1. Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 52 года
Пол: Мужской
Национальность: русский
Место работы: пенсионер, инвалид II группы
Место жительства: г. Мичуринск
Семейное положение: женат
Дата и час поступления: 14 сентября 2010
Диагноз:
а) направившего лечебного учреждения: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия
б) при поступлении: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия
в) заключительный, клинический: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия
Осложнений нет
2. Анамнез болезни
Больной поступил в ГК ЖДБ 14 сентября 2010 года, направлен из Мичуринской ЦРБ. На момент поступления в МЦРБ (2 сентября 2010) предъявлял жалобы на острую, резкую, постоянную боль в области эпигастрия и левого подреберья, вплоть до затруднения дыхания. Боль впервые возникла 30 августа 2010 года, пациент отмечает ее появление после прыжка ребенка ему на живот. Боли усиливались после физической нагрузки и приема пищи. Также наблюдалась тошнота, рвота и повышение температуры с 7 по 12 сентября 38,9 – 37,2оС.
На момент направления: состояние относительно стабильное. Жалобы на боли в эпигастральной области умеренного характера.
3. Анамнез жизни
Родился 2 августа 1958 года в городе Мичуринск. Возраст родителей на момент рождения больного: матери – 22 года, отцу – 24 года.
Пошел в школу в 7 лет, рос и развивался соответственно возрасту (физически и умственно). В детстве болел простудными заболеваниями и перенес бронхит.
Работал в локомотивном депо "Кочетовка", машинистом. Условия режима труда: работа с умеренной физической нагрузкой. Профессиональные вредности отсутствуют.
Женат, имеет 2 детей (1976 и 1982 г.р.).
Живет в четырехкомнатной квартире с женой. Питание регулярное, полноценное (горячая пища), сейчас соблюдает диету. Нет пристрастий к определенной пище.
Был перелом VII правого ребра в 1985 году и левой ключицы в 1999 году. Перенес операции по поводу удаления позвоночных грыж в шейном и пояснично-крестцовом отделе. Гемотрансфузии ранее не проводились. С 2005 года – гипертоническая болезнь. Сейчас ГБ 2 стадии, риск 3. Аллергических реакций не наблюдается. Наследственные и онкологические заболевания у родственников отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, остальные вредные привычки отрицает.
4. Общий объективный статус больного
Состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Положение активное, телосложение правильное, нормостеническое, походка медленная. Рост – 182 см, вес – 84 кг. ИМТ=24, что соответствует норме.
Цвет кожи – бледный, влажность умеренная. Температура на ощупь теплая, тургор сохранен. Высыпания, трофические изменения (язвы, пролежни) на коже отсутствуют. Оволосенение по мужскому типу. Волосы седые. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета.
Состояние видимых слизистых – чистые, влажные, розового цвета. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Места наибольшего отложения жира – живот. Отеки не наблюдаются.
Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен, сила достаточна, пальпация безболезненна.
Костная система без особенностей, деформации в области сращения переломов. Форма костей обычная, поверхность ровная. Конфигурация суставов обычная, симметричны, болезненны при ощупывании и при активных движениях. Кожа над суставами не изменена.
Размер и форма головы обычные. Следов повреждений не выявлено. Зрение, слух, обоняние в норме.
Десны красного цвета, кровоточат. Неполный зубной ряд, имеются кариозные полости. Язык бледно – розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, имеется беловатый налет. Миндалины розовые, не увеличены, плотной консистенции.
Форма шеи обычная. Щитовидная железа не пальпируется.
5. Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких: дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено.
Сердечно-сосудистая система
Исследование артерий и вен
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 72 в минуту, дефицита пульса нет.
Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.
Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.
Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 160/90 мм ртутного столба.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.
Поперечник сердца 13 см.
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений - 66 в минуту. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Брюшная полость
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.
При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.
Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия живота
При перкуссии определяется притупление в отлогих областях живота за счет скопления выпота, появляются признаки пастозности и отека тканей в поясничной области. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация печени
При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Нервно-психическое состояние
Сознание ясное. Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени. Настроение хорошее. Сон хороший, засыпание не нарушено.
Специальный статус
При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена.
Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Лабораторные и специальные методы исследования
Лабораторные исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2. анализ мочи
3. химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования
1. фиброгастроскопия
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Обоснование диагноза
Клинический диагноз ставится на основании:
жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, постоянные, тошноту, сухость во рту;
данных объективного обследования: при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Притупление перкуссии за счет скопления выпота. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
данных дополнительных методов исследования: лейкоцитоз до 19,9х109/л, УЗИ-признаки острого панкреатита;
поставлен клинический диагноз: острый панкреатит в фазе отека.
Лечение заболевания
1) Режим - постельный
2) Диета - голод на 2-3 дня, в последующем диета №5
3) Локальная гипотермия
4) Спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпа) в/м 2 раза в день
5) Анальгетики (50 % анальгин) в/м 2 мл при болях
6) Инфузионная терапия (0,9 % NaCl, полиглюкин) - в/в капельно 400 мл
7) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) 1 т 2 р в день
8) Ингибиторы ферментов - трасилол 100 000 ЕД/сут в/в капельно в 400 мл 0,9 % NaCl
Дифференциальный диагноз
| Хронический панкреатит | Прободение язвы желудка | Кишечная непроходимость | Острый аппендицит | Холецистит и желчнокаменная болезнь |
| Локализация болей - в верхней половине живота | Локализация болей - в эпигастральной области | Локализация болей - по всему животу | Локализация болей - в правой подвздошной области | Локализация болей - в правом подреберье |
| Характер болей - постоянные, опоясывающие | Характер болей - внезапные боли | Характер болей - схваткообразные | Характер болей - внезапные | Характер болей - приступообразные |
| Отсутствие рвоты | Однократная рвота | Однократная рвота | Однократная рвота | Повторная многократная рвота |
| Осмотр - без изменений | Осмотр - ассиметрия живота | Осмотр - локальное вздутие живота | Осмотр - отставание в акте дыхания | Осмотр - вздутие живота |
| Пальпация - живот мягкий, отсутствие мышечного напряжения | Пальпация - болезненность, мышечное напряжение | Пальпация - живот мягкий | Пальпация - мышечное напряжение | Пальпация - мышечное напряжение, увеличенный и болезненный желчный пузырь |
| Перкуссия - без изменений | Перкуссия - исчезновение печеночной тупости | Перкуссия - тимпанический звук | Перкуссия - без изменений | Перкуссия - притупление звука |
| Анализ крови - лейкоцитоз | Анализ крови - без изменений | Анализ крови - лейкоцитоз | Анализ крови - лейкоцитоз | Анализ крови - лейкоцитоз |
| Анализ мочи - повышение диастазы | Анализ мочи - без изменений | Анализ мочи - без изменений | Анализ мочи - без изменений | Анализ мочи - без изменений |
Список используемой литературы
Схема написания истории болезни
С.В. Петров "Общая хирургия" М, 2005
Л.Н. Бисенкова и В. М. Трофимова "Госпитальная хирургия" М, 2005