Кафедра пропедевтики

внутренних болезней

заведующий кафедрой

профессор, ДМН

Вознесенский Н.К.

ассистент

Савиных Е.А.

история болезни по пульмонологии и кардиологии
Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

Куратор:студент лечебного

факультета группы Л-317

Жураковская О.В.

г.Киров

2000

Общие сведения о больном:
1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна
2.28.02.1923 год рождения.
3.национальность- русская.
4.образование- среднее.
5.место работы- не работает.
6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12
7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.
Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.
II.Общие жалобы:

Слабость, недомогание.
III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnes morbi:

1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией

(смерть мужа).

3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Anamnes vitae:

Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.
1.Общее состояние – удовлетворительное.
2.Сознание - ясное.
3.Положение больного – активное.
4.Конституция – гиперстеник.
5.Телосложение – правильное.
6.Рост – 162 см. вес – 75 кг.

Росто-весовой показатель-46

Кожные покровы.
Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.

Видимые слизистые
Физиологической окраски, чистые.

Подкожная клетчатка
Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Лимфатические узлы
Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

Кожно-мышечная система
При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

Суставы
При пальпации в норме.

Температура – нормальная.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр:
(форма грудной клетки –нормостеничная
(над- и подключичные ямки выражены незначительно;
(симметричность ключиц;
(выраженность угла Людовицы;
(направление ребер умеренно косое;
(эпигастральный угол приблежается 90°;
(лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.
Динамический осмотр:
(ЧД = 20;
(тип дыхания грудной;
(движение грудной клетки при дыхании равномерное;
Пальпация:
(резистентность межреберных промежутков;
(голосовое дрожание не изменено;
Перкуссия:
(высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
(ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

|Место перкуссии |Правое легкое |Левое легкое |
|Окологрудин. линия |5 м/реберье | --- |
|Ср.ключичная линия |VI ребро | --- |
|Передне подмышечная |VII ребро |VII ребро |
|линия | | |
|Ср.подмышечная линия |VIII ребро |VIII ребро |
|Задне подмышечная |IX ребро |IX ребро |
|линия | | |
|Лопаточная линия |X ребро |X ребро |
|Околопозвоночная |Остистый отросток XI|Остистый отросток XI |
|линия |гр. позвонка |гр. позвонка |

Подвижность нижних краев легких

|Топографическая |Подвижность нижнего края легкого, см |
|Линия | |
| | правого | левого |
| |На |На |суммар|На |На |суммар|
| |вдохе |выдохе |ная |вдохе |выдохе |ная |
|Среднеключичная |2-3 |2-3 |4-6 |-- |-- |-- |
|линия | | | | | | |
|Ср. подмышечная |3-4 |3-4 |6-8 |3-4 |3-4 |6-8 |
|линия | | | | | | |
|Лопаточная линия |2-3 |2-3 |4-6 |2-3 |2-3 |4-6 |

Аускультация:
(над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание.
(патологических хрипов нет.
(соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.
(видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.
(выпячиваний области сердца нет.
(видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.
(верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.
(увеличения живота нет.
Пальпация:
(состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.
(артериальный пульс:

1)симметричный; 5)полный;

2)ритмичный; 6)большой;

3)частота- 57; 7)высокий и скорый.

4)твердый ;
(верхушечный толчок:

1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

2)ограниченный;

3)высокий;

4)сильный;

5)резистентный.
(дрожания грудной клетки нет.
(патологических пульсаций нет.
(трения перикарда нет.
Перкуссия:
(границы относительной сердечной тупости: правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье; левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье; верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края
III ребра; талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье; границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.
(границы абсолютной сердечной тупости: правая- левый край грудины в 4 м/реберье; левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье; верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.

Аускультация:
(тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.
(патологических шумов нет.

Предварительный диагноз:

Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.

Синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):

Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.

Симптомы:
(повышение АД более160/100
(пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)
(перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,
(аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
2)Синдром поражения миокарда:
(синдром кардиалгии

--боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.
(синдромкардиомегалии
-- аортальная конфигурация сердца
-- ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.
3)Синдром сосудистой энцефалопатии:
--головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
4)Синдром коронарной недостаточности:
Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.
(синдром коронарных болей:
--боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;
-- ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного
T.
5)Синдром клинико-анамнестический.

План дополнительных исследований больного:

1.ОАК.
2.Б/химический анализ крови.
3.ОАМ .
4.Анализ мочи по Нечипоренко.
5.Анализ мочи по Зимницкому.
6.ЭКГ.
7.Окулист.
8.ЭХО-КС.

Данные лабораторных ,инструментальных методов обследования и консультаций специалистов:

1.ОАК
|Критерии |Показатель |Норма |
|Гемоглобин |137 г/л |115 - 145г/л |
|Эритроциты |4,2*10 /л |3,7-4,7*10 /л |
|ЦП |0,9 |0,86 – 1,05 |
|Лейкоциты |4,0*10 /л |4 – 8,8 * 10 /л |
| Миелоциты | |Отсутствуют |
| Метамиелоциты | |Отсутствуют |
| Пя |2% |1- 6% |
| Ся |70% |47 – 72% |
| Эозинофилы | |0,5 – 5% |
| Базофилы | |0 – 1% |
| Лимфоциты |23% |19 – 37% |
| Моноциты |5% |3 – 11% |
| плазм.клетки | |Отсутствуют |
|СОЭ |20мм/ч |2 – 15мм/ч |

Заключение: повышенное СОЭ
2. Биохимический анализ крови: холестерин – 3,64 ммоль/л липопротеины – ? – ЛП – 3,84 г/л

? - ЛП – 2,82 г/л пре – ? – ЛП – 0,45 г/л триглицериды – 0,40 ммоль/л мочевина – 2,50 ммоль/л креатинин – 44 мкмоль/л

Заключение: биохимические показатели крови в норме.
3. Общий анализ мочи: цвет – соломенный, прозрачная реакция – кислая белок – нет сахар – нет билирубин – нет анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл) эритроциты до 1.000 лейкоциты до 2.000 микроскопическое исследование мочевого осадка лейкоциты – 2 – 4 в п/зр. проба Зимницкого суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости отношение дневного диуреза к ночному – 3:1

Заключение: общий анализ мочи в норме.

4.ЭКГ:

5.Окулист: при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже - ние артерий и артериол сетчатки.

6.ЭХО – КС: утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более

11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос- ти ЛЖ более 56 мм .

Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия.

План лечения:

1.Адренергические средства(Клофелин)

2.Антогонисты кальция(Нифедипин)

3.Вазодилататоры(Нитроглицерин)

4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин)

5.Снижение поваренной соли.

6.Достаточное потребление калия, кальция, магния.

7.Физиотерапевтическое лечение( магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж)

8.Санаторно- курортное лечение.

Этапный эпикриз:
Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.
Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь, рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах
Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочным стволом.
Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС- гипертрофия миокарда левого желудочка.
Проведено лечение:

Прогноз:
Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический, прогрессирующий, рецедивирующий характер.
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для работы неблагоприятный.

Рекомендации:

Соблюдение диеты с ограничением соли,постоянный контроль АД, медикаментозное лечение, нормализация сна, соблюдение реж
Има дня и отдыха, избегать стрессовых ситуаций , периодически санаторно- курортное лечение.