Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние
1. Постановка проблемы: кому и зачем нужны исследования психотерапии
Главная цель всякого психотерапевтического лечения заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте.
В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (см. [25], 1994); описано около 300 психологических синдромов или констелляций симптомов, для лечения которых рекомендуется та или иная. Если поставить себе задачу эмпирическим путем установить, какие виды психотерапии или их сочетания оптимальны для лечения одного расстройства, то придется опробовать астрономическое количество сочетаний, приблизительно равное 2400. Соответственно, чтобы получить возможное количество сочетаний для лечения всех описанных синдромов, это число надо будет умножить еще на 300. Такие занятия комбинаторикой должны убедить читателя, что научно обоснованное изучение психотерапии – не пустая игра изощренного ума, а жизненная необходимость, обусловленная, с одной стороны, многообразием форм и проявлений расстройств и способов их лечения, а с другой – стремлением к нахождению наилучшего решения в каждом конкретном случае.
Изучение психотерапии ставит перед собой две основные задачи: во-первых, поиск эмпирического обоснования психологических методов лечения, т.е. выяснение, что является полезным, для кого, при каких обстоятельствах; во-вторых, описание и постижение механизмов изменений, т.е. как психотерапия в целом и различные ее разновидности в частности достигают позитивного эффекта. Разумеется, обе эти задачи взаимосвязаны: осуществление первой зависит от достижений в решении второй, причем именно вторая задача является наиболее захватывающей и увлекательной. Понимание механизмов психотерапии требует также и объяснения того, каким образом соотносятся терапевтические транзакции между пациентом и терапевтом с реальными изменениями в жизни пациента вне приемной психотерапевта. У. Стайлз, Д. Шапиро и Р. Эллиот (W. Stiles, D. Shapiro & R. Elliott) [48] описывают “парадокс эквивалентности”, приблизительно равнозначной эффективности лечений, в которых складываются, по всей видимости, существенно различающиеся отношения между пациентом и психотерапевтом. До тех пор, пока этот парадокс не будет разрешен, понимание механизмов лечения останется весьма ограниченным.
В данной статье мы пытаемся обрисовать в общих чертах историю развития исследований в психотерапии; прежде всего – проанализировать изучение психодинамической индивидуальной психотерапии взрослых пациентов в амбулаторных условиях. Будет показано, как на протяжении десятилетий происходило постепенное смещение фокуса исследовательского интереса с одной задачи на другую. Более детально рассматривается проблема эффективности психотерапии и основные результаты ее изучения, представленные в литературе на сегодняшний день. Последняя часть статьи посвящена методам и подходам изучения процесса психотерапевтического взаимодействия, в частности, методике “Структурный анализ социального поведения” (SASB) Л. Бенджамин (L. Benjamin) [27] и возможностям, которые она открывает для построения модели психотерапевтического процесса. К сожалению, практически все работы, посвященные изучению психотерапии, осуществляются за рубежом; в силу этого и наш труд является обзором зарубежных исследований психотерапии.
2. История исследований психодинамической психотерапии.
С самого начала исследования психотерапии были направлены на решение как прикладных задач, в первую очередь, выяснение эффективности психотерапевтического воздействия, так и чисто фундаментальных - научная валидизация психотерапевтического процесса и его результатов. С течением времени фокус исследовательского интереса смещался с одной задачи (”Приносит ли психотерапия какую- либо пользу?”) на другую: “Кому какая психотерапия помогает?”, “Как работает та или иная психотерапия?”
В соответствии с исследовательскими задачами можно выделить несколько этапов в изучении психотерапии (см. [23], [24]). При этом необходимо иметь в виду, что, хотя выделяемые фазы хронологически следуют одна за другой, фактически их нельзя привязать к какому-то одному исследовательскому направлению или какой-либо одной школе психотерапии. Их следует, скорее, понимать как эпохи в развитии исследований, причем на разных этапах то одно, то другое психотерапевтическое направление проявляло высокую степень активности и достигало наиболее интересных результатов.
Самыми первыми исследованиями, относящимися к предварительному этапу или “нулевому циклу” изучения психотерапии, можно считать описания отдельных клинических случаев. В XIX в. это был излюбленный психиатрами методологический подход, и З.Фрейд продолжил эту традицию. В то время детально описанный клинический материал был одним из самых надежных способов передачи и обсуждения своего опыта; однако в наши дни повального увлечения сциентизмом этот метод подвергается весьма суровой критике. Д.Спенс (D.Spence) [47] сформулировал основные черты психоаналитического исследования отдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности: описание случая представляет собой скорее беллетризированное захватывающее повествование, нежели научное сообщение; автор клинического описания ссылается исключительно на собственный опыт, который не поддается верификации; при этом, разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый случай никоим образом не может рассматриваться как репрезентативный, поскольку для подобных целей авторы склонны выбирать примеры, чем-либо выделяющиеся из общего ряда; и т.д. Тем не менее трудно представить себе историю психоанализа и психотерапии вообще и исследований психотерапии в частности без клинических описаний Фрейда, служащих своего рода прообразом современной методологии изучения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется еще достаточно сторонников описаний отдельных случаев, которые видят в них источник нового знания о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать, что это тоже исследования? По крайней мере необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдельных случаев. А именно:
1) Тщательное изучение единичного случая может вызвать сомнения относительно всей теории в целом и тем самым привести к ее пересмотру, дополнению, усовершенствованию, и т.п.;
2) В ходе анализа отдельного случая может родиться эвристически ценная методика, которая окажется применимой и для изучения психотерапии в рамках более строгого эмпирического исследования;
3) Изучение отдельного случая дает возможность досконально проанализировать ряд редко встречающихся, но важных феноменов;
4) Изучение отдельного случая может быть организовано таким образом, что полученная информация окажется достаточно объективированной и достоверной;
5) Анализ единичного случая - это одно из вспомогательных средств, благодаря которым теоретический “скелет” более успешно “обрастает плотью”, и теоретические принципы обретают реальное прикладное звучание.
Следующая фаза развития исследований (ее можно считать первой в действительно научном изучении психотерапии) началась приблизительно в 1930-е гг. в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и успеха в 1950 - 1970-е гг. Точкой отсчета здесь служат материалы Берлинского Психоаналитического института, в которых приведены катамнестические данные за 10-летний период работы [12]; по его примеру появляются затем и другие аналогичные отчеты - Лондонского [22], Чикагского (за 5-летний период, [1]) институтов. На этом этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной ее формы, диагноза пациентов и т.п. В 1952 г. была опубликована обзорная статья Г.Айзенка (H.-J. Eysenck) [11], в которой обосновывался в высшей степени критический тезис о том, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто, сколь часто пациенты поправляются безо всякой помощи психотерапевта. Айзенк на основе сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов о так называемой спонтанной ремиссии показал, что 67%, т.е. две трети, людей, страдающих от эмоциональных нарушений, практически избавляются от них в течение двух лет, тогда как психотерапия требует иногда более длительного времени (например, психоанализ), не говоря уже о финансовых и прочих затратах. Эта статья вызвала огромный резонанс - по разным причинам - и в конечном итоге стимулировала и психотерапевтов и исследователей к более тщательному, продуманному и спланированному изучению результатов психотерапии.
Вскоре вышли из печати и другие работы, в некоторых из них также шла речь о магических “двух третях” пациентов с улучшением состояния. Интересно отметить, что среди пациентов относящихся к “одной трети” – т.е. “не улучшивших свое состояние”, достаточно редко упоминались те, у которых в результате психотерапии наблюдалось ухудшение - т.е. симптомы, с которыми пациент обратился за психотерапевтической помощью, в результате лечения не только не исчезли, а, скорее, усилились или же сменились другими, не менее мучительными. Систематическое исследование этой проблемы было впервые предпринято А. Бергином (A. Bergin) [3].
В этот же период проводит свои исследования К. Роджерс (C. Rogers) [43]. Они являются переходным звеном между исследованиями результатов и непосредственно процесса психотерапии. Роджерс считается пионером записи на магнитофонную ленту психотерапевтических сеансов. Он искал и опробовал различные методы, чтобы надежно зафиксировать позитивный результат психотерапии. Одним из них стала широко известная методика Q-сортировки позволившая Роджерсу показать, например, позитивные изменения, происшедшие в представлении о себе у его пациентов.
На второй фазе развития исследований центральной является проблема связи между процессом и результатом психотерапии. В этот же период уделяется большое внимание развитию сравнительных исследований результатов воздействия различных психотерапевтических подходов.
В американском городе Топека на базе Меннингеровской клиники в 1950-е годы было разработано, а затем и проведено самое трудоемкое и ресурсоемкое из всех имеющихся на сегодня исследований психотерапии; завершающий отчет по этому проекту представлен в работе Р. Валлерстайна (R. Wallerstein) [55]. В основу данного исследования был положен методологический принцип, вытекающий из предшествующего хода изучения психотерапии: “Исходя из теоретических соображений, мы считаем, что процесс и результаты психотерапии необходимым образом связаны между собой и что эмпирическое исследование, которое позволит дать ответы на многие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим сторонам. В любом исследовании, направленном на изучение результатов, должны быть сформулированы критерии улучшения, которые в свою очередь должны ориентироваться на характер заболевания и процесс изменения” [56].
Еще одно методологически важное положение Меннингеровского проекта заключалось в том, что исследование проводилось в естественных условиях, т.е. таким образом, чтобы оказывать минимальное воздействие на протекание клинического процесса (а лучше всего - вообще никакого). Согласно этому положению, пациенты были направлены для прохождения той или иной терапии не в случайном порядке, а в соответствии с клиническими показаниями. 22 пациента проходили клинический психоанализ, 20 - психоаналитическую психотерапию, причем из всех 42 чел. 22 в течение какого-то времени лечились стационарно, а остальные - только амбулаторно (из этого можно сделать вывод о тяжести заболеваний пациентов). Для их обследования в начале и в конце терапии, а также по прошествии определенного времени после окончания лечения использовались различные методы, в том числе подробная клиническая оценка квалифицированными экспертами (психотерапевтами и психоаналитиками) каждого случая.
Основные результаты этого героического исследования сформулированы О.Кернбергом (O.Kernberg et al.) [27] и Валлерстайном [55]. Кернберг утверждает, что для всего спектра психоаналитически ориентированной психотерапии прогностически хорошим показателем является сила Эго пациента, независимо от компетентности терапевта; при меньшей силе Эго обследуемого исход лечения не зависит от того, на что делается акцент: на интерпретативную или на поддерживающую сторону психотерапии - в любом случае успех терапии незначительный. Клинически тщательная проработка результатов исследования позволяет Валлерстайну более дифференцированно проинтерпретировать результаты: в целом, можно утверждать, что во всех 42 случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно, и что эти компоненты играют большую роль в обеспечении успеха терапии.
В методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования является обнаружение того факта, что даже количественные результаты изучения психотерапии неоднозначны сами по себе: как теоретики, так и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идеи, при анализе одних и тех же данных могут прийти к весьма неодинаковым выводам.
Третья фаза исследований психотерапии преодолевает тенденцию к групповым и статистическим подходам, к искусственно построенным экспериментальным условиям и обращается вновь к натуралистическим методам, сохраняя при этом стремление к контролю над процессуальными факторами, которые также подлежат изучению. Один из участников Меннингеровского проекта, Л. Люборски (L.Luborsky) в 1968 г. провел собственное исследование, Пенсильванский проект, подробный отчет о котором вышел спустя 20 лет [37]. В ходе этого исследования оценивалась прогностические показатели эффективности психотерапии. Было обследовано 73 пациента, проходившие экспрессивно-поддерживающую психотерапию (длительностью от 8 до 264 сеансов), причем все сеансы были записаны на аудиокассеты.
Результаты изучения подтвердили ожидания относительно прогностических факторов. Лучшими являются показатели: (а) психологического здоровья (по шкале HSRS), (б) эмоциональной свободы, (в) сверхконтроля, (г) сходства между пациентом и терапевтом. Тем самым снова подтверждается положение о том, что для психодинамической психотерапии исходный уровень душевного здоровья пациента - это наиболее надежный прогностический признак успешности психотерапии. Как свидетельствует табл. 1, состояние большинства пациентов, прошедших хотя бы несколько сеансов психотерапии, улучшается.
Таблица 1. Наиболее общие итоги Пенсильванского проекта