А. А. Ткаченко
В настоящее время имеются достаточные основания полагать, что парафилии представляют собой дизонтогенетические состояния (Васильченко Г.С. с соавт., 1983; Ткаченко А.А.,1994). Поэтому рассмотрение особенностей сексуального развития и половой идентичности у лиц с аномальным сексуальным поведением позволит не только расширить и уточнить клиническое и феноменологическое описание таких пациентов, но и приблизиться к пониманию патогенетических механизмов подобного поведения.
В соответствии с современной многоуровневой моделью детерминации пола (Г.С.Васильченко с соавт.,1977) выделяются следующие ее уровни:
1. Физикальные детерминанты половой принадлежности:
а) генетический пол, определяющийся кариотипом (ХХ/ХУ);
б) гонадный пол, который определяется по гистологическому строению половой железы (семенники/яичники);
в) гаметный пол - характеризуется способностью половой железы образовывать сперматозоиды или яйцеклетки, т.е. выявляет роль данного индивидуума в процессе воспроизводства;
г) гормональный пол - отражает способность половой железы секретировать специфические половые гормоны), при этом надо учитывать, что в эмбриональном периоде функционируют только семенники, в пубертатном же периоде начинается регулярное продуцирование специфических половых гормонов как в семенниках, так и в яичниках;
д) морфологический (соматический) пол - определяется по фенотипу субьекта, то есть по строению его внутренних и наружных половых органов, а также вторичных половых признаков.
2. Промежуточная (первая конвенциональная) детерминанта, к которой относится гражданский пол (мужской/женский), выводимый акушерами непосредственно из пола морфологического.
Связь между этими двумя детерминантами не носит характера жесткой функциональной зависимости, а в некоторые критические периоды оказывается настолько рыхлой, что порождает ряд диссоциаций между соматическими и психосоциальными детерминантами, на почве которых и формируются некоторые нарушения.
Социально - психологические детерминанты связаны с полом воспитания, определяющимся многими факторами - от выбора формы одежды, прически и игр до применения наказания за неконформное сексуальное поведение. К этой же группе детерминант относятся также половая идентичность, половая роль и психосексуальные ориентации, являющиеся этапами психосексуального развития.
Однако главным фактором, определяющим поведение индивида, является психический пол.
Под психическим полом следует понимать совокупность характеристик психической деятельности и поведения индивида, которые в субъективной и объективной интерпретации могут быть отнесены к признакам пола.
Понятие объективной интерпретации охватывает оценку параметров экспертами, которые исходят из концепций пола, различающихся в разных научных школах. Использующаяся концепция определяет качественную и количественную характеристику параметров пола. На данном этапе развития медицины представляется необходимым учет трех основных групп таких параметров, выявляемых с помощью сексологического, психиатрического и психологического методов обследования.
Понятие субъективной интерпретации отражает оценку параметров самим индивидом, которая может происходить как на уровне сознания, так и подсознания, определяя его самооценку как представителя определенного пола.
Термин "онтогенез" соответствует индивидуальному развитию биологической особи. Для него характерны три процесса (Needham J.,1933): рост - увеличение объема и веса; развитие - дифференцировка и возрастание сложности; созревание и прекращение роста с наступлением репродукции. C.Waddington (1957) считал, что существует жесткая направленность развития по определенному пути с последовательным включением механизмов дифференциации. Считается, что существуют два главных механизма онтогенеза: синхрония - коррелирующее развитие разных систем и гетерохрония - изменение относительных сроков, процессов развития систем организма.
Воздействие внешних факторов на онтогенез неодинаково в различных стадиях, существуют так называемые критические периоды, когда это воздействие может изменить особенности роста, дифференцировки и интеграции систем организма. Известна роль пубертата и климакса в генезе психических заболеваний и сексуальных расстройств. Относительно аномального сексуального поведения можно с уверенностью говорить, что оно в большинстве случаев связано с патологией пубертата, хотя встречаются и случаи патологии инволюции.
В.П.Самохвалов (1993) предлагает различать три ключевых понятия онтогенеза: морфогенез - развитие генотипа, конституции, фенотипа; этогенез - развитие поведенческих паттернов; психогенез - развитие психики индивида в социальном окружении.
Для определенных соматотипов выявлены некоторые закономерности становления, в частности, различия в сроках начала пубертатного периода. У нормостеников пубертат начинается на год раньше, чем у астеников, но в дальнейшем его течение затягивается, у астеников же он протекает быстрее. Лица с пикническим соматотипом занимают промежуточное положение.
Каждый нормотип (астенический, нормостенический, пикнический) представляет собой филогенетически закрепившийся канал развития, с определенным стереотипом развития индивидуума (Самохвалов В.П., 1993).
Поскольку процесс развития канализирован генетическими и конституциональными факторами, то в каждый онтогенетический отрезок времени ет наблюдается определенное эпифенотипическое свойство развивающегося организма (Самохвалов В.П., 1993). Это означает, что каждому периоду развития присуща некоторая определенность набора поведенческих паттернов. В рамках данной работы имеют значение:
1) освоение пространства собственного тела (манипуляции с телом);
2) освоение экстракорпорального пространства (в частности, через манипуляции с игрушками);
коммуникативное поведение (с матерью, группой), депривация и стресс в раннем возрасте.
Общим закономерностям психосексуального развития присущи некоторые основные характеристики (Васильченко Г.С. с соавт,.1977):
а) фазность - на каждом этапе различаются фазы научения и реализации;
б) относительное ослабление биологической детерминации с каждым последующим этапом, что проявляется в большей стабильности и меньшем диапазоне ориентировочного поиска в начале ранних стадий. В динамике формирования каждого отдельного компонента сексуальности (половая идентичность, половая роль, психосексуальная ориентация) поиск постепенно сужается и становится конкретным к завершению этапа;
в) преемственность и взаимосвязь этапов (стадий) и их нарушений, проявляющаяся в том, что выпадение любого этапа или фазы искажает течение последующих и в итоге - становление всей сексуальности.
Все эти характеристики определяют развитие трех составляющих сексуальности:
2.3. 1. Половое самосознание (половая идентичность)
2.3.1.1. Идентичность и самосознание
Не вдаваясь в дискуссию о сходстве и различии понятий "идентичность" и "самосознание", отметим лишь, что с прагматической точки зрения первый термин позволяет иметь ввиду тот факт, что индивид не всегда может осознать (то есть дать вербальный отчет) какую-то часть своей психической деятельности. Поэтому понятие "идентичности" дает возможность учитывать и неосознаваемые процессы.
Идентичность означает сознание тождественности самому себе, непрерывности во времени собственной личности, несмотря на ее изменения и развитие, и связанное с этим ощущение, что другие также признают это (Erikson Е., 1996). В индивидуальной идентичности автор также различал личностную и Я-идентичность: если первая в основном совпадает с данным выше определением идентичности, то вторая означает более узкую, глубинную область, ответственную за постоянство личности.
Идентичность, согласно взглядам E.Erikson, является некоторой "промежуточной стадией" между чрезвычайно подавленным состоянием и интенсивным ощущением благополучия, временное "затишье" вечного конфликта между депрессивными и маниакальными, сменяющими друг друга, тенденциями. Он выделяет несколько этапов формирования идентичности, каждому из которых соответствует свой тип нормативных конфликтов.
По мнению А.Е.Личко (1983), личность - представление об индивидууме, которое складывается у других, идентичность - представление о самом себе.
2.3.1.2. Идентичность и идентификация
Важнейшим механизмом формирования и поддержания стабильности самосознания является идентификация. С одной стороны, это понятие означает уподобление, отождествление с кем-либо или чем-либо, с другой - опознание чего-либо или кого-либо. Эти две стороны идентификации представляются неотторжимыми друг от друга - человек опознает, уподобляясь, и уподобляется, опознав.
Г.Блюм (1996) говорит о меньшей очерченности и смешанности процесса идентификации у женщин по сравнению с мужчинами. E.Erikson (1996) писал: "Лингвистически как и психологически идентичность и идентификация имеют общий корень. Является ли идентичность простой суммой ранних идентификаций или это другой ряд идентификаций ? Если предположить формирование интроекции, идентификации и идентичности этапами превращения "эго" в более зрелое взаимодействие с достижимыми моделями, то возникает следующая психосоциальная схема:
Механизм интроекции (примитивное присвоение чужого образа) определяется тем, насколько удовлетворительно взаимодействие между опекающим взрослым и опекаемым ребенком. Только переживание такой исходной взаимности создает у ребенка то ощущение безопасности, которое приводит его к первым "объектам" любви.
В свою очередь, судьба детских идентификаций зависит от того, насколько удовлетворительным является взаимодействие с заслуживающими доверия представителями значимой для ребенка иерархии ролей, принадлежащих членам семьи разных поколений.
Формирование идентичности, наконец, начинается там, где идентификация становится непригодной. Она вырастает от избирательного отказа от одних и взаимной ассимиляции других детских идентификаций и их объединения в новую конфигурацию, которая, в свою очередь, определяется процессом, посредством которого общество (часто через субкультуры) идентифицирует юного индивида с тем, кем он, само собой разумеется, должен стать."
Как видно из вышеприведенной цитаты, E.Erikson уравнивает идентификацию и идентичность как состояния, в то же время разграничивая их во времени развития индивида. Однако в современных работах содержится и другой взгляд на соотношение понятий "идентичность" и "идентификация", в частности, как на "состояние" и "процесс" (Ремшмидт Х., 1994).
Внешним проявлением идентификации можно считать имитативное поведение, которое, по мнению этологов, универсально для животного мира (Корнетов А.Н., Самохвалов В.П. и др.,1990) и играет ведущую роль в межличностной коммуникации (Grinder J., Bandler R.,1976).
В литературе встречаются и попытки анализа внутренней динамики идентификации как процесса становления идентичности. Так, А.И.Белкин (1979), описывая процесс идентификации у транссексуалов при смене пола, выделяет следующие е7е стадии:
1) отождествление (уподобление) "Я" чужому, принятому условно за эталон (манеры, психологические черты);
2) готовность к эмоциональному сопереживанию с эталоном, а также с другими людьми со сходной идентификацией;
3) признание референтной группой своим.
Идентификации, по мнению автора, всегда предшествует дистинкция - негативизация черт противоположного пола.
Референтные группы (источники моделей поведения), по М.Кле (1990), включают:
1) сверстников - эта группа определяет вкусы, предпочтения, язык и способы индивидуальных или половых взаимодействий, т.е. модели поведения, соотносимые с изменчивыми социальными и культуральными нормами;
2) родителей - в тех сферах, где культурные нормы стабильны и тогда, когда решения имеют долговременные последствия.
2.3.1.3. Половая идентичность
Частным аспектом самосознания является половая идентичность. И.С.Кон (1988) определяет половую идентичность как "единство поведения и самосознания индивида , причисляющего себя к определенному полу и ориентирующегося на требования соответствующей половой роли". Наиболее подробно понятие половой идентичности у детей разработано в исследованиях Д.И.Исаева, В.Е.Кагана (1986,1988) и В.Е.Кагана (1991). Последний определяет половую идентичность как "соотнесение личности с телесными, психофизиологическими, психологическими и социокультурными значениями маскулинности и фемининности" и различает следующие ее виды:
1. Базовая идентичность - соотнесение личности с традиционными, восходящими к филогенетическим, половым различиям, альтернативным представлениям о маскулинности/фемининности; этот вид идентичности детерминирован психофизиологически.
2. Ролевая идентичность - соотнесение поведения и переживаний личности с существующими в данной культуре и в данное время полоролевыми стереотипами; детерминирована влияниями среды.
Персональная идентичность - интегрирует первую и вторую и характеризует соотнесение личности с маскулинностью/фемининностью в контексте индивидуального опыта межличностного общения и совместной деятельности.
По представлениям автора, если базовая идентичность стабильна, то на уровнях ролевой и персональной идет непрекращающийся процесс половой идентификации.
В.Е.Каган выделяет также условия половой идентичности:
а) внешние - существующие в культуре представления о половых ролях и стереотипах поведения и переживаний;
б) внутренние психические - связанные с нейрофизиологическими характеристиками индивида (в частности, функциональной асимметрией полушарий головного мозга) и задающие определенные особенности познавательной и эмоциональной переработки средовых влияний и границы их восприятия;
в) внутренние психологические - смысловые установки личности, которые опосредуют влияние двух предыдущих условий.
Взаимосвязь между пунктами "а" и "в" можно выразить и через взаимоотношение "декларативного" (не определяющего поведение и переживания индивида) и "реального" (на уровне убеждений и побуждений) знаний (Шмелев А.Г., 1983).
Анализируя взаимоотношение "реального" и "идеального" образов пола у мальчиков и девочек, В.Е.Каган отмечает, что в характеристиках идеальных образов мужчин и женщин у мальчиков преобладали предметно-инструментальные признаки, у девочек - эмоционально-экспрессивные, однако реальные образы обоих полов в восприятии мальчиков были окрашены негативно. Учитывая, что идеальные образы играют ведущую роль в обучении (передаче информации о должном и желательном), а реальные - в научении (выработке практических установок поведения и отношений), у мальчиков вследствие их несовпадения больше вероятность развития когнитивного диссонанса. Автор впервые описал потенциально кризисный этап половой идентификации у мальчиков на 5-6 году жизни, когда негативизация эмоционального образа "Я" совпадает с негативизацией образа своего пола. Причиной этого он считает репрессивное отношение среды к маскулинному поведению мальчиков при маскулинной ориентации половой культуры в целом. У мальчиков с фемининными чертами с возрастом увеличивается риск психологической дезадаптации, их системная организация характера представлена более конфликтными и потенциально патогенными сочетаниями.
Зарубежными авторами (Кле М., 1991) выделяются несколько другие этапы психосексуального развития, в том числе родовая идентичность (по Douvan S.): телесные аспекты представления о себе и своем поле как результат знакомства с телом определенного пола и ранних эффектов социализации. Представление о поле предшествует идентификации с родителями, и они не являются единственным источником формирования родовой идентичности. В подростковом возрасте эта проблема вновь оживляется, приобретая нормативный характер, которого она не имела в детстве. У мальчиков принятие ее представляется более трудным, страдает амбивалентностью, так как начальные привязанности фиксируются на женском образе, поэтому у них сохраняются следы женской идентификации.
В фазе научения складываются внешние по характеру равнозначные представления о половых различиях (внешний вид, одежда, строение тела и гениталий) на нейтральном эмоциональном фоне. В фазе реализации отмечаются игры с разглядыванием и ощупыванием половых органов.
Формирование половой идентичности происходит в период до 7 лет.
2.3.2. Половая роль
Под ней понимается модель поведения, система предписаний, которую должен усвоить и которой должен соответствовать индивид, чтобы его признали мужчиной или женщиной. Общая логика взаимосвязи половой роли и половой идентичности та же, что и в других сферах соотношения ролевого поведения и индивидуального самосознания (Кон И.С.,1988).
Понятия половой роли и половой идентичности можно рассматривать в определенном единстве (структура половая роль /идентичность), поскольку половая идентичность есть не что иное как субьективное переживание половой роли, а половая роль - публичное выражение половой идентичности.
Формирование стереотипа полоролевого поведения, то есть выбор половой роли, наиболее соответствующей психофизиологическим особенностям ребенка и идеалам маскулинности/фемининности микросоциальной среды, захватывает период с 7 до 13 лет. В фазе научения происходит выработка полоролевой установки, а в фазе реализации она осваивается в играх ("дочки-матери"и т.п.).
Согласно стереотипам, свойственным в целом господствующей сейчас в российском обществе культуре, маскулинность ассоциируется с силой, активностью, уверенностью, властностью, доминантностью, агрессивностью, интеллектуальностью, а фемининность - с мягкостью, слабостью, пассивностью, зависимостью и подчиняемостью, конформностью, эмоциональностью. Само существование подобных стереотипов и их содержание - объективный факт, влияющий на поведение людей и их восприятие самих себя.
2.3.3.Психосексуальные ориентации.
На этом этапе, в возрасте 13-18 лет, происходит выбор объекта сексуального влечения и вида сексуальной активности, то есть формируется либидо, становление которого проходит несколько стадий:
а) платоническая (романтическая) стадия, для которой характерен выраженный эмоциональный компонент, имеющий возвышенную, романтическую окраску без специфического интереса, в частности, к генитальной области. Научение выражается в виде детской влюбленности, желания духовного общения, а реализация осуществляется в совместной деятельности, играх, ухаживании;
б) эротическая стадия, на которой в фазе научения отмечаются эротические фантазии, интерес к соответствующей литературе, реализация же проходит в виде ласк и игр, чаще без оргазма, на уровне фрустраций;
в) сексуальная стадия, на которой после сексуальных фантазий в фазе научения происходит реализация либидо, начало половой жизни с сексуальным экспериментированием, сочетание сексуальных эксцессов с периодами абстиненции и мастурбацией.
Зарубежными авторами (Кле М., 1991) выделяется "половая идентичность": те стороны представления о самом себе, которые соответствуют сексуальному поведению.По S. Douvan 20% мужчин и женщин определяют себя как исключительно маскулинных и фемининных, большинство же включают в свою половую идентичность черты противоположного пола и спокойно соединяют в себе личностные, поведенческие или ценностные особенности, выходящие за рамки "классических" половых ролей.
. В понимании Д.Н.Исаева, В.Е.Кагана (1988) это понятие ближе к термину "сексуально-эротическая идентичность".
В.В.Ковалев (1979,1983) выделяет три механизма дизонтогенеза: регрессию - появление признаков, характерных для более ранних периодов развития; ретардацию - задержку ожидаемых для возраста пациента признаков; асинхронию - неравномерность развития отдельных систем. Г.С.Васильченко с соавт. (1977, 1983) выделяют три вида сексуального дизонтогенеза: задержку, преждевременное половое развитие и дисгармонию (расхождение психо- и соматосексуального развития). Однако используемая ими шкала половой конституции не учитывает многокомпонентность психосексуального развития.
Описаны основные типы диспластических конституций (Строевский В.А., 1988), признаки которых нами сведены в таблицу.
Диспластические варианты конституции
Таблица 3.1.
|
Тип телосложения |
Рост |
Конечности |
Оволосение |
Половые органы |
Ведущий канал коммуникации |
|
|
|
|
|
лобка |
лица |
|
|
|
астенически- евнухоидный |
выше среднего |
длинные, высокий и широкий таз |
женское |
юнош. |
слабая пигментация и складчатость мошонки |
жесты |
|
низкорослый атлетико-диспластический |
ниже среднего |
короткие |
мужское |
мужское |
норма |
поза |
|
инфантильно- грацильный микросоматик |
маленький |
тонкие короткие |
тенденция к горизонтали |
слабое |
маленький половой член |
мимика |
Астенически-евнухоидный вариант воpникает вследствие гипогонадизма, низкорослый атлетико- диспластический связан с ускорением темпов полового созревания, инфантильно-грацильный микросоматический - с гипопитуитаризмом.
3.2. Этодизонтогенез.
К признакам преждевременного психосексуального развития авторами были отнесены:
1) ранняя сексуализация поведения, которая выражалась в виде повторяющихся эмоционально окрашенных сексуальных игр с ровесниками своего или противоположного пола, чаще всего с имитацией коитуса, нормативного, орального или анального;
2) ранняя допубертатная мастурбация;
3) фрустрационная псевдомастурбация.
При задержке психосексуального развития наблюдались выпадения определенных этапов:
1) отсутствие любопытства к половым признакам в период до 7 лет;
2) отсутствие периода межполовой агрессии в возрасте от 7 до 12-13 лет.
На базе описанных выше проявлений сексуального дизонтогенеза и с учетом шкалы половой конституции по Г.С.Васильченко с соавт.(1977, 1983) была создана шкала, в которой отдельно оценивались феномены опережения или задержки сомато- и психосексуального развития. Обследование с помощью этой шкалы 102 школьников в возрасте 16-17 лет позволило провести сравнение трех групп: нормативной, лиц с аномальным сексуальным поведением без признаков аномалий сексуального влечения (52 чел.) и лиц с парафилиями (81 чел.). Статистически достоверные различия (р