В этом обзоре американских авторов даются рекомендации по практическому лечению бессонницы и научной базы
современных методов лечения. Бессонница имеет тенденцию к росту с возрастом и преобладает среди женщин, хотя лабораторные исследования показывают, что
пожилые мужчины больше страдают нарушением сна. Люди, находящиеся в разводе, вдовствующие или разлученные, чаще сообщают о том, что страдают бессонницей,
чем живущие в браке; низкий социально-экономический статус также соотносится с бессонницей. Устойчивая бессонница является фактором риска и предвестником
депрессий. Таким образом, эффективное лечение бессонницы может дать возможность предотвратить серьезную депрессию. Хроническая бессонница также связана с
повышенным риском автомобильных катастроф, повышенным употреблением алкоголя и сонливостью в течение дня. Поэтому пациенты, страдающие бессонницей,
заслуживают серьезного внимания.
Продолжительность бессонницы у пациента имеет важное диагностическое
значение. Кратковременная бессонница, продолжающаяся всего лишь несколько дней, часто является результатом сильного стресса, острого заболевания или
самолечения. Бессонница, продолжающаяся более трех недель, считается хронической и обычно имеет разные причины. Диагностические и
фармакотерапевтические выводы зависят от того, являются ли симптомы кратковременными или хроническими.
Диагноз хронической первичной бессонницы ставится, когда затруднено стимулирование или поддержание сна, или когда по меньшей мере в
течение целого месяца сон не восстанавливает силы, что вызывает значительный дистресс или снижение социальных, профессиональных или других важных функций.
Нарушение сна при первичной или психофизиологической бессоннице не вызывается какой-то другой причиной нарушения сна, психическим расстройством или
воздействием лекарства.
Врачи должны попытаться определить причину бессонницы.
Первый шаг состоит в определении главного симптома сна -
например, бессонница, излишняя сонливость или беспокойное поведение во время сна. Затем врачи должны рассмотреть возможные причины, которые включают:
сопутствующие болезненные состояния или их лечение; применение таких веществ как кофеин, никотин или алкоголь; психические нарушения (состояние тревоги,
страха); острый или хронический стресс, такой, который бывает в результате тяжелой утраты (потери близких); нарушение суточных ритмов (вызванных ночными
сменами); апноэ (сопровождающееся храпом или ожирением); ночная миоклония (судорожное подергивание мышц) и т.д.
Наиболее частым препятствием в установлении диагноза является затруднение в понимании, что хроническая бессонница имеет много
причин.
Поведенческая терапия
Пациентов следует научить ложиться спать только тогда, когда им хочется спать, и пользоваться
спальней только для сна и секса, а не для чтения, просмотра телепередач, еды или работы. Если пациенты не могут заснуть после 15-20 минут пребывания в
постели, им следует подняться с постели и перейти в другую комнату. Читать они должны при слабом свете и избегать просмотра передач по телевизору, который
излучает яркий свет и поэтому оказывает возбуждающее действие; пациентам следует вернуться в постель только, когда им захочется спать. Цель заключается
в восстановлении психологической связи между спальней и сном, а не между спальней и бессонницей. Пациенты должны подниматься с постели в одно и то же
время каждое утро, независимо от того, сколько они проспали в течение предыдущей ночи. Это стабилизирует график сна-бодрствования и повышает
эффективность сна. Наконец, короткий сон в дневное время следует свести к минимуму или вообще избегать, чтобы повысить стремление ко сну ночью. Если
пациент нуждается в дневном сне, 30-минутный краткий сон в полдень, вероятно, не нарушит сна ночью.
Другим полезным поведенческим вмешательством, показавшим эффективность, является ограничение пребывания в постели только временем
действительного сна. Эффективность этого подхода, известного как лечение ограничением сна, была продемонстрирована в рандомизированном клиническом
испытании, проведенном с пожилыми людьми. Этот метод позволяет слегка “накапливать сон в долг”, который повышает способность пациента заснуть и
оставаться спящим. Время, разрешенное для пребывания в постели, понемногу увеличивают, настолько, сколько требуется для полноценного сна. Например, если
пациент с хронической бессонницей спит ночью 5,5 часа, время его нахождения в постели ограничивается 5,5-6 часами. Затем пациент добавляет приблизительно 15
минут в неделю к началу каждого ночного времени пребывания в постели, поднимаясь каждое утро в одно и то же время, до тех пор, пока по меньшей мере
85% времени нахождения в постели он будет пребывать в состоянии сна.
Лечение с помощью лекарственных средств
Рациональную фармакотерапию бессонницы, особенно хронической у взрослых и людей старческого
возраста, характеризуют пять основных принципов: применять самые низкие эффективные дозы; использовать скачкообразную дозировку (от двух до трех раз в
неделю); прописывать лекарства для кратковременного применения (т.е. регулярного применения в течение не более трех-четырех недель); прекращать
применение лекарства постепенно; и следить за тем, чтобы бессонница не возобновилась после ее прекращения. Кроме того, обычно предпочтительны
препараты с коротким периодом полувыведения, чтобы свести к минимуму седативный эффект в дневное время. Алкоголь и свободно продаваемые лекарственные средства
(такие как антигистамины) оказывают лишь минимальный эффект в вызывании сна, в дальнейшем нарушают качество сна и неблагоприятно влияют на работоспособность
на следующий день. В табл. 1 перечислены седативные гипнотические лекарственные средства, которые обычно назначают, с информацией относительно дозы (для
взрослых и старческого возраста), начала их воздействия, периода полувыведения и наличия или отсутствия в них активных метаболитов. В табл. 2 перечислены
наиболее широко распространенные лекарственные средства, которые препятствуют сну.
Таблица 1. Лекарственные средства, обычно прописываемые
для лечения бессонницы
|
Лекарственное
средство для |
Обычная лечебная
Доза (мг/день) |
Время до
начала действия мин |
Время
полувыве- дения ч |
Активный
метаболит | |
|
для
взрослых |
Для людей старческого возраста
| ||||