Содержание
Введение
1. Формирование отношений больного с церебральным параличом с членами семьи и посторонними людьми
2. Формирование отношения к себе ребенка с церебральным параличом
3. Невротические расстройства у детей с церебральными параличами
4. Психокоррекция и психотерапия детей с церебральными параличами и членов их семей
Библиографический список
Введение
Формирование личности ребенка с церебральным параличом происходит в условиях ограничения возможностей его передвижения, получения информации, общения. Взрослея, он продолжает нуждаться в уходе, остается несамостоятельным, а потому не имеет возможности расстаться с младенческим эгоцентризмом. Так биологическая дефицитарность формирует дефицитарность социальную и психологическую.
В.М. Мясищев отмечал, что процесс развития личности обусловлен внешними и внутренними условиями, при этом определяющую роль в нем играют «различные уровни развития различных отношений человека» (курсив автора). При этом он рассматривал личность как систему отношений человека, выделяя три подсистемы:
• отношение человека к предметам внешнего мира;
• отношение человека с людьми (взаимоотношения);
• отношение человека к себе.
У ребенка с церебральным параличом отмечаются и количественные, и качественные нарушения формирования этих отношений.
психотерапия семья дети церебральный паралич
1. Формирование отношений больного с церебральным параличом с членами семьи и посторонними людьми
Как уже отмечалось, для любого ребенка самым важным человеком для постижения окружающего мира, формирования отношений к нему является мать. Самыми значимыми, во многом определяющими отношения с другими людьми, являются отношения с ней, с отцом, с другими членами семьи. Так как по сравнению со здоровыми детьми больной с церебральным параличом имеет резко суженный круг социального общения, меньшую степень самостоятельности, отношения с членами семьи приобретают в процессе развития его личности особую роль.
Первый человек, с которым новорожденный формирует отношения, — это его мать. Они получили название раннего диалога или протодиалога. От его успешности во многом зависят психическое развитие ребенка, формирование его личности. D. W. Winnikott писал, что у новорожденных есть потребности очень тонкой природы, которые могут быть удовлетворены только при человеческом контакте. Возможно, ребенку нужно войти в ритм дыхания матери или даже услышать или почувствовать, как бьется сердце взрослого. Или младенцу необходимы запахи матери и отца, или звуки, которые обозначают живое, или краски, движение. В процессе диалога, осуществляемого посредством невербального общения и при помощи так называемого проторазговора, устанавливаются экспрессивно-эмоциональные коммуникации, идет становление типа семейного воспитания. При этом состояние здоровья матери и состояние здоровья ребенка являются взаимозависимыми.
При рождении ребенка с церебральным параличом его мать переживает разочарование, связанное с несбывшимися надеждами на счастливое материнство, испытывает чувство вины, нередко — собственной неполноценности. Она не уверена в своих действиях, нередко старается избегать лишних контактов с младенцем, вызывающих у нее повышение тревоги, старается сводить их к минимуму. В результате протодиалог не возникает, нарастает отчужденное отношение матери к ребенку, что в итоге может привести ее к апатии. Отношения больного ребенка с другими членами семьи также определяются тем, что для них его рождение, как правило, является психотравмой. При этом, во-первых, происходят изменения внутри семейной системы, пересматриваются и перераспределяются семейные роли и обязанности, а во-вторых, меняется социальный статус семьи, ее отношения с микросоциумом. Семья, в которой родился ребенок с церебральным параличом, часто оказывается в изоляции. Ее члены болезненно переживают, что не могут вести такой активный образ жизни, как прежде. Негативные эмоции усугубляются нетактичным поведением знакомых, соседей, иногда медицинских и социальных работников. Все это часто развивает у членов семьи, особенно у родителей больного ребенка, чувство собственной неполноценности.
Наиболее кардинальные изменения происходят в жизни матери ребенка-инвалида. Как правило, она попадает в условие социальной изоляции, так как вынуждена большее время отдавать уходу за ребенком. Часто это несовместимо с продолжением учебы, работы, приводит к резкому сокращению круга общения, в том числе и с мужем, ограничивает возможности развлечений, отдыха.
Мужчина также глубоко переживает обретение нового статуса «отца инвалида», свою неспособность кардинально изменить ситуацию. Часто он ищет забвения в работе, объясняя это желанием заработать больше денег, необходимых для лечения и содержания семьи. К сожалению, нередко мужчина не выдерживает испытаний и бросает жену с больным ребенком, что, естественно, приводит к ухудшению ее состояния и сказывается на ребенке. 27% детей с церебральными параличами воспитываются матерями-одиночками.
Формирование отношений больного с церебральным параличом с близкими людьми протекает на фоне частых семейных конфликтов, виновник которых он сам. Основными причинами конфликтов в семье инвалида детства часто являются поиски виновного в его заболевании. Иногда, утихая и вновь вспыхивая, споры по этому поводу длятся месяцами. Иногда кому-нибудь из супругов (чаще мужчине) удается убедить другого в его виновности. Более 40% матерей, имеющих детей с церебральными параличами, испытывают глубокое чувство вины, думают о суициде. 70% детей с церебральными параличами проживают в неблагополучных и неполных семьях. Реже супруги создают псевдосолидарное объединение, основанное на обвинении третьих лиц (чаще врачей). Любой из вариантов деструктивно влияет на жизнедеятельность семьи и формирование личности ребенка. Часто разногласия в семье вызваны разными взглядами на вопросы лечения больного, его воспитания, организации ухода за ним. Материальные трудности, с которыми, как правило, сталкивается семья, усугубляют проблемы.
Осознание и принятие родителями того факта, что их ребенок-инвалид и нуждается в особых условиях ухода и воспитания, происходит постепенно. И.Ю. Левченко и О. Г. Приходько выделяют три стадии адаптации родителей к болезни ребенка.
Первая стадия — шока, агрессии и отрицания. Родители начинают искать виновного в болезни своего ребенка. В некоторых случаях агрессия выливается и на малыша, мать с трудом находит в себе силы, чтобы принять ребенка-инвалида, так сильно отличающегося от других детей. На этой стадии отношения в семье становятся настолько напряженными, а шоковое состояние таким острым и затяжным, что семьи нередко распадаются и мать остается наедине со своим горем. Вторая стадия — скорби. Понимая, что ребенок, вероятнее всего, никогда не сможет быть здоровым, а возможно, не сможет самостоятельно передвигаться, родители осознают огромную ответственность перед ним. Перед ними, особенно перед матерью, встает множество вопросов, связанных с особым уходом за больным ребенком, его лечением и воспитанием. На этой стадии возрастает потребность родителей в квалифицированной помощи специалистов.
Третья стадия — адаптации. Родители принимают истинное положение своего ребенка. Степень принятия его может быть разной, но так или иначе родители учитывают особенности своего положения и начинают строить жизнь в соответствии с реальностью. При этом отмечается возобновление интереса к окружающему миру, негативные эмоции становятся менее интенсивными, появляется перспектива, готовность решать проблемы с ориентацией на будущее.
Задачей всех медицинских и социальных работников, принимающих участие в жизни такой семьи, является делать все возможное для скорейшего достижения третьей стадии. К сожалению, адаптации на биологическом, психологическом и социальном уровнях достигают далеко не все семьи инвалидов. Признаками де-задаптивной семьи, нуждающейся в консультации психотерапевта, являются:
• постоянные жалобы на ситуацию;
• саботаж реабилитационных мероприятий;
• воспитание по типу гиперпротекции;
• наличие замкнутых систем мать—ребенок;
• большое количество соматических жалоб со стороны членов семьи;
• социальная депривация, сознательное ограничение социальных контактов. По мере взросления ребенка могут проявиться и другие признаки, такие как выраженная враждебность по отношению к ребенку-инвалиду, избегание.
Женщина, родившая ребенка с церебральным параличом, а также члены ее семьи нуждаются в психологической поддержке, часто в психокоррекции, а нередко и в психотерапии. Чем раньше они получат эту помощь, тем лучше. Однако, несмотря на то, что в последнее время активно развиваются перинатальная психология и психотерапия, реально получить такую помощь в первые месяцы жизни ребенка весьма проблематично. Невропатологи, массажисты, напротив, часто начинают лечение ребенка с церебральным параличом буквально с первых дней жизни. В связи с этим очень важно, чтобы эти специалисты были компетентны в вопросах психического развития ребенка раннего возраста, его воспитания, семейного консультирования, чтобы они могли оказать простейшую консультативную помощь, оценить тяжесть состояния пациентов, а при необходимости убедить мать обратиться за помощью к психологу или психотерапевту.
Часто члены семьи, испытывая скрытую или явную вину в связи с рождением больного ребенка, пытаются любому медицинскому работнику навязать роль судьи, который бы определил степень тяжести вины каждого за случившееся. Ни в коем случае не следует соглашаться на нее. Для этого необходимо избегать прямых ответов на внешне вполне нейтральные вопросы о том, не могли ли причиной заболевания ребенка послужить, например, простуда матери, нервно-психическое расстройство кого-нибудь из родственников по отцовской или материнской линии, алкогольный эксцесс и т. п. Если подобные вопросы задаются при планировании новой беременности с целью выяснить степень риска возникновения заболевания у будущего ребенка, нужно направить супругов в генетическую консультацию.
Для предотвращения отчужденного отношения к больному ребенку матери необходимо дать ей инструкцию вести себя с ним так, как со здоровым. Родители должны знать особенности развития и интересы здорового ребенка, помнить, что больной церебральным параличом, прежде всего, ребенок, стараться не лишать его детства. Это будет способствовать активному контакту матери и ребенка, лучшему взаимопониманию, уменьшению уровня тревоги в системе взаимоотношений мать—дитя.
На раннем этапе развития ребенка с церебральным параличом важными задачами медицинских работников являются поддержка семьи, сосредоточение ее усилий на сплочении и решении текущих задач, возникающих «здесь и сейчас», на формировании правильных стереотипов общения с младенцем, адекватного типа семейного воспитания.
Воспитание ребенка с церебральным параличом в семье
Воспитание ребенка с церебральным параличом в семье оказывает влияние на формирование его отношений как к окружающему миру, так и к людям и к себе. В работах многих исследователей подчеркивается негативная роль дисгармоничного воспитания на формирование личности, возникновение акцентуаций, невротических расстройств, психопатий.
Обстановка, сложившаяся в семье больного с детским церебральным параличом в связи с его рождением, с первых дней жизни малыша способствует формированию дисгармоничного (неправильного, патологизируюшего) типа семейного воспитания, осложняющего развитие ребенка.
Также одной из частых причин дисгармоничного семейного воспитания ребенка с церебральным параличом является ранняя материнская депривация. По данным Е. В. Крыжко, детей до 70% с церебральными параличами имеют в анамнезе указания на то, что в первые часы жизни у них отмечались серьезные нарушения, требующие реанимационных мероприятий. Большинство этих новорожденных были разлучены с матерью, нередко на длительные сроки (на 1,5— 2 месяца). После выписки родители нередко стремятся компенсировать ребенку недостаток положительных эмоций путем излишнего удовлетворения потребностей своих детей.
Сравнительный анализ семей, имеющих здоровых детей и семей детей с церебральными параличами, обучающихся в специализированной школе «Динамика», выявил значимые различия по типам семейного воспитания (отличие по критерию Пирсона х2 = 67,3). Неправильное воспитание в семье получали всего 20% здоровых детей и 78% детей с церебральными параличами. При этом чаще всего такое воспитание носило характер гиперпротекции.
По мнению М. Раттер, воспитание в семье детей с церебральными параличами, как правило, приобретает характер гиперпротекции по следующим причинам:
• как следствие осложнений при родах и наличия дефекта у детей;
• как реакция на враждебное отношение к своему ребенку и неприятие его;
• как стремление компенсировать негармоничные супружеские отношения;
• как стремление родителей компенсировать недостаток родительского тепла в их собственном детстве путем излишнего удовлетворения потребностей своих детей.
Э. Г. Эйдемиллер выделяет два типа гиперпротекции: потворствующую и доминирующую.
Потворствующая гиперпротекция характеризуется стремлением членов семьи к максимальному удовлетворению потребностей ребенка, находящегося в центре внимания. При этом типе воспитания у ребенка ограничены возможности проявления самостоятельности, формируется его полная зависимость от родителей, личность приобретает черты эгоцентризма и демонстративности.
При доминирующей гиперпротекции ребенок также находится в центре внимания родителей, которые отдают ему много сил и времени. Однако при этом он постоянно сталкивается с мелочным контролем, с различными ограничениями и запретами, полностью лишен самостоятельности. Нередко это провоцирует реакции негативизма и эмансипации, аффективные вспышки. Личность, формирующаяся таким образом, характеризуется астеническими чертами.
Помимо гиперпротекции, Э. Г. Эйдемиллер выделяет патологизирующее семейное воспитание по типу повышенной моральной ответственности, которое также иногда применяется в семьях, имеющих ребенка с церебральным параличом. Этот тип воспитания характеризуется сочетанием высоких требований к ребенку с пониженным вниманием к его потребностям, формирует личность с тревожно-мнительными чертами. Для родителей, склонных к этому типу воспитания, диагноз ДЦП часто звучит как приговор. Они ставят перед собой цель во что бы то ни стало вылечить больного ребенка, поставить его на ноги. Для этого они постоянно консультируют больного у разных врачей, иногда экстрасенсов, колдунов, ищут новейшие методики лечения (медикаментозного, оперативного, массажа, гипсования и пр.), буквально изнуряя ими ребенка. При этом ребенок попадает в условия не только не способствующие нивелированию последствий неблагоприятных перинатальных факторов, но, напротив, усугубляющие их.
Реже встречается воспитание по типу эмоционального отвержения, приводящее к тяжелым деформациям личности. В основе эмоционального отвержения лежит осознаваемое или, чаще, неосознаваемое отождествление родителями ребенка с какими-либо отрицательными моментами в собственной жизни. При этом ребенок-инвалид может ощущать себя помехой в жизни родителей, которые устанавливают в отношениях с ним большую дистанцию. Эмоциональное отвержение формирует и усиливает неустойчивые, инертно-импульсивные черты личности, может привести к возникновению невротических расстройств.
Еще реже в дети с церебральными параличами воспитываются по типу жестокого обращения, при котором на первый план выступает также эмоциональное отвержение, но проявляющееся частыми наказаниями в форме избиений, лишения удовольствий, неудовлетворения потребностей ребенка, а кроме того, гипо-протекция, характеризующаяся тем, что родители не интересуются ребенком и не контролируют его.
При выявлении негармоничного типа семейного воспитания детей с церебральными параличами необходимо показать родителям, что оно приводит к неверной оценке ребенком отношений к нему окружающих людей, затрудняет формирование адекватного его отношения к себе, мешает формированию правильного отношения ребенка к своей болезни и перспективам, что препятствует эффективной абилитационной работе. Негармоничное, патологизирующее воспитание больного с церебральным параличом в семье является показанием к проведению психокоррекции, психотерапии. Специалист-абилитолог должен уметь выявить неправильный тип воспитания, убедить членов семьи в необходимости изменений воспитательных установок, направить семью на консультацию к психологу или психотерапевту.
2. Формирование отношения к себе ребенка с церебральным параличом
Отношение к себе формируется у ребенка с церебральным параличом под воздействием отношений к нему окружающих, особенно членов семьи, а также определяется успешностью его адаптации в окружающей среде и психологическими защитами, которыми он пользуется.
Особое значение имеет то, как оценивает ребенка мать и насколько адекватно он это понимает.
Было установлено, что профиль оценки показателей детей с церебральными параличами их матерями более асимметричен, неровен, чем аналогичный профиль оценки качеств матерями своих здоровых детей. Эта асимметричность свидетельствует о противоречивости материнских оценок, обусловленной неординарной ситуацией развития ребенка с церебральным параличом. Матери больных детей чаще, чем матери здоровых, ниже оценивают физические (здоровье, сила) и умственные качества своего ребенка. Однако, в противовес низким оценкам физических, телесных качеств отмечается компенсаторное завышение оценок такого качества, какдоброта. По-видимому, это своеобразная психологическая защита, способствующая принятию матерью своего больного ребенка.
Дети с церебральными параличами больше, чем здоровые, ориентированы на предполагаемые ими оценки матери, то есть хотят видеть себя такими, какими, как они считают, их хотели бы видеть матери. Оценка матери очень значима для больного церебральным параличом ребенка, однако он нередко не может правильно определить ее. Исследования показали, что у детей с церебральными параличами показатели предполагаемой ими материнской оценки их качеств в два раза превышают показатели истинной материнской оценки. Ожидаемые здоровым ребенком оценки со стороны матери различных аспектов образа его «Я» находят свое отражение в реальных материнских оценках. То есть предположения ребенка относительно своего образа в глазах наиболее значимого для него лица оправдываются, и это благоприятно сказывается на формировании его отношения к себе.
Исследования особенностей образа «Я» у здоровых детей и учащихся центра абилитаций с индивидуальными формами обучения № 616 «Динамика» выявили статистически значимые по критерию Стьюдента различия между оценками ими своей эмоциональной сферы (р = 0,10). Были получены корреляции, свидетельствующие о том, что дети, открытые контактам с окружающими людьми, с большей критичностью оценивают аффективную составляющую образа своего «Я». Наряду с позитивными эмоциональными качествами (жизнерадостностью, впечатлительностью), они отмечают у себя и негативные качества (обидчивость, вспыльчивость). Уверенные и независимые дети склонны к высокой оценке своего поведения, подчеркивая такие поведенческие качества, как активность и общительность. Оказалось, что дети с церебральными параличами менее критичны к себе, чем здоровые, особенно в восприятии своего эмоционального состояния.
Внутренняя картина болезни
Особое значение для проведения абилитационных мероприятий имеет отношение ребенка к своей болезни, являющейся частью его «Я».
Р. А. Лурия было предложено понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ), являющееся важной составной частью образа «Я», его содержания и самооценки. ВКБ отражает совокупность субъективных переживаний и ощущений человека, возникающих в связи с заболеванием (эмоционально-чувственный компонент) и его представлений, размышлений о причинах, патогенезе, проявлениях, лечении заболевания, прогнозе (интеллектуальная переработка).
У детей с церебральным параличом нарушены и эмоциональный, и интеллектуальный компоненты.
Эмоциональный компонент определяется тем, что у пациента клиническая картина болезни отличается от внутренней картины болезни. Это динамическое образование, все элементы которого обладают определенной эмоциональной окраской и могут перестраиваться под воздействием различной информации, что важно для специалистов, работающих с данным контингентом, так как, обладая этими данными, можно воздействовать на изменение ВКБ, на изменение течения и эффективности лечения. В первые годы жизни отношение к болезни ребенок формирует опосредованно, через те эмоции, которые он вызывает у ближайшего окружения, особенно у матери. Как общая, так и медицинская культура семьи оказывает сильное влияние на формирование ВКБ у ребенка.
Интеллектуальная переработка представлений о здоровье и болезни у ребенка с церебральным параличом затруднена по ряду причин.
Во-первых, у этих детей не было опыта здоровой жизни, так как их патология врожденная. Без представлений о здоровье очень трудно сформировать представление о болезни. Как правило, у детей с церебральным параличом стерты границы представлений о здоровье и болезни. Способствовать их коррекции может информация, полученная ребенком из книг, из СМИ. Впрочем, знания о болезни, полученные таким путем, играют незначительную роль. Большее влияние на формирование ВКБ оказывает информация, исходящая от специалистов, проводящих абилитацию, причем это влияние может быть как негативным, приводящим к ятрогениям, так и позитивным, способствующим повышению эффективности абилитационных мероприятий. Поэтому любому специалисту, работающему с ребенком, важно построить доверительные и теплые отношения с ним и с его родителями.
Во-вторых, у них нарушено формирование психологического образа тела, который в большой степени определяет поведение человека и имеет большое значение для определения жизненных планов. Психологический образ тела входит в образование «схема тела» (или внутреннее представление о собственном теле). «Схема тела» — это важнейшее образование, благодаря которому ощущения человека, состояние его организма получают пространственную отнесенность и эмоциональную личную оценку. «Схема тела» постоянно формирует и сопоставляет движущийся и неподвижный образы тела, а также образы будущих движений. Благодаря «схеме тела» ребенок овладевает движениями, воспринимает других людей, совершенствует двигательные навыки. Образ тела становится предметом самопознания и фактом самосознания (Какой я? Каким могу стать? Как я выгляжу?).
Существует несколько уровней развития «схемы тела»: физиологический, психологический и социальный. Физиологический уровень связан с переживанием ощущений, идущих из организма (приятно — неприятно, комфортно — дискомфортно...). Физиологический опыт детей с церебральным параличом характеризуется преимущественно негативными переживаниями (неприятно, больно, дискомфортно...). Психологический уровень определяется представлениями, воображением, мышлением человека о свойствах своего тела, что делает его пристрастным в восприятии одних органов (или функций организма) и игнорирующим другие. Больные с церебральными параличами чаще игнорируют свое тело. Социальный уровень включает моральные оценки, ролевые ожидания, определяет престижность или непрестижность болезни. Детский церебральный паралич относится к непрестижной патологии. Больные вызывают у членов общества любопытство, жалость, иногда агрессию.
Таким образом, у детей с церебральным параличом «схема тела» искажена, нарушены процессы самопознания и самосознания, соответственно, идут нарушения в личностной сфере, искажение отношения к себе, к собственному дефекту. При нарушении этих процессов возникает недооценка или переоценка заболевания.
В-третьих, исследования К. Д. Ефремова показали, что препятствием к развитию адекватной и достаточно дифференцированной ВКБ может быть низкий интеллектуальный уровень детей. Учитывая, что, поданным разных авторов, от 20% до 40% детей с церебральными параличами имеют отклонения в развитии интеллекта разной степени тяжести, формирование ВКБ у них затруднено. Во многом ее особенности определяются реакцией на их болезнь родителей, близкого окружения. Дисгармония созревания интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер у больных с церебральными параличами, отмечающиеся у них нарушения схемы тела приводят к формированию искаженного, нестабильного образа своего тела, своего физического «Я». Это находит отражение в том, что подавляющее большинство детей с церебральными параличами преуменьшают тяжесть своего заболевания (гипонозогнозический вариант отношения к болезни) или даже считают себя здоровыми (анозогнозия) («Я здоров, только не умею ходить, но я научусь!»).
Среди обследованных нами детей с церебральными параличами, обучающихся в специализированной школе «Динамика», у 27% отмечалась гипонозогнозия, то есть они считали себя более или менее здоровыми, у 7% детей отмечалась анозогнозия, то есть они заявляли, что абсолютно здоровы, несмотря на то что у них были выражены двигательные расстройства тяжелой степени. Разумеется, мотивация у них на выполнение абилитационных мероприятий, в частности на занятия лечебной физкультурой, была низкой. Лишь 13% детей признали себя очень больными. Все они были девочками со спастической диплегией средней тяжести. Таким образом, выявлено, что гипо- и анозогнозия у детей, больных церебральными параличами, встречается тем чаще, чем тяжелее нарушения. Можно предположить, что такие дети при оценке здоровья ориентировались исключительно на свое самочувствие, не придавая особого значения своему состоянию, к которому они уже успели привыкнуть. Заслуживает внимания тот факт, что все дети с церебральным параличом, критически относящиеся к своему дефекту, оказались девочками. По-видимому, на осознание собственной болезни у детей с церебральным параличом влияют не только и не столько форма и тяжесть поражения, но также и пол.
У детей, в основном в силу недостаточной зрелости интеллектуально мнестических функций, ВКБ в большей мере представлена на неосознаваемом эмоционально-чувственном уровне.
Внутренняя картина болезни у детей в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Изучение психологической структуры ВКБ подразумевает выявление ее воздействия на личность ребенка, его самооценку, определение места, которое она занимает в основных мотивах его сложных произвольных актов, а также ее влияние на все поведение в целом. Зная особенности восприятия родителями различных сторон личности своего ребенка, представления ребенка о себе и своем заболевании, можно за счет усиления мотивации больного к лечению, выработки у него адекватной внутренней картины болезни повысить эффективность абилитационных мероприятий. В то же время осознание ограниченности своих физических возможностей у детей с церебральными параличами может спровоцировать появление у них острых личностных реакций.
3. Невротические расстройства у детей с церебральными параличами
Помимо деформаций личности, возникающих в процессе формирования системы отношений на фоне резидуально - органического поражения центральной нервной системы, особых условий микросоциума, наиболее частыми личностными расстройствами, отмечающимися у детей с церебральными параличами, являются невротические расстройства. К сожалению, среди специалистов существует мнение, что дети с грубыми органическими нарушениями не болеют неврозами, так как более выраженная симптоматика перекрывает более легкую. Такой подход, называемый мононозологическим, не соответствует клиническим реалиям. В связи с этим в последнее время появляется все больше исследований, посвященных смешанным формам психических расстройств, в том числе сочетанию неврозов и резидуально - органических поражений головного мозга.
Обследование детей с церебральными параличами, обучающихся в специализированной школе «Динамика», показало, что 70% из них имеют невротическую и неврозоподобную симптоматику. Больной с церебральным параличом в повседневной жизни сталкивается со значительно большим количеством неврозогенных факторов (неправильное воспитание, психотравмирующие ситуации в семье, в детском саду, в школе и пр.), чем здоровый ребенок. В связи с этим специалисты - абилитологи должны знать, что приводит к неврозам, уметь предупреждать их, выявлять и правильно квалифицировать их первые проявления, своевременно оказывать первую помощь. В противном случае процесс абилитации больного может быть просто сорван. Появление невротической симптоматики у больного с детским церебральным параличом — прямое показание для обращения к психотерапевту.
Кратковременные преходящие невротические расстройства называют невротическими реакциями. Они позволяют адаптироваться в сложной ситуации, но эта адаптация нерациональна. Если невротические реакции становятся привычным способом реагирования, начинают определять поведение ребенка, тогда уже можно говорить о возникновении у него невротического состояния, то есть собственно невроза.
Невроз — это уже заболевание, имеющее все характерные признаки болезни: причины, начало, определенную динамику, исход. У больных с церебральными параличами неврозы нередко приобретают хроническое течение и длятся годами. В этих случаях становление личности больного идет в крайне неблагоприятных условиях, происходит невротическое развитие личности. Родителям, специалистам - абилитологам важно не допускать этого.
Сложность диагностики невротических расстройств состоит в том, что симптоматика может быть одинаковой или почти одинаковой при разных формах, а лечение при этом требуется разное. Вот почему при лечении неврозов особое значение приобретает не симптоматический (борьба с симптомом), а этиологический (выявление и устранение причины) подход.
К сожалению, при появлении невротической симптоматики родители больных с церебральным параличом, а нередко и специалисты - абилитологи, работающие с ними, о причине расстройства не задумываются. Все усилия сосредотачиваются на купировании именно симптомов (обидчивости, плаксивости, тревоги, страха, головных болей, нарушений сна, тиков, недержания мочи, недержания кала, обгрызания ногтей, онанизма и тому подобных). Мероприятия, направленные лишь на борьбу с симптомом, как правило, безуспешны. Если все же и удается справиться с симптомом, то, как правило, через некоторое время он возвращается вновь в прежней или измененной форме.
Подавляющее большинство психотерапевтов выделяют всего три формы неврозов: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. Все три формы встречаются у детей с церебральными параличами.
Невротические расстройства по астеническому типу
Неврастения (астенический невроз) — это невроз хронической усталости центральной нервной системы, постоянно испытывающей перегрузки. Возникает неврастения часто у детей, воспитывающихся по типу доминирующей гиперпротекции, в тех случаях, когда к ребенку предъявляют требования, которые он не в силах выполнить, но воспитан так, что старается изо всех сил, чтобы не расстроить родителей, методиста, учителя. Взрослые, окружающие его, нередко считают второстепенными и не достойными внимания потребности ребенка в отдыхе, игре, общении со сверстниками. Родители, не смирившиеся с тем, что ребенок нездоров, не учитывая его возможностей, способностей и возрастных особенностей, чрезмерно нагружают ребенка различными «развивающими играми», занятиями, лечебной физкультурой и т. д. Если способности, физические возможности ребенка позволяют все это выдержать и он к тому же еще успевает пообщаться с друзьями, поиграть в игры, которые родители считают «бесполезными», то невроз не разовьется. В противном случае заболевание неизбежно.
Часто астенический невроз проявляется у детей в ситуации, когда жизнь резко меняется и предъявляет новые требования. Нередко это может быть поступление в детский сад или в школу. Ребенок, круг общения которого в связи с заболеванием церебральным параличом был резко ограничен, не способный обслуживать себя полностью, живущий в окружении любящих, помогающих, принимающих, хотя и тревожных, близких людей, готовится идти в школу. Он слышит постоянные разговоры об этом, с ним проводят беседы, призывая вести себя примерно, слушаться учителя, не конфликтовать с детьми. После подобной подготовки ребенок в школе старается все время контролировать себя, соответствовать высоким требованиям. Здесь он нередко впервые остается один, без мамы, бабушки, папы, сам вынужден принимать решения, обращаться за помощью. Он впервые может столкнуться с тем, что за с трудом выполненное задание получает низкую оценку, что у него отнимут игрушку, даже стукнут. Если ему не повезло, то жесткие, нечуткие незнакомые авторитарные взрослые, окружающие его, не только не помогают его адаптации в новых условиях, но и замедляют ее. От постоянного сверх контроля нервная система перенапрягается. К вечеру ребенок очень устает. Он становится плаксив, капризен, жалуется на головную боль, у него могут появиться мигательные тики. Вечером он долго не может заснуть, а когда наконец засыпает тяжелым сном, его мучают кошмарные сновидения, а позывов к мочеиспусканию он не чувствует. Просыпаясь мокрым, он испытывает настоящий стресс. Утром его трудно разбудить, у него болит голова, настроение плохое, внимание неустойчиво.
Стараясь порадовать родителей, оправдать их надежды, такой ребенок ставит перед собой цель учиться «на отлично». Хорошо, если его психофизиологические данные позволяют ему достичь таких успехов. Садясь выполнять задание, он намерен сделать все как можно лучше, предвкушает, что учительница поставит пятерку, похвалит перед всем классом, а мама и папа будут гордиться им. Он очень старается, но внимание постепенно истощается, результатом чего становится ошибка. Другой ребенок, не склонный давать неврастенические реакции, на его месте спокойно исправил бы ее, не переживая, что получит не «отлично», а «хорошо». При склонности к неврастении ребенок чрезмерно расстроится, поплачет, вырвет страницу, вставит новую и начнет все сначала. В итоге он много работает, но все равно часто не успевает сделать все, что надо, не успевает отдохнуть, успеваемость при этом весьма посредственна.
С не меньшим упорством дети с церебральным параличом изнуряют себя на занятиях по лечебной физкультуре. Методист, заметив это, должен очень строго дозировать нагрузку и время занятий.
Невротические расстройства по истерическому типу
Истерическим неврозом часто заболевают дети, воспитывающиеся по типу потворствующей гиперпротекции, являющиеся «кумиром семьи». Родители, нередко бессознательно испытывая вину перед больным ребенком, балуют его, выполняют любые желания. Когда ребенку приходится в чем-то отказать или с него пытаются что-либо потребовать, он недоумевает и возмущается. При этом он может начать орать, броситься на пол, размахивать руками и ногами. Никакие уговоры на ребенка не действуют. Тогда нередко мать уступает ему, выполняет его требование, а удовлетворенный ребенок мгновенно успокаивается. Таким образом, мать дает ребенку понять, как он может добиться чего угодно при помощи истерических реакций. Он теперь знает: чтобы сделали так, как он хочет, нужно орать. Он чувствует себя сильнее матери и других взрослых, так как может манипулировать ими.
Один наш пациент со спастической диплегией требовал, чтобы фрукты покупали только ему и не давали ни одного младшей сестре, так как он болен, а она нет. Он же не разрешал отцу возить ее в машине, считая, что машина должна служить только его передвижению, а «сестра и на автобусе ехать может».
Попав в детский сад или в школу, ребенок сталкивается с людьми, которыми манипулировать сложнее, чем домашними. Они совсем не готовы восхищаться им и выполнять все его капризы. Работать, преодолевать даже вполне посильные трудности такие дети не умеют и не хотят. Задания они выполняют, как правило, хуже сверстников, имеющих аналогичные расстройства той же степени тяжести. Самолюбие их при этом очень страдает. Понятно, что в школу ходить им не хочется. У таких детей может развиться выгодная им, но пугающая родителей симптоматика, позволяющая избегать неприятных ситуаций.
У одной моей четырехлетней пациентки была «стенокардия напряжения», которая встречается только у взрослых. По дороге в ненавистный детский сад малышка останавливалась, покрывалась холодным потом, хваталась за грудь и говорила: «Кинжальная боль!» Все как у дедушки. Разумеется, в детский сад ее не вели, а возвращались домой, где она была окружена вниманием и заботой встревоженных родственников, вызванных на дом врачей.
Ни в коем случае не следует путать симуляцию и истерическую симптоматику. Истерик — не симулянт! Симптоматика развивается у него без включения сознания. Он ничего не придумывает, а действительно страдает. Перечислять истерическую симптоматику бесполезно, ее разнообразие поражает. Это могут быть судорожные приступы, слепота, глухота, тики, заикание, всевозможные боли, тошнота и рвота, недержание мочи и кала... Перечень можно продолжать без конца. Отличить их от подобных симптомов неистерической природы, которыми так богата полиморфная клиническая картина детского церебрального паралича, бывает очень сложно. Объединяет эти разнообразные симптомы лишь то, что они выгодны больному и помогают решать некие проблемы, не делать того, чего не хочется, получить то, к чему он стремится.
Невротические навязчивые расстройства.
Невротические навязчивые расстройства связаны, прежде всего, с повышенной тревожностью детей. Уровень тревоги у больных с церебральными параличами, как правило, высок, но возрастает еще больше в ситуациях, предвидеть исход которых сложно. Часто такой невроз развивается у детей, воспитание которых носит противоречивый характер. За один и тот же поступок ребенок может получить наказание или поощрение, в зависимости от настроения взрослого. При этом он не может понять, что одобряют, а что нет, значимые взрослые. Часто подобное поведение родителей отмечается при скрытом, бессознательном непринятии ребенка.
То же происходит в семьях, в которых бабушка безмерно балует ребенка, отец пытается жесткими мерами «вылечить его и воспитать настоящего мужчину», а мать заботится о «гармоничном развитии личности», пытается обучать музыке и языкам.
Постоянная непредсказуемость ситуации — вот частая причина повышенной тревоги. Попытки предугадать, что ожидает, заставляет верить в приметы, придумывать собственные («Если первая машина, которая проедет за окном, будет светлой, мама не будет сегодня ругаться, а если темной...»).
Повышенная тревога у детей часто бывает в семьях, имеющих тайну. Например, родители находятся в процессе развода, но скрывают это от ребенка, поддерживая между собой вполне корректные отношения, или ребенку не говорят о серьезности болезни кого-нибудь из близких. В любом случае ребенок чувствует гнетущую атмосферу в семье, как правило, понимает, что ему чего-то не говорят, тревожится за будущее благополучие семьи и собственное.
Повышенный уровень тревоги у детей с церебральными параличами растет с возрастом, по мере приближения необходимости пытаться найти возможность обучения какому-нибудь ремеслу, по мере осознания проблематичности создать когда-нибудь свою семью. То есть его пугают неясные перспективы.
Навязчивости могут проявляться в эмоциональной сфере (навязчивые страхи), в сфере мышления (навязчивые идеи) и в сфере движений (навязчивые ритуалы). Возможны различные сочетания проявлений навязчивостей в разных сферах. Объединяет все навязчивости критическое отношение больного к ним, непонимание их психологического смысла, тщетные попытки справиться с ними. Понимая необоснованность страхов, глупость навязчивых мыслей, нелепость ритуалов, больной борется с ними, но чем интенсивнее борьба, тем сильнее тревога, тем более выражены их проявления. Чтобы справиться с тревогой, ребенок часто на бессознательном уровне формирует ритуалы, смысла которых не понимает сам и не может объяснить взрослым. Специалист - абилитолог должен уметь понимать их символический смысл.
Ритуалы могут быть связаны с агрессией, направленной на себя (аутоагрессией). К ним относятся: обгрызание ногтей, покручивание и выдергивание волос, обдирание заусениц, расцарапывание и расчесывание кожи, покусывания губ, легкие и не очень удары, наносимые себе, и тому подобные действия. Таким образом ребенок как бы заранее наказывает себя. Он бессознательно надеется, что после этого символического наказания себя судьба (природа, случай, Бог, Провидение) будет более милостива к нему. Все закончится благополучно: задачка на контрольной решится, хулиганы не пристанут, мама не заметит разбитой чашки и т. п.
Другие ритуалы можно связать с попытками больных противостоять тревоге, демонстрируя свою силу. Дети бессознательно пытаются отпугнуть опасность, побороть ее. К таким ритуалам относятся навязчивые сплевывания, отмахивания, подергивания головой, постукивания по предметам и т. п.
Следующую группу ритуалов объединяют попытки больного вытеснить тревогу, вызывая у себя приятные эмоции. К ним относятся навязчивые облизывание губ, сосание языка, ковыряние в носу, поглаживание себя, иногда эрогенных зон, и другие действия.
Ритуалы могут представлять собой действия, когда-то позволившие больному справиться с трудной ситуацией, приведшие его к успеху. Тогда их отличает большое разнообразие и, как правило, алогичность. Например, если больной споткнулся и это совпало у него с какой-то удачей (получил хорошую оценку), то, попав в ситуацию, исход которой неочевиден, он бессознательно повторит это движение, немного снизив при этом уровень тревоги. Так именно ритуалы нередко помогают больным справиться с навязчивыми идеями или страхами.
Навязчивые страхи больных с церебральным параличом очень разнообразны. А. И. Захаров считает, что некоторые из них (страх темноты, страх одиночества, страх замкнутого пространства) могут быть связаны с тревогой, испытанной ребенком еще в период неблагоприятного внутриутробного развития и в процессе осложненных родов. Многие навязчивые страхи детей с церебральными параличами связаны с несовершенством их двигательных функций, с беспомощностью.
Навязчивые идеи также разнообразны. Они могут быть достаточно безобидны (навязчивая попытка вспомнить чье-то имя, навязчивая мелодия), а могут вызывать очень сильные переживания, отрицательные эмоции. У детей, и особенно подростков, часто бывают так называемые хульные мысли, как правило, сексуального содержания (навязчивое желание ругаться матом, представлять своих родителей во время полового акта и т. п.). Так как говорить о своих переживаниях подобного рода ребенок не склонен, выявить их очень трудно. Однако если помнить о возможности их появления и задать больному, с которым находишься в доверительных отношениях, наводящий вопрос, он с облегчением поделится со специалистом своей бедой. Уже от этого ему станет легче.
Специалистам, общающимся с больным с церебральным параличом, следует особое внимание обращать не на отрицательные черты его личности, а на положительные, так как их подчеркивание, а не борьба с недостатками позволит эффективнее мотивировать ребенка на выполнение заданий, предусмотренных абилитационной программой.
В процессе занятий ЛФК, проведения сеансов массажа и прочего любой специалист, работающий с больным церебральным параличом ребенком, должен помнить о психологических задачах коррекции, сформулированных А. Ай1ег'ом(1931), специалистом по психологии комплекса неполноценности и его компенсации. Он полагал, что основой основ развития ребенка является его стремление компенсировать свои слабости и что именно из этого чувства возникают таланты и способности. Это верно как для здоровых детей, так и для инвалидов. Основными задачами психологической коррекции A. Adler считал:
• снижение чувства неполноценности;
• развитие социальных интересов;
• коррекцию жизненных целей;
• создание перспективы жизненных перемен.
Решение этих задач позволит предупредить невротические расстройства и справиться с ними, если они все же возникнут.
4. Психокоррекция и психотерапия детей с церебральными параличами и членов их семей
Для первичной и вторичной профилактики нервно-психических расстройств у больных с церебральными параличами необходимо создание условий, при которых у детей будут формироваться адекватная самооценка, уверенность в себе и самокритичность, формироваться мотивация на достижение реальных целей.
Успешная абилитационная работа с больными церебральными параличами, в свою очередь, способствует профилактике невротических расстройств. Так, тренировка взаимного контроля руки и глаза, действий с предметами формирует зрительно-осязательные ассоциации, являющиеся основой пространственной ориентировки, делает ребенка с церебральным параличом увереннее в себе, самостоятельнее, снижает уровень тревоги, способствует преодолению страхов. Однако большинство детей с церебральными параличами нуждаются в психотерапии. При работе с ними основными психотерапевтическими «мишенями» являются:
• искаженная внутренняя картина болезни;
• острое переживание своих недостатков;
• высокий уровень тревожности;
• нарушения самооценки;
• дисгармония семейных отношений;
• специфические нарушения коммуникаций;
• рентное отношение детей к собственному заболеванию;
• склонность к манипулятивному поведению;
• симбиотические отношения с матерью;
• недостаточный самоконтроль.
В процессе психотерапии в работе с каждым пациентом помимо психотерапевтических задач целесообразно ставить задачи психопрофилактики и психокоррекции. Они решаются согласно принятому во всем мире саногенному подходу к проблемам пациентов через формирование и совершенствование так называемых копинг - механизмов личности. То есть важно не столько стремиться избавить больных от симптомов и разрушить «механизм накопления проблем», сколько помочь личности сформировать, а нередко просто запустить заблокированный невротическим конфликтом «механизм решения проблем».
Для решения психотерапевтических задач возможно применение индивидуальной, групповой, семейной психотерапии.
При индивидуальной форме работы используются методики рациональной, когнитивно - поведенческой, игровой психотерапии, аутогенной тренировки, гипно - суггестивной психотерапии, арттерапии, песочной терапии и др.
Групповая психотерапия особенно показана детям с выраженными расстройствами коммуникаций, с высоким уровнем тревожности, со сниженным самоконтролем. Формирование группы осуществляется в ходе индивидуальных сессий, посвященных присоединению к больным, созданию психотерапевтических доверительных отношений и диагностике расстройств, выявлению их причин, определению психотерапевтических мишеней. Группа формируется с учетом психотерапевтических показаний и противопоказаний. Осуществление собственно групповой психотерапии рекомендуется проводить в несколько этапов:
• этап адаптации пациентов в группе, знакомства друг с другом, принятия правил, создание групповых ритуалов;
• этап активных групповых занятий. Само - и взаимо- анализ вербальных компонентов эмоциональности, экспрессии в контексте групповой ситуации, ситуаций в семье, в коллективе (в детском саду, в школе). Дискуссии, в том числе по поводу своей болезни, ее проявлений, лечения, прогноза. Разыгрывание ролевых ситуаций. Творческое самовыражение. Этот период является самым длительным по времени и важным, так как дает массу информации для анализа и построения следующих сессий. Число сессий данного этапа варьируется в зависимости от задач, стоящих как перед группой в целом, так и перед каждым ее отдельным членом.
• заключительный этап — закрепления результатов и оценки эффективности, планирование дальнейшей работы.
Для групповой психотерапии детей с церебральными параличами хорошо зарекомендовала себя разработана бифокальная форма психотерапии, при которой параллельно проходят занятия с детьми и с их родителями. Ее преимущества заключаются в том, что актуализация и структурирование социального опыта больных с церебральными параличами проходили в ситуации «здесь и теперь». Зрелая группа продуктивно выполняла свои психотерапевтические функции, Способствовала позитивному воздействию на психотерапевтические мишени, пациенты чувствовали ее поддержку. Было отмечено, что эффективность работы в группе во многом зависит от наличия эталонов мужского и женского поведения. В связи с этим занятия рекомендуется проводить котерапевтам разного пола.
При оказании психотерапевтической помощи семьям, имеющим детей с церебральными параличами, поднимаются следующие проблемы:
• ограничение социальных контактов членов семьи;
• ограничение трудовой деятельности матерей детей с церебральными параличами;
• симбиотическая связь ребенка с матерью, приводящая к амбивалентным отношениям в системе «мать—дитя»;
• рентное отношение самого ребенка и его матери к болезни, воспитание «в культе болезни»;
• большая материальная зависимость женщин от мужей, создающая нередко напряженность в отношениях супругов;
• дисгармония супружеских отношений.
Хорошо зарекомендовала себя также модель групповой психотерапии матерей, имеющих детей с церебральными параличами, созданная в 1995 году.
При оценке эффективности реабилитационной работы в целом выявлено, что дети, чьи матери посещали психотерапевтические группы, лучше реагируют и на психокоррекцию, и на биологические методы лечения.
Поскольку в основе невротических расстройств лежат психологические механизмы, лечение должно исходить из их понимания. Вылечить неврастению можно только в том случае, если удастся снизить уровень притязаний родителей к больному ребенку и его собственный уровень притязаний. Для многих особую ценность представляет постоянное, ежедневное прогрессирование ребенка в чем-либо, являющееся подтверждением того, что он движется к выздоровлению, того, что он сможет социально адаптироваться в будущем. Таким образом родители снижают собственную тревогу за ребенка и чувство вины перед ним. Некоторые родители заявляют о своем ребенке: «Он может! Вот я отругаю его, потом сижу с ним, и он отлично работает, а как только отойду.» Да, такой ребенок действительно под воздействием дополнительной стимуляции может на короткое время собраться и под грузом вины, под страхом наказания показать неплохой результат. Но он не может работать в таком же ритме все время! Понять ситуацию многим родителям помог простой пример: нельзя 1000 метров бежать со скоростью, которую развил на 100-метровой дистанции. Профилактика неврастении — уважение ребенка, признание его прав на отдых, организацию досуга, а также понимание его возможностей, организация оптимального, а не изнуряющего ритма работы.
Единственная возможность справиться с истерической симптоматикой сделать ее невыгодной. Нужно иметь в виду, что больные с церебральными параличами, как это уже указывалось в приведенном примере, могут использовать симптоматику нарушений опорно-двигательного аппарата с целью достижения своих корыстных целей, иногда аггравируя, то есть преувеличивая ее тяжесть. Это создает особые трудности в реабилитационной работе, заключающиеся в том, что больной не хочет расставаться с симптомами, даже уменьшать выгодные ему, при помощи которых он манипулирует другими людьми. Важно помнить, что делает он это бессознательно. Поэтому его декларативные заявления о желании вылечиться искренни. Справиться с подобной ситуацией без профессионального психотерапевта, как правило, очень трудно.
Справиться с проявлениями невроза навязчивых состояний можно, только выявив причину тревоги, по возможности устранив ее. Борьба с симптомом без понимания его происхождения и сути редко приводит к положительному результату, а иногда ухудшает состояние пациента. Например, когда мать постоянно одергивает ребенка, грызущего ногти, тревога у него возрастает, самооценка снижается. Шансов справиться с «вредной привычкой» при таком подходе почти нет. Вот почему многие навязчивые симптомы не проходят годами.
В большинстве случаев дети с церебральными параличами заболевают неврозами при неправильном воспитании, неверной оценке их психологических и физических возможностей, при отсутствии согласованности требований и действий в семье и в школе, при неблагоприятной ситуации в семье. Как правило, не только ребенок, но и члены его семьи нуждаются в психотерапии. Чем раньше выявлено невротическое расстройство, чем раньше больной начал получать адекватную психотерапию, тем легче ему помочь. Невротические и прочие нервно-психические расстройства легче предупредить, чем вылечить. Большую роль в этом могут сыграть специалисты, участвующие в абилитационном процессе.
Библиографический список
1. Лагерхейм Б., Гиллберг К. (Lagerheim В., Gillberg С.) Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. С. 355-358.
2. Морозова Е. И. Новые подходы к организации помощи семьям, воспитывающим проблемных детей раннего возраста//Дефектология. 2009. № 3. С. 49—57.
3. КолпаковаЛ. М., Мухаиметзянова Г. Н. Особенности эмоционально-личностных отношений матери и ребенка-инвалида (на примере младшего школьного возраста) // Материалы II Международного Конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». Минск, 3-6 ноября: РИТМ, Социальный проект, 2010. С. 105-106.
4. Гуслова М. Н., Стуре Т. К. Психологическое изучение матерей, воспитывающих детей-инвалидов Дефектология. 2009. № 3. С. 28-31.
5. Зайцев Д. В. Социологический анализ современной семьи в России Дефектология. 2008. № 6. С. 3-10.