцируется интактным эндотелием,
является азота оксидом (NO), стимулирует гуанилатциклазу в гладкомышечных
клетках сосудов, повышает в них содержание циклического
гуанозинмонофосфата, расширяет сосуды и понижает агрегацию тромбоцитов.
Эндотелины продуцируются эндотелием сосудов, в том числе и легочных, а
также бронхиальным эндотелием (Gruppi, 1997) и вызывают значительную
вазоконстрикцию и повышение агрегации тромбоцитов. При ТЭЛА снижается
продукция простациклина и эндотелиального расслабляющего фактора, и
значительно активируется синтез эндотелинов, что приводит к спазму легочной
артерии и ее ветвей и, следовательно, к развитию легочной гипертензии.
Перегрузка правых отделов сердца
Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии сопровождается резким
повышением давления в легочной артерии, что создает значительное повышенное
сопротивление изгнанию крови из правого желудочка. Это приводит к развитию
острого легочного сердца, которое может быть компенсированным (без
признаков правожелудочковой недостаточности) или декомпенсированным (острая
правожелудочковая недостаточность).
При массивной эмболии (75% и более) сопротивление в системе легочной
артерии повышается настолько значительно, что правый желудочек не в
состоянии его преодолеть и обеспечить нормальный сердечный выброс. Это
способствует развитию артериальной гипотензии (при одновременном повышении
центрального венозного давления).
Альвеолярная гипоксия и артериальная гипоксемия
При ТЭЛА может развиваться умеренная альвеолярная гипоксия, которая
обусловлена:
• бронхоспазмом в зоне поражения (в связи с рефлекторными влияниями на бронхиальную мускулатуру, а также вследствиевыделения медиаторов бронхоспазма — лейкотриенов, гиста-мина, серотонина);
• спадением респираторных отделов легкого в патологическом очаге (в связи с
отсутствием перфузии и нарушением продукции альвеолярного сурфактанта).
Насыщение артериальной крови кислородом при ТЭЛА, как правило, снижено —
развивается артериальная гипоксемия. Она обусловлена внутрилегочным
шунтированием неоксигенированной крови справа налево в области поражения (в
обход системы легочной артерии), а также уменьшением перфузии легочной
ткани.
Рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему
ТЭЛА вызывает развитие ряда патологических рефлексов, отрицательно
влияющих на сердечно-сосудистую систему. Это легочно-коронарный рефлекс
(спазмирование коронарных артерий), легочно-артериальный рефлекс
(расширение артерий и падение артериального давления, иногда вплоть до
коллапса), легочно-кардиальный рефлекс (развитие выраженной брадикардии, в
тяжелых случаях возможна даже рефлекторная остановка сердца).
Снижение сердечного выброса
Снижение сердечного выброса в значительной степени определяет клиническую
симптоматику ТЭЛА. Оно обусловлено механической обструкцией легочного
сосудистого русла и уменьшением вследствие этого притока крови к левому
желудочку, чему способствует также и снижение функциональных резервов
правого желудочка. Большую роль в снижении сердечного выброса играет также
рефлекторное падение артериального давления.
Уменьшение сердечного выброса сопровождается снижением кро-вотока в
жизненно важных органах — головном мозге, почках, а также в коронарных
артериях и нередко развитием шока.
Классификация
Классификация ТЭЛА представлена в табл. В зависимости от локализации
эмболического процесса выделяют следующие клинико-анатомические варианты
ТЭЛА:
а) массивная — при которой эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях легочной артерии;
б) эмболия долевых или сегментарных ветвей легочной артерии;
в) эмболия мелких ветвей легочной артерии, которая чаще бывает двусторонней и, как правило, не приводит к смерти больных.
В зависимости от объема выключенного артериального русла различают малую
(объем выключенного русла 25%), субмаксимальную (объем выключенного русла
до 50%), массивную (объем выключенного русла легочной артерии более 50%) и
смертельную (объем выключенного русла более 75%) ТЭЛА.
Клиническая картина
Наиболее характерным субъективным проявлением заболевания является
внезапно возникающая боль за грудиной разнообразного характера. У 42-87%
больных наблюдается острая кинжальная боль за грудиной. При эмболии
основного ствола легочной артерии возникают рецидивирующие загрудинные
боли, обусловленные раздражением нервных аппаратов, заложенных в стенке
легочной артерии. В некоторых случаях массивной ТЭЛА резкая боль с широкой
иррадиацией напоминает таковую при расслаивающей аневризме аорты.
При эмболии мелких ветвей легочной артерии боли могут отсутствовать или
быть завуалированы другими клиническими проявлениями. В целом
продолжительность боли может варьировать от нескольких минут до нескольких
часов.
Иногда наблюдаются боли стенокардитического характера, сопровождающиеся
ЭКГ - признаками ишемии миокарда в связи с уменьшением коронарного
кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов. Определенное
значение имеет и повышение АД в полостях правого сердца, что нарушает отток
крови по тебезиевым и коронарным венам.
Могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом
кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым
застойным набуханием печени при правожелудочковой недостаточности или
развитием массивных инфарктов правого легкого.
При развитии в последующие дни инфаркта легкого отмечаются острые боли в
грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, они сопровождаются шумом
трения плевры.
Вторая важнейшая жалоба больных — одышка. Она является отражением
синдрома острой дыхательной недостаточности. Характерно внезапное
возникновение одышки. Она бывает различной выраженности — от ощущения
нехватки воздуха до очень выраженных проявлений.
Жалобы на кашель появляются уже на стадии инфаркта легкого, т.е. 2-3
сутки после легочной эмболии; в это время кашель сопровождается болями в
грудной клетке и отхождением кровавой мокроты (кровохарканье наблюдается не
более, чем у 25-30% больных).
Оно обусловлено кровоизлиянием в альвеолы вследствие градиента между
низким давлением в легочных артериях дистальнее эмбола и нормальным — в
концевых ветвях бронхиальных артерий. Жалобы на головокружение, шум в
голове, шум в ушах — обусловлены преходящей гипоксией мозга, при тяжелой
степени — отеком мозга. Сердцебиение — характерная жалоба больных с ТЭЛА.
Частота сердечных сокращений может быть более 100 в минуту.
Общее состояние больного тяжелое. Типичен бледно-пепельный оттенок кожи в
сочетании с цианозом слизистых оболочек и ногтевого ложа. При тяжелой
массивной эмболии — выраженный чугунный цианоз верхней половины тела.
Клинически можно выделить несколько синдромов.
1. Синдром острой дыхательной недостаточности — объективно проявляется
одышкой, преимущественно инспираторной, протекает она как «тихая одышка»
(не сопровождается шумным дыханием). Ортопноэ, как правило, отсутствует.
Даже при выраженной одышке такие больные предпочитают горизонтальное
положение. Число дыханий свыше 30-40 в 1 минуту, отмечается цианоз в
сочетании с бледностью кожных покровов. При аускультации легких можно
определить ослабленное дыхание на пораженной стороне.
2. Умеренный бронхоспастический синдром — выявляется довольно часто и
сопровождается сухими свистящими и жужжащими хрипами, что является
следствием бронхо-легочного рефлекса. Тяжелый бронхоспастический синдром
бывает довольно редко.
3. Синдром острой сосудистой недостаточности — проявляется выраженной
артериальной гипотензией. Это характерный признак ТЭЛА. Циркуляторный шок
развивается у 20-58% больных и обычно связан с массивной легочной
окклюзией. Артериальная гипотензия обусловлена блокадой легочного кровотока
вследствие окклюзии магистральных ветвей легочной артерии, приводящей к
резкой острой перегрузке правого сердца, резкому уменьшению притока крови к
левому сердцу с падением сердечного выброса. Падению АД способствует также
легочно-сосудистый рефлекс. Артериальная гипотензия сопровождается
выраженной тахикардией.
4. Синдром острого легочного сердца — возникает в первые минуты
заболевания и обусловлен массивной или субмассивной ТЭЛА. Этот синдром
проявляется следующими симптомами:
• набухание шейных вен;
• патологическая пульсация в зпигастральной области и во II меж-реберье слева от грудины;
• тахикардия, расширение правой границы сердца и зоны абсолютной сердечной тупости, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, патологический правожелудочковый III тон;
• повышение ЦВД;
• сравнительно редко развивается отек легких;
• болезненное набухание печени и положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную печень вызывает набухание шейных вен);
• характерные ЭКГ-изменения (см. раздел «Инструментальные исследования»).
5. Синдром острой коронарной недостаточности наблюдается у 15-25% больных
и проявляется сильными загрудинными болями, экстрасистолией, реже —
фибрилляцией или трепетанием предсердий, пароксизмальной предсердной
тахикардией, снижением ST книзу от изолинии по горизонтальному и
ишемическому типу в отведениях I, II, V^ одновременно с отрицательными
зубцом Т.
6. Церебральный синдром при ТЭЛА характеризуется общемозговыми или
преходящими очаговыми нарушениями и обусловлен в первую очередь
церебральной гипоксией, а при тяжелой степени — отеком мозга,
мелкоочаговыми кровоизлияниями в вещество и оболочки мозга.
Церебральные расстройства при ТЭЛА могут проявляться в двух вариантах:
• синкопальном (по типу глубокого обморока) с рвотой, судорогами, брадикардией;
• коматозном.
Кроме того, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, ге-мипарезы,
полиневриты, менингеальные симптомы.
7. Абдоминальный синдром наблюдается в среднем у 4% больных, обусловлен
острым набуханием печени. Печень при пальпации увеличена, болезненна, часто
наблюдаются острые боли в правом подреберье, рвота, отрыжка, что симулирует
острое заболевание верхнего этажа брюшной полости.
8. Лихорадочный синдром — повышение температуры тела, возникающее обычно
с первых часов заболевания — характерный симптом ТЭЛА. У большинства
больных отмечается субфебрильная температура без ознобов, у меньшей части
больных — фебрильная. Общая длительность лихорадочного периода составляет
от 2 до 12 дней.
9. Легочно-плевральный синдром (т.е. инфаркт легкого и плевропневмония
или инфаркт-пневмония) развивается через 1-3 суток после эмболии.
Клинические проявления синдрома следующие:
• кашель и боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании;
• кровохарканье;
• повышение температуры тела;
• отставание при дыхании соответствующей половины грудной клетки, уменьшение экскурсии легкого на больной стороне;
• укорочение перкуторного звука над участком инфаркта легкого;
• при наличии инфильтрации легочной ткани — усиление голосового дрожания, появление бронхофонии, дыхание с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые хрипы, крепитация;
• при появлении сухого плеврита прослушивается шум трения плевры, при появлении экссудата — исчезают шум трения плевры, голосовое дрожание и бронхофония, появляется выраженный тупой звук при перкуссии.
10. Иммунологический синдром развивается на 2-3 неделе, проявляется уртикароподобными высыпаниями на коже, пульмонитом, рецидивирующими плевритами, эозинофилией, появлением в крови циркулирующих иммунных комплексов;
Инструментальные исследования
Электрокардиография
В острой стадии (3 суток - 1 неделя) наблюдаются глубокие зубцы S1, 0III;
отклонение электрической оси сердца вправо; смещение переходной зоны к V4-
V6; остроконечные высокие зубцы Р во II, III стандартных отведениях, а
также в avF, V1; подъем сегмента ST кверху в III, avR, V1-V2 и смещение
книзу в I, II, avL и V5-6; зубцы ТІІІ, avF, V1-2 снижены или слабо
отрицательны; высокий зубец R в отведении avR.
В подострой стадии (1-3 недели) зубцы ТІІ,ІІІ, avF, V1-3, постепенно
становятся отрицательными.
Стадия обратного развития (до 1-3 мес.) характеризуется постепенным
уменьшением и исчезновением отрицательного Т и возвращением ЭКГ к норме.
Изменения ЭКГ при ТЭЛА необходимо дифференцировать с ЭКГ-проявлениями
инфаркта миокарда. Отличие ЭКГ изменений при ТЭЛА от изменений ЭКГ при
инфаркте миокарда:
• при нижнедиафрагмальном инфаркте миокарда патологические зубцы Q появляются в отведениях II, III, avF; при ТЭЛА патологические QIII, не сопровождаются появлением патологических QII, продолжительность зубца Q в отведениях III, avF не превышает 0.03 с; в этих же отведениях формируются терминальные зубцы R (г);
• изменения сегмента ST и зубца Т во II отведении при нижнедиафрагмальном инфаркте миокарда обычно имеют ту же картину, что и в отведениях III, avF; при ТЭЛА эти изменения во II отведении повторяют изменения I отведения;
• для инфаркта миокарда не характерен внезапный поворот электрической оси сердца вправо.
В некоторых случаях при ТЭЛА развивается блокада правой ножки пучка Гиса
(полная или неполная), возможны нарушения сердечного ритма (мерцание и
трепетание предсердий, предсердная и желудочковая экстрасистолия).
Селективная ангиопульмонография
Метод является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА; характерны
следующие ангиопульмонографические признаки:
• увеличение диаметра легочной артерии;
• полное (при окклюзии главной правой или левой ветви легочной артерии) или частичное (при окклюзии сегментарных артерий) отсутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения;
• «размытый» или «пятнистый» характер контрастирования сосудов при множественной, но не полной обтурации долевых, а также сегментарных артерий;
• дефекты наполнения в просвете сосудов при наличии единичных пристеночных тромбов;
• деформация легочного рисунка в виде расширения и извитости сегментарных и долевых сосудов при множественном поражении мелких ветвей.
Рентгенография грудной клетки
При отсутствии инфаркта легкого при ТЭЛА рентгенологические методы
исследования могут быть недостаточно информативными. Наиболее характерными
признаками ТЭЛА являются:
• выбухание легочного конуса (проявляется сглаживанием талии сердца или выступанием второй дуги за левый контур) и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия;
• увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА);
• резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация;
• локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом
Вестермарка);
• появление дисковвдного ателектаза легкого на пораженной стороне;
• высокое стояние купола диафрагмы (в связи с рефлекторным смор-шиванием легкого в ответ на эмболию) на стороне поражения;
• расширение тени верхней полой и непарной вен; верхняя полая вена считается расширенной при увеличении расстояния между линией остистых отростков и правым контуром средостения более 3 см;
• после появления инфаркта легкого выявляется инфильтрация легочной ткани
(иногда в виде треугольной тени), чаще расположенная субплеврально.
Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее второго дня и лишь у 10% больных.
Вентиляционно-перфузионное сканирование легких
Вентиляционно-перфузионное сканирование легких предполагает последовательное выполнение перфузионного и вентиляционного сканирования с последующим сопоставлением результатов. Для ТЭЛА характерно наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких.
Табл. Классификация ТЭЛА (Ю. В. Аншелевич, Т. А. Сорокина, 1983)
Форма ТЭЛА Уровень поражения Течение
заболевания
1. Тяжелая Легочный ствол, главные ветви Молниеносное a.pulmonalis (сверхостров)
2. Среднетяжелая Долевые, сегментарные ветви Острое
3. Легкая Мелкие ветви Рецидивирующее
Клиническая картина ТЭЛА определяется числом и калибром обтурированных
сосудов, темпами развития эмболии, степенью возникающей при этом
непроходимости русла легочной артерии. Выделяют 4 основных варианта
клинического течения ТЭЛА: острейшее («молниеносное»), острое, подострое
(затяжное), хроническое ре-цидивирующее.
1. Острейшее «молниеносное» течение наблюдается при одномо-ментной полной
закупорке эмболом основного ствола или обеих главных ветвей легочной
артерии.
Тяжелейшие клинические симптомы связаны с глубокими нарушениями жизненно
важных функций (коллапс, острая дыхательная недостаточность, остановка
дыхания, нередко фибрилляция желудочков), заболевание протекает
катастрофически быстро и за несколько минут приводит к смерти. Инфаркты
легких в этих случаях, как правило, не обнаруживаются (не успевают
развиться).
2 Острое течение (у 30-35% больных) — наблюдается при быстро нарастающей
обструкции (обтурации) главных ветвей легочной артерии с вовлечением в
тромботический процесс большего или меньшего числа долевых или сегментарных
ее разветвлений. Развитие инфаркта легких для этого варианта не типично, но
встречается.
Острое течение ТЭЛА продолжается от нескольких часов до нескольких дней
(максимально 3-5 дней). Характеризуется внезапным началом и бурным
прогрессирующим развитием симптомов дыхательной, сердечно-сосудистой и
церебральной недостаточности.
3. Подострое (затяжное) течение — наблюдается у 45-50% больных при
эмболии крупных и средних внутрилегочных ветвей легочной артерии и часто
сопровождается развитием множественных инфарктов легких. Заболевание
продолжается от одной до нескольких недель. Острые проявления начального
периода несколько ослабевают, заболевание принимает медленно
прогрессирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыхательной
недостаточности. На этом фоне могут возникать повторные эмболические
эпизоды, характеризующиеся обострением симптомов или появлением признаков
инфаркта легкого. Нередко наступает летальный исход — внезапно от повторных
эмболий основного ствола или главных ветвей либо от прогрессирующей
сердечно-легочной недостаточности.
4. Хроническое рецидивирующее течение (наблюдается у 15-25% больных) с
повторными эмболиями долевых, сегментарных, субплевральных ветвей легочной
артерии, клинически проявляется рецидивирующими инфарктами легких либо
рецидивирующими плевритами (чаще двусторонними) и постепенно нарастающей ги-
пертензией малого круга с развитием правожелудочковой недостаточности.
Рецидивирующие ТЭЛА чаще возникают на фоне сердечно-сосудистых заболеваний,
злокачественных новообразований, после операций на органах брюшной полости.
Тяжелая форма ТЭЛА регистрируется у 16-35% больных. У большинства из них
в клинической картине доминируют 3-5 вышеперечисленных клинических
синдромов с предельной их выраженностью. Более чем в 90% случаев острая
дыхательная недостаточность сочетается с шоком и аритмиями сердца. У 42%
больных наблюдаются церебральный и болевой синдромы. У 9% больных возможен
дебют ТЭЛА в виде потери сознания, судорог, шока. Продолжительность жизни
от начала клинических проявлений может составить минуты — десятки минут.
Среднетяжелая форма наблюдается у 45-57% больных. Клиническая картина
менее драматична. Наиболее часто сочетаются: одышка и тахипноэ (до 30-40 в
минуту), тахикардия (до 100-130 в минуту), умеренная артериальная
гипотензия. Синдром острого легочного сердца наблюдается у 20-30% больных.
Болевой синдром отмечается чаще, чем при тяжелой форме, но выражен
умеренно. Боль в груди сочетается с болью в правом подреберье. Выраженный
акроцианоз. Клинические проявления продолжаются несколько дней.
Легкая форма с рецидивирующим течением (15-27%). Клиника мало выражена и
мозаична, ТЭЛА часто не распознается, протекая под маской «обострения»
основного заболевания, «застойной пневмонии». При диагностике этой формы
нужно учитывать следующие клинические признаки: повторные немотивированные
обмороки, коллапсы с ощущением нехватки воздуха; преходящую пароксизмальную
одышку с тахикардией; внезапно возникшее чувство давления в груди с
затрудненным дыханием; повторную «пневмонию неясной этиологии»
(плевропневмонию); быстро преходящий плеврит; появление или усиление
симптомов легочного сердца, не объяснимое данными объективного
исследования; немотивированную лихорадку. Значение этих симптомов
возрастает, если они наблюдаются у больных с застойной сердечной
недостаточностью, злокачественными опухолями, после операций, при переломах
костей, после родов, инсультов, при выявлении признаков флеботромбоза.
Диагностика
Диагностика ТЭЛА осуществляется с учетом следующих обстоятельств.
1. Внезапность появления вышеперечисленных синдромов: острой дыхательной
недостаточности, острой сосудистой недостаточности, острого легочного
сердца (с характерными ЭКГ- проявлениями), болевого синдрома,
церебрального, абдоминального (болезненная застойная печень), повышения
температуры тела, в дальнейшем появление инфаркта легкого и шума трения
плевры.
2. Наличие заболеваний, перечисленных в разделе «Этиология», а также
предрасполагающих факторов.
3. Данные инструментальных методов исследования, свидетельствующие в
пользу ТЭЛА.
4. Наличие признаков флеботромбоза конечностей:
• болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар, отечность;
• болезненность и уплотнение икроножных мышц, асимметричный отек стопы,
голени (признаки глубокого венозного тромбоза голеней);
• выявление асимметрии окружности голени (на 1 см и более) и бедра на
уровне 15 см над надколенником (на 1.5 см и более);
• положительный тест Ловенберга — появление болезненности икроножных мышц
при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150-160 мм рт.ст. (в
норме болезненность появляется при давлении выше 180 мм рт.ст.);
• появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом
Хоманса);
• выявление тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью
радиоиндикации с фибриногеном, меченым 125I и ультразвуковой биолокации;
• появление холодной зоны на теплограмме.
При возможности применения современных методов исследования
(вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и определения содержания в
крови D-димера) можно для диагностики ТЭЛА воспользоваться следующим
диагностическим алгоритмом.
Прогноз
При обширной ТЭЛА на фоне выраженных нарушений сердечнососудистой и
дыхательной систем летальность может превышать 25%. При отсутствии
выраженных нарушений этих систем и величине окклюзии легочной артерии не
больше 50%, исход заболевания благоприятен.
Вероятность рецидивов ТЭЛА у больных, не получавших антикоагулянтную
терапию, может составить около 50%, причем до половины рецидивов могут
привести к летальному исходу. При своевременной правильно проведенной
антикоагулянтной терапии частота рецидивов ТЭЛА может снижаться до 5%,
причем летальные исходы наблюдаются лишь у 1/5 больных.