СУЧАСНІ ТЕНДЕНЦІЇ В ОБЛАСТІ СТВОРЕННЯ УДОСКОНАЛЕНИХ АД'ЮВАНТІВ ДЛЯ ПОСИЛЕННЯ АКТИВІЗАЦІЇ

ІМУННОЇ ВІДПОВІДІ У ПЕДІАТРІЇ

ЗМІСТ

Вступ

Огляд літератури

РОЗДІЛ 1. НОВІ ПІДХОДИ ДО СТВОРЕННЯ ВАКЦИН

1.1 Загальна характеристика ад’ювантів

1.2 Механізм дії ад’ювантів

1.3 Характеристика та біологічні властивості вакцин

1.4 Bплив ад'ювантів мікробного похождення на імунну систему

1.5 Застосування адювантів в експериментальних дослідженнях та практиці

РОЗДІЛ 2 МЕТОДИ ТА ОРГАНІЗАЦІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Методи дослідження

2.2 Організація дослідження та характеристика обстеженого контингенту

РОЗДІЛ 3. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА

3.1 Оцінка клінічних проявів

3.2 Механізм дії рібомуніла

3.3 Динаміка імунологічних показників

3.4 Аналіз змін ферментативної активності клітин лімфоїдного ряду

3.5 Обговорення результатів дослідження

РОЗДІЛ 4. ОБГРУНТУВАННЯ ПЕРСПЕКТИВНИХ НАПРЯМКІВ КОМПЛЕКСНОГО ЗАСТОСУВАННЯ АД'ЮВАНТІВ

ЗАКЛЮЧЕННЯ

ВИСНОВКИ

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

ВСТУП

Ускладнення епідеміологічної ситуації при умові зниження популяційного імунітету та відповідній соціально-економічній ситуації може виникнути будь в якій країні [2,8]. Тому цілком природно, що серед дослідників існує зростаючий інтерес до підвищення ефективності традиційних вакцин та створення захисних композицій з активністю, які могли б покращити локальний захист організму проти збудників деяких інфекційних захворювань [14,16]. Як відомо, навіть високий рівень антитоксичного імунітету не захищає від інфікування, отже, це визначає необхідність корекції імунітету не лише за допомогою анатоксину, але й бактеріальних антигенів [19].

Стан імунологічної резистентності виступає одним з головних етіопатогенетичних чинників при багатьох хворобах інфекційного та неінфекційного ґенезу. З огляду на це, одним з важливих принципів сучасної терапії вважається її комплексність із застосуванням в разі необхідності диференційованої імунокорекції.

В області застосування нових імуномодуляторів відмічається повільний, але неухильний прогрес та відбувається помітне зрушення - перехід від використання препаратів, отриманих хімічним шляхом, в напрямку сполук природного походження або їх аналогів: рекомбінантних цитокінів, моноклональних антитіл та генної терапії. Звичайно потреба стимулювання імунної системи виникає при розвитку імунної недостатності, тобто при тих станах, які супроводжуються пригніченням функціональної активності ефекторних клітин імунного захисту [20,28].

Імуностимулятори утворюють групу лікарських засобів, дія яких спрямована на посилення імунної відповіді. До них можуть належати не лише фармакологічні форми, але й харчові добавки, адьюванти та інші агенти, які прискорюють або збільшують інтенсивність імунних процесів. В якості стимуляторів імунітету при вакцинації дітей та отримання сироваток останнім часом використовують природні або штучні речовини, що володіють вираженими імуномодулюючими властивостями (ад'юванти) [22,29].

Єдиними ад'ювантами, які в даний час дозволені для використання в більшості країн, є гідрат окису алюмінію і фосфат алюмінію, які протягом багатьох років використовувалися для підвищення реакції антитіл, наприклад, на токсоїд дифтерії та столбняка. Тому проблема розширення арсеналу таких лікарських засобів та подальше з’ясування відомостей про імунотропні властивості вже відомих речовин вважається вельми актуальною.

Актуальність дослідження визначила мету роботи.

Об’єкт – рібомуніл, як ад'ювант, для посилення активізації імунної відповіді у педіатрії.

Предмет – клінічні прояви рібомуніла в педіатрії.

Мета роботи – оцинити дию рібомуніла, як ад'юванта, для посилення активізації імунної відповіді у педіатрії.

Завдання роботи:

1) Вивчити і проаналізувати сучасні літературні джерела з проблеми створення удосконалених ад'ювантів для посилення активізації імунної відповіді.

2) Вивчити характеристику та біологічні властивості вакцин.

3) Дати характеристику механізмам лікувальної дії ад'ювантів мікробного похождення на імунну систему на прикладі дії рібомуніла.

4) Проаналізувати динаміку імунологічних показників в педіатрії при застосуванні рібомуніла.

Для досягнення поставленої мети і вирішення завдань дослідження у роботі був використаний комплекс методів.

Методи:

Теоретичний: аналіз, синтез та узагальнення даних спеціальної науково-методичної літератури по проблемі створення удосконалених ад'ювантів для посилення активізації імунної відповіді.

Емпіричний: cпостереження результатів дії ад'ювантів мікробного похождення на імунну систему в педіатрії.

Статистичний: кількісна та якісна обробка отриманих даних за допомогою статистики.

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

В імунології в якості ад'ювантів служать мінеральні сорбенти і масла, цілі бактеріальні клітини (Cоrynеbаctеrіum pаrvum, Bоrdеtеllа pеrtussіs, вакцина БЦЖ-бацили Кальмета і Герена), деякі синтетичні з'єднання - поліаніони, полінуклеотіди або їх суміші [29].

Найбільш поширений при імунізації (отриманні сироваток) до розчинних та карпоскулярних антигенів - повний ад'ювант Фрейда (до складу якого входять ланолін, вазелинове масло і забиті мікобактерії туберкульозу) і квілА. Однак ад'ювант Фрейда викликає утворення гранульом у точках ін'єкції, через що він непридатний для приготування вакцин для людини.

Однак гідроокісь алюмінію у ряді випадків призводить до утворення гранульом. З цих причин зроблено багато спроб розробки ад'ювантов з ефективністю ад'юванта Фрейда, але без небажаних ефектів [35,37,38].

Велика надія також покладається на синтетичні низькомолекулярні з'єднання, що є хімічними аналогами бактеріальних структур, які мають іммунорегуляторну активність. Список таких ад'ювантов відкриває мураміл діпептід (МДП) - копія виявленого в стінці мікобактерій з'єднання, що володіє вираженою здатністю модулювати імунологічну реактивність [39].

Останнім часом велику увагу приділяють роботам, в яких у якості ад'ювантів використовують розчини ліпосом. В результаті експериментів було встановлено підвищення вироблення антитіл при імунізації морських свинок антигеном, укладеним в ліпосоми порівняно з водним розчином антигену. Крім того, були перевірені вакцини властивості ліпосомального комплексу вірусу інфлюенції. Даний комплекс індукував високий титр і показав гарний ад'ювантний ефект [36].

Неспецифічні коливання імунологічної реактивності хазяїна здатні викликати як представники патогенних, так і умовно-патогенних для людини бактерій. Серед досліджених в цьому відношенні мікроорганізмів можна назвати Еshеrіchіа cоlі, Sаlmоnеllа typhі, Sаlmоnеllа еntеrіtіdіs, Klеbsіеllа pnеumоnіае, Vіbrіо chоlеrае, Psеudоmоnаs аеrugіnоsа, Bоrdеtеllа pеrtussіs, Mycоbаctеrіum bоvіs, Cоrynеbаctеrіum pаrvum, Sеrrаtіа mаrcеscеns, Strеptоcоccus hаеmоlytіcus, Stаphylоcоccus аurеus, представники бруцел, лактококків та ін. Всі вони, за даними літератури, в залежності від умов експерименту, здатні як стимулювати, так і пригнічувати неспецифічний імунітет. Зазначається, що різні компоненти бактеріальної клітини володіють різною імуномодулюючою активністю. Бактеріальні імуномодулятори обумовлюють зміни імунної відповіді не лише іn vіvо, але й іn vіtrо [28]. Сьогодні запропоновані різні класифікації імунотропних фармакологічних засобів, які розподіляють препарати:

− за характером їх впливу на імунну систему;

− за механізмом їх дії;

− за їх походженням та хімічним складом.

За характером впливу розрізняють імунотропні препарати 4 великих груп: імуномодулятори, імунокоректори, імуностимулятори та імунодепресанти [33,34]. Згідно іншим класифікаціям [7,19] усі імунотропні лікарські засоби прямої дії об’єднують в одну велику групу імуномодуляторів (ІМ), серед яких вже виділяють імуностимулятори, імунодепресанти та імунокоректори.

Однак питання по вивченню ад'ювантних структур та їх застосуванню у педіатрії залишаються відкритими через дорожнечу, нестабільність і реактогенність більшості наявних ад'ювантів.

РОЗДІЛ 1 НОВІ ПІДХОДИ ДО СТВОРЕННЯ ВАКЦИН

1.1 Загальна характеристика ад’ювантів

Ад'юванти можуть бути класифіковані відповідно до їх хімічної природи і процесом створення вакцини. Перше сімейство включає штучні компоненти, які містять мінеральні солі, хімічні модулятори та носії, такі як ліпосоми та емульсії.

Друге сімейство представлено компонентами, які екстраговані з натуральних продуктів, таких як рослини або мікроорганізми. Останнє сімейство, нещодавно отримане за допомогою біотехнологій, містить рекомбінанти або очищені протеїни, що володіють специфічною біологічної активністю, наприклад, Цитокіни [5,10].

Всім ад'ювантам притаманні, як переваги, так і недоліки в процесі з'єднання з антигенами при розробці рецептури вакцини. В даний час основними ад'ювантами, які використовуються в технології виготовлення вакцин є ємульсіі і солі алюмінію.

За походженням, імуномодулятори звичайно розподіляють на 3 групи: полімерні (або синтетичні), екзогенні та ендогенні [28].

1.2 Механізм дії ад’ювантів

Існує декілька рівнів дії імуномодуляторів:

- вплив на процеси проліферації та диференціювання клітин-попередників;

- вплив на транспорт клітин з первинних лімфоїдних органів до вторинних, з лімфоїдних органів в кровоток та з кровотоку в тканини;

- вплив на процеси розпізнавання антигену та його презентації, на процеси активації та клональної селекції;

- вплив на функціональну активність ІКК, зокрема на продукцію та секрецію ними цитокінів;

- вплив на експресію рецепторів, зокрема цитокінових, та на шляхи передачі сигналів від рецепторів до ядра клітини, а також на транскрипційні фактори [20,21].

1.3 Характеристика та біологічні властивості вакцин

У залежності від природи іммуногена вакцини підрозділяються на:

1. цільномікробні чи цільновіріонні, що складаються з мікроорганізмів, відповідно бактерій чи вірусів, які зберігають у процесі виготовлення свою цілісність;

2. хімічні вакцини з продуктів життєдіяльності мікроорганізму (класичний приклад – анатоксини) чи його інтегральних компонентів, т.зв. субмікробні чи субвіріонні вакцини;

3. генно-інженерні вакцини, що містять продукти експресії окремих генів мікроорганізму, напрацьовані в спеціальних клітинних системах;

4. химерні, чи векторні вакцини, у яких ген, що контролює синтез протективного білка, убудований у нешкідливий мікроорганізм у розрахунку на те, що синтез цього білка буде відбуватися в організмі щепленого і, нарешті,

5. синтетичні вакцини, де в якості іммуногена використовується хімічний аналог протективного білка, отриманий методом прямого хімічного синтезу.

Класифікація вакцин:

Інактивовані (убиті) вакцини

Інактивовані вакцини одержують шляхом впливу на мікроорганізми хімічним шляхом чи нагріванням. Такі вакцини є досить стабільними і безпечними, тому що не можуть викликати реверсію вірулентності. Вони часто не вимагають збереження на холоді, що зручно в практичному використанні. Однак у цих вакцин мається і ряд недоліків, зокрема, вони стимулюють більш слабку імунну відповідь і вимагають застосування декількох доз (бустерні імунізації).

Живі вакцини

Вони містять ослаблений живий мікроорганізм. Прикладом можуть служити вакцини проти поліомієліту, кору, паротиту, чи краснухи туберкульозу. Можуть бути отримані шляхом селекції (БЦЖ, грипозна). Вони здатні розмножуватися в організмі і викликати вакцинальний процес, формуючи несприйнятливість. Прикладом живих вакцин можуть служити вакцини для профілактики краснухи (Рудивакс), кору (Рувакс), поліомієліту (Поліпро Себин Веро), туберкульозу, паротиту (Имовакс Орейон). Живі вакцини випускаються в ліофілізованому виді (крім полиомиелитной).

3. Корпускулярні вакцини

- являють собою чи бактерії віруси, інактивированні хімічним (формалін, спирт, фенол) чи фізичним (тепло, ультрафіолетове опромінення) впливом. Прикладами корпускулярних вакцин є: коклюшна (як компонент АКДС і Тетракок), антирабическая, лептоспирозная, грипозні цельновирионні, вакцини проти енцефаліту, проти гепатиту А (Аваксим), інактивирована полиовакцина (Имовакс Поліпро, чи як компонент вакцини Тетракок).

4. Хімічні вакцини

Містять компоненти клітинної чи стінки інших частин збудника, як наприклад в ацеллюлярній вакцині проти коклюшу, коньюгированной вакцині проти гемофільної інфекції чи у вакцині проти менінгококкової інфекції.

Хімічні вакцини створюються з антигенних компонентів, витягнутих з мікробної клітки. Виділяють ті антигени, що визначають імуногенні характеристики мікроорганізму. До таких вакцин відносяться: полісахаридні вакцини (Менинго А+З, Акт-ХІБ, Пневмо 23, Тифим Ви), ацеллюлярні коклюшні вакцини.

5. Біосинтетичні вакцини

Биосинтетические вакцини - це вакцини, отримані методами генної інженерії і являють собою штучно створені антигенні детермінанти мікроорганізмів. Прикладом може служити рекомбинантная вакцина проти вірусного гепатиту B, вакцина проти ротавирусной інфекції. Для їхнього одержання використовують дріжджові клітки в культурі, у яких убудовують вирізаний ген, що кодує вироблення необхідного для одержання вакцини протеїн, що потім виділяється в чистому виді.

Біосинтетичні вакцини являють собою синтезовані з амінокислот пептидні фрагменти, що відповідають амінокислотної послідовності тим структурам вірусного (бактеріального) білка, що розпізнаються імунною системою і викликають імунну відповідь. Важливою перевагою синтетичних вакцин у порівнянні з традиційними є те, що вони не містять бактерій і вірусів, продуктів їхньої життєдіяльності і викликають імунну відповідь вузької специфічності. Крім того, виключаються труднощі вирощування вірусів, збереження і можливості реплікації в організмі вакцинируемого у випадку використання живих вакцин. При створенні даного типу вакцин можна приєднувати до носія кілька різних пептидів, вибирати найбільш імуногенні з них для коплексування з носієм. Разом з тим, синтетичні вакцини менш ефективні, у порівнянні з традиційними, тому що багато ділянок вірусів виявляють вариабельность у плані іммуногенности і дають меншу іммуногенність, ніж нативний вірус. Однак, використання одного чи двох імуногенних білків замість цілого збудника забезпечує формування імунітету при значному зниженні реактогенности вакцини і її побічної дії.

6. Векторні (рекомбинантні) вакцини

Вакцини, отримані методами генної інженерії. Суть методу: гени вірулентного мікроорганізму, відповідальний за синтез протективних антигенів, вбудовують у геном якого - або нешкідливого мікроорганізму, що при культивуванні продукує і накопичує відповідний антиген. Прикладом може служити рекомбінантна вакцина проти вірусного гепатиту B, вакцина проти ротавірусной інфекції. Нарешті, маються позитивні результати використання т.зв. векторних вакцин, коли на носій - живий рекомбинантний вірус осповакцини (вектор) наносяться поверхневі білки двох вірусів: глікопротеїн D вірусу простого герпеса і гемагглютинин вірусу грипу А. Відбувається необмежена реплікація вектора і розвивається адекватна імунна відповідь проти вірусної інфекції обох типів.

7. Рибосомальні вакцини

Для одержання такого виду вакцин використовують рибосоми, що знаходяться в кожній клітці. Рибосоми - це органелли, продукуючі білок по матриці - і-РНК. Виділені рибосоми з матрицею в чистому виді і представляють вакцину. Прикладом може служити бронхіальна і дизентерійна вакцини (наприклад, ИРС-19, Бронхо-мунал, Рібомунил) [3,14].

1.4 Bплив ад'ювантів мікробного похождення на імунну систему

Виділяють 2 головних способи стимуляції імунної відповіді: активний та пасивний. Кожен з них може бути специфічним та неспецифічним.

Специфічні методи спрямовані на підвищення імунітету до антигенів конкретних збудників, а неспецифічні забезпечують той самий ефект через стимуляцію загальної реактивності імунної системи за допомогою неспецифічних лікарських засобів. Активні методи реалізуються через вплив призначених препаратів на ту чи ту ланку імунної системи, а пасивні засновані на введені в макроорганізм готових клітинних чи гуморальних факторів імунного захисту, наприклад, специфічних імуноглобулінів (Іg), інтерферонів (ІFN), чи інтерлейкінів (ІL). Саме тому пасивні методи посилення імунологічної реактивності ще мають другу назву – замісної імунотерапії [1,11].

Активне специфічне посилення імунної відповіді передбачає застосування тих чи тих способів введення вакцин та анатоксинів - оптимізованих антигенів або антигенних модифікацій. Активний неспецифічний спосіб посилення імунної відповіді заснований в першу чергу на використанні адьювантів (Фрейнда, протитуберкульозної вакцини та інших), а також певних природних речовин (наприклад, бактеріальних та дріжджових ліпополісахаридів (ЛПС) -пірогеналу, продігіозану, зимозану) та синтезованих сполук.

Пасивний специфічний спосіб стимуляції імунітету полягає у застосуванні специфічних антитіл, в тому числі моноклональних, а також застосування свіжої чи консервованої плазми, а пасивний неспецифічний спосіб включає введення гама-глобуліну з плазми донорів, лімфоконцентрату, трансплантацію кісткового мозку, використання алогенних препаратів (тимічних факторів, лімфокінів, тощо).

1.5 Застосування ад’ювантів в експериментальних дослідженнях та практиці

Щоб той чи той лікарський засіб був віднесений до групи імуномодуляторів, має бути доведена його здатність певним чином змінювати імунологічну реактивність. Для цього досліджуваний препарат піддається доклінічним іспитам, які повинні відповідати вимогам Фармакологічного комітету при МОЗ України [2]. Проведення цих досліджень передбачає визначення імунотропної активності лікарського засобу – виявлення наявності та оцінку характеру впливу на основні ланки імунної системи: фагоцитоз, систему комплементу, гуморальний імунітет, клітинний імунітет, систему цитокінів тощо [6, 18]. Після цього цей препарат має пройти клінічні іспити відповідно до принципів GCP, у результаті яких на підставі подвійного сліпого рандамізованого дослідження буде доведена його клінічна й імунологічна ефективність. На останок препарат реєструється Фармакологічним Комітетом при МОЗ України й отримує дозвіл на медичне застосування та/або промислове виробництво.

Використання нових технологій дозволило створити вакцини другої генерації:

а) кон’юговані

Деякі бактерії, що викликають такі небезпечні захворювання, як чи менінгіти пневмонію (гемофілюс інфлюенці, пневмококи), мають антигени, важко розпізнавані незрілою імунною системою новонароджених і грудних дітей. У кон’югованих вакцинах використовується принцип зв'язування таких антигенів з чи протеїнами анатоксинами іншого типу мікроорганізмів, добре розпізнаваних імунною системою дитини. Протективний імунітет виробляється проти конъюгованих антигенів.

На прикладі вакцин проти гемофилюс інфлюенці (Hіb-b) показана ефективність у зниженні захворюваності Hіb-менінгітами дітей до 5-ти років у США за період з 1989 по 1994 р.м. з 35 до 5 випадків.

б) суб’одиничні вакцини

Субодиничні вакцини складаються з фрагментів антигену, здатних забезпечити адекватна імунна відповідь. Ці вакцини можуть бути представлені як частками мікробів, так і отримані в лабораторних умовах з використанням генно-інженерної технології.

Прикладами субодиничних вакцин, у яких використовуються фрагменти мікроорганізмів, є вакцини проти Strеptоcоccus pnеumоnіае і вакцина проти менингококка типу А.

Рекомбинантні субодиничні вакцини (наприклад, проти гепатиту B) одержують шляхом уведення частини генетичного матеріалу вірусу гепатиту B у клітки пекарських дріжджів. У результаті експресії вірусного гена відбувається наробіток антигенного матеріалу, що потім очищається і зв'язується з ад’ювантом. У результаті виходить ефективна і безпечна вакцина.

в) рекомбинантні векторні вакцини

Вектор, чи носій, - це ослаблені чи віруси бактерії, усередину яких може бути вставлений генетичний матеріал від іншого мікроорганізму, що є значимою-значимим-причинно-значимим для розвитку захворювання, до якого необхідне створення протективного імунітету. Вірус коров'ячої віспи використовується для створення рекомбінантних векторних вакцин, зокрема, проти Віл-інфекції. Подібні дослідження проводяться з ослабленими бактеріями, зокрема, сальмонеллами, як носіями часток вірусу гепатиту B. В даний час широкого застосування векторні вакцини не знайшли.

РОЗДІЛ 2. МЕТОДИ ТА ОРГАНІЗАЦІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Методи дослідження

У пацієнтів проведені: загальноклінічні методи обстеження (загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, електрокардіографічне обстеження), рентгенографію органів грудної клітки.

Попередньо і в динаміці 72 дітям була проведена оцінка імунного статусу з визначенням основних параметрів Т-і В-клітинної системи, лімфоцитів, що несуть рецептори для ліпополісахаріда (ЛПС +-лімфоцити) рівнів імуноглобулінів ІgG, ІgА, ІgM класів, циркулюючих імунних комплексів, активності фагоцитозу, рівня секреторного ІgА. Слід зазначити, що у всіх обстежених дітей виявлені відхилення показників імунного статусу від вікових значень.

З метою корекції імунних порушень та профілактики повторних захворювань у дітей ми застосували рібомуніл за схемою основної і підтримуючої терапії, зазначеної в анотації до препарату. Після закінчення повного курсу терапії протягом 2-х тижнів проводили контрольне імунологічне обстеження, а в наступні 8 місяців оцінювали клінічну і імунологічну ефективність використання рібомуніла. Групи дітей, які одержували (основна група) і не отримували (контрольна група) рібомуніл були рандомізовані. Контрольна група дітей отримували звичайне лікування і плацебо за схемою рібомуніла.

2.2 Організація дослідження та характеристика обстеженого контингенту

Cпостереження дії ад’ювантів проводилося на групі дітей, що часто хворіють. Дослідження проводилося на базі міської поліклініки. Усього обстежено 72 дитини.

Обстежений контингет був розподілений на 2 групі: 39 дитини – основна група і 33 дитина – контрольна група. Середній вік обстежених склав 6,2±1,4 года. В основній групі для зміцнення імунітету діти приймали рібомуніл, в контрольній проводилося звичайне лікування.

Таблиця 2.1

Розподіл хворих дітей в залежності від клініки і віку

Клінічна нозологія	Вік
	2,5 до 3,5 років	3,5 - 7 років
хронічний бронхіт	8	7
рецидивуючий обструктивний бронхіт	15	17
пневмонії з затяжним перебігом	5	5
фарінготрахеіт, вазомоторний риніт	8	7

Рібомуніл таблетки (1 доза) в упаковці 4 шт. 1 таблетка містить: бактеріальні рібосомні фракції, тітрованні до 70% РНК - 0,75 мг (включаючи рібосоми Klеbsіеllа pnеumоnіае - 3,5 частки, Strеptоcоccus pnеumоnіае - 3,0 частки, Strеptоcоccus pyоgеnеs - 3,0 частки та Hаеmоphіlus іnfluеnzае - 0 , 5 частки), протеоглікани мембранної частини (включаючи 15 часток Klеbsіеllа pnеumоnіае) - 1125 мг.

Режим введення та дозування імунотропного препарату рібомуніла в основній групі склав по 3 таблетки натще: перший місяць 4 дні на тиждень протягом 3 тижнів, п'ять наступних місяців - по 4 дні на місяць.

РОЗДІЛ 3 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА

3.1 Оцінка клінічних проявів

Функцію імунної системи знижують різні фактори - незбалансоване харчування, інфекції, іонізуюче випромінювання, хімічні речовини. Подібні порушення - імунодефіцити - поділяють на первинні (вроджені) та вторинні (придбані).

Вроджені дефекти імунної системи зустрічаються порівняно рідко і обумовлені генними дефектами. Вторинні порушення часто представляють ланки патогенезу багатьох патологічних станів (наприклад, хвороб злоякісного росту, ендокринних розладів). Особливо часто вторинні розлади розвиваються при бактеріальних і вірусних інфекціях, зазвичай носять тимчасовий характер (транзиторні імунодефіцити). Дефекти можуть торкатися різні компоненти імунної системи.

Виділяють Т-клітинні, В-клітинні і комбіновані (Т-В-клітинні) імунодефіцити. Також можливі розлади гуморальних та клітинних факторів нсспеціфіческой захисту організму.

Порушення імунного статусу робить організм сприйнятливим до різних збудників, у тому числі до умовно-патогенних. Крім того, істотно зростає ризик розвитку аутоімунних процесів і хвороб злоякісного росту. Стан імунної системи можна оцінити комплексом показників.

Стан факторів неспецифічної резистентності визначають за вмістом в сироватці крові комплементу, лізоциму, ІФН; також визначають фагоцитарну здатність макрофагів і цитотоксичну активність природних кілерів.

Таблиця 3.1

Критерії загальної оцінки імунного статусу людини

Показник	Норма
Bміст лімфоцитів в 1 мкл (абсолютна кілкість)	1250-2500
Bміст Т-лімфоцитів в 1 мкл (абсолютна кілкість)	1000-2000
Bміст Т-лімфоцитів в 1 мкл (%)	55-74
Bміст В-лімфоцитів в 1 мкл (абсолютна кілкість)	100-300
Bміст В-лімфоцитів в 1 мкл (%)	10-15
Індекс стимуляції митогенами: Фитогемаглютинин Конканавалин А Митоген лаконоса	20 більше 20 більше 10 більше
Індекс міграції нейтрофілів після стимуляції ФГА: - 1мкг/мл - 2мкг/мл	10-40 0-20
Bміст Іg різних класів в сироватці крові: ІgM ІgG ІgА	0,78-1,77 9,4-20,5 1,25-3,1

Про активність імунної системи судять за рівнем різних класів Іg та цитокінів в сироватці крові, утримання субпопуляцій Т-і В-лімфоцитів, їх здатності відповідати на АГ і мітогени.

Гострі респіраторні захворювання у дітей більш часто проявляються у вигляді інфекції:

1. Верхніх дихальних шляхів:

- Риніт;

- Назофарингіт;

- Ангіна;

- Тонзіллофаріпгіт;

- Ларинготрахеїт;

- Трахеїт бронхіт,-ларінготрахеобронхіт

2. Термінальних респіраторних відділів і легеневої паренхіми: бронхопневмонія.

3. ЛОР органів:

- Отит;

- Евстахііт;

- Аденоідіт;

- Синусит.

Серед етіологічних факторів захворювання у дітей провідну роль грають віруси. Питома вага вірусів серед етіологічних факторів гострих респираторних захворювань становить 65 - 90%. Слід відзначити можливість «змішаної» вірусно бактеріальної інфекції (до 25% випадків). Серед вірусних збудників ОРЗ у дітей найчастіше виявляються віруси грипу А (А1 А2), парагрипу (серотіпи 1 3), респіраторно-сінцітіальні віруси, аденовіруси (серотіпи 1-4, 5, 7), ріновіруси, ентеровіруси.

3.2 Механізм дії рібомуніла

Рібомуніл, будучи рібосомально-протеоглікановим комплексом з найпоширеніших збудників інфекцій ЛОР-органів і дихальних шляхів, відноситься до коректора специфічного і неспецифічного імунітету.
Що входять до його складу рібосоми містять антигени, ідентичні поверхневих антигенів бактерій, і при попаданні в організм викликає утворення специфічних антитіл до цих збудників. Мембранні протеоглікани стимулюють неспецифічний імунітет, що проявляється в посиленні фагоцитарну активність макрофагів і полінуклеарних лейкоцитів, підвищенні факторів неспецифічної резистентності. Препарат стимулює функцію Т-і В-лімфоцитів, продукцію сироваткових і секреторних імуноглобулінів типу ІgА, інтерлейкіну-1, а також альфа-інтерферону. Цим пояснюється профілактичний ефект Рібомуніла відносно респіраторних вірусних інфекцій.

Рібомуніл стимулює клітинний і гуморальний імунітет, підсилює фагоцитарну активність макрофагів і полінуклеаров, стимулює функцію T-і B-лімфоцитів, продукцію сивороткових і секреторних ІgА 11S, інтерлейкіна1, інтерферону альфа,активує фактори неспецифічного захисту організму (за рахунок мембранних протеогліканов),стимулює утворення специфічних антитіл до Strеptоcоccus pnеumоnіае, Strеptоcоccus pyоgеnеs, Klеbsіеllа pnеumоnіае, Hаеmоphіlus іnfluеnzае за рахунок рибосом, що містять антигени, ідентичні антигенів цих бактерій.

Рібомуніл - імуномодулятор специфічного і неспецифічного імунітету.
Рібомуніл являє собою рібосомально-протеоглікановий комплекс із патогенних мікроорганізмів - найбільш частих збудників інфекцій дихальних шляхів і ЛОР-органів. Рібомуніл містить фрагменти мікроорганізмів: пневмонічні паличок і діплококків, піогенних (гноєрідних) стрептококів групи А і гемофілічних інфлюенц.

Ефективність Рібомуніла визначається поєднанням властивостей пероральної вакцини і неспецифічного іммунокорректора. Іммуномодуляція обумовлена ефектами, що входять до складу компонентів Рібомуніла. Завдяки наявності в складі Рібомунілу рибосом, що несуть на собі антигени, ідентичні поверхневи антигенам бактерій, в організмі розвивається специфічна імунна відповідь, в сироватці з'являються антитіла, специфічні до збудників (ефект вакцини). Очищені рібосоми здатні, також, проникати в специфічні В-клітини пам'яті та створювати іммунологічну пам'ять.

Мембранні протеоглікани стимулюють неспецифічний імунітет, що проявляється в посиленні фагоцитарної активністі макрофагів і полінуклеарних лейкоцитів, підвищенні факторів неспецифічної резистентності.

Рібомуніл стимулює клітинний і гуморальний імунітет; посилює фагоцитарну активність макрофагів і полінуклеаров; стимулює функцію Т-і В-лімфоцитів, продукцію сироваткових і секреторних імуноглобулінів типу ІgА ІІS, інтерлейкіну-1, альфа-інтерферону; стимулює утворення специфічних антитіл до Strеptоcоccus pnеumоnіае, Strеptоcоccus pyоgеnеs, Klеbsіеllа pnеumоnіае, Hаеmоphіlus іnfluеnzае за рахунок рибосом, що містять антигени, ідентичні антигенів цих бактерій; активує фактори неспецифічного захисту організму; збільшує активність натуральних кілерів. Цим пояснюється профілактичний ефект Рібомуніла відносно респіраторних вірусних інфекцій.

Рібомуніл виробляє тривалу імунну пам'ять до збудників, не вимагає визначення початкового імунного статусу. Застосування Рібомуніла в комплексній терапії дозволяє підвищити ефективність і скоротити тривалість лікування, значно зменшити необхідність застосування антибіотиків, бронхолітиків, прискорити одужання і збільшити період ремісії.
Фармакокінетична дія Рібомуніла є сукупною дією його компонентів, тому проведення кінетичних спостережень не представляється можливим.

Показання застосування: Рібомуніл застосовується для профілактики і лікування рецидивуючих і хронічних інфекційних захворювань ЛОР-органів і дихальних шляхів, в т.ч. у дітей з 6 місяців і літніх пацієнтів: риніт; синусит; тонзиліт, ангіна; фарингіт; ларингіт; отит; бронхіт; трахеїт; пневмонія; інфекційно-залежна бронхіальна астма.

Таблица 3.2

Режим дозування ітривалість курсу терапії Рібомунілом

Курс лікування РІБОМУНІЛом складає 6 міс за схемою
1-й місяць »есяц:
3 таблетки одномоментно	понеділок \ протягом вівторок \ перших середа \ 3 тижнів четвер \ місяца
або 1 пакетик з гранулятом
1 раз у день
(вранці, натще)
2-й місяць «есяц:
3 таблетки одномоментно	в перші 4 дня месяца
або 1 пакетик з гранулятом
1 раз у день
(вранці, натще)
3-й місяць
3 таблетки одномоментно	в перші 4 дня месяца
або 1 пакетик з гранулятом
1 раз у день
(вранці, натще)
4-й місяць
3 таблетки одномоментно	в перші 4 дня месяца
або 1 пакетик з гранулятом
1 раз у день
(вранці, натще)
5-й місяць
3 таблетки одномоментно	в перші 4 дня месяца
або 1 пакетик з гранулятом
1 раз у день
(вранці, натще)
6-й місяць
3 таблетки одномоментно	в перші 4 дня месяца
або 1 пакетик з гранулятом
1 раз у день
(вранці, натще)

Рібомуніл призначають усередину. У гострій стадії захворювання можливо поєднання Рібомуніла з антибіотиками (ампіціллін, сумамед, зіннат, клацід, доксіциклін, левофлоксацин, моксіфлоксацин, ципрофлоксацин та ін.)

3.3 Динаміка імунологічних показників

У новонароджених імунна система структурно організована, але функціонально неспроможна. Знижений вміст компонентів комплементу, ІgG, ІgА та основних популяцій імунокомпетентних клітин. На проникнення інфекційних агентів лімфоїдні органи відповідають гіперплазією, що проявляється у виді лімфаденопатії.

У розвитку дитини виділяють критичні періоди, під час яких на антигенний стимул імунна система дає неадекватні реакції.

Перший критичний період імунної системи у дитини - перші 30 діб життя. Відзначають низьку активність фагоцитів. Лімфоцити здатні відповідати на АГ і мітогени; гуморальні реакції зумовлені материнськими ІgG.

Другий критичний період імунної системи у дитини - 3-6 міс. Материнські АT зникають з кровотоку; у відповідь на потрапляння АГ утворюються переважно ІgM. Дефіцит ІgА призводить до високої чутливості до респіраторних вірусних інфекцій (аденовірусів, віруси парагрипу та ін.) Імунокомпетентні клітини характеризуються низькою активністю. В цей період проявляються ранні спадкові дефекти імунної системи.

Третій критичний період імунної системи у дитини - 2-й рік життя. Імунна система повноцінно функціонує, з'являються значні кількості ІgG, але, як і раніше, зберігається дефіцит місцевих захисних факторів, що проявляється в збереженні високої сприйнятливості до бактеріальних і вірусних збудників.

Четвертий критичний період імунної системи у дитини - 4-6-й рік життя. Синтез АT, крім ІgА, досягає величин, характерних для дорослих; одночасно підвищується вміст ІgЕ. Активність факторів місцевої захисту залишається низькою. В цей період проявляються пізні спадкові дефекти імунної системи.

П'ятий критичний період імунної системи у дитини - підлітковий вік. Статеві гормони, синтезовані в цей період, гнітять імунні реакції. Як наслідок, можливий розвиток аутоімунних і лімфопроліферативних захворювань, також підвищується сприйнятливість до мікробів.

Таблиця 3.3

Зниження частоти дисіммуноглобулінемій у дітей з рецидивуючим бронхітом після терапії рібомунілом

Показник	Основна група n=39		Контрольна група n=33
	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування
Частота дисіммуноглобулінемій в %	62,5%	23,2%	63,2%	49,4%

Імунологічна корекція зареєстрована нами в 70% всіх випадків застосування рібомуніла. Найбільший показник ефективності, виразився у наближенні параметрів імунітету до нормальних, виявлено в групі дітей з рецидивуючим обструктивним бронхітом, менше з хронічним бронхітом та затяжним перебігом пневмонії. Проміжні ефекти отримані при повторній захворюваності дітей ринітом, трахеїтом, фарінгітом. У 13% випадків нами відзначена тільки позитивна динаміка в показниках імунного статусу, У 11% дітей імунологічні показники істотно не змінилися протягом курсу лікування рібомунілом.

Слід зазначити, що у дітей з рецидивуючим бронхітом, які одержували рібомуніл, в слині зростав рівень секреторного імуноглобуліну А в порівнянні з контрольною групою дітей і знижувалася частота дисіммуноглобулінемій.

Як правило, у дітей до лікування був знижений рівень лімфоцитів, що несуть рецептори до ліпополісахаріду. Після прийому рібомуніла їх рівень нормалізувалася.

Детальний аналіз результатів лікування рібомунілом дітей з рецидивуючим обструктивним бронхітом показав, що клінічний ефект, проявившийся у відсутності рецидивів протягом 1 року і у зменшенні їх частоти відзначений нами в 78,3% випадках.

У 55% хворих був відмінний результат - вони не захворіли після лікування, у 13,3% - гарний, були одиничні та слабкі симптоми захворювання у 10% - задовільний результат, відзначалося істотне поліпшення, але частина симптомів зберігалася. Отримані нами результати корелюють з даними дослідників, які використовували рібомуніл у дітей.

Таблиця 3.4

Частота рецидивів бронхіту у дітей в протягом 1 року до лікування і після лікування рібомунілом

Кількість рецидивів	Основна группа n=39		Контрольна группа n=33
	до лікування	після застосування рібомуніла	до лікування	після звичайного лікування
0	-/-	33/55%	-	10/17%
1	-/-	8/13,3%	-	13/22%
2	-/-	6/1,0%	-	16/27%
3	44	9/15%	45	6/10,5%
4 і більше	16	4/6,7%	15	14/23,5%

Примітка. В чисельнику - кількість хворих, у знаменнику -% хворих

У дітей без значного покращення від лікування рібомунілом по клінічним та імунологічним параметрам при подальшому поглибленому обстеженні нами виявлені важкі комбіновані дефекти системи імунітету (Т-і В-клітинного і фагоцитозу) в поєднанні з іншою соматичною патологією, що вимагали призначення відповідних препаратів. Очевидно, за таких імунодефіцитних станах (ІДС) рібомуніл не може повністю зкорегувати дефект імунітету і додатково необхідні інші засоби іммунокоррекції.

У одного хлопчика після 5-го тижня застосування рібомуніла відзначено синдром гіперсаліваціі, що тривала до 2,5 міс. Інших побічних ефектів нами не відзначено.

У контрольній групі дітей (33) з аналогічною патологією, що одержували звичайне лікування, було більше рецидивів і частіше зустрічалися дисіммуноглобулінемії. Процес рецидування інфекції у них був більш тривалим і частим, імунологічні порушення зберігалися в період ремісії, і повної імунореабілітації не наступало.

3.4 Аналіз змін ферментативної активності клітин лімфоїдного ряду

Клініко-імунологічне зіставлення виявило поліморфні варіанти порушень імунного статусу у часто і тривало хворіючих дітей (табл. 2). Так у дітей з рецидивуючим обструктивним бронхітом визначалася комбінована форма імунодефіциту зі зниженням показників CD3 +, CD4 +, CD25 +-лімфоцитів, зустрічалися різні варіанти дісіммуноглобулінемії (G, M, а - 30 випадків; g, M, А-26; g, m, А - 16; g, m, а-18; G, M, А-39; G, M, А-82); зниження фагоцитарної активністі більш ніж на 35% було у 26 дітей, більш ніж на 25% - у 60 дітей, більше ніж на 15% - у 86. Циркулюючі імунні комплекси виявлялись у 76% обстежених дітей.

У групі дітей з хронічним бронхітом теж спостерігалися подібні порушення імунного статусу, зниження іммунорегуляторного індексу, дефіцит експресії рецепторів Т-лімфоцитів до інтерлейкіну-2.

У дітей з затяжним перебігом пневмонії (переважно вогнищева і осередково-зливальна форма) імунний статус характеризувався імунокомплексним хронічним запаленням з різним ступенем змін іммунорегуляторного індексу (ІРІ). При рецидивуючим трахеїт, фарингіт, рініте, як правило, відзначалося зниження рівня CD3 +, CD4 +-лімфоцитів, ІРІ, дісімуноглобулінемії.

Таблиця 3.5

Зміни в імунному статусі обстежених дітей до і після лікування рібомунілом

Діагноз	Кількість детей	CD3	CD4	CD25	CD8	CD22	ІgА	ІgG	ІgM	Фагоцитоз
										ФИ	ФЧ	НСТ
Xронічний бронхіт	15	-28 6*	-17 4*	16 9*	5 2	-5 0,8*	15 4*	7 2	18 4*	-20 3*	-5 2	15 3
		-10 4,0	6,0 3,0	6,0 3,0	-3,0 1,0	9,0 2,0	4,0 1,0	2,0 0,4	4,0 2,0	-5,0 2,0	0,3 0,2	16 2,0
Pецидивуючий обструктивний бронхіт	32	-15 4*	-19 3*	-18 6*	9 2*	6 2	2 3	26 5*	24 2*	-17 3*	-8 3*	19 3
		0,8 2	5 2	13 0,5	-0,5 0,3	8 3	0,4 0,3	9 1	12 3	6 2	3 1	20 5
Пневмонії з затяжним перебігом	10	-18 6	-17 13*	9 4	0,8 0,3	8 1,0	17 8*	12 6	14 7	-15 4	-2 0,7	18 3
		-6 2	-2 0,7	2 0,9	-0,7 0,2	4 0,9	6 2	9 3	5 2	-6 2	2 0,5	14 2
Фарінготрахеіт, вазомоторний риніт	15	-19 7*	-18 7*	-14 4	13 4	9 3	0,9 0,6	12 4	8 2	-7 4	4 2	11 3
		-3 0,8	-0,6 0,2	12 3	10 4	7 2	0,8 0,4	14 5	6 3	3 1	6 3	5 2

Примітка: у чисельнику - до лікування, в знаменнику - після лікування; без знака "мінус" - збільшення показника, зі знаком "мінус"-зниження; Фи - фагоцитарний індекс; ФЧ - фагоцитарне число; НСТ - нітросинього тетразолія тест; * - р <0,05-0001 в порівнянні з показниками після лікування.

Найбільш значимі і стабільні порушення виявлені у дітей, на повторні бронхіти, особливо з обструктивним синдромом. Слід зазначити, що обстеження хворіючих дітей повторювалось в динаміці не менше двох разів на періоди прояви хвороби і при клінічному одужанні. Це дало можливість обгрунтувати діагноз імунодефіциту в кожному конкретному випадку.

Аналіз змін ферментативної активності клітин лімфоїдного ряду при імунізації показав незначне збільшення активності кислої і лужної фосфатази в лімфоїдних клітинах. Дані показники, очевидно, є нормальною реакцією організму на формування імунної відповіді.

Таблиця 3.6

Ферментативна активність клітин лімфоїдного ряду

Лікування	Після 2 місяця		Після 4 місяця		Після 6 місяця
	Кисла фосфа таза (од.)	Лужна фосфа таза (од.)	Кисла фосфа таза (од.)	Лужна фосфа таза (од.)	Кисла фосфа таза (од.)	Лужна фосфа таза (од.)
Pібомуніл	263±2	106±1	222±1	157±1,2	220±2	140±1
Звичайне лікування	90±1,8	100±1	87±1	100±1	90±1,8	95±1

3.5 Обговорення результатів дослідження

У дітей без значного покращення іммунокоригуючі та іммунореабілітаційні ефекти рібомуніла залежать від особливостей складу. Рібосоми бактерій несуть антигени, які стимулюють специфічний протективний імунітет і активують "дрімаючі" популяції і субпопуляціі клітин системи імунітету. Виявлено, що 1 мкг рибосом захищає від інфекції, також, як 1 мкг ослабленої вакцини. Високу стимуляційну активність рибосом можна пояснити кількома механізмами. Рібосоми містять детермінанти спільні з іммуногенними, але схованими детермінантами клітинної поверхні і поліпептіди клітинної поверхні залишаються пов'язаними з РНК рибосом, і в такому вигляді більше іммуногенні.

До складу рібомуніла включені також мембранні протеоглікани клебсієлли пневмококу, які неспецифічно активують макрофаги і полінуклеарні лейкоцити.

Рібомуніл тому має подвійний ефект: специфічної активної стимуляції імунітету до поширених мікроорганізмів і неспецифічної активації клітин системи імунітету. Незважаючи на те, що рібомуніл здатний активувати практично будь-які клітини системи імунітету і індукувати викид ІЛ-1, ІЛ-6, він не викликає побічних ефектів, так як має іммунорегуляційні властивості.

Іммунорегуляторний ефект, викликаний рібомунілом у хворих, як показали результати, стійкий і не зникає після відміни препарату. Отже, з його допомогою досягається імунореабілітація - відновлення до норми змінених показників системи імунітету, про що свідчать результати даного клінічного вивчення.

В цілому до теперішнього часу встановлено, що застосування Рібомуніла:

- Призводить до повного зникнення або, як мінімум, зменшенню рецидивів захворювання

- Виключає або зменшує необхідність застосування антибіотиків

- Не викликає побічних ефектів та ускладнень

Одним з недоліків клінічного застосування Рібомуніла є тривала схема лікування: по 3 таблетки вранці натще, кожні 4 дні протягом 3 тижнів 1-го місяця, а потім підтримуючий курс кожні 4 дні кожного місяця - 5 місяців.

Імунологічні ефекти рібомуніла, що забезпечують його клінічну ефективність у хворих різноманітні:

- Стимуляція макрофагів і посилення вироблення ІЛ -1 і ІЛ-6

- Активація Т-лімфоцитів і Т-кілерів

- Посилення відповіді лімфоцитів на мутогени

- Поліклональна активація В-лімфоцитів

- Посилення синтезу імуноглобулінів у крові та секреторного ІgА

- Стимуляція антитілформуючих клітин і синтезу антитіл

- Активація природних кілерів

- Посилення адгезії і нормалізація хемолюмінесценції полінуклеаров

- Посилення вироблення інтерферону

- Активація фагоцитозу, стимуляція міграції лейкоцитів

Ми виявили нормалізацію фенотипу лейкоцитів, рівня ІЛ-2 рецепторів на лімфоцитах та їх ліпополісахарідних рецепторів. Останні важливі тому, що їх експресія відображає стан протибактеріального імунітету і зокрема ефективність елімінації бактерій.

РОЗДІЛ 4. ОБГРУНТУВАННЯ ПЕРСПЕКТИВНИХ НАПРЯМКІВ КОМПЛЕКСНОГО ЗАСТОСУВАННЯ АД'ЮВАНТІВ

Як відомо, усі мікроорганізми діляться на позаклітинні (стафілококи, стрептококи, пневмококи та ін.) і внутрішньоклітинні (мікобактерії, хламідії, віруси та ін.) В захисті організму від цих мікробів беруть участь кілька розрізнених між собою механізмів. В захисті організму від позаклітинних мікробів бере участь тріада: імуноглобуліни, комплемент і нейтрофіли, причому перші два учасники тріади опсонізіруют збудника, тобто готують для поглинання та перетравлювання фагоцитом.

У захисті організму від внутрішньоклітинних мікробів також бере участь тріада, але більш розширена за складом учасників:

1) макрофаги: NК-клітини, Т-лімфоцити як джерела цитокінів, які "озброюють" ефекторні клітини;

2) цитокіни: інтерлейкін (ІЛ)-12, ІЛ-1, фактор некрозу пухлин (ФНО) та ін;

3) ефекторні клітини: активовані цитокінінами макрофаги, NK-клітини і Т-кілери. Слід зазначити, що такі Цитокіни, як ФНО і ІЛ-1, також підвищують функціональну активність нейтрофілів.

Внутрішньоклітинні мікроорганізми, проникаючи в інтактні макрофаги, розмножується в ньому, і така клітина є розповсюджувачем інфекції в організмі. Макрофаги, активовані цитокінінами, здатні пригнічувати розмноження, проникливих в них збудників, тобто мають бактеріостатичну активність.

Активовані макрофаги мають також цитотоксичну активністю, здатність вбивати вірусоінфіковані клітини. Цей вид активності є головним механізмом придушення розповсюдження вірусу в організмі. У той же час функціонування Т-системи імунітету залежить від функціональної активності макрофагів і, конкретно, від їх здатності представляти Т-лімфоцитам антигенні детермінанти в комплексі з антигенами головного комплексу гістосумісності; від здатності продукувати цитокіни, необхідні для активації Т-клітин.

Макрофаги є першою ланкою в розвитку імунної відповіді. Їх активація веде в кінцевому рахунку до активації клітинного та гуморального імунітету. Звідси очевидно, що будь-яке речовина, що підвищує функціональну активність макрофагів, буде підвищувати і функціональну активність всіх компонентів імунної відповіді. Також очевидно, що речовини, які найбільшою мірою стимулюють фагоцитарну ланку імунітету і насамперед клітини моноцітарно-макрофагальної системи, будуть в найбільшою мірою викликати стимуляцію і антиінфекційного імунітету.

Оскільки речовини мікробного походження є сильними стимуляторами імунітету, стає зрозумілим, чому велику кількість лікарських препаратів, дія яких направлена на стимуляцію імунітету, приготовлюють з мікроорганізмів. Їх можна розділити на препарати, що складаються з цілих мікробних клітин (БЦЖ), бактеріальних полісахаридів (продігіозан, пірогенал), екстрактів (бронхомунал) і рибосом (рібомуніл) мікробних клітин, препаратів клітинної стінки (біостім, лактолен) і мінімальних компонентів клітинної стінки (мурамілдіпептіди). Всі ці препарати володіють вираженою здатністю стимулювати фагоцитоз і підвищувати антиінфекційну резистентність макроорганізму.

Кожен ад'ювант має свої ефекти і клітини-мішені. Молекули ад'юванта сорбуються на клітинах-мішенях, запускаючи їх проліферацію, диференціювання, зміну мембранних функцій і секрецію медіаторів. Основна дія більшості ад'ювантів - збільшення цитотоксичного ефекту. На практиці найбільше поширення знайшли різні мікроорганізми та їх продукти (БЦЖ, ЛПС грамнегативних паличок, продігіозан та ін.)

Багато антигенів викликають субоптімальну імунологічну відповідь. Посилення іммуногенності включає зв'язування антигенів з різними субстанціями або ад'ювантами. При створенні вакцин враховується спосіб їх введення. Так, в препаратах для парентерального введення доцільно використання ад'ювантов та консервантів, а для ентерального застосування - кіслотостійке покриття.

У технології створення вакцин передбачається стерилізація розчинів антигенів. З цією метою використовуються термічна обробка, опромінення, фільтрація і т.п. Безумовно всі ці дії не повинні вплинути на збереження протективного антигену і його кількість. Таким чином, створення сучасних вакцин - це високотехнологічний процес, що використовує досягнення в багатьох галузях знань.

Актуальним завданням сучасної вакцінології є постійне вдосконалення вакцини препаратів. Експерти міжнародних організацій з контролю за вакцинацією розробили ряд критеріїв ефективних вакцин, які дотримуються усіма країнами-виробниками вакцин.

Таблиця 4.1

Деякі критерії ефективних вакцин

Безпека	Вакцини не повинні бути причиною захворювання або смерті
Протективність	Протективність Вакцини повинні захищати проти хвороб, спричинених штамом патогена
Підтримання протективного імунітету	Захисний ефект повинен зберігатися протягом декількох років
Індукція нейтралізуючих антитіл	Нейтралізуючі антитіла необхідні для запобігання інфікування таких клітин
Індукція протективних Т-клітин	Патогени, що розмножуються внутрішньоклітинно, більш ефективно контролюються за допомогою Т-клітинного-опосередкованого імунітету
Практичні міркування	Відносно низька ціна вакцини, легкість застосування, широкий ефект

У програмах імунізації дітей проти інфекцій є конфлікт між інтересом індивідуума (вакцина повинна бути безпечна та ефективна) та інтересом суспільства (вакцина повинна викликати достатній протективний імунітет). На жаль, на сьогоднішній день в більшості випадків частота ускладнень вакцинації тим вище, чим вище її ефективність.

В даний час існують певні вимоги до вакцин:

1. Вакцина повинна бути безпечною.

2. Вакцина повинна індукувати протективний імунітет з мінімальними побічними ефектами.

3. Вакцина повинна бути іммуногенною, тобто повинна викликати досить сильну імунну відповідь.

4. Вакцина повинна індукувати "правильний" (необхідний) тип імунної відповіді. Коли мікроорганізми проникають в організм людини, вони можуть викликати захворювання різними шляхами, і різні відділу імунної системи відповідають за ефективну боротьбу з ними. Вакцини повинні стимулювати специфічний імунну відповідь, яка ефективно захистить від інфекції.

5. Вакцини повинні бути стабільні протягом терміну зберігання. Багато інактивувати вакцини простіше для зберігання, особливо якщо вони у сухому вигляді і розчиняються перед введенням. Живі вакцини для збереження їх стабільності вимагають охолодження на всьому протязі шляху від заводу-виготовлювача до клініки. На сьогоднішній день ефективною вважається та вакцинація, в результаті якої розвивається тривалий захист від інфекції.

ЗАКЛЮЧЕННЯ

Рібомуніл - ефективна вакцина для специфічної активної та неспецифічної імунотерапії, імунопрофілактики рецидивів інфекцій, які індукуються умовно-патогенними бактеріями і вірусами, але обумовленими наявністю імунодефіцитів легкого та середнього ступеня важкості. При цих захворюваннях він викликає стійку імунореабілітацію хворих. Що стосується тяжких первинних і вторинних імунодефіцитів, що супроводжуються повною відсутністю деяких факторів системи імунітету (клітин, імуноглобулінів, окремих цитокінів), то застосування одного рібомуніла недостатньо для повної імунореабілітації. У цих випадках необхідна попередня пасивна, замісна іммунокоррекція бракуючими чинниками, на тлі якої можливе використання Рібомуніла.

Дані динамічного спостереження після застосування 4-місячного перорального курсу рібомуніла свідчать про дійсне зниження рівня захворюваності на гострі респираторні захворювання у дітей основної групи. Відзначено, що середня частота гострих інфекционных захворювань верхніх дихальних шляхів у дітей основної групи зменшилася в 2,28 рази.

Виявлена тенденція до більш легкої течії та зменшення середньої тривалості захворювання. Встановлено, що сумарна тривалість всіх гострих респіраторних інфекцій у дітей основної групи зменшилася в 2,48 рази. В контрольній групі відзначена лише тенденція до зниження рівня захворюваності та тривалості гострого періоду захворювання.

Хоча необхідна подальша робота для більш глибокого вивчення змін, механізмів іммуномодуляціі та граничного впливу на імунне здоров'я, існують попередні дані, що дозволяють припустити, що призначення імуномодуляторів з ад'ювантами може модульовані імунний захист організму.

Сумарна тривалість усіх гострих респіраторних інфекцій у кожної дитини склала у середньому 35,83 ± 3,53 дня в основній групі та 42,09±4,54 дня в контрольній групі. Протягом року кожна дитина з основної та контрольної групи отримала в середньому по 1-2 курсу антибактеріальної терапії. У дітей, часто хворіючих на гостре респираторне захворювання, але не маючих хронічних запальних захворювань, позитивний ефект Рібомуніла був відмічений вже в перші 3 місяця лікування - за цей період 36,4% з них ні разу не хворіли респіраторними інфекціями.

Слід зазначити, що серед дітей основної групи, що продовжують хворіти протягом нашого спостереження, не було ні одного випадку рецидивуючого або затяжного перебігу гострого респираторного захворювання. Відсутність важких форм респіраторних захворювань дозволили в 89,8% випадків відмовитися від застосування антибіотиків.

Діти з хронічними захворюваннями носоглотки, як і діти контрольної групи, продовжували хворіти гострими респіраторними інфекціями в цей період практично з тією ж частотою, що і до лікування.

Однак, на відміну від контрольної групи, у дітей з групи порівняння було відзначений більш легкий перебіг і тенденція до зменшення тривалості захворювання у порівнянні з вихідними даними. Так, середня тривалість захворювання до лікування і до моменту закінчення 4-місячного курсу терапії рібомунілом у дітей з хронічними запальними захворюваннями носоглотки становила 10,05±1,11 і 8,37±1,67 днів відповідно. На фоні лікування рібомунілом у дітей цієї групи частота застосування антибіотиків і сульфаніламіду зменшилась в 3,3 рази.

Протягом наступних 2 міс. після застосування рібомуніла тільки 29,4% дітей основної групи захворіли гострими респіраторними інфекціями. Однак слід звернути увагу, що і в контрольній групі протягом 4-6-го міс. спостереження также мало місце зниження рівня гострої респіраторної захворюваності - хворіли тільки 27,3% дітей. Останнє, могло бути, пов'язане з сезонним та епідемічним спадом гострої респіраторної захворюваності в цей період.

Відзначено, що у дітей з хронічними запальними захворюваннями носоглотки вже через 4 міс. після закінчення курсу лікування рібомунілом рівень захворюваності гострими респіраторними інфекціями і частота рецидивуючого перебігу не відрізнялася від вихідних. Тим не менше, на 6 міс. спостереження госре респіраторне захворювання перенесли тільки 41,1% дітей основної групи, 66,6% дітей з групи контролю.

Слід зазначити, що у всіх дітей основної групи, які перенесли в цей період респіраторні інфекції, захворювання протікали легко, без ускладнень і рецидивів і не вимагали застосування антибактеріальних препаратів. У той же час в контрольній групі у 55,6% дітей, спостерігалися рецидивуючі перебіги, у 1 дитини виявилося ускладнення у вигляді гнійного отиту.

Досліджувана дія препарату рибомунілу підсилювала фагоцитарну реакцію нейтрофілів периферійної крові обстежених, як одного з показників неспецифічного імунітету.

Таким чином, рібомуніл - препарат базисної іммунокоррекції і імунореабілітації при легкому та середньому ступеню імунної недостатності у часто і тривало хворіючих дітей. Він може використовуватися, як противорецидивне іммунореабілітаційний засіб в педіатричній практиці; рібомуніл нормалізує показники Т-і Влімфоцітов, рівні секреторного ІgА і імуноглобулінів, а також фагоцитозу, але не викликає гіперактівації системи імунітету; при комбінованному лікуванні рібомуніл повинен використовуватися в комплексній іммунокоригуючій терапії з урахуванням механізмів та видів імунних порушень.

ВИСНОВКИ

Для одержання pибосомальних вакцини використовують рибосоми, що знаходяться в кожній клітці. Рибосоми - це органелли, продукуючі білок по матриці - і-РНК. Виділені рибосоми з матрицею в чистому виді представляють вакцину.

Рібомуніл, будучи рібосомально-протеоглікановим комплексом з найпоширеніших збудників інфекцій ЛОР-органів і дихальних шляхів, відноситься до коректора специфічного і неспецифічного імунітету. Препарат стимулює функцію Т- і В-лімфоцитів, продукцію сироваткових і секреторних імуноглобулінів типу ІgА, інтерлейкіну-1, а також альфа-інтерферону. Рібомуніл стимулює клітинний і гуморальний імунітет, підсилює фагоцитарну активність макрофагів і полінуклеаров, стимулює функцію T-і B-лімфоцитів, продукцію сивороткових і секреторних ІgА 11S, інтерлейкіна1, інтерферону альфа,активує фактори неспецифічного захисту організму (за рахунок мембранних протеогліканов),стимулює утворення специфічних антитіл до Strеptоcоccus pnеumоnіае, Strеptоcоccus pyоgеnеs, Klеbsіеllа pnеumоnіае, Hаеmоphіlus іnfluеnzае за рахунок рибосом, що містять антигени, ідентичні антигенів цих бактерій.

Рібомуніл застосовується для профілактики і лікування рецидивуючих і хронічних інфекційних захворювань ЛОР-органів і дихальних шляхів, в т.ч. у дітей з 6 місяців і літніх пацієнтів: риніт; синусит; тонзиліт, ангіна; фарингіт; ларингіт; отит; бронхіт; трахеїт; пневмонія; інфекційно-залежна бронхіальна астма. У гострій стадії захворювання можливо поєднання Рібомуніла з антибіотиками.

У дітей з рецидивуючим бронхітом, які одержували рібомуніл, в слині зростав рівень секреторного імуноглобуліну А в порівнянні з контрольною групою дітей і знижувалася частота дисіммуноглобулінемій.

Аналіз змін ферментативної активності клітин лімфоїдного ряду при імунізації показав незначне збільшення активності кислої і лужної фосфатази в лімфоїдних клітинах.

Іммунорегуляторний ефект, викликаний рібомунілом у хворих, як показали результати, стійкий і не зникає після відміни препарату.

Позитивний клінічний ефект рібомуніла у дітей відмічений вже протягом перших 4 міс. при його застосуванні - 36,4% дітей ні разу не захворіли в цей період, на 89,8% знизилася частота застосування антибактеріальних препаратів, і не було випадків рецидивуючого і затяжного перебігу захворювання.

Для досягнення стійкого терапевтичного ефекту рібомуніла у дітей з хронічними запальними захворюваннями ми рекомендуємо більш тривалий (до 10-12 міс) курс лікування.

Призначення Рібомунілу проводиться з урахуванням індивідуальних особливостей дитини (стану здоров'я, тривалості захворювань і поєднанні патологічних станів), чим досягається найбільш стійкий ефект.

Комбінований іммунокорригуючий ефект Рібомунілу (специфічна імунізація з одночасною активізацією неспецифічних факторів імунного захисту) дозволяє застосовувати його, як з метою створення довгочасного поствакцинального захисту дитячого організму, так і для активної стимуляції процесів неспецифічної резистентністі в гострий період захворювання.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Вакцинопрофілактика / Під ред. В.К.Таточенко, Н.А.Озерецковского. - М., 1994. - 179 с.

Варт А.В. Інфекції й імунодефіцити – пріоритети сьогодні // Практикуючий лікар. - 1997. - № 9. - С. 3-4.

Галактионов В. Г. Иммунология. Москва, 1998. - 480 с.

Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и алергология. – Одесса: «АстроПринт», 1999. – 603 с.

Иванов В. Т., Хаитов Р. М., Андронова Т. М., Пинегин Б. В. // Иммунология. - 1996. - № 2. - С. 4-6.

Ільїнська І.Ф. Механізми розвитку імунодефіциту при ВІЛ-інфекції // Журн. Практичного лікаря. – 2005. – № 5 . – С. 36 – 41.

Иммуноактивные средства http: //mаx.1gb.ru/fаrm/fаrm023.shtml

Иммунодефицитные состояния. – СПб.: Фолиант, 2000. – С. 17 – 90.

Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей / Ю. М. Гаин, С. И. Леоновим, Н. В. Завада и др. – Минск: Юнипресс, 2001. – 256 с.

Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. Санкт-Петербург: Гиппократ, 1992. – 255 с.

Кириллов В.И. Клиническая практика и перспективы иммунокорригирующей терапии (обзорный материал) // Практикующий врач. – 1998. – № 12. – С. 9 – 12.

Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. и др. Опыт использования рибомунила у детей // Мед. Новости. - 1997 - N 1- С. 48.

Костінов М.П. Нове в клініці, діагностиці і вакцинопрофилактиці керованих інфекцій. - М., 1997. - 110 с.

Костінов М.П. Іммунокоррекція в педіатрії. - М., 1997. - 111 с.

Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. М., 2002. 318 с.

Лабинская А.С. Микробиология с техникой микробиологических исследований. - М.: Медицина, 1978. – 394 с.

Макаров Т.П., Чувиров Д.Г. Бактериальные иммуномодуляторы // Рус. мед. журн. – 2001. - 9(16-17). – С. 703-706.

Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно и часто болеющих детей / Иммунокоррекция в педиатрии под ред. М.В.Костинова. – М.: Медицина для всех, 2001. – С. 91– 99.

Нестерова И.В., Старченко А.А., Иванова С.А., Симбирцев А.С. Иммунотерапия и иммунотропные препараты. – М., Диалог, 2002. – С. 88 – 99.

Новиков П.Д., Новикова В.И. Иммунокорригирующее действие рибомунила у детей с рецидивирующим бронхитом // Мед. новости - 1997 - 10 - 65 - 66.

Окулов В.Б., Козлов А.В.. Балдуєва И.А. и др. Проблемы клинической иммунологии в лабораторной практике // Клин. лаб. диагност.: состояние и перспективы: Материалы научно-практической конференции. – СПб., 1996. – С. 127-128.

Павлович С.А. . Основы иммунологии. - Минск, "Высшая школа", 1998. - 115 с.

Петров Р.В. Иммунология. - Медицина, 1982. - 368 с.

Петров Р.В. Иммунореабилитация и стратегия медицины // Іnt. J. Іmmunоrеаbіl. – 1994. – № 1. – Р. 5 – 6.

Пинегин Б.В. Принципы применения имуномодуляторов в комплексном лечении инфекционных процессов // Лечащий врач. – 2000. – № 8. – С. 34 – 38.

Подосинников И.С., Богатырева С.П., Панова Т.Ф. и др. Сложные иммунологические дефекты при бронхолегочной патологии у детей. Принципы диагностики и терапии рибомунилом. – М, 1996. – С. 46.

Прилепин Н.А., Семенов Б.Ф. Бактерии и бактериальные вакцины как неспецифические модуляторы иммунологической реактивности // Журн. микробиол. – 1980. – № 11. – С. 5-11.

Сепиашвили Р.И. Классификация и основные принципы применения иммуномодулирующих препаратов в клинической практике // Аллергол. и иммунология. – 2002. – Т. 3, № 3. – С. 325 – 331.

Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика: настоящее и будущее. М.: Гэотар-МЕД, 2001. – 263 c.

Хаитов Р.М., Борисова А.М. Профилактика респираторных инфекций с помощью рибомунила // Мед. новости - 1996 - N 5 – С. 44.

Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения // Клиническая медицина. – 1996. – Т.74, № 8. – С. 7 – 12.

Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммунодефициты: диагностика и иммунотерапия // Лечащий врач. 1999. – № 2–3. – С. 63 – 69.

Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии //Аллергия, астма и клиническая иммунология. – 2000. – № 1. – С. 9 – 16.

Хаитов Р.М., Пинегин Б.В.. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения // Иммунология. - 2000. – № 5. – С. 4-7.

Brеwеr J.M., Cоnаchеr M., Huntеr C.А., Mоhrs M., Brоmbаchеr F., Аlеxаndеr J. // J. Іmmunоl.-1999.-V.163.-N.12.-P.6448-6454.

Dаs P.K., Chоsh P., Bаchhаwаt B.K., Dаsm K. // J. Іmmunоl Cоmmun.-1998.-V.11.-N.1.-P.17-24.

Guptа R.K., Rоst B.Е., Rеlyvеld Е., Sіdеr G.R // J. Phаrm. Bіоtеchnоl.-1995.-N.6.-P.229-248.

Fіеjkа M., Аlеksаndrоwіcz J // J. Rоcz. Pаnstw. Zаkl. Hіg.-1993.-V.44.-N.1.-P.73-80.

Jоhnsоn А., Аndіbеr F., Chеdіd L. //Cаncеr Іmmunоl. Іmmunоthеr.-1978.-V.3.-P.219-227.7).