Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой: проф. Сологуб Т.В.
Преподаватель: асс. Кивисеп Н.Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.: x
Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.
Куратор: студент 531 гр. ЛФ
Нечипор И.М.
Время курации:
28.04.-30.04.97 г.
Санкт-Петербург, 1997
Паспортная часть:
Ф.И.О.: x
Возраст: 22 года.
Место жительства: г.Пушкин.
Место работы, должность: студент.
Дата поступления: 26.04.97 г.
Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:
“Вирусный гепатит”.
Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.
Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
Анамнез болезни.
Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.
В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.
23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.
За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
Эпидемиологический анамнез.
При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.
Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.
Питание хорошее, полноценное.
Летом выезжал в Архангельскую область.
За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.
Иммунологический анамнез:
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.
Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
Перенесенные заболевания:
В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 1992г. аппендэктомия.
Семейный анамнез: женат, имеет дочь.
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.
Данные физикального обследования:
День болезни: 15.
День пребывания в стационаре: 5
Температура тела: 36,90С
Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное.
Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы,
телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка
на уровне пупка 2 см.
Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.
Система органов кровообращения.
При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.
Фонация не нарушена.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
| |справа |слева |
|lin. parasternalis |верхний край VI ребра |- |
|lin. medioclavicularis|нижний край VI ребра |- |
|lin. axillaris anterir|VII ребро |VII ребро |
|lin. axillaris media |VIII ребро |IX ребро |
|lin. axillaris |IX ребро |IX ребро |
|posterior | | |
|lin. scapularis |X ребро |X ребро |
|lin. paravertebralis |остистый отросток XI грудного позвонка |
Верхняя граница: спереди: справа и слева на 4 см выше ключицы; сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании.
При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При глубокой пальпации:
1. в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;
2. слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;
3. поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени
уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см..
Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени
- 5 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки
не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная.
Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез
адекватен.
Нервная система.
Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом
подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые
отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало,
наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на
протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода
(с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось),
эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования
(умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5
см) можно поставить предварительный диагноз:
Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).
Лабораторные данные.
Анализ мочи от 26.04.97г.
Цвет - насыщенно желтый
Удельный вес - 1020
Реакция - кислая
Билирубин - 1
Уробилин - 1
Клинический анализ крови от 26. 04. 97г
Эритроциты - 5 х 1012 л
Гемоглобин - 159 г л
Цветной показатель - 0,95
Лейкоциты - 5 х 109 л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 7%
-сегментноядерные - 41%
Лимфоциты - 49%
Моноциты - 3%
СОЭ - 5 мм ч
Биохимический анализ крови от 27.04.97г.
Билирубин общий - 71
АЛТ - 3982 нмоль л тимоловая проба - 12,4 сулемовая проба - 1,4
ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM
Реакция Вассермана - отрицательная.
Ф - 50 - отрицательная.
Анализ кала на яйца глист: отрицательный.
Дневник.
28.04.97г.
Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура тела 36,8 С
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-при болях в правом подреберье:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
- витамины “Ревит”
29.04.97г.
Жалоб нет.
Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный).
Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела
36,8 0С.
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Hemodesi 200,0
- витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки
Дифференциальный диагноз
1. с лептоспирозом.
2.с псевдотуберкулезом.
|Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом.. |
|Критерии |Вирусный гепатит А |Лептоспироз |
|И.П |40-50 дней |от 4 до 14 дней |
|Начало |в преджелтушном периоде |заболевание начинается |
|заболевания, |температура тела |внезапно, сильный озноб, |
|развитие его, |повышается до 39 С и в |температура повышается до |
|характеристика |течение 4 дней не |40 С и держится до 10 |
|лихорадки. |снижалась |дней, могут быть повторные|
| | |волны |
|Жалобы. |головная боль, боль и |резкая головная боль, |
| |тяжесть в правом |мышечная боль, в |
| |подреберье, диспепсических|особенности в икроножных |
| |расстройств нет |мышцах |
|Кожные покровы.|умеренная желтуха склер и |легкая одутловатость лица,|
| |кожных покровов |гиперемия склер и |
| | |конъюктивы, иногда |
| | |геморрагические высыпания |
|Органы брюшной |Печень увеличена на 1,5 см|умеренное увеличение |
|полости. | |печени и селезенки |
|Биохимические |билирубин повышается до |Билирубин повышается |
|данные. |100, АЛТ повышается в |незначительно, АЛТ |
| |15-20 раз, тимоловая проба|повышается или может быть |
| |повышается до 15-20 ЕД, |в норме, повышается |
| |сулемовая проба снижается |мочевина и креатинин |
| |до 2 ЕД. | |
| |
|Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом.. |
|Критерии. |Вирусный гепатит А. |Псевдотуберкулез. |
|И.П. |40-50 дней |от 3 до 21 дня |
|Начало |в преджелтушном периоде |температура тела редко |
|заболевания, |температура тела |повышается до 38 С, |
|развитие его, |повышается до 39 С и в |нормализуется в течение 5 |
|характеристика |течение 4 дней не |дней |
|лихорадки. |снижалась | |
|Жалобы |головная боль, боль и |слабость, головная боль, |
| |тяжесть в правом |боли в мышцах и суставах, |
| |подреберье, диспепсических|боли в правой половине |
| |расстройств нет |живота. диарея, тошнота, |
| | |рвота, могут быть симптомы|
| | |катара верхних дыхательных|
| | |путей |
|Кожные |умеренная желтуха склер и |отечность и гиперемия кожи|
|покровы |кожных покровов |лица, шеи, ладоней и |
| | |подошвенной поверхности |
| | |стоп; сыпь точечная, |
| | |скарлатинозная, цвет от |
| | |бледно-розового до ярко |
| | |красного, сыпь держится до|
| | |7 дней и исчезает |
| | |бесследно. |
|Органы брюшной |Печень увеличена на 1,5 см|увеличение печени и |
|полости | |селезенки |
|Биохимические |билирубин повышается до |билирубин в норме или |
|данные |100, АЛТ повышается в |повышен в 2-3 раза, АЛТ |
| |15-20 раз, тимоловая проба|повышается в 2-3 раза, |
| |повышается до 15-20 ЕД, |тимоловая, сулемовая пробы|
| |сулемовая проба снижается |в норме |
| |до 2 ЕД. | |
Окончательный диагноз.
На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом
подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые
отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало,
наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на
протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода
(с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось),
эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования
(умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см)
и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин
повышен до 71; АЛТ - 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4;
сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче
обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:
“Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет.
Прогноз и его обоснование.
В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.
Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.
Эпикриз:
Больной x, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.
Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден
эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982
нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4;
анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин
1).
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации.
Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные
вливания:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
Sol. Hemodesi 200,0
Больной нуждается в стационарном лечении.
Литература:
1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов
2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.
3. Конспекты лекций и практических занятий.