ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав.кафедрой: проф., д.м.н. В.В.Дубенский
Преподаватель: асс., к.м.н. И.Ю.Балашова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Голубев Константин Александрович

Куратор: студент 410 группы лечебного факультета
Т.Б.Измайлов

Дата курации: 16.09.2003 г.

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – Голубев Константин Александрович.
2. Пол, возраст, семейное положение – женат.
3. Место жительства – г.Тверь, ул.Скворцова-Степанова, д.16, кв.38.
4. Профессия – литейщик (пенсионер).
5. Дата и время поступления – 24.07.2003 г.
6. Диагноз при поступлении – экзема.
7. Клинический диагноз – микробная экзема.
8. Сопутствующие заболевания и осложнения – хронический бронхит, хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.

Жалобы при поступлении

Больной жаловался при поступлении на крупные высыпания красно-синюшнего цвета в области левой стопы, которые затем распространились и на правую стопу. В дальнейшем высыпания распространились до нижних отделов левой и правой голени. При этом из объективных ощущений больной отмечает зуд и жжение в области высыпаний. При расчёсывании мест поражений отмечалось обильное мокнутие. Иногда в местах расчёса появлялись очаги нагноения, которые в последствии покрывались гнойными корками. При напряжении ног отмечается болезненность из-за образующихся небольших (0,8-1,2 см) трещин на поражённых участках кожи.

По характеру зуд и жжение постоянные, средней интенсивности; боль только при напряжении ног (ходьба, изменение положения в постели), выражена умерено.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 20 февраля 2003 г., когда впервые стал отмечать высыпания на коже ног в области стоп и нижних частей левой и правой голени.
Причину связывает с повышенной потливостью ног в зимней обуви. Тогда же обратился в ОКВД, где прошёл курс лечения. В апреле 2003 г. заболевание вновь обострилось и был назначен повторный курс лечения в ОКВД. После проведённой терапии больной отмечает значительное улучшение самочувствия.
Из применяемых во время лечения препаратов выделяет преднизолон, сульфат магния, тиосульфат натрия.

Последний рецидив заболевания 20 июля 2003 г. больной связывает с принятием горячей ванны, после которой вновь появились высыпания в области нижних конечностей. Снова обратился для лечения в ОКВД.

Наличие подобных заболеваний у родственников отрицает.

Анамнез жизни

Больной родился 24.06.1937 г. в Калининском районе Калининской области. В семье – четвёртый ребёнок. Материально-бытовые условия соответствовали тому времени. В дошкольные годы в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. В школе учился хорошо.

После службы в армии работал литейщиком в цеху на экскаваторном заводе на протяжении 19 лет. Из профессиональных вредностей отмечает: высокие температуры в помещении цеха, грязь, пыль. Работа сопровождалась постоянным нервным напряжением.
Наследственные заболевания и отягощённый анамнез в семье отсутствуют. Из сопутствующих заболеваний выделяет хронический бронхит, хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.

Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живёт с женой в однокомнатной благоустроенной квартире.
Питание удовлетворительное.

В детстве перенёс ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не было.

Из вредных привычек отмечает курение и умеренное употребление алкоголя.
Аллергических реакций на лекарственные вещества нет.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.

Рост: 170 см, масса: 84 кг.

В лёгких по всей поверхности везикулярное дыхание. Границы правого и левого лёгкого без изменений.

Тоны сердца ясные без патологических шумов. Границы абсолютной и относительной тупости не смещены.

Пульс: 72 уд./мин. АД: 140/90 мм рт. ст.

Печень по краю рёберной дуги. Живот мягкий безболезненный.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Из признаков невротического состояния отмечается незначительное преобладание процессов возбуждения.

Описание кожных покровов и видимых слизистых

Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета, рисунок кожи выражен умеренно, тургор и эластичность понижены, сало- и потоотделение в норме, оволосение по мужскому типу, волосы и ногти без патологии, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.

Высыпания локализуются симметрично на нижних конечностях в области нижней трети правой и левой голени, а также в области обеих стоп, включая их подошвенные поверхности. Распространенность процесса очаговая, нет склонности к диссеминации.

Описание воспалительной реакции кожи

Воспалительная реакция кожи острая по следующим параметрам:

V присутствуют экссудативные ПМЭ;

V поражённые участки кожи имеют яркую окраску;

V границы поражённых участков нечёткие;

V без оттенков.

Характеристика сыпи

Сыпь истинная полиморфная.

Среди ПМЭ отмечаются пятна, папулы и везикулы.

1. Пятна – синюшного цвета, величиной 3-4 см, овальных очертаний, границы чёткие, склонны к периферическому росту и слиянию.

Расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.

2. Папулы – розово-синего цвета, милиарные и лентикулярные по своим размерам, очертания правильные округлые, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, консистенция плотная, расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.

3. Везикулы – синюшного цвета, размерами до 5 мм, округлых очертаний, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, мягкой консистенции – с серозной жидкостью в полости, расположены на фоне гиперемии. Покрыты корками.

Вскрываются с образованием эрозий.

Среди ВМЭ отмечаются чешуйки, корки, эрозии.

1. Чешуйки – белесоватого цвета, мелкопластинчатые, покрывают пятна и папулы, прилегают плотно.

2. Корки – бело-жёлтого цвета, серозные, плотные, покрывают поверхность ссохшихся везикул, прилегают плотно.

3. Эрозии – синюшного цвета, имеют размеры везикул, после вскрытия которых они образуются.

Характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Слизистая языка, мягкого и твёрдого нёба, дёсен нормальной розовой окраски без патологических изменений. Кайма губ тёмно-красного цвета, умеренной влажности. Чешуйки, трещины, эрозии и корочки на губах и слизистой отсутствуют.

Диагноз: Микробная экзема на стадии разрешения.

Обоснование диагноза

Диагноз микробная экзема был поставлен по характерным для данного заболевания клиническим признакам:

V локализация на нижних конечностях;

V изначально процесс был ассиметричным, а затем стал симметричным;

V отмечается сплошной очаг поражения по периферии;

V очаг красно-синюшного цвета;

V характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».

Заболевание на стадии разрешения, потому что заметно уменьшение очага в размерах по периферии, отсутствуют новые морфологические элементы, большинство везикул вскрылись с образованием эрозий, эрозии разрешаются.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом и красным плоским лишаем.

|№ |Микробная экзема |Аллергический дерматит |
|п/п | | |
|1. | Заболевание неаллергического |Заболевание аллергического генеза |
| |генеза | |
|2. |Сенсибилизация к микроорганизмам|Сенсибилизация к аллергенам |
| |и продуктам их жизнедеятельности| |
|3. |Распространение очаговое |Распространение диссеминированное |
|4. |Локализация преимущественно на |Локализация по всей поверхности |
| |нижних конечностях |тела |
|5. |ПМЭ: пятна, папулы, везикулы |ПМЭ: папулы, везикулы |
|6. |Мокнутие по типу «серозных |Мокнутие по типу «серозных |
| |колодцев» |колодцев» |
|7. |Границы нечёткие |Границы нечёткие |
|8. |Склонность к периферическому |Склонность к периферическому росту|
| |росту | |
|9. |Истинный и ложный полиморфизм с |Истинный и ложный полиморфизм с |
| |преобладанием ложного |преобладанием ложного |
|10. |Объективные ощущения: зуд |Объективные ощущения: зуд |
|11. |Воспаление острое |Воспаление острое |

|№ |Микробная экзема |Красный плоский лишай |
|п/п | | |
|1. |Локализация преимущественно на |Локализация на сгибательной |
| |нижних конечностях |поверхности конечностей, крестце, |
| | |спине, коже наружных половых |
| | |органов, бёдрах. |
|2. |ПМЭ: пятна, папулы, везикулы |ПМЭ: папулы |
|3. |Папулы милиарные и лентикулярные|Папулы милиарные и лентикулярные |
|4. |Папулы синюшно-розового цвета |Папулы синюшно-розового цвета |
|5. |Папулы имеют округлые или |Папулы полигональных очертаний |
| |овальные очертания | |
|6. |Папулы полушаровидной формы |Папулы плоской формы с |
| | |пупкообразным вдавлением в центре |
|7. |Очаговое распространение |Диссеминированное распространение |
|8. |Воспаление острое |Воспаление неострое |
|9. |Папулы на фоне гиперемии |Папулы на фоне здоровой кожи |
|10. |Симптом «серозных колодцев» |Сетка Уикхема |

План лечения

1. Госпитализация (лечебно-охранительный режим).

2. Гипоаллергическая диета (исключить из питания цитрусовые, острую и копчённую пищу, кофе, шоколад, грибы, красную рыбу).

3. При выраженном невротическом синдроме седативные средства:

Rp.: Tincturae Valerianae 25 ml

D.S. По 20 капель 3 раза в день внутрь.

4. Гипосенсибилизирующие средства (при белом и смешанном дермаграфизме и возрасте старше 45 лет не назначать препараты кальция!):

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml

D.t.d. N.10 in ampulis

S. По 10 мл внутримышечно 1 раз в день.

5. Антигистаминные:

Rp.: Tabl. Loratadine 0,01 N.10

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки до еды.

6. Глюкокортикоиды при тяжёлом течении заболевания:

Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,0025 N.20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Наружно:

7. Примочки:

Rp.: Ichthyoli 50,0

Aqua destillatae ad 500,0

M.D.S. Раствор для примочки.

8. Жидкие пасты:

Rp.: Zinci oxydi 30,0

Olei Helianthi 70,0

M.D.S. Наносить на поражённые участки кожи.

Перед употреблением взбалтывать.

9. Твёрдые пасты:

Rp.: Zinci oxydi

Talci aa 25,0

Vaselini 50,0

M.f. pasta

D.S. Наносить на поражённые участки кожи.

10. Мази:

Rp.: Zinci oxydi 10,0

Vaselini ad 100,0

M.f. unguentum

D.S. Наносить на поражённые участки кожи.

11. Кремы:

Rp.: Lanolini

Vaselini

Aqua destillatae aa 30,0

M.D.S. Крем наносить на поражённые участки кожи.

Физиотерапия:

12. Лазеротерапия.

13. УФО.

14. Иглорефлексотерапия.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.