Кировская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой д.м.н. проф. Немцов Б.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного, 24 лет

Куратор Шаклеин Д.Л.

Студент гр Л-513

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, Имя, Отчество

24 года

г. Киров

Прессовщик (завод ОЦМ)

Дата поступления: 5.09.2003

Диагноз При поступлении: Язвенная болезнь ДПК, стадия обострения

Клинический:

а) Язвенная болезнь ДПК, легкой степени тяжести, стадия обострения

ЖАЛОБЫ

Основные: тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20 мин., голодные боли по утрам, изжога.

2. Сопутствующие: общая слабость, недомогание, апатия

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 5 февраля.2003, когда возникли боли в эпигастральной области через 1-1,5 часа после приема пищи, изжога. Обратился в больницу, была проведена ФГДС (язва луковицы ДПК), был госпитализирован. Было проведено лечение (метронидозол, кларитромицин, омепрозол), после проведенного лечения отмечает улучшение (исчезли боли, изжога стала беспокоить значительно реже). Настоящее ухудшение 22 августа (после приема значительного количества алкоголя), появились тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20 мин., голодные боли по утрам, изжога, общая слабость, недомогание, апатия . Ничем не лечился, обратился в больницу, был госпитализирован.

ANAMNESIS VITAE

- родился и вырос в кировской области

- рос и развивался согласно возрасту

- курит 6 лет по 0,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет

- питание регулярное, хорошее

- операций, гемотрансфузий, травм не было.

- туберкулез, гепатит, ревматизм, венерические заболевания отрицает.

- лекарственной непереносимости не отмечает.

- аллергологический анамнез спокоен.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного – активное.

Конституция – гиперстеник.

Телосложение правильное.

Выражение лица спокойное.

ИМТ=65/(1,77*1,77)=20,74 (норма)

Голова и шея без особенностей.

Кожные покровы физиологической окраски, кожа эластичная, пигментаций и депигментаций, сыпей, эрозий, язвочек, геморрагий, телеангиоэктазий, наружных опухолей нет, на нижних конечностях расширена венозная сеть.

Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет – физиологический.

Подкожная клетчатка: подкожно - жировой слой развит умеренно.

Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные не пальпируются.

Костно-мышечная система: степень развития мускулатуры – нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы нормальной конфигурации; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов – полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме, болезненности при движении нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

При осмотре и пальпации шея правильной формы, симметричная, умеренная пульсация наружной сонной артерии, патологических пульсаций не выявлено, лимфатические узлы не пальпируются, пальпируется увеличенная щитовидная железа, с окружающими тканями не спаяна, эластичная, однородная, поверхность гладкая.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Система дыхания:

Верхние дыхательные пути без особенностей. Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Охриплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки - гиперстеническая, правая и левая половины симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Эпигастральный угол >90°. Выбуханий и западений межреберных промежутков нет. Направление ребер ближе к горизонтальному. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично, контуры их видны. Угол грудины не выражен. Боковой размер преобладает над переднезадним. Брюшной отдел преобладает над грудным.

Динамический осмотр грудной клетки.

Тип дыхания – грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД 21 дыхательных движений в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Выбуханий и западений межреберных промежутков при дыхании нет. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична. При пальпации болезненности нет. Голосовое дрожание во все отделы легких проводится равномерно. Шум трения плевры и шум плеска на ощупь не определяются.

Перкуссия:

Сравнительная

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Топографическая:

Высота стояния верхушки легкого:

Спереди – на 3 см выше ключицы

Сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

Ширина полей Кренинга – 5 см.

Нижние границы легких:

Таблица.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	—
Среднеключичная	VI ребро	—
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая Линия	Правое легкое			Левое легкое
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Среднеключичная	1,5	1,5	3
Средняя подмышечная	2,5	2,5	5	2,5	2,5	5
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация:

При аускультации над всей

поверхностью легких выслушивается

везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония не изменена.

Сердечнососудистая система:

Детальный осмотр области сердца и крупных сосудов:

Исследование артерий и шейных вен.

Видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей нет. Венный пульс отсутствует.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях: симметричный, ритмичный, Пульс 65 уд./мин., симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Пульс на тыльной стороне стопы определяется. Псевдокапиллярный пульс Квинке отсутствует.

На сонных, бедренных артериях и яремной вене шумы не выслушиваются.

АД = 130/85

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивание области сердца («сердечный горб») отсутствует

Видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.

Верхушечный толчок: положительный, локализация в V межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, несмещаемый.

Дрожания в области сердца нет.

Болезненности при пальпации нет.

Шума трения перикарда на ощупь нет.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

верхняя – на уровне верхнего края III ребра на 1см кнаружи от левой грудиной линии;

талия сердца – по левой парастернальной линии в III межреберье.

Границы сосудистого пучка:

во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины – слева;

ширина 6 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая – по левому краю грудины в IV межреберье;

левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости;

верхняя – на уровне IV ребра на 1см левее от левой грудиной линии;

конфигурация сердца – нормальная

Поперечник относительной тупости равен 15 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца: ясные, ритмичные, ЧСС 65 уд/мин., соотношение тонов во всех точках сохранено, ритм правильный, двучленный.

Шумов нет.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Видимые слизистые без особенностей, физиологической окраски. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Миндалины без особенностей.

Детальный осмотр живота

При детальном осмотре живот симметричный, физиологической окраски, не вздут, видимые опухоли отсутствуют, расширения венозной сети нет, брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация

При поверхностной пальпации живот болезненный в эпигастрии, брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом Менделя отрицательный, шума плеска нет.

Глубокая скользящая пальпация.

Невозможна из-за болезненности живота.

Аускультация:

Перистальтика осабленная, равномерная.

Перкуссия печени.

При перкуссии выявлены следующие ординаты по Курлову: 9 – 8 - 7.

Аускультация:

Перистальтика умеренная, равномерная. Желудок - определяется нижняя граница на 3 см выше пупка. Шум трения брюшины не выслушивается.

Исследование селезенки

Пальпация – невозможна из-за болезненности.

Перкуссия -размеры 5х6 см.

Мочеполовая система:

При осмотре наружные половые органы без особенностей, патологических выделений нет, мочеиспускание в норме. Почки не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.

1. Болевой Sd (ведущий, т.к он обуславливает клинику и тяжесть заболевания)

- тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20 мин., голодные боли по утрам.

Sd желудочно-кишечной диспепсии:

- изжога

5. Астеновегетативный Sd

- общая слабость, недомогание, апатия

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз: Язвенная болезнь ДПК, стадия обострения.

Диагноз поставлен на основании ведущего Sd (болевого), т.к. при : Язвенная болезнь ДПК характерны боли в эпигастральной и правой подреберной области через 1-1,5 часа после еды, голодные и ночные боли, Наличие язвы в анамнезе.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК

ОАМ

Биохимический анализ крови.

Кровь на RW

ЭКГ.

Уреазный дыхательный тест

ФГДС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови

Эритроциты	5,2*1012/л
Гемоглобин	130 г/л
СОЭ	5 мм/час
Цветовой показатель	0,9
Лейкоциты	4,8*109/л
Эозинофилы	0%
Палочкоядерные	3%
Сегментоядерные	71%
Лимфоциты	24%
Базофилы	0%
Моноциты	2%

Заключение: без патологии

Общий анализ мочи

Удельный вес	1020
Цвет	Бледно-соломенный
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Белок	0,04
Сахар	Не обнаружено
Эпителий:
Плоский	еденицы
Переходный	Нет
Эритроциты	Не обнаружено
Лейкоциты	0-1

Заключение: без патологии

Биохимический анализ крови

АСТ	43,8 ЕД/л
АЛТ	36,5ЕД/л
Билирубин общий	10,2 ммоль/л
непрямой	10,2 ммоль/л
Амилаза	47,0 ЕД/л

Заключение: без патологии.

Кровь на RW

Заключение: RW отрицавтельна

ЭКГ

Заключение: Ритм синусный, ЧСС 65 уд. в мин. ЭОС не отклонена

Уреазный дыхательный тест.

Заключение: УДТ положителен.

ФГДС

Заключение: Пищевод проходим, кардия смыкается плотно. Слизистая желудка розового цвета, складки продольные, привратник проходим. На луковице ДПК язвенный дефект размером 0,3*0,4 см.

Получено подтверждение Язвенной болезни ДПК, измерены размеры язвы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится по ведущему Sd, путем исключения синдромосходных заболеваний. В данном случае таковыми будут болезни, сопровождающиеся болью в эпигастральной области.

Язвенная болезнь желудка. Характерно наличие боли в эпигастральной области., но в отличие от язвенной болезни ДПК боль возникает сразу после еды, отсутствуют ночные и голодные боли. Решающим в диагностике становится ФГДС.

2. ЖКБ (желчная колика). . Характерно наличие боли в эпигастральной области., но в отличие от язвенной болезни ДПК боль возникает внезапно, на фоне полного благополучия, возникает в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку и подлопаточную область. Характерна болезненность в проекции желчного пузыря, положительные долевые симптомы холецистита (Георгиевского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи). Характерно наличие камней на УЗИ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз: Язвенная болезнь ДПК, легкой степени тяжести, стадия обострения.

- Язвенная болезнь ДПК поставлена по ведущему Sd и данных ФГДС

- легкой степени тяжести т.к. размер язвенного дефекта 0,3*0,4 см.

- стадия обострения поставлена на основании болевого Sd

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Лекарственная терапия язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter Pylori.

Язвенная болезнь ассоциирована с Helicobacter Pylori в 95% случаев язвенной болезни ДПК и 87% язвенной болезни желудка. Лечение проводят по рекомендациям Российской гастроэтрологической ассоциации и Российской группы по изучению Helicobacter Pylori . Комплексная терапия направлена на эрадикацию Helicobacter Pylori и включает в себя антибактериальные препараты и ингибатары секреции соляной кислоты. Используют трех или четырех компонентные схемы лечения.

Трехкомпонентная схема лечения включает или блокатор «протонного насоса» (омепразол, пантопразол, лансопразол), или блокатор Н2 рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), или препарат висмута в сочетании с двумя противомикробными препаратами.

Блокатор Н, К-АТФазы омепразол (20мг 2 раза в сутки), или пантопразол (40мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней в комбинации с:

-метронидазолом (500мг 3 раза в сутки) и кларитромицином (250мг 2 раза в сутки)

-амоксициллином (1000мг 2 раза в сутки) и кларитромицином (500мг 2раза в сутки).

Блокатор Н2 рецепторов гистамина ранитидин (150мг 2 раза в сутки) или фамотидин (20мг 2 раза в сутки) в сочетании с амоксициллином (1000мг 2 раза в сутки) и метранидозолом (250мг 4 раза в сутки) в течении 7-14 дней.

Четырехкомпонентная схема включает антисекриторный препарат, препарат висмута и два противомикробных препарата.

Ингибитор Н, К-АТФазы (омепразол 20мг 2 раза в сутки, лансопразол 30мг 2 раза в сутки) в сочетании с коллоидным субцитратом висмута 120мг 4 раза в сутки.

Висмута трикалия дицитарт (де-нол) 120мг 4 раза в сутки в сочетании с блокатором Н2 рецепторов гистамина ранитидин (150мг 2 раза в сутки) или фамотидин (20мг 2 раза в сутки), тетрациклином 500мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250мг 4 раза в сутки.

Оценку эрадикации осуществляют не ранее 4-6-й недели после окончания курса антихеликобактерной терапии и как минимум двумя диагностическими методами.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим 1, стол 1а

Антисекреторная терапия:

Блокаторы протонной помпы - Омепрозол по химической структуре имеет некоторые элементы сходства с циметидином, но блокирующего влияния на Н2-рецепторы не оказывает. Вместе с тем является весьма эффективным противоязвенным средством. Препарат весьма липофилен, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, концентрируется в них и оказывает цитопротекторное действие; защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Полагают, что противоязвенное действие омепразола связано в основном с блокадой "кислотного насоса", с уменьшением секреции кислоты желудка, что связано с торможением Nа+ -К+ -АТФазы в мембранах париетальных клеток.

Rp.: Omeprazoli 0,02

D.t.d. № 20 in caps.

S. По 2 капсулы в сутки.

Ирадикация H. Pylori.

а) Метронидазол обладает широким спектром действия в отношении простейших, подавляет развитие Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, лямблий. В последние годы обнаружена высокая активность метронидазола в отношении облигат ных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующих). В отношениях аэробных бактерий, а также грибов препарат неактивен.

Rp.: Metronidazoli 0,5

D.t.d. № 30 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

б) Кларитромицин - антибактериальный препарат

Rp.: Klaritromizini 0,25

D.t.d. № 30 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Осетров Александр Николаевич, 24 лет поступил в терапевтическое отделение больницы 5.09.2003. с жалобами тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20 мин., голодные боли по утрам, изжогу, общую слабость, недомогание, апатию.

Объективно: состояние удовлетворительное. АД-130/85 мм рт. ст. ЧСС-65 в мин. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена.

Проведено обследование: Общий анализ крови заключение: без патологии, общий анализ мочи заключение: без патологии, биохимический анализ крови заключение: без патологии, Кровь на RW: отрицательна, уреазный дыхательный тест заключение: положительный, ЭКГ заключение: ритм синусный, ЧСС 65 уд. в мин. ЭОС не отклонена, ФГДС заключение: Пищевод проходим, кардия смыкается плотно. Слизистая желудка розового цвета, складки продольные, привратник проходим. На луковице ДПК язвенный дефект размером 0,3*0,4 см.

Назначено лечение:

Режим 1, стол 1а

Rp.: Omeprazoli 0,02

D.t.d. № 20 in caps.

S. По 2 капсулы в сутки.

...

Rp.: Metronidazoli 0,5

D.t.d. № 30 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Klaritromizini 0,25

D.t.d. № 30 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

РЕКОМЕНДАЦИИ

Фамотидин 20мг. 2 раза в день в течении 1недели весной и осенью.

Отказ от вредных привычек.

ПРОГНОЗ

Для жизни – благоприятный.

Для выздоровления – благоприятный.

Для работы – благоприятный.

Использованная литература

Внутренние болезни. В 10 книгах: Пер. с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. - М.: Медицина. - 1995.

Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: руководство к практическим занятием. - М.:Медицина, 1987.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1993.

4. Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред.А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002. т.2