ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

Очаговую пневмонию вызывают различные бактерии (стрептококки, стафилококки и др.) и вирусы (чаще всего вирусы гриппа и кори). Носители этих микроорганизмов — здоровые люди, не заболевающие благодаря наличию у них иммунитета. В отличие от крупозной пневмонии, при которой воспалительный процесс вспыхивает в самом легком, очаговая пневмония обычно начинается с «простудных» заболеваний: воспаление с верхних дыхательных путей распространяется на легкие по трахее и бронхам. Иногда очаговая пневмония возникает сразу в легком. Это может случиться, если больной вдохнул содержимое полости рта или если инфекция занесена в легкие кровью.

Дыхательные пузырьки легких при очаговой пневмонии заполнены довольно жидким слизисто-гнойным содержимым. Воспалением захвачены не только дыхательные пузырьки, но и окружающие органы и ткани, в частности бронхи (эту форму воспаления легких называют также бронхопневмонией). Число и размер очагов воспаления различны; иногда они сливаются, занимая почти всю долю легкого (сливная пневмония). При многих вирусных пневмониях, например при гриппозной, разрушаются стенки кровеносных сосудов легких, и кровь попадает в полость легочных пузырьков и мелких бронхов.

Как правило, очаговая пневмония развивается исподволь. Болезнь начинается с «простуды» (см. выше). Кашель постепенно усиливается, и через 1—2 нед после начала заболевания появляется довольно легко отходящая слизисто-гнойная мокрота. При вирусной пневмонии мокрота нередко содержит примесь крови. Больного беспокоит так называемая неправильная лихорадка: температура колеблется от 37 до 39 °С без какой-либо периодичности (обычно самая высокая температура при других болезнях и у здоровых людей наблюдается около 17 ч). Лихорадка сопровождается слабостью, потливостью, познабливанием. Если не проводится энергичное лечение, такое состояние может продолжаться несколько недель, после чего начинается постепенное выздоровление. Продолжительность вирусных пневмоний меньше, но протекают они значительно тяжелее и представляют большую опасность. После инфекционная астения (слабость, подавленное настроение) сохраняется несколько недель, а иногда и месяцев после выздоровления. Микробная пневмония очень редко осложняется сердечной и сосудистой недостаточностью; при вирусной — эти осложнения обычны. Тяжесть болезни зависит и от числа пораженных долек легкого. Особенно неблагоприятно протекает сливная пневмония, которая может осложниться абсцессом (нарыв) легкого.

У многих, особенно у больных хроническим бронхитом, очаговая пневмония имеет склонность к рецидивированию; в этих случаях воспаление легких может приобрести хроническое течение.

Больных очаговой пневмонией чаще всего лечат в стационарах. Однако при нетяжелых формах болезни возможно лечение на дому, особенно если для этого есть условия: достаточно просторное, светлое, хорошо проветриваемое помещение, постоянный уход ш больным и др. Если больной лечится дома, то и он сам, и окружающие должны следить за педантичным исполнением рекомендаций лечащего врача. Это прежде всего касается дозировок и времени приема антибактериальных средств. Действие некоторых из них очень непродолжительно. Так, необходимая для уничтожения микробов концентрация одного из мощных антибиотиков — левомицетина — достигается примерно через час после его приема в соответствующей дозе и сохраняется в течение примерно 4 ч. К концу и ого времени значительная часть возбудителей погибает, но выживают те из них, которые менее чувствительны к левомицетину. 11оэтому, если через 4 ч после приема первой дозы не принять следующую, то малочувствительные возбудители начинают стремительно размножаться. В дальнейшем лекарство перестает быть эффективным. Чтобы этого не случилось, левомицетин (если именно этот антибиотик назначен врачом) необходимо принимать каждые 4 ч 6 раз в сутки без ночного перерыва. Продолжительность действия многих других антибиотиков больше, но принцип их регулярного приема (или инъекций) через равные промежутки времени остается тем же. Этот принцип относится и ко всем другим противомикробным средствам. К сожалению, лекарств, уничтожающих вирусы, пока не существует.

Для больного очаговой пневмонией очень важно полноценное, богатое витаминами питание. При необходимости недостаток витаминов в пище восполняют витаминными препаратами. В период выздоровления, если у больного нет аппетита, ему можно дать маленькую рюмку коньяка или 50—70 мл сухого вина.

В комплексе лечебных мероприятий широко используются медицинские банки, горчичники, некоторые виды физиотерапии, дыхательная гимнастика. Хороший эффект дает массаж грудной клетки. Ухаживают за больным так же, как и при крупозной пневмонии.

Появление у больного кровохарканья, значительное (более 39,5 °С) повышение температуры, нарастающая одышка требуют срочной врачебной помощи и, как правило, госпитализации.

Профилактика очаговой пневмонии складывается в основном из предупреждения и лечения острых «простудных» заболеваний (см. выше), хронического бронхита, общеукрепляющих мероприятий (физическая культура, разумное закаливание), индивидуальной, коллективной и государственной защиты от таких профессиональных и региональных вредностей, как большая запыленность и загазованность воздуха. Больным, предрасположенным к очаговой пневмонии, полезно как можно больше времени проводить на свежем воздухе вдали от промышленных предприятий. Иногда приходится всерьез подумать о перемене места жительства, имея в виду, что очаговая пневмония чаще всего встречается у жителей крупных промышленных городов.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Хроническая пневмония возникает, когда возбудитель инфекции по лимфатическим сосудам из пораженных бронхов и долек легких проникает в их соединительнотканную основу, а также в соединительную ткань стенок кровеносных сосудов. Под влиянием воспаления нежные эластичные волокна соединительной ткани замещаются толстыми и грубыми; образуемые ими тяжи сдавливают легочные пузырьки, мелкие сосуды и бронхи: развивается пневмосклероз (затвердение легких). Тлеющая инфекция сохраняется в пораженной легочной ткани годами и десятилетиями. Временами при определенных обстоятельствах (переохлаждение, душевное потрясение, переутомление) она вспыхивает, и течение пневмонии обостряется. Первичными источниками инфекции служат недопеченная очаговая пневмония, хронический бронхит. Большую роль в прогрессировании болезни играет возникновение аллергии к микроорганизмам и продуктам распада собственных тканей больного.

На ранних стадиях хронической пневмонии больного беспокоит кашель, иногда сухой, чаще с отделением не очень обильной более или менее густой мокроты. Одышка в этот период связана со сдавленней легочных долек и бронхов отечными воспаленными тканями и уменьшением дыхательной поверхности легочных пузырьков; она возникает при довольно значительном физическом напряжении. С прогрессированием болезни кашель и одышка усиливаются, гак как часть легочных пузырьков погибает, а бронхи сдавливаются тяжами соединительной ткани. Сдавление легочных артерий и уменьшение их просвета из-за ее разрастания ведут к перегрузке правого желудочка сердца, а со временем к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности, или так называемого легочного сердца. Нередко хроническая пневмония сочетается с бронхиальной астмой (см. выше). На поздних стадиях болезни одышка становится мучительной и постоянной, появляется синюха.

Хроническая пневмония протекает волнообразно. Периоды относительного благополучия, когда больного беспокоят только покашливание и небольшая одышка, сменяются обострениями, которые могут продолжаться по 2—3 мес и даже дольше. В это время к обычным симптомам присоединяются повышение температуры (хотя она редко превышает 38 °С), усиление кашля и одышки. Эти обострения по клинической картине напоминают очаговую пневмонию (см. выше). Каждое обострение ведет к большему или меньшему прогрессированию болезни.

Лечение хронической пневмонии в то же время служит и предупреждением ее прогрессирования. В периоды относительного благополучия лекарственная терапия должна быть минимальной; по многих случаях она вообще не нужна. При необходимости дают отхаркивающие средства или препараты, подавляющие кашель (их назначает врач). Если у больного развилась сердечная недостаточность, вся лекарственная терапия также определяется врачом. Полезно климатическое лечение (климат должен быть сухим и теплым; высота местности над уровнем моря не более 1500 м). Если признаков сердечной недостаточности нет, весьма желательны занятия физкультурой при условии, что характер, степень и продолжительность физической нагрузки дозируются врачом. Физическая перегрузка недопустима. Дыхательная гимнастика нужна всем больным хронической пневмонией. Широкое применение находят различные методы физиотерапии, массаж грудной клетки. Закаливающие процедуры проводят только вне обострения и с большой осторожностью.

ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

Пневмосклероз — заболевание, связанное с разрастанием в легких по ходу бронхов, сосудов, в тканях, окружающих легочные пузырьки, грубой соединительной ткани, вытесняющей нежные волокна здоровой соединительной ткани и замещающей погибшие при разных болезнях легких структуры. На месте погибших тканей образуется рубец. Пневмосклероз может быть распространенным (диффузным) или очаговым. Он представляет собой конечную форму многих легочных болезней (хронический бронхит, хроническая пневмония, туберкулез легких, некоторые случаи крупозного воспаления легких и др.). Некоторые формы пневмосклероза, так называемые пневмокониозы, развиваются вследствие длительного попадания в легкие угольной, кремниевой, рудной, асбестовой и других видов пыли; многие пневмокониозы относятся к профессиональным болезням. Причиной пневмосклероза может быть повторное или длительное однократное пребывание в атмосфере, содержащей токсические вещества, например окись азота, хлор, серный ангидрид, а также отравление удушающими газами (фосген, дифосген, хлорпикрин и др.). Нередко пневмосклероз развивается у тех, кто злоупотребляет алкоголем (они же часто бывают и злостными курильщиками). Объясняется это тем, что винный перегар (паральдегид) раздражающе действует на слизистую оболочку бронхов и стенки альвеол.

Клиническая картина пневмосклероза во многом определяется симптомами заболевания, лежащего в его основе. Больные очаговым пневмосклерозом часто даже не подозревают о его существовании и ведут жизнь здорового человека. Самочувствие и состояние больных с диффузным пневмосклерозом зависят от степени дыхательной недостаточности, т. е. от того, какая часть легочной ткани не способна участвовать в дыхании. Выраженный диффузный пневмосклероз осложняется также правожелудочковой сердечной недостаточностью, поскольку правому желудочку приходится постоянно преодолевать повышенное сопротивление току крови в сдавленных артериях легких. Обычный спутник пневмосклероза — эмфизема легких (см. ниже).

Эффективных средств лечения пневмосклероза пока не существует. Предупредить или замедлить его развитие помогают лечение основного заболевания, прекращение контакта с профессиональными вредностями и содержащимися в воздухе токсическими веществами. Важное значение имеют профилактика и лечение хронического алкоголизма и пристрастия к курению. Физическая активность больного определяется наличием и степенью сердечной м дыхательной недостаточности. Появление одышки при умеренной нагрузке уже служит сигналом к ограничению физической активности, отказу от нагрузочных видов физической культуры, хотя дыхательная гимнастика, осторожное закаливание, длительные прогулки на свежем воздухе, безусловно, полезны. Если пневмосклероз не сопровождается сердечной недостаточностью, в каких-либо диетических ограничениях нет надобности.

В борьбе с пневмокониозами важнейшую роль играет их профилактика (использование респираторов, эффективная вентиляция шахт и горных выработок, вытяжная вентиляция у рабочих мест шлифовальщиков, резчиков по стеклу и др.). Если обнаружены первые признаки заболевания, необходим перевод на другую, не связанную с вдыханием вредной пыли работу.

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Эмфиземой легких (от греч. — вздутие) называют перерастяжение легочных пузырьков, связанное с утратой эластичности их стенок вследствие пневмосклероза и пневмокониоза, бронхиальной астмы, постоянного механического перерастяжения легких, например у стеклодувов, музыкантов, играющих на духовых инструментах. Эмфизема нередко наблюдается у стариков, так как с возрастом эластичность легких уменьшается. Резкое уменьшение эластичности легочных пузырьков приводит к уменьшению жизненной емкости легких, т. е. объема воздуха, который больной способен выдохнуть после максимально глубокого вдоха.

Больного эмфиземой беспокоит прежде всего одышка, усиливающаяся с развитием заболевания. При значительной эмфиземе кожа лица и рук приобретает синюшный оттенок, изменяется форма I рудной клетки, которая становится бочкообразной.

Лечение эмфиземы малоэффективно. В начальных стадиях полезна дыхательная гимнастика. При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности, связанной с повышением сопротивления кровотоку в мельчайших артериях, проходящих в стенках легочных пузырьков, проводится комплексная терапия сердечными и мочегонными средствами, назначаемыми врачом. Для профилактики эмфиземы легких необходимо устранить ее возможные причины или, по крайней мере, ослабить их неблагоприятное действие.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Врожденной невосприимчивости к этой болезни не существует. Иммунитет не развивается и в тех случаях, когда туберкулезная инфекция в организме полностью подавлена.

Иммунитет к туберкулезу поддерживается наличием в организме практически здорового человека очага дремлющей инфекции. Как правило, первичное заражение туберкулезом происходит в детстве, но в подавляющем большинстве случаев процесс охватывает очень небольшой участок легочной ткани. В дальнейшем такой очажок окружается капсулой из соединительной ткани, которая пропитывается солями извести.

Туберкулезные палочки, находящиеся в этой капсуле, не могут покинуть ее пределов, но продукты их жизнедеятельности просачиваются сквозь стенки капсулы, поддерживая иммунитет. Если такой очажок расположен в легком, он часто виден на рентгеновском экране и называется очагом Гона.

Прочитав в заключении рентгенолога это название, многие пугаются, хотя на самом деле наличие очага Гона не только не свидетельствует о болезни, но даже позволяет с почти полной уверенностью утверждать, что данный человек невосприимчив к туберкулезной инфекции, попадающей в его организм извне с пылью или мельчайшими каплями, взвешенными в воздухе. Активный туберкулез развивается лишь тогда, когда по той или иной причине (генетические предпосылки, условия и образ жизни, особенности питания, старение) резко снижается иммунитет.

Известно несколько форм легочного туберкулеза: инфильтративная («пропитывающая»), очаговая, кавернозная и др. Болезнь может протекать остро (так называемая чахотка), но чаще всего она носит хронический характер.

Проявления туберкулеза легких многообразны и неспецифичны: потеря массы тела, слабость, потливость, познабливание, небольшое повышение температуры. Нередко больного беспокоит кашель (от легкого покашливания, связанного с раздражением бронхов увеличенными лимфатическими узлами, до тяжелых приступов кашля с отделением творожистой мокроты и крови). Врач устанавливает диагноз, в значительной мере основываясь на данных рентгенологического исследования легких и некоторых лабораторных методов исследования.

Медикаментозное лечение туберкулеза хорошо разработано и весьма эффективно. Все больные должны находиться под постоянным наблюдением в противотуберкулезном диспансере. Самолечение при туберкулезе недопустимо. При обострении заболевания больных госпитализируют в специализированные стационары.

Больному туберкулезом легких вне обострения и его окружающим следует твердо знать и неукоснительно соблюдать несколько важнейших правил. Помещение, в котором находится больной, должно быть светлым и хорошо проветриваемым. Полы и мебель ежедневно подвергают влажной уборке. Если нет особых противопоказаний, в сухую теплую и безветренную погоду больному надо как можно больше находиться на свежем воздухе. Однако нужно помнить, что избыточное

действие прямого солнечного света на незащищенную кожу может привести к обострению заболевания. Крайне желательно периодически проводить курсы лечения в противотуберкулезных санаториях, удаленных от промышленных центров и расположенных в климатически благоприятных (сухих и умеренно теплых) зонах. Кумысолечение не оказывает на больных туберкулезом специфического действия, хотя кумыс относится к ценным пищевым продуктам: он содержит легкоусвояемые белки, жиры, много витаминов и незначительное количество винного спирта. К тому же кумысолечебницы обычно расположены в климатически благоприятных регионах.

Большую роль и повышении сопротивляемости организма туберкулезу имеет питание. Диета должна быть достаточно калорийной, содержать не меньше 60 г белка в день. Примерно половина этого количества должна приходиться на животный белок. Очень важно, чтобы пища содержала много витаминов. Если богатые витаминами продукты недоступ-11 ы больному, нужно принимать поливитамины в форме тех или иных препаратов (декамевит, ундевит и др.; способ их применения приводится во вложенной в упаковку аннотации).

Степень физической активности больной туберкулезом легких, находящийся на амбулаторном лечении, определяет сам, ориентируясь на переносимость определенных нагрузок. Вредно заниматься физической деятельностью через силу. Физиотерапевтические процедуры, а также банки и горчичники при туберкулезе легких противопоказаны.

При так называемых открытых формах легочного туберкулеза, для которых характерно выделение туберкулезных палочек с мокротой, больной должен строго соблюдать все рекомендации врача, позволяющие предупредить заражение окружающих (пользоваться только индивидуальной столовой посудой, мыть которую надо отдельно от общей, всегда носить с собой небольшую плевательницу с плотно закрывающейся крышкой и сплевывать мокроту только туда: белье больного стирают отдельно от белья окружающих и т. д.).

В тех случаях, когда диагноз установлен поздно, а это чаще всего бывает при нетипичном течении туберкулеза, иногда приходится прибегать к хирургическому лечению: вдуванию воздуха в полость плевры (пневмоторакс), ведущего к сжатию пораженного легкого и способствующего заживлению полостей (каверн), а также к удалению доли или всего легкого.

ПЛЕВРИТ

Плевритом называют воспаление плевральных листков. Один из них тонким слоем обволакивает поверхность каждого легкого и разделяет между собой легочные доли, другой выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. По краям листки соединяются так, что между ними образуется щель, в которой содержится немного жидкости, играющей роль смазки.

В возникновении плеврита большую роль играет инфекция, особенно вирусная и туберкулезная. Однако в ряде случаев возбудитель действует не прямо на плевру и даже не на легкие, а на другие органы, вызывая разрушение их тканей. Продукты разрушения чужеродны для организма, поэтому могут вызывать аллергическую реакцию, в частности в плевре. Такие плевриты называются аутоиммунными, или аутоаллергическими. К ним относится довольно часто встречающийся ревматический плеврит. Плеврит может возникнуть и при травме грудной клетки.

Плевриты различают по их природе (туберкулезный, ревматический и др.), характеру течения (острый, хронический) и особенностям клинической картины (сухой, выпотной, слипчивый). Так называемые первичные плевриты, скорее всего, имеют вирусное происхождение.

Сухой плеврит может быть самостоятельным заболеванием (первичный вирусный плеврит), и в этих случаях он продолжается лишь несколько дней; нередко, однако, сухой плеврит является только первой стадией более длительной болезни. Начинается сухой плеврит остро: появляются колющая боль в боку, которая усиливается при глубоком вдохе, и сухой кашель, также ведущий к усилению боли. Нередко больной ощущает трение внутри грудной клетки при дыхании («что-то скребет в груди»). Если лежать на больном боку, боль уменьшается. Из-за боли дыхание становится поверхностным и потому частым. Через несколько дней наступает выздоровление, истинное или кажущееся, связанное с тем, что в плевральной полости появился выпот, который раздвинул трущиеся плевральные листки.

Выпотной плеврит может начаться с сухого или развиться исподволь. Самочувствие и состояние больного зависят от причины плеврита, т. е. от основного заболевания, а также от количества и характера выпота в плевральной полости. Неприятные ощущения при некоторых формах выпотного плеврита появляются лишь после того, как в плевральной полости накопится большое количество выпота, что ведет к сдавлению легкого, смещению сердца и перегибу крупных сосудов. Все это, вместе взятое, вызывает одышку, ощущение неудобства и тяжести в грудной клетке, которое уменьшается, если лечь на больной бок. Кашель беспокоит больного далеко не всегда; он даже может исчезнуть, если до появления выпота был следствием сухого плеврита. При гнойном выпоте в картине болезни уже на ранних стадиях преобладают неправильная лихорадка, потливость, резкая слабость. Иногда в этих случаях внезапно отделяется очень большое количество гнойной мокроты (при расплавлении плевры и прорыве ее содержимого в бронх).

Выпотный плеврит, в отличие от сухого, протекает обычно длительно, иногда несколько месяцев, но в большинстве случаев оканчивается практическим выздоровлением. После него могут остаться спайки между плевральными листками, вызывающие ноющую боль, но, как правило, не представляющие опасности. Изредка спайки могут быть настолько массивными, что существенно ограничивают движения легкого при дыхании. Иногда наблюдается рецидивирующее течение плеврита, причем рецидивы связаны с обострениями основного заболевания (туберкулез, ревматизм).

Специфического лечения при сухом плеврите не применяют, так как за несколько дней его причину установить не удается. Первичный сухой плеврит в большинстве случаев протекает вполне доброкачественно и заканчивается полным выздоровлением. Врач назначает больному сухим плевритом противокашлевые и при необходимости обезболивающие средства. Если диагноз сухого плеврита поставлен, сам больной может принимать любые обезболивающие средства, которые есть в его домашней аптечке (анальгин, амидопирин, ацетилсалициловая кислота, седалгин, темпалгин, цитрамон, пиркофен и др.). Средства, подавляющие сухой кашель, продаются только по рецепту врача. Все виды физиотерапии, горчичники и банки противопоказаны.

Лечение выпотного плеврита направлено в первую очередь на борьбу с основным заболеванием, осложнившимся воспалением плевры (пневмония, туберкулез, ревматизм). Почти всегда врачу приходится прибегать к проколу плевральной полости для удаления жидкости, что, с одной стороны, резко улучшает состояние больного, а с другой —помогает уточнить диагноз, позволяя направить полученную жидкость на анализ. При необходимости после удаления жидкости в плевральную полость вводят лекарства, чаще всего антибиотики. Широко применяются дыхательная гимнастика и некоторые виды физиотерапии. Лечение проводится в стационаре, нередко нужны повторные госпитализации. На время амбулаторного лечения врач дает больному лекарственные назначения. И период пребывания дома, особенно в первые месяцы после выписки, нужны особенно тщательные меры предосторожности от «простудных заболеваний». Физическая активность должна быть достаточной, чтобы предупредить развитие грубых спаек в плевральной полости. Особенно важна дыхательная гимнастика, которая, при отсутствии специальных противопоказаний, проделывается несколько раз в день, причем более энергично, чем при других заболеваниях. В комплексе общей гигиенической гимнастики должны преобладать упражнения для мышц грудной клетки: сведение и разведение рук в стороны и вверх, отведение их назад, повороты, сгибание и разгибание корпуса.

Возможности предупреждения плеврита полностью зависят от эффективности профилактики болезней, которые могут быть его причиной.

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Выше были описаны наиболее распространенные заболевания органов дыхания, хотя медицине известны десятки других болезней, либо поражающих непосредственно дыхательную систему, либо служащих проявлением или осложнением других патологических состояний. К поражениям самих легких относятся, например, их доброкачественные и злокачественные опухоли, некоторые паразитарные заболевания — такие, как переносимый собаками эхинокок-коз (эхинококк — вид круглого глиста, образующего в легких полости, которые иногда достигают громадных размеров), заражение болезнетворными микроскопическими грибами (актиномикоз) и др. Вторичные поражения легких встречаются при системных заболеваниях, т. е. болезнях, охватывающих целую систему тканей, например всю соединительную ткань организма, при правожелудочковой недостаточности вследствие застоя крови в легких и повышения кровяного давления в легочных сосудах, при некоторых хронических отравлениях, а также в результате длительного приема отдельных лекарств в высоких дозах. К таким лекарствам относится прежде всего кордарон, часто применяемый для лечения больных с нарушениями ритма сердца, а иногда и при ишемической болезни сердца. Повторим, что речь идет о высоких, обычно не используемых в нашей стране дозах и длительном приеме лекарства. Как и при других болезнях легких, основными симптомами всех этих заболеваний служат одышка, кашель и боль в грудной клетке, иногда к ним присоединяются повышение температуры, некоторая синюшность.

Разумеется, общих рекомендаций по самостоятельному лечению всех этих болезней дать нельзя, да в этом и нет необходимости, поскольку в подобных случаях тактику терапии определяет только врач. В профилактике практически всех легочных заболеваний, как уже заметил читатель, основную роль играют общегигиенические мероприятия: закаливание, разумные занятия физической культурой, активная борьба с пристрастием к курению и злоупотреблению спиртными напитками. Доказано, что образующиеся при курении продукты сухой перегонки табака и бумаги, в частности деготь, предрасполагают к развитию рака легких. Алкоголь же, как отмечалось выше, превращается в организме в паральдегид (винный перегар), который выделяется из организма только легкими, оказывая на них раздражающее действие.