Судебно-медицинская экспертиза по делам о нарушении медицинским персоналом своих профессиональных и должностных обязанностей.

Общие положения.

Общие положения о правах, обязанностях и ответственности медицинских работников содержатся в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993). Согласно Основам, государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской
Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации, а также конституциями и иными законодательными актами республик и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.
Среди основных принципов охраны здоровья граждан назван и принцип соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий. В плане реализации данных гарантий в Основах рассматриваются такие вопросы, как согласие на медицинское вмешательство, право граждан на информацию о состоянии здоровья, отказ от медицинского вмешательства, оказание медицинской помощи без согласия граждан, скорая медицинская помощь, судебно- медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы, клятва врача, врачебная тайна, ответственность за причинение вреда здоровью граждан, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.

Как указано в Основах, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства служит информированное добровольное согласие гражданина (ст. 32). В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать его — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-диагностического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установлен- ном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных ч. 1 ст. 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Согласно ст. 31 Основ, каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 .лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными,— их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно- диагностического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться: в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих его состояние здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ст. 61 настоящих Основ.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (ст. 33 Основ).
Исключение составляют случаи, предусмотренные ст. 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского» вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения его жизни, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этого лица.

Статья 34 Основ посвящена вопросам оказания медицинской помощи без согласия граждан. В соответствии с этой статьей оказание медицинской помощи
(медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, имеющих заболевания, представляющие опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основании и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдении граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — судом.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация больных без их согласия, или по решению суда.

Согласно ст. 39 Основ скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях — травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.

При угрозе жизни гражданина, согласно ст. 39 Основ, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.
При отказе владельцы несут ответственность по закону.

Статья 52 Основ посвящена судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизе. Как указано в статье, судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии — врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда. Причем гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия, а само заключение эксперта может быть обжаловано в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 61 Основ врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

В ст. 61 Основ приводятся сведения, составляющие врачебную тайну. В соответствии с этой статьей, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение этих сведений лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. Однако с согласия гражданина и его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных изысканий, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в других целях. В ст. 61 Основ предусмотрены случаи, когда предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допускается без согласия гражданина или его законного представителя: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Согласно ст. 61 Основ, лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наряду с медицинскими и фармацевтическими работниками, с учетом причиненного гражданину ущерба, несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Статья 68 Основ предусматривает ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекших причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии со ст. 66
Основ. Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской
Федерации, республик в составе Российской Федерации.

Из сказанного следует, что медицинские работники из-за недобросовестного выполнения ими своих профессиональных обязанностей повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, могут быть привлечены к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Врачебные ошибки и несчастные случаи в медицинской практике.

Судебно-медицинская практика свидетельствует о том, что правильная медицинская и юридическая оценка качества медицинской помощи во многих случаях представляет значительные трудности, даже если при этом и имело место определенное отступление от общепринятых в медицине правил и способов лечения. Это в основном связано с тем, что медицинская деятельность весьма разнообразна и лишь в незначительной мере поддается регламентации официальными правилами и инструкциями, которые не охватывают всего разнообразия действий медицинских работников, прежде всего применительно к особенностям индивидуального течения заболевания каждого больного. В связи с этим в основу оценки профессиональных действий медицинского работника кладутся лишь положения самой медицинской науки и лечебной практики.

При оценке качества медицинской помощи необходимо также учитывать, что в медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода лечения и диагностики даже при одних и тех же заболеваниях, так как врач лечит не болезнь, а больного. Наряду с этим умение правильно учитывать индивидуальные особенности больного и распознавать необычное атипично протекающее заболевание приходит в результате лечебной практики.
Поэтому у опытного врача всегда больше возможностей для правильной диагностики и успешного лечения многих болезней, чем у врача молодого, с небольшим опытом работы. Вместе с тем каждый врач должен обладать определенным минимумом медицинских знаний, лежащих в основе общепринятых лечебно-диагностических мероприятий на данный момент развития медицинской науки и лечебной практики.

Как показывает экспертная практика, при выполнении медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей причинение вреда здоровью граждан или их смерть может быть и не связана с их недобросовестным отношением к этим обязанностям. В таких случаях говорят о врачебной ошибке или несчастном случае в медицинской практике.

О врачебных ошибках говорят в тех случаях, когда неблагоприятный исход лечения связан с добросовестным заблуждением врача, а элементы халатности и небрежности отсутствуют. Термин "врачебная ошибка" имеет хождение лишь в медицинской практике. Такие ошибки делят на несколько групп: диагностические (не распознавание или неправильное распознавание болезни), лечебно-тактические и лечебно-технические (ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий) и организационные. Подобные ошибки обусловлены рядом объективных и субъективных причин.

Диагностические ошибки могут быть связаны с атипичным течением болезни, нахождением больного в состоянии алкогольного опьянения, несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой диагностической аппаратуры, малым опытом врача и рядом других причин. Такие ошибки встречаются как у начинающих, так и у опытных врачей. Ошибки в лечении могут быть обусловлены неправильным диагнозом, применением недостаточно радикального для данного заболевания оперативного вмешательства, несовершенной организацией хирургической помощи и т. д. Каждый случай врачебной ошибки подлежит тщательному обсуждению в медицинском коллективе.

Под несчастным случаем в медицинской практике понимаются такие неблагоприятные исходы при оказании медицинской помощи, когда врач действовал правильно, а исход связан со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть, а следовательно, и предотвратить при самом добросовестном отношении к своим обязанностям. Подобные исходы могут быть связаны с индивидуальными особенностями организма, что при жизни установить не представилось возможным. Такие несчастные случаи возможны после предохранительных прививок, при даче наркоза, в момент различных диагностических манипуляций.

Список литературы:

1. Солохин А.А. «Судебная медицина», М., 1998 г.

2. Томилин В.В. «Судебная медицина: Учебник для вузов», М., 2001 г.

3. Крюков В.Н. «СМЭ живых лиц», С-П., 1996 г.