КУРСОВА РОБОТА
з дисципліни „Клінічна психологія”
Тема : „Стратегії надання психологічної допомоги у ситуаціях стихійного лиха, катастроф, терористичних нападів”
ЗМІСТ
Вступ
Теоретичний огляд проблеми надання психологічної допомоги в надзвичайних ситуаціях
Поняття надзвичайної ситуації
Посттравматичний стресовий розлад
1.3. Типові реакції людей на різні травматичні події
Техніки психологічної допомоги, що застосовуються при роботі в надзвичайних ситуаціях
2.1. Психічні розлади у постраждалих від стихійного лиха
2.1.1. Клініка психічних розладів при катастрофах
2.1.2.Організація й зміст медико-психологічної допомоги потерпілим у вогнищах стихійних лих й катастроф
2.2. Діагностика психічних розладів і організація психологічної допомоги заручникам
2.3.Психологічна допомога при диссоціативних розладах
Висновок
Списик використаної літератури
Вступ
Останніми десятиліттями людство пережило значну кількість великих катастроф, що були результатом введення нових технологій та злочинного або некомпетентного ставлення до їх застосування. Це спричинило суттєві екологічні зміни та загибель людей. Серед таких катастроф варто відзначити аварії на хімічних заводах у Швейцарії, Німеччині, Італії, Індії, на американській атомній станції Три-Майл-Айленд, українській атомній станції у Чорнобилі, чисельні залізничні, автомобільні та авіаційні катастрофи. Достатньо відзначити, що за даними ВООЗ (без врахування великих аварій та катастроф), лише на автошляхах світу щорічно гине 300 тисяч і отримують ушкодження близько 8 мільйонів людей.
У наш час різко зросла кількість антропогенних катастроф і "гарячих точок" у різних регіонах планети, світ буквально захлинає епідемія тяжких злочинів проти особистості. Ці ситуації характеризуються насамперед надекстримальним впливом на психіку людини, викликаючи в неї травматичний стрес, психологічні наслідки якого в крайньому своєму прояві виражаються в посттравматичному стресовому розладі (ПТСР).
Велика кількість соціологів, медиків, психологів та представників інших наук вважають за необхідне теоретичне та методологічне об'єднання різних спеціалістів для аналізу реакцій та поведінки людей під час стихійних лих, вивчення їх впливу на фізичне і психічне здоров'я, в також планування допомоги потерпілим.
Тема даної роботи була вибрана не випадково, адже проблематика надзвичайних ситуацій є дуже актуальною і ще до кінця не вивченою. Проблеми організації та надання психологічної допомоги постраждалим від катастроф, стихійних лих і терористичних нападів все більше актуалізуються з кожним роком .
Завданням даної роботи є висвітлення основних теоретичних понять надзвичайної ситуації, а також психічних та психологічних розладів, до яких вона призводить, і стратегій роботи з ними.
Дана робота складається з двох розділів.
В першому розладі висвітлені основні поняття надзвичайної ситуації, а також поняття постравматичного стресового розладу.
В другому розладі розкриті основні можливі психічні порушення при надзвичайній ситуації та взятті в заручники, а також техніки роботи з диссоціативними розладами.
Мета роботи – дослідити теоретичні основи і стратегії психологічної допомоги в екстремальних ситуаціях.
Об’єкт дослідження –теорія і стратегії психологічної допомоги в надзвичайних ситуаціях.
Предмет дослідження – особливості використання стратегій надання психологічної допомоги у ситуаціях стихійного лиха, катастроф, терористичних нападів.
Теоретичний огляд проблеми надання психологічної допомоги в надзвичайних ситуаціях1.1. Поняття надзвичайної ситуації
За останній час вийшли ряд Постанов Кабінету Міністрів України, які сули спрямовані на створення єдиної системи класифікації надзвичайних ситуацій та єдиної системи запобігання і реагування на надзвичайні ситуації техногенного та природного характеру Це Постанови КМ України «Про порядок класифікації надзвичайних ситуацій" (№ 1099, 15.07.1998 р,) та «Про єдину державну систему запобігання і реагування на надзвичайні ситуації техногенного та природного характеру» (№1198,3.08.1998р.).
В цих Постановах КМ України наводяться головні терміни, а саме:
НАДЗВИЧАЙНА СИТУАЦІЯ (НС)— порушення нормальних умов життя і діяльності людей на об'єкті або території, спричинене аварією, катастрофою, стихійним лихом або іншими чинниками, що призвело (може призвести) до загибелі людей та/або значних матеріальних втрат.
Розрізняють наступні види надзвичайних ситуацій:
1. Надзвичайні ситуації техногенного характеру - транспортні аварії (катастрофи), пожежі, неспровоковані вибухи чи їх загроза, аварії з викидом (загрозою викиду) небезпечних хімічних, радіоактивних, біологічних речовин, раптове руйнування споруд та будівель, аварії на інженерних мережах і спорудах життєзабезпечення, гідродинамічні аварії на греблях, дамбах тощо.
2. Надзвичайні ситуації природного характеру — небезпечні геологічні, метеорологічні, гідрологічні морські та прісноводні явища, деградація ґрунтів чи надр, природні пожежі, зміна стану повітряного басейну, інфекційна захворюваність людей, сільськогосподарських тварин, масове ураження сільськогосподарських рослий хворобами чи шкідниками, зміна стану водних ресурсів та біосфери тощо.
3. Надзвичайні ситуації соціально-політичного характеру.
4. Надзвичайні ситуації воєнного характеру.
Загальні ознаки надзвичайної ситуації:
• наявність або загроза загибелі людей, чи суттєве порушення умов їх життєдіяльності;
• матеріальні збитки;
• істотне погіршення стану довкілля,
Аварія — небезпечна подія техногенного характеру, що створює на об'єкті, території або акваторії загрозу для життя і здоров'я людей і призводить до руйнування будівель, споруд, обладнання і транспортних засобів, порушення виробничого або транспортного процесу чи завдає шкоди довкіллю.
Небезпечне природне явище — подія природного походження або результат діяльності природних процесів, які за своєю інтенсивністю, масштабом поширення і тривалістю можуть вражати людей, об'єкти економіки та довкілля.
Під катастрофою розуміються такі події, які приведуть до руйнувань і смерті, пораненням і стражданням великої кількості людей.
Всесвітня організація охорони здоров'я визначає катастрофи (стихійні лиха), як ситуації, що характеризуються непередбаченими, серйозними й безпосередніми загрозами суспільному здоров'ю.[16;15]
Катастрофа — великомасштабна аварія чи інша подія, що призводить до тяжких, трагічних наслідків.
Загальні ознаки віднесення НС до відповідного рівня за критерієм розміру заподіяних чи очікуваних економічних збитків. Наприклад, якщо кількість людей, які загинули (крім випадків аварій на автодорогах), становить 1 особу, то НС відноситься до об'єктового рівня, якщо кількість людей, які загинули (крім випадків аварій на автодорогах), становить 1—2 осіб, то НС відноситься до місцевого рівня; якщо кількість людей, які загинули (крім випадків аварій на автодорогах), становить від 3 до 5 осіб, то НС відноситься до регіонального рівня; якщо загинуло понад 5 осіб — НС загальнодержавного рівня.
Реагування на НС — скоординовані дії підрозділів єдиної державної системи щодо реалізації планів дій (аварійних планів), уточнених в умовах конкретного виду та рівня НС з метою надання невідкладної допомоги потерпілим, усунення загрози життю та здоров'ю людей.
Запобігання виникненню НС — підготовка та реалізація комплексу правових, соціальне-економічних, політичних, організаційно-технічних, санітарно-гігієнічних та інших заходів, спрямованих на регулювання техногенної та природної безпеки, проведення оцінки рівнів ризику, завчасне реагування на загрозу виникнення надзвичайної ситуації на основі даних моніторингу (спостережень), експертизи, досліджень та прогнозів щодо можливого перебігу подій з метою недопущення їх переростання у надзвичайну ситуацію або пом'якшення її можливих наслідків.[17;11]
Посттравматичний стресовий розлад
Узагальнення даних численних досліджень дає підстави для висновку щодо наявності спільних симптомів при різних за походженням психічних травмах. Оскільки ці симптоми не відповідали жодній нозологічній формі, М. Горовіц запропонував згрупувати їх в синдром під назвою «посттравматичний стрес» (РТSD — Post trumatik Stress Disorders), який можна визначити як „нормальну реакцію на ненормальну ситуацію”
Через деякий час М. Горовіц з співробітниками визначили діагностичні критерії РТSD, які було прийнято за основу при укладанні DSМ-Ш (1979—1980 рр.) та було дещо уточнено в нaступній редакції систематики психічних розладів (DSМ-III-R).[10;16]
Сучасні уявлення про ПТСР склалися остаточно до 80-х рр. XX ст., однак інформація про вплив травматичних переживань фіксувалася протягом сторіч.[.7; 61]
Епідеміологічна оцінка поширеності РТSD грунтується на результатах масових психіатричних обстежень потерпілих внаслідок екстремальних ситуацій (катастроф, війн тощо) свідчить, що це захворювання може охоплювати від 15 до 40 % потерпілих - в залежності від рівня їх соціальної захищеності.
При стихійних лихах кількість осіб з симптомами посттравматичного розладу становить від 10 до 50 %. Зокрема 49-52 % осіб з ознаками посттравматичного стресу було виявлено серед мешканців Мехіко Сіті після відомого катастрофічного землетрусу. В свою чергу, голландські вчені, що провели обстеження 60—65-річних ветеранів ІІ світової війни, встановили відповідність їх стану симптомам. РТSD (за DSМ-Ш-R.) у 56 випадків. Аналогічні й навіть більш тяжкі «психічні втрати» були зафіксовані у 80-ті роки при аналізі загальних санітарних втрат, що понесли армії Ізраїлю, Іраку та Ірану, військових, що діяли в 90-х рр.
Донедавна діагноз РТSD як самостійна нозологічна форма в групі тривожних розладів існував тільки в США. Однак в 1995 р, цей розлад і його діагностичні критерії із DSМ були введені й у десяту редакцію Міжнародної класифікації хвороб - основного діагностичного стандарту в європейських країнах.
Виділяють наступні критерії РТSD (за DSМ - IV):
А. Індивід був під впливом травмуючої події, причому повинні виконуватися обидва наведених нижче пункти:
1) індивід був учасником, свідком або зштовхнувся з подіями, які включають смерть, або погрозу смерті, або загрозу серйозних ушкоджень, або загрозу фізичної цілісності інших людей (або власної);
2) реакція індивіда включає інтенсивний страх, беспомічність або жах.
В. Травматична подія наполегливо повторюється в переживанні одним (або більше) з наступних способів:
1) повторюване й нав'язливе відтворення події, відповідних образів, думок, що викликає тяжкі емоційні переживання. (У маленьких дітей може з'явитися постійно повторювана гра, у якій проявляються теми або аспекти травми.);
2) повторювані важкі сни про подію. (У дітей можуть виникати нічні кошмари, зміст яких не зберігається);
3) такі дії або відчуття, як якби травматична подія відбувалася знову (відчуття "оживання" досвіду, ілюзії, галюцинації й диссоціативні епізоди - "флешбек-ефекти", - включаючи ті, які з'являються в стані інтоксикації або в просоночному стані). (У дітей може з'являтися специфічна для травми повторювана поведінка.);
4) інтенсивні важкі переживання, які були викликані зовнішньою або внутрішньою ситуацією, що нагадує про травматичні події або символізуючи їх;
5) фізіологічна реактивність у ситуаціях, які зовні або внутрішньо символізують аспекти травматичної події.
С. Постійне уникнення стимулів, пов'язаних із травмою, і намбінг ("nambing" - блокування емоційних реакцій, оціплення), що не спостерігалися до травми. Визначається за наявністю трьох (або більше) з перерахованих нижче особливостей:
1) зусилля по уникненню думок, почуттів або розмов, пов’язаних із травмою;
2) зусилля по уникненню дій, місць або людей, які будять спогади про травму;
3) нездатність згадати про важливі аспекти травми (психогенна амнезія);
4) помітно знижений інтерес або участь у раніше значимих видах діяльності;
5) почуття відсторонення або відокремлення від інших людей;
6) знижена вираженість афекту (нездатність, наприклад, до почуття любові);
7) почуття відсутності перспективи в майбутньому (наприклад, відсутність очікувань позитивних змін у кар'єрі, вдалого одруження, появи дітей або довгого життя).
D. Постійні симптоми зростаючого порушення (які не спостерігалися до травми). Визначаються по наявності, покрайній мірі, двох з нижчеперелічених симптомів:
1) труднощі із засипанням або поганий сон;
2) дратівливість або вибухи гніву;
3) утруднення із зосередженням уваги;
4) підвищений рівень сторожкості, гіперпильність, стан постійного очікування погрози;
5) гіпертрофована реакція переляку.
Е. Тривалість протікання розладу (симптоми в критеріях В, С и D) - більш ніж 1 місяць.
F. Розлад викликає клінічно значимий важкий емоційний стан або порушення в соціальної, професіональній або інших важливих сферах життєдіяльності. [7; 64]
Таким чином, дослідниками встановлено, що негативні зміни у стані здоров'я після екстремальної події можуть спостерігатися протягом десятків років і виявляти себе зростанні смертності з різних причин, збільшення кількості онкозахворювань, захворювань печінки, нирок, зростанні кількості психічних захворювань.
Певні психічні травми завжди викликають PTSD (тортури, знущання), інші – тільки в окремих випадках (при великих пожежах, аваріях на транспорті, які призвели до загибелі людей). Чим довше триває травмуючи ситуація, тим більша ймовірність розвитку PTSD.[10;16]
1.3. Типові реакції людей на різні травматичні події
Природні катастрофи:
а) приблизно 1-25% із числа постраждалих від стихійного лиха під час події зберігають спокій, душевну рівновагу, зібрані й діють ефективно й адекватно обставинам;
б) приблизно в 10-25% переживших стихійне лихо відразу після події з'являються симптоми стійкої дезорієнтації, дезорганізації поведінки, намбінг, почуття втрати контролю над своїми діями, які можуть поступово минути протягом наступних 6 тижнів;
в) в 50% із числа тих, у кого виник PTSD, відбувається відновлення нормального рівня функціонування протягом наступних 3 місяців. 25 % із числа відчуваючих сильний психологічний дістрес у результаті пережитого стихійного лиха вертаються до нормального рівня функціонування протягом 1 року. Необхідно відзначити, що з погляду виникнення PTSD велике значення має найперша реакція на травматичну подію;
г) характерними реакціями дітей на вплив стихійних нещасть є: страхи, проблеми сепарації, труднощі зі сном ;симптоми PTSD. Діти в набагато меншому ступені, чим дорослі, демонструють відстрочену реакцію у вигляді синдрому PTSD.
Техногенні катастрофи
Техногенні, або "мовчазні" (невидимі), нещастя, такі, як можливість радіоактивного зараження або викиду токсичних речовин у результаті аварій або витоків на промислових об'єктах, у своєму травматичному впливі мають додатковий фактор, що обумовлює драматичну зміну уявлень індивіда про життєві перспективи свої власні й своїх близьких. Цей фактор характеризується потенційною можливістю небезпечних захворювань, таких як рак, і народження дітей з уродженими дефектами в результаті впливу радіації або токсичних речовин. Реакція на такого роду події включає хронічну тривожність, симптоми депресії, відчуженість і втрату впевненості в сьогоденні й майбутньому індивіда більшою мірою , чим симптоми PTSD. Серед жертв такого роду техногенних катастроф відзначений високий рівень обсесивної поведінки, гіперпильності й соматоформні реакції. Підпадання "мовчазним", „невидимим" стресорам приводить також до апатії, зниженню здатності справляться з іншими стресорами.
Дорожньо-транспортні пригоди
В 1992 р, у США було зареєстровано 40000 серйозних ДТП із людськими жертвами. В 46% потерпілих у ДТП розвиваються симптоми, що відповідають критеріям PTSD. 20% мають підпороговий рівень PTSD. Обстеження 188 жертв ДТП показало, що в 20% був гострий стресовий розлад, в 10% - розлад настрою через 12 місяців після ДТП, 10% мали PTSD і фобію на поїздки в транспорті.
Статеві розбіжності в схильності й впливі травматичних подій.
Виявлені значимі розбіжності між статтю в типах травматичних ситуацій. Чоловіки частіше піддані всякого роду нещасним випадкам (аварії, ДТП), чим жінки. Жінки значно частіше піддаються сексуальному насильству, ніж чоловіки.
Найвищий відсоток PTSD серед травматичних популяцій - у жінок, які перенесли сексуальне насильство або проти яких був зроблений якийсь інший злочин; він становить 57 %.
Жінки, що перенесли травму, більшою мірою підлягають тривожності й депресії, у той час як чоловіка - зловживанню алкоголем і антисоціальному особистісному розладу. Фактор статі скоріше визначає форму прояву симптомів, ніж ступінь ризику виникнення PTSD.
Однак недавні дослідження показали, що ризик виникнення PTSD після травми в жінок у два рази вище, ніж у чоловіків. У той же час фактор віку в жінок не впливає на ризик виникнення PTSD.[7; 68]
Техніки психологічної допомоги, що застосовуються при роботі в надзвичайних ситуаціях2.1. Психічні розлади у постраждалих від стихійного лиха
Психічні розлади, що виникають у потерпілих у вогнищах стихійного лиха і катастроф мають важливі соціальні наслідки. Під час катастроф більші маси людей випробовують не тільки вплив прямих вражаючих факторів, але й превхідних соціальних наслідків.
У результаті катастроф у більшої маси населення формується хронічний стресовий стан, що впливає не тільки на психічне, але й на соматичне здоров'я.
У сучасних дослідженнях представлені дві гіпотези передбачення розвитку психічних розладів у потерпілих у вогнищах стихійних лих і катастроф.
Відповідно до першої, екстремальні й дезадаптивні реакції під час катастрофи можуть бути в значній мірі передвіщені наявністю в потерпілих
певних особистісних рис, тобто, реакції людей лише відбивають їхній звичайний спосіб реагування. Тривожні особистості реагують тривогою й панікою, гипотимічні - депресією, театральні - конверсіональними формами реагування.
Друга гіпотеза заснована на тому, що найбільшу прогностичну цінність представляють демографічні й групові фактори соціального стресу в сполученні із суб'єктивно пережитим хронічним стресом.
Досвід надання психічної допомоги у вогнищах стихійних лих і катастроф свідчить про необхідність використання багатофакторного підходу, що враховує наступні складові:
стан психічного й фізичного здоров'я населення у вогнищі катастрофи;
безпосередній вплив катастрофи на стан здоров'я населення;
екологічні й соціальні наслідки, викликані катастрофою;
вплив заходів, що вживають для подолання наслідків катастрофи.
Виділяють наступні відмінні характеристики психічних розладів при катастрофах:
одночасне виникнення психічних розладів у великої кількості людей;
виживання в умовах катастрофи змушує людей продовжувати активну боротьбу, незважаючи на наявні психічні розлади.
Фактори розвитку психогенних розладів
До предіспозиційних факторів розвитку психогенних розладів в умовах катастрофи можна віднести наступні:
фактори обстановки;
швидкість й сила впливу психогенного фактора;
значеннєвий зміст психотравми для особистості;
конституційні особливості особистості.
2.1.1. Клініка психічних розладів при катастрофах
Психогенні розлади при катастрофах не носять специфічного характеру. Організм людини відповідає універсальною реакцією па стрес. Основною рисою психологічного стресу в людини є сприйняття оточення, що проявляється тривогою. Тривога виступає як основний розлад або як складова складних психопатологічних проявів.
Розрізняють тривогу й страх. Відповідно до критеріїв Ясперса, тривога відчувається поза зв'язком з яким-небудь стимулом, у той час як страх пов’язаний з ним. Звичайно тривога співвідноситься з погрозою цілісності особистості, а страх з погрозою фізичного існування.
При психогенних розладах виділяють тривожний ряд, що призводить до психічної дезадаптації:
Відчуття внутрішньої напруженості й психічного дискомфорту, яке при адаптивній поведінці приводить до мобілізації організму й інтенсифікації активності.
Гіперстезичні реакції, які проявляються в тому, що раніше нейтральні стимули набувають значимості. Цей стан може проявлятися як підвищена дратівливість.
Власне тривога - відчуття невизначеної погрози з почуттям неясної небезпеки. Характерна ознака тривоги – недиференційованість загрози й непередбачуваність часу її появи.
Страх - переміщення тривоги до конкретних предметів. Відчуття зв'язку загрози з конкретною ситуацією.
Відчуття невідворотності катастрофи, що насувається, - формування у суб’єкта уявлення про неможливість уникнути смерті. Страх змінюється жахом перед неминучою й близькою загибеллю.
Паніка з неможливістю цілеспрямованої діяльності.
Ступор із знерухомленістю.
Клінічні спостереження в екстремальних ситуаціях дозволили виділити три періоди розвитку ситуації.
У першому (гострому) періоді впливу екстремальних факторів, ситуація загрози життю й здоров'ю приводить до розвитку неспецифічних позаособистісних реакцій страху й паніки. В адаптованих випадках, незважаючи на тривогу, страх і занепокоєння за себе й своїх близьких, зберігається здатність протистояти небезпеці із критичною оцінкою свого стану. Патологічні стресові реакції своїми відмінними рисами мають втрату контролю над своїм емоційним станом, утруднення цілеспрямованої діяльності й комунікації. У першому періоді можуть розвиватися психотичні форми гострої реакції на стрес:
Афективно-шокові реакції, що виникають відразу слідом за погрозою життю й тривають від 10 хв. до доби. Розрізняють наступні форми афективно-шокових реакцій: а) гіпокінетичну форму з руховою загальмованістю, заціпенінням, мутизмом, байдужістю або страхом – це глибоке потьмарення свідомості; б) гіперкінетичну форму із психомоторним порушенням, мовною сплутаністю й потьмаренням свідомості.
Диссоціативні (істеричні) розлади, що протікають із порушенням свідомості, демонстративністю, заламуванням рук і театральністю. Можливі диссоциативний галюциноз, псевдодеменція й пуерилізм.
Паніка - вид афективно-шокових розладів, що розігрується в декількох потерпілих одночасно. Паніка дезорганізує людей і заважає їм перебороти ситуацію. Особистий досвід і підготовленість до активних дій у критичних ситуаціях запобігає розвитку паніки.
У другому періоді (під час рятувальних робіт) психогенні реакції обумовлені усвідомленням катастрофи й ваги ситуації. Особистісні якості грають тут модифікаційну роль. В одних випадках спостерігається посилення на короткий період часу активності - з ейфорією й некритичністю, що переміняється в'ялим апатичним станом з ідеаторною загальмованістю, пригніченістю, знерухомленістю. У інших – балакучістю й експансивністю поведінки, що приводять до дезорганізації діяльності.
Непсихотичні розлади в другому періоді характеризуються короткочасною депресією, тривогою, страхом, занепокоєнням.
У третьому періоді (після евакуації) у потерпілих спостерігаються глибока когнітивна й емоційна переробка психотравмуючої ситуації. У потерпілих розвиваються невротичні, психосоматичні розлади й особистісні розлади, пов'язані з пережитою катастрофою.
Виділяють наступні механізми психологічного пророблення психічної травми:
регресія - витіснення зі свідомості психотравмуючого переживання;
гіперкомпенсація - заміна неприйнятної для свідомості тенденції на протилежну;
проекція - перенесення власних неприйнятних переживань на навколишніх;
раціоналізація - прагнення логічно обґрунтувати зміст психотравми;
компенсація - активність, спрямована на заповнення втрат;
ідентифікація - задоволення своїх спонукань за рахунок ідентифікації себе з більш успішними суб'єктами;
фантазування - заміщення втраченої реальності мріями;
зниження рівня спонукань і знецінювання вихідної потреби.
Клінічне використання тих або інших механізмів захисту виражені у зміні симптоматики у пацієнта, Нуллер описував стани, коли гіперкомненсація тривоги проявлялася в депресивній симптоматиці, а гоматоформні симптоми свідчать про соціалізацію диссоціативних (конверсійних) розладів.
У міру перебігу часу після гострої психотравми клінічно ізоляційні симптоми складаються в чітко обкреслені симптомокомплекси:
астенічний (наскрізний) синдром;
фобічні розлади, що відбивають психогенну ситуацію;
посттравматичний стресовий розлад (ПТСР);
соматоформні розлади;
ларвіровані депресії із цефалгіями, анорексією, порушеннями серцевого ритму;
синдром вегетативної дисфункції з гипергідрозом, головними болями, шлунково-кишковими розладами, артеріальною гіпертовзією, розладами сну;
особистісні розлади після пережитої катастрофи.
Провідним підходом при діагностиці психогенних розладів у потерпілих від катастрофи є клініко-психопатологічний, що дозволяє провести сортування потерпілих і цілеспрямовано надавати соціалізовану психічну допомогу.
2.1.2.Організація й зміст медико-психологічної допомоги потерпілим у вогнищах стихійних лих й катастроф
Організація медико-психологічної допомоги залежить від масштабу катастрофи й збереження системи охорони здоров'я у вогнищі. Для надання екстреної психіатричної допомоги залучаються сили й засоби органів охорони здоров’я .
При стихійних лихах і катастрофах, що охоплюють значні території й супроводжуються більшими санітарними втратами, як правило, місцеві органи охорони здоров'я дезорганізовані, внаслідок чого виникає необхідність залучення медичних сил і засобів всієї країни, у тому числі й медичної служби збройних сил. Складний характер патології в вогнищі вимагає від лікарів уміння надавати допомогу при цій патології.
Загальна медицинська, психіатрична і психічна допомога першого етапу повинна бути спрямована на виявлення й ізоляцію осіб із психомоторним збудженням для запобігання розвитку паніки. На всьому протязі рятувальних і евакуаційних робіт психіатрична допомога тісно зв'язала з загально-медичною допомогою. Однак у зв'язку з обмеженістю ресурсів, психіатрична допомога виявляється не стаціонарними структурами, а мобільними психолого-психіатричними групами (бригадами). Звичайно це 1-2 психіатра, психолог, що володіє психотерапевтичними методиками, і дипломованіі психіатричні медичні сестри. При великій кількості потерпілих і при наявності можливостей у вогнищі організується евакуаційне психіатричне відділення з можливістю ізоляції в ньому перезбуджених хворих.
Під час сортування потерпілих з гострою психічною травмою головними є наступні критерії:
психотичний або ненсихотичний рівень розладів;
свідомість у потерпілого порушена або не порушена;
рухове порушення або ступор;
стан емоційної сфери - страх, тривога або депресія.
На всіх етапах евакуації виявляються й окремі особи піддані паніці, і суб'єкти з істеричними розладами, що представляють групу підвищеного ризику розвитку паніки.
На першому етапі евакуації терапевтичні цілі усунення гострої реакції на стрес досягаються застосуванням психотропних засобів, що мають седативний і анксиолітичним ефектом. При стабілізації ситуації в вогнищі й достатній насиченості силами й засобами медицинської служби, поряд з наданням невідкладної психіатричної допомоги, надається й психотерапевтична допомога потерпілим і учасникам рятувальних робіт.
Головне завдання психічної допомоги на цьому етапі – профілактика розвитку ПТСР. Організаційними формами такої допомоги можуть бути амбулаторні пункти й стаціонари. До цієї роботи залучаються лікарі-психіатри й психотерапевти територіальних органів охорони здоров'я.
Військово-медична служба й інші силові відомства, що беруть участь
у ліквідації наслідків катастрофи, повинні враховувати можливість розвитку межових психічних розладів у ліквідаторів.
У цьому періоді використається психокорекція й групова психотерапія, що підвищують індивідуальну стійкість до стресу. Завдання психіатра в цей період - проведення диференційно-діагностичної оцінки стану потерпілих. Профілактика розвитку станів дезадаптації полягає в раціонально складеному режимі відпочинку, застосуванні антиоксидантів і вітамінів у вигляді спеціальних харчових добавок, а за показниками - застосування транквілізаторів, засобів поліпшуючих сон і препаратів ноотропної дії.
Психотерапія застосовується перманентно. Когнітивно-поведінкова терапія в групі найбільш адекватна в цих випадках. Катарсис допомагає полегшити емоційний стан у осіб, що потрапили до епіцентру катастрофи.
Після завершення рятувальних робіт і відносної стабілізації ситуації формується система медико-психологічної допомоги. Можливі наступні структури:
1. Центри соціально-психологічної підтримки із провідною участю соціальних працівників і психологів для виконання інформаційної й психокорекційної роботи.
2. Амбулаторна психотерапевтична служба для психотерапевтичного (лікарського) консультування й лікування потерпілих з межовими психічними розладами.
3. Стаціонарна психіатрична й психотерапевтична служби для лікування ПТСР, соматоформних і психотичних психогенних розладів.
При наданні стаціонарної психіатричної допомоги вона по своїм атрибутам не повинна відрізнятися від загально соматичної. У стаціонарі здійснюється медико-соціальна експертиза потерпілих від катастрофи.
2.2. Діагностика психічних розладів і організація психологічної допомоги заручникам
Захоплення заручників стає найбільш типовою дією терористів і одним зі способів ведення локальних війн і міжетнічних конфліктів. Заручниками стають не тільки дорослі обох статей, але й діти різного віку. Число заручників, як про це свідчать численні дані, може бути досить значним, що вимагає залучення всіх наявних на даній території засобів і сил медичної служби й продуманої організації служб психічного здоров'я.
Раптовість виникнення загрозливих для життя ситуацій, невизначеність тривалості ситуації, масовість і жорстокість озброєного насильства з погрозою для життя, а також усвідомлення повної беззахисності, обмеження в просторі й гіподинамія, скрутність в здійсненні фізіологічних потреб, нестача у їжі й питві - все це створює особливу якість психогенної ситуації, що не описується в класичній психіатрії.
У локальних конфліктах на Північному Кавказі російськими психіатрами накопичений унікальний досвід по оцінці психічного стану заручників і організації психіатричної допомоги. Цей досвід у систематизованому виді представлений у такий спосіб.
У залежно від тривалості перебування в загрозливій для життя ситуації структура й динаміка психогенних розладів різна. Психічні розлади різноманітні й у випадку застосування зброї антитерористичними силами. Описано наступні психогенні психічні розлади.
У перші години після узяття в заручники в більшості людей переважає реакція тривоги, пов'язана з відсутністю інформації про свою подальшу участи. З початком антитерористичних дій у заручників розвиваються гіпокінетичні або гіперкінетичні психогенні реакції.
Гіпокінетичні психогенні реакції представлені гострими афективно-шоковими розладами з різною глибиною потьмарення свідомості й апато-абулічними станами. Гіпокінетичні реакції виражаються тривогою, панічним страхом, заціпленням, млявістю, тремтінням у тілі, порушенням сну, анорексією, почуттям безвихідності, розпачем, відчуженням, аутизмом, нерухомістю із прийняттям "внутрішньоуфобної" пози. Після звільнення в цих пацієнтів превалювали м'язова скованість і загальмованість, пасивність, безініціативність, емоційна притупленість і невиразність. Вони неохоче відповідали на запитання й відмовлялися розповідати про події під час їхнього перебування в якості заручників. У їхніх переживаннях домінували страх і жах, що вони відчували. У деяких виявлялися прояви зміненої свідомості й міфологічне мислення. Вони говорили, що їхня ситуація була наповнена особливим змістом і своїм порятунком зобов’язані Всевишньому.
У заручників, що довгостроково перебували в екстремальній ситуації, відмічалися переважно тривожно-фобічні гіпокінетичні реакції із тривогою, страхом смерті, почуттям безпорадності, розгубленістю, в'ялістю, малорухомістю, пасивністю, абулією, відчуттям "стиснення" в грудях, анорексією, мутизмом, пасивною підлеглістю, сповільненістю реакцій, характерною позою максимального скукоження (поза переляканого зайця). Гостра реакція на тривалу стресову ситуацію проявлялася в них у вигляді особливої форми зміненої свідомості - оглухнення. При цих станах на тлі вираженого страху й тривоги за своє життя та за життя своїх близьких, у них відзначалося також порушення сприйняття часу. На перший план в клінічній картині виступали розгубленість і безпорадність. Події, що відбувалися, сприймалися фрагментарно. У силу наявних розладів заручники даної підгрупи не могли самостійно приймати рішення й повторювати поведінку навколишніх. Після того як екстремальна подія минула виявлялася парціальна амнезія.
Серед заручників спостерігалася група людей, які виглядали адекватними й не проявляли яких-небудь психопатологій - у них відзначалося підвищення м'язового тонусу, невідповідність міміки особи, втрата пластичності рухів. У психогенній ситуації їхня поведінка підкорялося одній меті - "вижити" і відрізнялася особливою продуманістю й далекоглядністю. Звільнені заручники цієї групи як би "не відчули свободи”. В наступному ці люди залишалися небагатослівними, виглядали пригніченими, заглибленими у свої думки й переживання. У них виявлялися порушення сну у вигляді утруднень засипання, частих нічних кошмарних сновидінь, а також ранні пробудження з почуттям втомленості. Потерпілі відзначали в себе пригніченість, тугу, підвищену плаксивість. Крім того, у них відзначалися анорексія, зниження маси тіла, м'язове тремтіння, підвищена пітливість. У деяких заручників розлади протікали на тлі вираженої напруги й боротьби з почуттям безвихідності й розпачу. На перший план виходили деяка скутість і загальмованість, пасивність, відчуженість від реальної ситуації. При зовнішньому відстороненні вони відчували напруженість і недостатню усвідомленість.
Після звільнення заручники скаржилися на погане самопочуття, слабкість, почуття розбитості, головні болі й алергічні реакції, відчуття серця. Деякі із заручників відзначали в себе відчуття стягування або напруження в області шлунка, похолодання кінцівок. Після звільнення ці люди висловлювали іпохондричні скарги й були переконані, що період перебування в заручниках "не пройшов безслідно й серйозно зашкодив їхньому здоров'ю ". Розлади сну в цій групі заручників мали стійкий характер. Сон не приносив відчуття відпочинку й бадьорості, сновидіння носили виснажливий характер. Спогаду про психотравмуючу ситуацію турбували щодня й приносили додаткове навантаження. Своє звільнення заручники нерідко відносили до чужих заслуг і дякували Богові за дароване їм життя.
Гіперкінетичні розлади проявлялися в ажиотації, метушливості з розгубленістю й нерозумінням того, що відбувається, гострим руховим порушенням, тривожним станом з метушливістю й ігноруванням небезпеки.
У частини заручників відзначалися гіперстезія до звуків з переживанням панічного страху, жаху, розпачу й безвихідності. Їхня поведінка представляла собою непродуману реакцію обрання з надлишковою хаотичною поведінкою. Після звільнення ці заручники починали скаржитися на загальну слабість, головні болі, запаморочення, підвищену виснажлевість, дратівливість і надмірну утому. Вони відмовлялися від медичної допомоги й прагнули вкритися будинку. У майбутньому протягом тривалого часу заручники із цієї групи продовжували скаржитися на підвищену стомлюваність, млявість, апатію, головні болі, болі в м'язах ніг і рук, почуття стягування в області живота.
Ці люди боялися залишатися одні, по вечорах відмовлялися лягати спати, заснувши, відчували переривчастий сон, що не приносить почуття відпочинку й бадьорості. Деякі із заручників втрачали здатність виконувати свої звичайні домашні обов'язки й відзначали зниження пам'яті й працездатності. Одночасно з погіршенням психічного стану вони зауважували в себе відсутні раніше соматичні порушення у вигляді минущих приступів тахікардії й тахіаритмії, які з'являлися при незначній емоційній напрузі, підвищення артеріального тиску, тремору пальців рук.
Серед заручників виділилася група людей, які в силу свого професійного положення (лікарі) або схильностей характеру в екстремальній ситуації прагнули допомагати навколишнім. Їхня діяльність характеризувалася цілеспрямованою активністю по наданню допомоги потерпілим на тлі нерідко вираженої тривожно-фобічної реакції з метушливістю, мовчазністю, автоматизованістю рухів. Після вирішення екстремальної ситуації в них спостерігалося підвищений фон настрою (ейфорія) з відчуттям "щастя". Перебування в заручниках вони називали кошмаром, що хотілося швидше забути. Після звільнення ці люди обмежували соціальні контакти й нерідко відчували почуття вини за те, що залишилися живі при розумінні своїх обмежених можливостей у період екстремальної ситуації. Серед "добровільних помічників" спостерігалися люди, які в екстремальній ситуації зневажали небезпекою, прагнули бути корисними, постійно були в центрі уваги, голосним голосом призивали до спокою й підбадьорювали занепалих духом. Деякі з них намагалися вступати в спілкування з бойовиками. Після звільнення в них відзначався підвищений настрій (ейфорія), вони охоче й багато спілкувалися з навколишніми, голосно із бравадою розповідали про екстремальну ситуацію, надмірно жестикулювали й багаторазово повідомлювали про один і той самий епізод. Свій психічний стан вони оцінювали як "відмінний" або "добрий", підкреслюючи, що тепер вони готові на все. Надалі вони ставали більше критичними й розглядали свою поведінку як "незвичайну", повідомляли про те, що їхній настрій у період після звільнення був не стільки "гарним", скільки "збудженим", їм хотілося багато говорити, рухатися, "брати участь" у ліквідації наслідків надзвичайних подій. Разом з тим, незважаючи на активність, вони відчували підвищену стомлюваність і виснажливість, не могли засвоювати новий матеріал, погано засипали, просипалися серед ночі від тривоги й рано просипалися по ранках. Переосмислення пережитих подій приводило до пригнобленого настрою з відсутністю колишньої жвавості емоцій і постійним повторенням у думках подій, пов'язаних з перебуванням у якості заручників. Звичний спосіб життя мінявся. Постійне почуття небезпеки змушувало цих людей зміцнювати двері своїх квартир і частіше, ніж звичайно "стежити" за тим, що відбувається на вулиці.
У дітей і підлітків після перебування в надзвичайній ситуації як заручників відзначалися невротичні тики, осередкова плішивість на волосистій частині голови, порушення фізіологічних потреб, афективна нестійкість із дратівливою слабістю, підвищена утомлюваність, зниження шкільної успішності, відгородженість від соціального життя, порушення сну з кошмарними сновидіннями й частими пробудженнями, втрата ігрових інтересів.
У багатьох жінок після перебування в заручниках відзначалися порушення менструального циклу.
Таким чином, гострий стресовий стан, що виник у результаті несподіваної й небезпечної для життя ситуації - захопленні в якості заручників, супроводжується неоднозначними у своїх проявах тривожно-фобічними психічними розладами. У більшості випадків (98%) тривожно-фобічні стани супроводжуються зміненим станом свідомості - від глухоти до сутінкового потьмарення свідомості. Стан оглушення проявляється в загальмованості, млявості, збіднінні психічної діяльності, утрудненні сприйняття навколишнього й дезорганізації поведінки. В екстремальній ситуації також можливий розвиток стану розгубленості з ефектом здивування, розладом самосвідомості, дезорієнтуванням у ситуації, тривогою, метушливістю, подавленим настроєм й безглуздістю.
Структура й глибина психогенних розладів визначалася фоновим психічним і фізичним станом і додатковими психогенними факторами.
Найбільш характерними для заручників є наступні клінічні стани: гіпокінетичні тривожно-фобічні стани; гіперкінетичні тривожно-фобічні реакції.
Психічні порушення після звільнення із заручників були представлені невротичними й депресивними розладами. Порушення сну виявилися найбільш тривалим клінічним проявом і з'явилися маркером ваги психічного стану після вирішення екстремальної ситуації.
Після вирішення екстремальної ситуації й звільнення заручників з небезпечної зони необхідно здійснювати їхнє медичне сортування з метою надання більше ефективної медичної допомоги. Особливого значення набувавє психолого-психіатрична допомога цим потерпілим. Виділяються наступні принципи надання психолого-психіатричної допомоги заручникам.
1) Всі заручники мають ті або інші психічні розлади, і всі вони потребують медичної допомоги.
2) Виділяються особливі групи потерпілих в екстремальних ситуаціях: а) пацієнти із травмами й фізичним виснаженням, що вимагають надання крім психолого-психіатричної й медичної допомоги; б) пацієнти з підвищеним ризиком агресивних дій по відношенню до них; в) батьки (жінки) малолітніх дітей; г) діти.
3) Виділяються дві основні групи потерпілих: а) пацієнти з гіперкінетичними психічними розладами; б) пацієнти з гіпокінетичними психічними розладами.
Надання кваліфікованої допомоги при екстремальних ситуаціях містить у собі встановлення точного діагнозу, об'єктивну оцінку виникаючих реакцій і станів, прогнозування можливого розвитку психічних порушень. Така допомога в першу чергу надається пацієнтам, що представляють небезпеку для себе й навколишніх (з почуттям провини, що вижили й суїцидальними висловленнями); із психомоторним збудженням або психогенним ступором. У другу чергу допомога надається тим, кому вона може бути відстрочена в часі й з легкими формами психогенних і психічних розладів.
2.3.Психологічна допомога при диссоціативних розладах
Наслідками надзвичайних ситуацій можуть бути різноманітні диссоціативні психічні розлади, що вимагають для свого лікування тривалої психоаналітичної терапії.
Р44 Диссоціативні (конверсійні) розлади
Загальними для даної групи розладів є транзитні порушення інтеграції функцій пам'яті, свідомості, власної ідентичності й моторики, що включають втрату якоїсь частини цих функцій.
3. Фрейд розкрив головні етиопатогенетичні риси цього розладу на прикладі конверсійної істерії, що дозволило психоаналізу об'єднати в рамках єдиної істеричної структури різні клінічні картини, що проявляються в організації особистості й способі її існування. Специфіка істерії пов'язана з перевагою певного типу самоототожнення, певних механізмів витиснення, з оголенням Едипова комплексу, що проявляє себе, насамперед у фалічному і оральному регістрах лібідо. У психоаналізі були виявлені основи механізму дисоціації - активного процесу психологічного захисту, феномена витиснення зі свідомості загрозливих або небажаних по змісту елементів. Емоція, що не могла бути виражена, виявлялася перетвореною у фізичний симптом, що представляє собою компроміс між неусвідомлюваним бажанням передати думку або почуття й страхом можливих наслідків. Симптоми дозволяли не тільки маскувати небажані -емоції, але і являли собою "покарання" за заборонене бажання або видалення себе із застрашливої ситуації. "Соматична мова" симптомів служила засобом комунікації, коли вона утруднена по несвідомим або соціокультурним причинам.
Термін "істерія" був замінений на "конверсійні й диссоціативні розлади" з деонтологічних міркувань. У МКБ-10 виділяються наступні розлади цього типу.
Р44.0 Диссоціативна амнезія
Психогенний фактор звичайно пов'язаний із цим розладом. Епізод амнезії починається різко, і хворий звичайно усвідомлює втрату пам'яті. Діагноз відповідає наступним критеріям: 1) стан не може бути пояснений яким-небудь соматичним захворюванням, що супроводжується характерними для даного розладу симптомами; 2) існує переконливий часовий зв'язок між диссоціативним розладом і стресогенними подіями, проблемами або потребами. Крім тою, повинні відзначатися наступні ознаки: 1) часткова або повна амнезія травматичних стресових імпульсів; 2) при всій варіативності проявів, амнезія носить надто виражений і стійкий характер, щоб бути поясненою нормальною безпам'ятністю або симулятивною поведінкою.
Диференціація проводиться з органічною амнезією, алкогольними порушеннями пам'яті, симуляцією.
Основний метод психотерапії диссоціативних розладів - психоаналіз. Витіснені переживання повинні бути усвідомлені. Усвідомлення витіснених переживань завершується його проробленням з метою більш глибокого розуміння пацієнтом його зв'язку з актуальними емоційними конфліктами.
Г44.1 Диссоціативна фуга
Фуга характеризується зненацька здійсненою людиною поїздкою або навіть подорожжю в стані, що відповідає диссоціативній амнезії. Пацієнт під час епізоду фуги не усвідомлює розлади пам'яті й зовні не виглядає дезорієнтованим. Триває фуга звичайно декілька годин або днів. Під час диссоціативної фуги - особистість інша людина. Він може називатися іншим ім'ям і займатися іншою професією. Для постановки діагнозу дотримуються наступні критерії: 1) предприйнята несподівана поїздка з віддаленням від звичної соціальної обстановки, зовні нормально організована, із збереженим у цілому самообслуговування протягом усього часу епізоду; 2) часткова або повна амнезія епізоду, що відповідає ознаці 2 диссоціативної амнезії.
Показана аналітично орієнтована психотерапія.
Р44.2 Диссоціативний ступор
Є розладом психогенного походження. Застосовуються наступні діагностичні критерії: 1) значне зниження або відсутність довільних рухів і мови, а також нормальної реакції на світло, звук і дотик; 2) збереження нормального м'язового тонусу, дихання, здатності самостійно підтримати вертикальне положення тіла й часто обмеженої координації руху очних яблук.
Р44.3 Транси й стани одержимості.
Стани відомі зі стародавності, до нашого часу входять в езотеричні практики. З його допомогою досягаються стану свідомості з відчуттям містичного відчуття єднання з Небесними силами. Індивідууми, схильні до станів трансу, відрізняються високою здатністю зосередження уваги, схильністю до фантазування й високим творчим потенціалом, але нерідким ігноруванням реальності.
Діагностичні критерії наступні; 1) А або Б: А) наявність трансу, перехідної зміни свідомості з, щонайменше , двома з наступних ознак: а) втрата почуття власної ідентичності, б) звуження свідомості відносно сприйняття безпосереднього оточення або незвичайне звуження й виборче фокусування на зовнішніх подразниках, в) обмеження повторюваного репертуару рухів і мови; Б) стан одержимості, коли є переконаність у знаходженні під владою духу, потусторонніх сили, божества або іншої особи; 2) прояви ознаки 1 є мимовільними й небажаними для суб'єкта, а також не включені в релігійні або інші культурно прийнятні звичаї; 3) відсутній зв'язок з галюцинаторно-маячневими розладами шизофренічного або афективного кола.
Терапія аналітично орієнтована.
Р44.4 - Р44.7 Диссоціативні розлади рухів і відчуттів
Для всієї групи цих розладів характерні загальні ознаки диссоціативних порушень. Звичайно встановлюються типові психодинамічні закономірності: а) особистісний конфлікт; 6) дезадаптивна анестезія конфлікту; в) вторинна соціальна вигода від хвороби.
Для діагностики диссоціативних розладів моторики (Р44.4) виділяють наступні ознаки: 1) повна або часткова втрата довільної моторики, включаючи мову; 2) різні або змінні ступені порушень координації, атаксія або нездатність стояти без сторонньої допомоги.
Типовими є порушення ходи й афонія.
Для діагностики диссоціативних судорог (Р44.5) стан повинен відповідати наступним ознакам: 1) раптові й несподівані судомні рухи, що нагадують різні форми епілептичних приступів; 2) судороги не супроводжуються втратою свідомості, прикусуванням язика, гематомами або ушкодженнями в результаті падіння, нетриманням мочі. При судорогах зберігається пам'ять на події під час припадку.
Припадок театральний, карикатурний і вимагає глядачів.
Для діагностики диссоціативної анестезії й втрати почуттєвого сприйняття (Р44.6) стан повинен відповідати одній з наступних ознак: 1) часткова або повна втрата шкірної чутливості по всьому тілу або у різних зонах; 2) часткова або повна втрата зору, слуху або нюху. На відміну від органічних неврологічних розладів, характерна анестезія кінцівок по типі "панчіх" і "носків", геміанестезія із границею по середній лінії, феноменом "тунельного зору" при істеричній сліпоті й т.п.
Із всіх видів психотерапії, краща аналітично орієнтована психотерапія. У ряді випадків показані ситуативна терапія й біхевіоральні методи.
Р44.8І Синдром Ганзера
Проявляється гостро виникаючим психогенним сутінковим розладом свідомості, неправильними відповідями на прості питання, диссоціативними розладами чутливості й істеричними галюцинаціями. Відмічається висока коморбідність із диссоціативними розладами особистості й іншими конверсійними розладами.
Лікування - аналітично орієнтована терапія або біхевіоральні прийоми.
Р44.81 Розлад множинної особистості (РМО)
Розлади множинної особистості виникають після психотравми. Факторами, що виявляються є наступні: а) біологічна здатність до дисоціації, обумовлена підвищеної судорожною готовністю, неврологічними й нейрохімічними відхиленнями розвитку, що формуються під впливом психосоціального стресу; б) важкі психотравми, особливо інцест, фізичне або психологічні насильство в дитячому віці (або фантазіями на цю тему); в) соціокультурні впливи, що визначають зміст множинних станів особистості.
Для діагностики розладу множинної особистості відзначаються наступні ознаки: 1) наявність усередині індивідуума двох і більше різних особистостей, з яких на кожний даний момент, як правило, може бути виявлена лише одна; 2) кожна особистість має власну пам'ять і характерну поведінку, здійснюючи зі своєю появою повний контроль над поведінкою індивідуума; 3) амнезія на важливу особисту інформацію виходить за межі простої безпам'ятності; 4) стан не обумовлений органічним порушенням мозку (наприклад, епілепсія) або психоактивними речовинами (наприклад, інтоксикації або синдром скасування).
Психоаналітична практика свідчить, що при РМО пацієнт являється в більшості випадків однією людиною зі своїм суб'єктивним досвідом різних "Я". Деякі люди, що страждають на цей розлад високопродуктивні й соціалізовані, однак більшість асоціальні. З однієї сторони це ґвалтівники й убивці, з інший послідовники деструктивних груп і сект (наприклад, сатанистів). Найголовнішими серед емоцій, які провокують дисоціацію в травматичній ситуації, є жах і агресія. Чим більше численних і конфліктуючих емоційних переживань активується, тим сутужніше асимілювати їх без дисоціації.
Частим тригером дисоціації в дорослих є обставини, що пожвавлюють дитячі психотравми. Розлад множинної особистості зустрічається частіше, ніж діагностується.
Індивідууми із РМЛ мають диссоціативне множинне "Я", кожне з яких представляє деякі функції. У типових випадках до них відносяться: особистість-хазяїн (тривожна, дистимічна й подавлена), інфантильна особистість, внутрішні переслідувачі, жертви, захисники й помічники, а також частини власного "Я", призначені для здійснення спеціальних цілей.
Складності психотерапевтичної роботи з пацієнтом, що страждає МРО, полягає в множинності переносу. Світ диссоціативного суб'єкта настільки пронизаний неоглянутими переносами, що тільки активні протиріччя між ними, зрештою , дозволяють їх аналізувати. Існують наступні психоаналітичні принципи лікування пацієнтів із МРО:
1. МРО - стан, що створюється порушенням границь. Отже, успішна терапія повинна мати надійні рамки й тверді, послідовні границі.
2. МРО - стан порушеного суб'єктивного контролю, при якому пасивно переносяться насильство й зради. Отже, фокус терапії повинен бути спрямований на оволодіння й активну участь пацієнта.
3. МРО - стан мимовільності (безвільності). Пацієнт, що страждає від нього, виявляється травмованим і вважає свої симптоми лежачими поза межами його контролю. Отже, терапія в цьому випадку повинна ґрунтуватися на сильному терапевтичному альянсі, і протягом усього процесу варто прикладати зусилля для його встановлення.
4. МРО - стан глибоко схованої травми й ізольованого афекту. Отже, сховане повинно бути розкрито, і глибоко поховані почуття повинні бути відреаговані.
5. МРО - стан, при якому відчувається відокремленість і конфлікт між частинами власного "Я". Отже, у терапії варто наголошувати на їхнє співробітництво, об'єднання, емпатію й ідентифікацію.
6. МРО - стан гіпнотичної іншої реальності. Отже, комунікації психотерапевта повинні бути ясними й прямими.
7. МРО - стан, пов'язаний з мінливістю значимих інших. Звідси, психотерапевтові варто бути безстороннім стосовно всіх частин власного "Я", уникати вибору "фаворитів" або драматичної зміни своєї поведінки з рівними частинами особистості. Постійність терапевта з усіма частинами - найбільш потужна атака на диссоціативні захисти пацієнта.
8. МРО - стан зруйнованої безпеки, самоповаги й орієнтації на майбутнє. Отже, психотерапевтові треба робити спроби відновити моральний стан і вселити реалістичні надії.
9. МРО - стан, що відбувається із гнітючих, затоплюючих переживань. Отже, важливий темп терапії. Більшість невдач відбувається, коли просування в терапії випереджає здатність пацієнта сприймати матеріал.
10.МРО - стан, що виникає в результаті безвідповідальності інших. Отже, терапевт повинен бути дуже відповідальним, і, коли пацієнт всіма своїми частинами власного "Я” зрозуміє, що означає розумна відповідальність, це допоможе йому підійти до високого рівня відповідальності.
11.МРО - стан, що часто розвивається в результаті того, що люди, які могли б захистити дитину, нічого не роблять. Терапевт може передчувати, що технічна нейтральність буде сприйнята як байдужність і відкидання й, найкраще забезпечити теплу обстановку, яка дозволить вільне вираження афектів.
12.МРО - стан, у якому в пацієнта розвилося багато когнітивних оман. У психотерапії на наявному уже базисі до них треба прориватися й виправляти їх.
Крім інсайт-орієнтованої психодинамічної терапії при диссоціативних розладах корисно використати суггестивну терапію.
Висновок
НАДЗВИЧАЙНА СИТУАЦІЯ (НС)— порушення нормальних умов життя і діяльності людей на об'єкті або території, спричинене аварією, катастрофою, стихійним лихом або іншими чинниками, що призвело (може призвести) до загибелі людей та/або значних матеріальних втрат.
Розрізняють наступні види надзвичайних ситуацій:
1. Надзвичайні ситуації техногенного характеру
2. Надзвичайні ситуації природного характеру
3. Надзвичайні ситуації соціально-політичного характеру.
4. Надзвичайні ситуації воєнного характеру.
Основним психічним розладом, що найчастіше зустрічається під час надзвичайної ситуації є постравматичнй стресовий розлад. Він характеризується наявністю у індивіда інтенсивного страху, жаху; уникання травмуючої ситуації або предметів пов’язаних з нею; пророблення ситуації подумки; порушення сну; триває більше 1 місяця.
Наслідками надзвичайних ситуацій також можуть бути різноманітні диссоціативні психічні розлади, що вимагають для свого лікування тривалої психоаналітичної терапії.
У результаті катастроф у більшої маси населення формується хронічний стресовий стан, що впливає не тільки на психічне, але й на соматичне здоров'я. Психогенні розлади при катастрофах не носять специфічного характеру. Організм людини відповідає універсальною реакцією па стрес. Основною рисою психологічного стресу в людини є сприйняття оточення, що проявляється тривогою. Тривога виступає як основний розлад або як складова складних психопатологічних проявів.
При психологічній допомозі використовуються різноманітні групові техніки, а також техніки релаксації і катарсису.
Психогенні розлади в ситуації терористичного нападу також є неспецифічними, але досить різноманітними. Вони варіюють в залежності від тривалості перебування в заручниках, від застосування зброї, а також знущань над особистістю.
Основними психічними розладами у заручників є гіпо- або гіпер динамічний розлад.
Виділяють декілька типів реакції на ситуацію терористичного нападу і в залежності від неї будується стратегія надання психологічної допомоги потерпілим.
Описані техніки мають широкий спектр застосування в надзвичайних ситуаціях, а також виражений прикладний аспект.
Список використаної літератури
Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. Материалы всероссийской научно-практической конференции.- СПб.: Издательство «Человек и здоровье», 2005.- 190 с.
Экстренная психологическая помощь: Практическое пособие / М.А. Крюкова, Т.И. Никитина, Ю.С. Сергеева; Центр экстренной психологической помощи. – М.: Изд-во НЦ ЭНАС, 2003. – 63 с.
Католик Г. В. Техногенні катастрофи: психологічна допомога очевидцям, та постраждалим: Наук.-Метод. зб./ Г.В. Католик, І.О. Корнієнко. – 2-ге вид., допов. – Львів : Червона калина,2003.- 124 с.
Кенинг К. Когда нужен психотерапевт…/ Пер. с нем. А.Б. Гилин, Я.Л. Обухов.- М.: Изд. группа «ФОРУМ»: ИНФРА. – М, 1998.- 126 с.
Клиническая и экстремальная психиатрия. Сборник научных работ, посвященный 70-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ профессора В.К. Смирнова.- СПб.: Военно-медицинская академия,2003.-221 с.
Клиническая психология/ Под ред. М. Пере, У. Баумана; Пер. с нем. А. Желнин и др. – 2-е изд., междунар. – СПб. и др.: Питер, 2003. – 1312 с.
Клиническая психология в социальной работе/ Под ред. Б. А. Маршинина; Моск. гос. соц. Ун-т.- М.: Academia, 2002.- 218 с.
Клиническая психология : Хрестоматия/ Сост. и общ. ред. Н. В. Тарабриной. – СПб и др.: Питер, 2000. – 352 с.
Марищук В.Л. Поведение и саморегуляция человека в условиях стресса.- СПб.: Изд. дом «Сентябрь»,2001.- 256 с.
Панюк В.Г. Методичні підходи до надання психологічної допомоги потерпілим від техногенної катастрофи/ Центр. соц. експертиз і прогнозів ін.-ту соціол. НАН України та ін.- К., 1999.- 104 с.
Психогении в экстремальных условиях/ Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. – М.: Медицина, 1991.- 96 с.
Психология здоровья: Учеб. пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и спец. психологии. Под ред. Г.С. Никифорова.- СПб и др.: Питер, 2003.- 606 с.
Самоукина Н.В. Экстремальная психология.- М.: Ассоциация авторов и издателей «ТАНДЕМ». Издательство ЭКСМОС.- 2000.- 288 с.
Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний: Для психологов, психиатров, психотерапевтов.- СПб.: ЭЛБИ.- СПб, 2003.- 126 с.
Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф: VI Междунар. конф., Минск, Респ. Беларусь, 26-29 мая 1999г.: Материалы конференции / Нац. Ин-т образования Респ. Беларусь и др.- Минск, 1999.- 293 с.
Сыропятов О.Г. Психопатология чрезвычайных ситуаций./ О.Г. Сыропятов, Г.В. Иванцова.- К.: Наук. світ, 2005.- 64 с.
Яковенко С.І. Соціально-психологічна допомога при надзвичайних ситуаціях та критичних інцидентах / Яковенко С.І., Лисенко В.І.; НАН України. Ін-т соціології. Центр соціал. експертиз і прогнозів.- К., 1999.- 224 с.