Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Лекция по педиатрии. №12.
ТЕМА: ВАКЦИНАЦИЯ И ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Целью специфической профилактики является не только создание
индивидуального иммунитета ( невосприимчивости), но главным образом
формирование коллективного иммунитета. Поэтому специфическая профилактика
является важнейшим фактором борьбы с детскими инфекциями.
Наша страна подписала международную конвенцию по вакцинации. Согласно
этому документу должно быть привито до 1996 года - 95% детского населения.
Если это сделать во всем мире то ни один человек не заболеет корью,
полиомиелитом и т.д.
Однако в Санкт-Петербурге против кори привито всего 47% детей. БЦЖ
вакциной привито 65% детей. Таким образом создать в таких условиях
коллективный иммунитет представляется сложным.
Периодичность заболеваемости для каждой детской инфекции разная: вспышки
коклюша повторяются через 1-3 года, кори через 2-4 года, скарлатины через 5-
7 лет, дифтерии через 7-10 лет, полиомиелита через 10-12 лет. Периодичность
заболевания связана с накоплением неимунной прослойки. Если эта прослойка
более 30%, то вспышки будут постоянно повторяться. Поэтому то и необходимо
создание коллективного иммунитета ( 95% привитых детей), только в этом
случае можно победить любую управляемую инфекцию ( то есть воздушно-
капельную). Однако за последние годы выявляется четкая тенденция к
уменьшению иммунной прослойки детей в возрасте первых трех лет жизни к
кори, коклюшу, дифтерии, полиомиелиту. Это происходит за счет широкого и
не всегда достаточно оправданного освобождения детей от вакцинации. И это
связано с боязнью развития поствакцинальных реакций и поствакцинальных
осложнений. Имеющиеся в инструкциях и наставлениях сведения о
противопоказаниях к вакцинации не всегда охватывают весь круг вопросов
встающих перед врачом. А при появлении поствакцинальных реакций как
правило идет отрицательная реакция со стороны родителей и средств массовой
информации.
Отбор детей для профилактических прививок.
Перед началом вакцинации необходимо уточнить анамнез и состояние здоровья
ребенка. Все здоровые дети подлежат профилактическим прививкам согласно
календарю иммунизации , утвержденного Министерством Здравоохранения
Российской Федерации. Детей с различными отягащающими анамнез факторами
следует отнести в “ группу риска” по возможности развития поствакцинальных
реакций и осложнений. Вакцинация их должна проводится с осторожностью.
Нередко требуется дополнительное обследование и консультация специалиста.
Для этих детей составляется индивидуальный график иммунизации и проведение
этой иммунизации с использованием мер профилактики поствакцинальных
осложнений. В одном случае это назначение десенсебилизирующих препаратов
до и после вакцинации, в другом - гамма-глобулина. И этот график
обосновывается в карте развития ребенка. Противопоказаний к иммунизации не
существует, все дети должны быть иммунизированы. Но! В зависимости от
данных анамнеза и результатов обследования выделяются 4 группы риска:
1 ГРУППА- дети у которых подозревается или есть поражение ЦНС. Здесь
выделяют 4 подгруппы:
1. С вероятным поражением нервной системы: например со слов матери - были стремительные роды - это вероятное поражение ЦНС, или например роды были нормальные и ребенок закричал не сразу - сначала что брызгали, вливали и т.п - вероятно это была гипоксия или асфиксия - при которых сосуды мозга расширяются в результате этого может быть кровоизлияние путем диапедеза, разрыва сосудов, а если ребенок недоношенный (36 недель) то у него остался герминальный матрикс ( откуда растут клетки мозга) поражение которого ведет нарушению развития мозга. Поэтому при рождении недоношенного ребенка его аккуратно кладут в кювету и внутрикровной температурой ( 37.7 градусов , а перепады температуры ведут к поражению
ЦНС). Например роды были нормальный, закричал сразу же, а вы спрашиваете:
“ А когда приложили к груди ребенка?” - а мать отвечает что на 3 день, потому что были разрывы. Или ребенок не сразу взял грудь. Или взял нормально грудь, но вдруг посинел.
1. Документированное поражение нервной системы, органическое поражение головного мозга - абсцесс, кровоизлияние в головной мозг, гидроцефальный синдром и т.д.)
1. дети , перенесшие различные формы нейроинфекции ( менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты и т.д.).
1. дети , имевшие в анамнезе судорожные приступы различного характера или различные пароксизмальные состояния.
2 ГРУППА - дети, склонные к различным аллергическим реакциям, имевшие в анамнезе заболевания либо кожи, либо респираторные заболевания, либо пищеварительного тракта ( аллергодерматозы, экссудативно-катаральный диатез, отек Квинке, крапивница, ложный круп и т.д.)
3 ГРУППА - часто и длительно болеющие дети ( ЧБД). Многократно болеющие воспалительными заболеваниями верхних или нижних дыхательный путей ( например ОРВИ, отит - один, другой, третий): длительный субфебрилитет ( может быть связан с хронической инфекцией, или диэнцефальным синдромом), плохие прибавки в весе или остановка в прибавки в весе что говорит о том, что ребенок дистрофируется ( недостаток белка , а значит и недостаточная выработка антител). транзиторная патология в моче. дети получившие иммунодепресивную терапию
4 ГРУППА - дети с местными и общими патологическими реакциями на прививки и поствакцинальными осложнениями в анамнезе.
Принадлежность ребенка к той или иной группе риска фиксируется в двух
картах: в истории развития ребенка (форма 63) и в прививочной карте (форма
112).
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК.
1. Обязательный осмотр ребенка перед прививкой с заключением что ребенок здоров и подписью врача в индивидуальной карте.
1. Обязательная термометрия перед тем как сделать прививку.
1. Исключить заболевание ребенка перед прививкой не менее 1 месяца с периодом реконвалесценции (то есть после ОРЗ прививка возможна не раньше чем через 1 месяц).
1. Вакцинация проводится только в специальном кабинете и лучше для каждой вакцины иметь свой кабинет.
1. Вакцинация проводится только специально обученным медицинским работником.
1. Соблюдение декретированных сроков.
1. Строгий контроль за правилами хранением и транспортировкой вакцины.
Вакцины хранятся в холодильнике и два раза в сутки прививочная сестра должна измерять температуру в холодильнике и записывать ее. Если по какой- либо причине температура изменилась - все вакцины уничтожаются.
1. В карточке ребенка обязательно указывается серия, номер и срок годности вакцины. Если ребенок вдруг дал на этот номер и серию осложнение ( а сведения подаются в СЭС) и если в СЭС на эту серию насчитывают 5 и более осложнений эта серия списывается.
КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК.
1. БЦЖ ( BCG - сокращение от бацилла Кальмета-Герена - bacillus Calmett -
Gerren). Для лучшего запоминания можно расшифровать как “ бациллы ценные
живые”. Живые ослабленные микобактерии туберкулеза вакционного штамма БЦЖ в
1.5% растворе глутамата.
Вакцинация: на 5-7 день жизни в родильном доме в верхнюю треть левого
плеча внутрикожно. Ревакцинация проводится :
1. в 6-7 лет (1 класс).
1. В 11-12 лет (5 класс).
1. В 16-17 лет (10 класс).
И далее каждые 5-7 лет до 30 лет ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ МАНТУ ( РЕАКЦИЯ
МАНТУ ПРОВОДИТСЯ ЕЖЕГОДНО!). Детям ослабленным и рожденным с массой тела
менее 2300 делается прививка вакциной БЦЖ-М (minima). Если рубчик не
сформировался, то в 6 месяцев проводят ревакцинацию ( перед этим
обязательно выполняется реакция Манту). Влево плечо делается потому что
раньше делали в правое плечо прививку от оспы, а в левое от туберкулеза ,
для того чтобы удобнее было искать. До 1970 года делали скарификацию, а
после стали делать внутрикожно.
2. ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА (тривакцина Себина) состоит из 3-х серотипов
вируса. Содержит живые ослабленные полиомиелитные вирусы.
Вакцинация проводится с 3-х месяцев ( третий месяц начинается тогда когда
ребенка 2 месяца и один час) - трижды с интервалом 1.5 месяца перорально в
драже или каплях. Лучше в драже, так как в каплях можно передозировать.
Ревакцинация:
1. на 2-м году жизни дважды с интервалом 1.5 месяца.
1. На 3-м году жизни с интервалом 1.5 месяца дважды.
1. В 7-8 лет однократно.
1. В 15-16 лет однократно.
3. АКДС ( АДСОРБИРОВАННАЯ КОКЛЮШНО-ДИФТЕРИЙНАЯ СТОЛБНЯЧНАЯ ВАКЦИНА).
Представляет собой очищенные анатоксины : дифтерийный и столбнячный (
нельзя говорить анатоксин дифетрии и столбняка - сразу поставят пару на
экзамене) , а также взвесь убитых коклюшных микроорганизмов адсорбированных
на гидроокиси алюминия. Если вас спрашивают чем проводится специфическая
профилактика дифтерии то вы должны ответить , что специфическая
профилактика дифтерии проводится очищенным дифтерийным анатоксином входящим
в состав адсорбированной коклюшно-дифтерийной столбнячной вакцины. ( если
ответите что проводится АКДС - вам будет на экзамене пара).
Вакцинация проводится с 3-х месяцев трижды с интервалом в 1.5 месяца по
0.5 мл внутримышечно (вместе в полиомиелитной вакциной).
Ревакцинация:
1. Первая ревакцинация проводится через 1,5 - 2 года после третьей вакцинации. АКДС.
1. В 9 лет - АДС-М ( без коклюшного компонента).
1. В 16 лет - АДС-М
1. в 26 лет - АДС-М
1. Далее каждые 10 лет до 56 лет ( для тех, кто имеет многочисленные контакты с людьми).
Если ребенок ослаблен, либо с аллергопатологией, то его можно прививать
сразу АДС-М ( в 3 и 4.5 месяца) и дальше через 5-9 месяцев однократно.
Старшие дети прививаются также как и АКДС.
Таким образом профилактика коклюша проводится взвесью убитых коклюшных
микроорганизмов входящих в состав АКДС с 3- мес трижды с интервалом 1.5
месяца , первая ревакцинация через 1.5 - 2 года и все!!!!!.
4. ПРОТИВОКОРЕВАЯ ВАКЦИНА. Содержит живые ослабленные коревые вирусы штамма
Л 16 ( предложена Ленинградским профессором Смородинцевым).
Вакцинация в 12 месяцев однократно подкожно.
Ревакцинация в 6-7 лет подкожно по 0.5 мл.обязательно проверяют титр
антител противокоревых ( РТГА - 1/4, РПГА - титр 1/10 и выше - проверка
напряженности иммунитета). Эти титры указывают на хороший противокоревой
иммунитет и в случае контакта с больным корью противокоревой гамма-глобулин
можно не вводить.
5. ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ ВАКЦИНА. Представляет собой живые ослабленные паротитные вирусы штамма Л3. Вакцинация в 14 месяцев однократно.
Причины заболеваемости среди привитых детей.
1. Использование инактивированной вакцины ( неправильное хранение или транспортировка)
1. нарушение техники введения вакцины ( горячий шприц, или слетает шприц и иглы).
1. Использование вакцины через один час и более после разведения.
1. Несоблюдение интервала между введениями вакцин и гамма-глобулина - например если сразу ввели гамма-глобулин и вакцину - одно другое обезвредит.
Поствакцинальные осложнения.
БЦЖ:
1. усиленная местная реакция - инфильтрат более 10 мм и некроз с длительно мокнущей поверхностью
1. холодный абсцесс - плотный инфильтрат на месте введения вакцины, как результат подкожного введения ( нужно вводить внутрикожно).
1. Регионарный лимфаденит - плотный безболезненный увеличенный лимфоузел, на 6-8 неделе появляется флюктуация, свищ и затем кальцификация лимфоузла.
1. Келлоидные рубцы - на месте введения вакцины образуется рубец диаметром
2 -2.5 см, с выраженным зудов. Келлоидные рубцы оперировать нельзя, так как будут еще большие рубцы.
1. Поражение кожи типа волчанки (остеомиелит, кератоконъюктивит)
1. генерализация инфекции ( очень редко).
ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА.
1. Аллергическая реакция ( дерматит, отек Квинке, крапивница)
1. легкие парезы , параличи ( при передозировке вакцины - вакциноассоциированный полиомиелит)
1. дисфункция кишечника
АКДС - дает наиболее большее количество осложнений , за счет коклюшного
компонента.
1. Сильная общая реакция - гипертермия, интоксикация, беспокойство
1. плотный инфильтрат на месте введения диаметром более 2 см, может нагнаиваться с образованием абсцесса или флегмоны.
1. Осложнения со стороны ЦНС:
пронзительный крик или визг ребенка после введения вакцины ( является
абсолютным противопоказанием к ревакцинации).
Судорожный синдром ( возникает как правило на 2-3 день после вакцинации).
Малые судорожные припадки ( по типу pti mal - кивки, клевки.
Энцефаломиелит или энцефалопатия либо энцефалит сопровождающиеся
длительными судорожными состояниями.
Судорожный синдром на фоне гипертермии сопровождающийся потерей сознания
1. аллергические осложнений ( сыпь, отек Квинке, обструктивный синдром, ложный круп и т.д.
1. коматозные реакции.
КОРЕВАЯ ВАКЦИНА
1. гипертермия
1. кореподобная сыпь ( но в отличие от кори нет этапности высыпаний и интоксикации).
1. Фебрильные судороги
1. поствакцинальный энцефалит
1. аллергические реакции
1. тромбоцитопеническая пурпура
ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ ВАКЦИНА. Как правило осложнений не дает , но иногда
бывают:
1. токсические реакции ( повышение температуры , боли в животе, однократная рвота).
1. Энцефалитические реакции или судорожный синдром ( на 7-12 день после вакцинации).
1. Аллергические реакции ( типа крапивницы, отека Квинке).
1. Серозный менингит ( с 5 по 21 день после вакцинации). Нужно дифференцировать с менингитами другой этиологии.
МЕДИЦИНСКИЕ ОТВОДЫ ОТ ПРИВИВОК.
1. Острые заболевания инфекционной и неинфекционной природы включая период реконвалесценции - не ранее 1 мес после выздоровления.
1. Вирусный гепатит А - не ранее 6 мес после выздоровления.
1. Сывороточный гепатит В - не ранее 12 мес.
1. Менингококковая инфекция - не ранее 6 мес после выздоровления.
1. Открытая форма туберкулеза - после выздоровления по заключению фтизиатра.
1. Сепсис новорожденных и ГБН - не ранее 12 мес.
1. Поражение кожи типа пиодермии , пузырчатки , абсцесса, флегмоны - по выздоровлению, для БЦЖ - не ранее чем через 6 мес.
1. Тонзиллит и кишечная инфекция - не ранее 6 мес.
1. Недоношенные дети - вопрос решается индивидуально с учетом общего состояния ребенка при достижении им нормальных возрастных показателей физического развития.
1. Внутриутробная гипотрофия 2-3 степени. Прививают не ранее , чем через 6 мес после выздоровления при нормальных возрастных весо-ростовых показателях.
P. S. Если возникла вспышка коклюшной инфекции, то срочной вакцинации непривитых детей не проводят. Только коклюш не требует экстренной вакцинации.