Эндокринология

Секреция половых желез

Отсутствие кристаллизации, наличие аморфной слизи свидетельствует о глубоком эстрогенном дефиците ( —); наличие кристаллизации со смазанными нечеткими контурами в виде отдельного стебля и игл кристаллов — о незначительной эстрогенной насыщенности ( + ); четко выраженная структура листка папоротника — об умеренной эстрогенной насыщенности (+ + ); наличие крупных кристаллов в виде листка папоротника с массивным утолщением стебля (в 2—3 раза), расположением ветвей под углом 90° — о массивной эстрогенной насыщенности ( + + + ).

Для характеристики функционального состояния яичников используется цитологическое исследование влагалищного мазка. Метод основан на циклических изменениях морфологии эпителиальных клеток влагалища в зависимости от степени эстрогенной насыщенности в различные периоды менструального цикла.

В зависимости от эстрогенной насыщенности различают 4 типа реакции влагалищного эпителия: первый — имеет место при резкой эстрогенной недостаточности и характеризуется наличием базальных клеток и лейкоцитов; второй — наблюдается при умеренной эстрогенной недостаточности и характеризуется наличием в мазке наряду с большим количеством базальных и парабазальных клеток промежуточных клеток и лейкоцитов; третий — отмечается при умеренной эстрогенной насыщенности и промежуточного типа различной формы и величины. При достаточной эстрогенной насыщенности отмечается четвертый тип реакции с наличием ороговевших или ороговевающих поверхностных клеток, небольшого количества промежуточных клеток. Базальные и парабазальные клетки, лейкоциты отсутствуют.

Кроме определения типа реакции эпителия влагалища, вычисляют ряд индексов — процентное отношение тех или иных клеток к общему количеству клеток мазка: пикнотический, атрофический и ацидофильный.

Так как циклические процессы в слизистой оболочке матки соответствуют таковым в яичниках, ценным методом определения гормональной функции яичников является биопсия эндометрия. С помощью диагностического выскабливания не только получают материал для гистологических препаратов, по которым оценивают особенности функционального слоя эндометрия и железистого эпителия, характер строения желез и стромы, но и получают дополнительные данные о результатах, консистенции, состоянии полости матки и ее стенок, наличии деформации, миоматозных узлов, злокачественной опухоли и т. д.

Для уточнения патогенеза нарушения менструального цикла и выбора правильной тактики гормональной терапии применяют ряд функциональных проб.

Пробу с прогестероном проводят при аменорее для выявления эстрогенной недостаточности и при синдроме Штейна—Левенталя с целью установления его генеза. Прогестерон вводят внутримышечно в течение 3— 5 дней по 10—20 мг при аменорее или в течение 10 дней по 10 мг при синдроме Штейна—Левенталя. В последнем случае определяют содержание 17-КС в моче до и после проведения пробы.

Если при аменорее после отмены препарата появляется кровотечение (проба положительная), это свидетельствует о недостаточной продукции в организме прогестерона при наличии эстрогенной стимуляции. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (отсутствие менструальноподобного кровотечения может быть как при эстрогенной недостаточности, так и при маточной форме аменореи, для исключения которой проводят комбинированную пробу с эстрогенами и прогестероне.

При синдроме склерокистозных яичников увеличено образование андрогенов в яичниках. Если после введения прогестерона, который по принципу обратных связей должен тормозить выработку лютропина, экскреция 17-КС снижается на 50 % и более, проба считается положительной, а генез синдрома Штейна—Левенталя — центральным. Отсутствие изменения уровня 17-КС (проба отрицательная! свидетельствует о первопричине повышенного синтеза андрогенов в яичнике.

Проба с эстрогенами и прогестероном основана на имитации овариально-менструального цикла. Применяют при аменорее и при кровотечения::

Больным с аменореей ежедневно в течение 10—14 дней вводят эстрогене; (фолликулин по 10 000—20 000 МЕ внутримышечно или синэстрол я: 2 таблетки внутрь). После такой эстрогенной подготовки в течение 3— 5 дней вводят прогестерон (по 10— 20 мг/сут). Наступление кровотечения у больных с аменореей свидетельствует о гипофункции яичников и исключает маточную форму аменорее:

При кровотечениях эстрогены прогестерон вводят одновременно я соотношении 1 : 10 3—4 раза в день Положительная проба (остановят кровотечения) указывает на недостаточность прогестерона, отрицательная проба (продолжение кровотечения) наблюдается при негормональной патологии (воспалительне процесс, опухоль, нарушение свертывания крови и др.).

Проба с эстрогенами применяете при аменорее или опсоменорее и заключается во введении эстроген: -(эстрон по 2 мг, синэстрол или микрофоллин по 2 таблетки ежедневно я

течение 8—10 дней). При сохранении чувствительности эндометрия через неделю после окончания приема экстрогенов наступает кровотечение (проба положительная), свидетельствующее об эстрогенной недостаточности. В случае отрицательной пробы можно предполагать резкую атрофию эндометрия.

Пробы с гонадотропинами применяют при нарушении функции яичников для дифференциации первичной недостаточности яичников от вторичного их поражения, связанного с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Проба с фоллитропином проводится при резкой гипофункции яичников и аменорее, подтвержденной низким содержанием эстрогенов в крови и моче и другими лабораторными тестами. Для пробы используют препараты фолликулостимулирующего действия: пергонал (по 1000 МЕ), фоллистиман (по 200 МЕ) внутримышечно ежедневно в течение 3—5 дней. Если после введения препарата уровень эстрогенов повышается, тест считается положительным и указывает на гипоталамо-гипофизарный генез заболевания. Отсутствие изменений эстрогенной насыщенности (отрицательная проба) свидетельствует о первичном поражении яичников.

Проба с хорионическим гонадотропином основана на функциональном родстве его и лютропина. Пробу проводят при умеренной и высокой эстрогенной насыщенности и недостаточности желтого тела. Вводят хорионический гонадотропин по 1500 МЕ внутримышечно ежедневно в течение 3—5 дней. При регулярном менструальном цикле препарат назначают после 14-го дня, при аменорее или опсоменорее — независимо от цикла. До и после пробы исследуют содержание в моче прегнандиола. Положительная проба (появление кровотечения через 7—10 дней, увеличение прегнандиола в моче) указывает на хорошую реактивность яичников к гонадотропной стимуляции и недостаточную секрецию лютропина. Отсутствие реакции на введение хорионического гонадотропина (отрицательная проба) свидетельствует о первичном поражении яичников.

Проба с хорионическим гонадотро-пином применяется также для дифференциации гиперандрогении овариального и надпочечникового генеза. Проба оценивается по экскреции с мочой 17-КС и их фракций. При яичниковой гиперандрогении после введения хорионического гонадотропина экскреция 17-КС увеличивается на 50 % и более, при надпочечниковой — существенно не изменяется. С этой же целью применяются комбинированные пробы.

Проба с преднизолоном или декса-метазоном и хорионическим гонадотропином основана на подавлении кортикотропной функции гипофиза (преднизолоном или дексаметазоном) и стимуляции функции яичников хорионическим гонадотропином. Преднизолон назначают по 5 мг 4 раза в день ежедневно в течение 5 дней (дексаметазон — по 0,5 мг 4 раза в день 2 дня); в последующие 3 дня одновременно с приемом преднизолона (дексаметазона) в той же дозе вводят внутримышечно хорионический гонадотропин по 1500 МЕ в день ежедневно. При гиперандрогении надпочечникового генеза после приема преднизолона экскреция 17-КС снижается более чем на 50 %, при яичниковой гиперандрогении — повышается после введения хорионического гонадотропина.

Проба с инфекундином и преднизолоном основана на подавлении гонадотропной функции гипофиза синтетическими прогестннами и кортикотропной функции гликокортикоидами. Инфекундин назначают по 2 таблетки в день в течение 10 дней, а с 11-го дня — одновременно инфекундин и преднизолон (по 20 мг) в течение 5 дней. При яичниковой гиперандрогении после приема инфекундина выделение 17-КС снижается более чем на 50 %, после совместного введения препаратов выявляется незначительное дополнительное снижение этих фракций. При надпочечниковой гиперандрогении снижение экскреции 17-КС после введения инфекундина незначительно, а после введения пред-низолона резко выражено.

Более надежна оценка проб с хорионическим гонадотропином и комбинированных по изменению содержания в крови и моче уровня тестостерона.

У здоровых мужчин наиболее важны для характеристики функции яичек данные о содержании в крови и моче тестостерона, эстрогенов, суммарных 17-КС и их фракций, прегнандиола. Яички взрослого мужчины за сутки секретируют 17,35— 24,29 мкмоль (5—7 мг) тестостерона, из них 1,73 мкмоля (0,5 мг) происходит из надпочечных желез. Концентрация тестостерона в крови при радиоиммунологическом определении находится в пределах 12,5— 40,6 нмоль/л (в среднем 25,3 нмоль/л) и только после 60 лет начинает снижаться. Экскреция тестостерона с мочой в 20—40 лет составляет 152— 751 нмоль/сут, затем содержание его уменьшается, но и в 80 лет колеблется от 69 до 173 нмоль/сут.

Содержание эстрадиола и прогестерона в крови мужчин соответственно составляет 200—800 пмоль/л и 2— 4 нмоль/л. Экскреция суммарных эстрогенов с мочой колеблется от 30 до 82 нмоль/сут, прегнандиола — от 1,6 до 6,7 мкмоль/сут.

Определение содержания тестостерона в крови и моче мужчин используется для диагностики первичного и вторичного гипогонадизма, при котором он снижен, определение эстрогенов для диагностики гинекомастии.

С целью дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма применяется проба с хорионическим гонадотропином, который стимулирует секрецию тестостерона. Обычно пробу проводят под контролем определения в моче суммарных 17-КС, но лучше ее оценивать по содержанию в крови и моче тестостерона. Хорионический гонадотропин вводят больному внутримышечно по

1500 МЕ в день в течение 3 дней. До и на 3-й день пробы собирают суточную мочу для определения андроге-нов. При вторичном гипогонадизме, в отличие от первичного, после введения хорионического гонадотропина экскреция с мочой тестостерона увеличивается примерно в 2 раза, а экскреция суммарных 17-КС — более чем на 60 %.

Для суждения о степени и характере нарушений внутрисекреторной функции яичек изучают также мор-фологифеские и физико-химические свойства семенной жидкости, проводят биопсию яичка.

Для установления генетического пола и диагностики различных аномалий полового развития исследуют половой хроматин. Половой хроматин представляет собой Х-хромосому в неактивном состоянии и выявляется при наличии не менее двух Х-хромосом в кариотипе. Хроматиновая масса, образующаяся при слиянии двух гетеросомных частей Х-хромосом (женский субъект), располагается в виде шарообразного темноокрашиваемого скопления под оболочкой ядер эпителия слизистой оболочки полости рта и влагалища. В зрелых нейтрофилах интенсивное окрашивание хроматиновых телец располагается в виде ядерных выростов, напоминающих по форме барабанные палочки с хорошо округленной головкой. У лиц женского пола хроматиновые тельца встречаются в 20— 80 % эпителиальных клеток слизистой оболочки рта и влагалища и не менее чем в шести зрелых нейтрофилоцитах на 500 нейтрофилоцитов периферической крови, у лиц мужского пола — в 0—5 % эпителиальных клеток слизистой оболочки рта и в четырех нейтрофилоцитах на 500.

Для дифференциации многочисленных аномалий полового развития применяется исследование хромосомного набора с целью определения количества и формы хромосом в кариотипе (хромосомном комплексе).

т::нется высшим регулятором функции эндокринных желез, основным шатомическим субстратом нейроэндокринной регуляции. В гипоталамусе зырабатываются рилизинг-гормоны которые вызывают стимуляцию или торможение секреции гормонов шофиза.

Гипофиз — нижний мозговой придаток— расположен на основании черепа в гипофизарной ямке турецкого седла и связан с воронкой и серым бугром гипоталамуса гипофи-1арной ножкой. Последняя представ-аяет собой пучок нервных волокон гипоталамические пути и пучки), идущих в заднюю долю гипофиза нейрогипофиз).

3 гипофизе различают две доли: переднюю железистую (аденогипориз) и заднюю нейроглиального происхождения (нейрогипофиз), имеющие различное происхождение и строение. Аденогипофиз подразделяется на три части: бугорную, дистальную и промежуточную. Передняя доля состоит из тяжей железистого эпителия, окруженных тонкими ретикулиновыми волокнами. Различают следующие основные типы железных клеток: а-клетки — ацидофильные (эозинофильные), составляющие 30—35 % всех клеток; (3-клет-ки — базофильные (10%) и А-клетки — хромофобные, составляющие 55—60 %. В зависимости от продуцируемых гормонов различают клетки: томатотропные, маммотропные, кор-тнкотропные, тиротропные, гонадо-тропные, фолликулотропные и лю-тпопные. В передней доле образуются основные тропные гормоны гипофиза: кортикотропин, соматотропин, тиро-тропин, фоллитропин, лютропин, пролактин и экзофтальмический фактор. Бугорная часть аденогипофиза представлена продольными рядами железистых клеток, а также клеток с включениями, содержащими липиды и гликоген. Роль этих клеток не выяснена.

Промежуточная часть аденогипофиза, слабо развитая у человека, состоит из многослойного эпителия с коллоидоподобным секретом, из фолликулов и мелких кист с гликопротеидным содержанием. В промежуточной части различают светлые и темные базофильные клетки (меланотропные), продуцирующие меланотропин.

Задняя доля гипофиза образована нейроглией, состоящей в свою очередь из соединительнотканной стромы, клеток — питуитоцитов и многочисленных нервных волокон и кровеносных капилляров. Специфической составной частью задней доли являются накопительные нейросекреторные тельца (тельца Герринга), в которых скапливается нейросекрет. Гормоны нейрогипофиза — вазопрессин (антидиуретический гормон) и окси-тоцин — образуются в супраоптиче-ских и паравентрикулярных ядрах передней гипоталамической области. Продуцируемый в этих ядрах нейросекрет поступает по супраоптическому гипофизарному пути в нейрогипофиз и накапливается в накопительных ней-росекреторных клетках.

На основании тесной анатомофункциональной связи нейросекреторны.х ядер передней гипоталамической области и нейрогипофиза некоторые авторы склонны выделять гипо-таламо-нейрогипофизарную железу внутренней секреции (В. Г. Баранов, 1977), или гипоталамо-нейрогипофнзарную систему.

В итоге электронно-микроскопических исследований установлены ультраструктурные механизмы секреторного процесса в аденогипофизе (В. М. Гордиенко, В. Г. Козырицкий, 1978). Секреция гормонов клетками аденогипофиза — сложный многоступенчатый процесс. Продукция гормона в железистой клетке начинается с синтеза белка на рибосомах эндо-плазматического ретикулума. Синтезированный предшественник гормона поступает внутрь эндоплазматиче-ского ретикулума и транспортируется к комплексу Гольджи. Здесь секреторный материал конденсируется и формируются секреторные гранулы. Далее секреторные гранулы перемещаются к цитолемме (цитоплазмати-ческой мембране) и сливаются с ней. В цитолемме образуются «поры», через которые содержимое гранул выходит в перикапиллярное пространство, или гранулы набухают и разрушаются вблизи цитолеммы с дальнейшей диффузией содержимого гранулы через цитолемму в перикапиллярное пространство и в кровь. Оба способа выделения содержимого гранул из клетки могут осуществляться одновременно.

Механизм действия гипофизарных гормонов следующий.

Соматотропин (соматотропный гормон — СТГ) ' оказывает общее анаболическое действие на организм, в первую очередь усиливает синтез белка из аминокислот, стимулирует рост и развитие скелета, влияет на жировой и углеводный обмен. Недостаток гормона, развивающийся вследствие удаления, разрушения или недоразвития гипофиза, приводит к значительной задержке роста и развития (гипофизарный нанизм). Избыточная продукция соматотропина на почве аденомы гипофиза ведет к усилению роста (акромегалия, гигантизм). Соматотропин обладает видовой специфичностью: для человека биологически активен лишь гормон, полученный из гипофиза человека и человекообразных обезьян.

Кортикотропин (аденокортикотрол-ный гормон — АКЛТ) активизирует гликокортикоидную и андрогенну-; функции коры надпочечников. При избыточном образовании кортикотг:-пина на почве аденомы гипофиза развивается болезнь Иценко—Кушингз. при которой кора надпочечников ги-перплазирована, и в крови определяется высокий уровень гликокортиксн-дов. Удаление гипофиза сопровождается атрофическими изменениями з коре надпочечников, что клиничес?:;-: проявляется болезнью Аддисона. Кортикотропин оказывает влияние не только на функцию надпочечников, но и на обмен веществ. Гормон мобилизует жиры из жировых депо, способствует окислению жиров, усиливает кетогенез, способствует накоплению гликогена в мышцах. Кортикотропин действует на мелано-форы аналогично меланотропину, на значительно слабее.

Тиротропин (тиреотропный гормон — ТТГ) активизирует функцию щитовидной железы, стимулирует синтез тиреоидных гормонов и гиперплазию железистой ткани.

Гонадотропины (гонадотропнке гормоны) — фоллитропин, лютрошш, лактотропин — являются стимуляторами функций половых желез. Фо/.-литропин (фолликулостимулирующин гормон) активизирует рост фолликулов, способствует превращению первичных яичниковых фолликулов в везикулярные, у мужчин активизирует сперматогенез, увеличивает объем половых клеток у обоих полов. Лю-тропин (лютеинизирующий гормон — ЛГ) способствует овуляции и развитию желтого тела и стимулирует развитие и функционирование интерстн-циальных эндокриноцитов (клеток Лейдига) в яичках и клеток теки з яичниках. Лактотропин (лактотроп-ный гормон, пролактин — ПРЛ) активизирует функцию желтого тела. Однако главным физиологическим эффектом его является влияние на молочные железы (стимулирует образование молока и способствует лактации) .

Меланотропин (меланотропный гормон продуцируется в промежуточной гипофиза, действует на пиггные клетки (меланофоры), при-;гт участие в гиперпигментации ггков кожи при Аддисоновой болезни Иценко—Кушинга, кальной гиперпигментации во вре-беременности. Предполагается, меланотропин активизирует пазидные и колбочковидные зритьные клетки сетчатки, улучшая штацию глаз в темноте. Отсюда ' мнение его при пигментной дегенерации сетчатки. Зйзопрессин (антидиуретический зн— АДГ, адиуретин) стимулируют реабсорбцию воды в почечных вальцах, способствуя уменьшению уреза. Основной эффект вазопрес-га сводится к поддержанию посто-I :гза объема и осмотической концентрации жидкостей в организме. Осмо- рецепторы имеются во всех тканях. . кровеносных сосудах имеются барорецепторы, реагирующие на изменение объема и давления крови. Ба-: :рецепторы каротидного гломуса : внимают участие в регуляции секреции вазопрессина. При увеличении осмотического давления в крови пульсы с рецепторов вызывают потение секреции вазопрессина, который стимулирует реабсорбцию воды в почечных канальцах, тормозит диуез и нормализует осмотическое давление. В больших дозах вазопрессин повышает давление крови. При недостаточности задней доли гипофиза реабсорбция уменьшается, развивается полиурия и обезвоживание организма (несахарный диабет).

Окситоцин стимулирует мышцу матки, способствуя усилению родовой деятельности, регулирует лактацию.

Функция гипофиза контролируется гипоталамусом. Выше указывалось на существование гипоталамо-нейрогиофизарной системы, состоящей из гупраоптических и паравентрикулярных ядер передней гипоталамической области и нейрогипофиза. Аденогипохиз также находится под контролирующим влиянием гипоталамуса. Опыты с электролитическим повреждением и раздражением различных отделов гипоталамуса показали, что аденогипофизарной областью, контролирующей функцию аденогипофи-за, является медиобазальная часть гипоталамуса. Здесь вырабатываются аденогипофизотропные гормоны, или рилизинг-гормоны (рилизинг-факторы), здесь же находятся рецепторы для соответствующих тропных гормонов гипофиза. Передача рилизинг-гормонов происходит через кровь. Рилизинг-гормоны проникают через капиллярную сеть в портальную систему и далее к синусоидам и тройным клеткам аденогипофиза. Механизм действия рилизинг-гормонов на секреторные клетки аденогипофиза связан с повышением проницаемости и деполяризацией клеточных мембран.

К настоящему времени выделены и синтезированы рилизинг-гормоны по отношению ко всем тройным гормонам гипофиза. Некоторые из них нашли применение в клинике. Гона-дотропин-рилизинг-гормон — ГРГ (го-надолиберин) ' продуцируется в супрахиазматической и медиобазальной области гипоталамуса, стимулирует секрецию лютео- (люлиберин) и фолликулотропина (фоллиберин). Тиротропин-рилизинг-гормон (тирелиберин) способствует освобождению тиротропина. Синтетические гонадотропин- и тиротропин-рилизинг-гор-моны применяются в клинике с диагностической и лечебной целью.