Введение

Зависимость от алкоголя - тяжёлое психическое заболевание, распространённость которого в Российской Федерации составляет до 2% от общей численности населения. Е.А. Кошкина и соавт. (2009) описывает, что за последние годы выявлен ряд негативных тенденций в эпидемиологии алкоголизма.

Одна из них - увеличение доли женщин, злоупотребляющих алкоголем. Если в 80-е годы соотношение больных алкоголизмом мужчин и женщин было 10: 1, то в 2008 г. оно составило уже 4,5: 1, достигнув показателя - 550,3 больные женщины на 100 тысяч женского населения.

1. Мотивация на лечение от алкоголя

Лечение больных с алкогольной зависимостью представляет собой сложный и многогранный процесс, а получение эффективного результата при оказании медицинской помощи зависит от множества причин.

Среди них важную роль играет мотивация на лечение. П. Андерсон (1995), проводя анализ психологического состояния больных с алкогольной зависимостью, обращает внимание на сложную структуру мотивационной сферы личности. Б.С. Братусь (1974) установил, что она искажается в процессе развития патологической зависимости от алкоголя.

По мнению Н.А. Сирота и В.М. Ялтонского (2004) мотивация к лечению играет центральную роль в решении проблем, связанных с алкогольной зависимостью.

Нами было предпринято исследование структуры и уровня мотивации на лечение женщин, зависимых от алкоголя (ЖЗА).

Теоретической основой для определения уровня мотивации на лечение была "модель изменения поведения по стадиям" J. Prochaska и C.С. DiClemente, а методикой измерения - "Шкала оценки изменений поведения в процессе лечения университета Род-Айленд" (URICA) E. A. McConnaughy, J. O. Prochaska, W. F. Velicer в модификации В.М. Ялтонского.

При подборе методик для исследования структуры мотивации на лечение мы опирались на системную модель процесса мотивации деятельности достижения Т.О. Гордеевой.

В ней описываются основные составляющие мотивационного процесса, регулирующего достижение результата. Они объединены в 4 блока: ценностно-целевой, когнитивный, эмоциональный и поведенческий. Исходя из этой модели, выбраны следующие методики, направленные на изучение структуры мотивации на лечение.

1). "Смысло-жизненные ориентации" Д.А. Леонтьева и субшкала "Цели лечения" шкалы "Самоэффективность воздержания от употребления алкоголя" в адаптации В.М. Ялтонского (ценностно-целевой блок).

2). "Опросник общей самоэффективности" Р. Шварцера и М. Ерусалема в адаптации В. Ромека, шкала "Самоэффективность воздержания от употребления алкоголя" в адаптации В.М. Ялтонского и шкала "Готовность к изменению поведения и стремления к лечению" W. R. Мiller и J. S. Tonigan в адаптации В.М. Ялтонского (когнитивный блок).

3). "Интегративный тест тревожности" А.П. Бизюка, Л.И. Вассермана и Б.В. Иовлева (эмоционального блок).

4). "Опросник путей совладания" Р.С. Лазаруса и С. Фолькман в адаптации Т.Л. Крюковой.

Были обследованы 70 женщин в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст - 41,12±4,72 года) со второй (средней) клинической стадией зависимости от алкоголя, псевдозапойная форма, среднепрогредиентное течечение (F41.02 по МКБ-10), проходящие лечение в ГУЗ "НКБ№ 17" ДЗ г. Москвы.

Обследование проводилось на 12-16 сутки лечения после купирования синдрома отмены. Статистическая обработка проводилась с использованием программы SPSS for Microsoft Windows, version 15.0.

В результате статистической обработки выборка разделилась на 3 подгруппы (по URICA).

В первую подгруппу вошли 18 ЖСА (25,71%), находящихся на стадии изменения поведения "Предразмышления". В ходе корреляционного анализа с использованием критерия ρ Спирмена (анализ распределений по критерию Z Колмогорова-Смирнова показал их отличность от нормального), были выявлены высокозначимые корреляции (p<0,01) с показателями по методикам на исследование структуры мотивации.

Было выявлено, что в данной подгруппе ЖСА характерны негативные показатели по СЖО, низкая общая самоэффективность и самоэффективность воздержания от употребления алкоголя, высокая ситуативная и личностная тревожность, преобладание неконструктивных стратегий совладания со стрессом.

Во вторую подгруппу вошли 24 ЖСА (34,29%), находящихся на стадии изменения поведения "Размышления".

В этой подгруппе были получены следующие результаты: данным ЖСА характерны умеренно-негативные показатели по СЖО, слабовыраженные общая самоэффективность и самоэффективность воздержания от употребления алкоголя, умеренно-высокая ситуативная и личностная тревожность, преобладание неконструктивных стратегий совладания со стрессом.

В третью подгруппу вошли 28 ЖСА (40,00%), находящихся на стадии изменения поведения "Действия".

В этой подгруппе были получены следующие результаты: данным ЖСА характерны показатели по СЖО в пределах нормативных данных автора, умеренные показатели по общей самоэффективности и самоэффективности воздержания от употребления алкоголя, показатели ситуативной и личностной тревожности в пределах нормативной нормы авторов методики, использование разнообразных стратегий совладания со стрессом.

Значимость различий между подгруппами по критерию U Манна-Уитни не превышала уровень 0,005.

2. Взаимосвязь ситуационных факторов при лечении наркомании и сопутствующих болезней

Повышенная стрессогенность жизни в условиях современного общества требует от исследователей тщательного изучения тех паттернов поведения, которые использует человек в преодолении возникающих у него трудностей. ВИЧ-инфекция - заболевание, характеризующееся повышенной подверженностью организма опухолевым процессам, имеющее различные клинические проявления и приводящее к смерти от СПИДа.

В настоящее время Россия занимает одно из первых мест в мире по темпам распространения ВИЧ-инфекции.

С получением ВИЧ-позитивного статуса происходят изменения в личной жизни инфицированных, их межличностном общении, ценностно-смысловой сфере.

Необходимость приема антиретровирусных препаратов требует придерживаться четкого режима. ВИЧ-позитивные люди сталкиваются с неприятием, унижением, притеснением со стороны других людей (стигмой).

Все эти изменения являются факторами возникновения объективного стрессового состояния, что требует от ВИЧ-инфицированных поиска таких форм поведения, которые помогут им справиться со стрессом.

Изучение поведенческих паттернов ВИЧ-инфицированных во взаимосвязи с механизмами когнитивной оценки ими своего заболевания, а также с их личностными характеристиками должно лечь в основу программы коррекционной и консультативной помощи данной группе больных.

В связи с этим актуальным является изучение копинга ВИЧ-инфицированных и переменных, влияющих на выбор копинг-стратегии.

При проведении исследования мы опирались на личностно-ситуационный подход к копингу (R. S. Lazarus и S. Folkman, С.К. Нартова-Бочавер). Согласно данному подходу, копинг - динамический процесс, который зависит как от ситуационных (средовых), так и от личностных характеристик.

Ситуационные факторы выступают в качестве стимула, запускающего копинг. Однако личностные характеристики также обуславливают различия в оценке стрессового воздействия одной и той же ситуации и, следовательно, путей ее преодоления.

В данной работе мы рассмотрим только ситуационные факторы во взаимосвязи с копингом ВИЧ-инфицированных.

В качестве методов сбора данных мы использовали авторский опросник, направленный на изучение оценки больными ситуации получения ВИЧ-позитивного статуса и ситуации жизни с ним и опросник копинг-стратегий Ч. Карвера в адаптации Л.И. Дементий, модифицированный согласно целям и задачам нашего исследования.

В качестве ситуационных факторов мы выделили срок заболевания, наличие/отсутствие социальной поддержки и оценку инфицированными своего заболевания по параметрам значимости, неожиданности, силы стрессового воздействия, трудности преодоления и контролируемости со стороны больных.

Методами математической обработки данных являлись методы первичной описательной статистики, методы сравнения значимости различий и метод ранговой корреляции Спирмена.

Выборку составили 20 инфицированных людей г. Омска: 8 мужчин и 12 женщин в возрасте 21-39 лет. Срок ВИЧ-позитивного статуса колебался от 47 дней до пяти лет.

Изучение ситуационных факторов показало, что ситуация получения ВИЧ-позитивного статуса оценивается инфицированными как высоко значимая (в 60% случаев), неожиданная (65%) и стрессовая (55%), в средней степени трудная для преодоления (25%), но в целом контролируемая (60%).

По истечении определенного срока жизни с ВИЧ-инфекцией ситуация оценивается больными как значимая, менее неожиданная (φ*=1,92; p≤0,05) и стрессовая (φ*=2,35; p≤0,01), но более подконтрольная (φ*=1,81; p≤0,05). Возможно, это связано с большей информированностью об особенностях заболевания и, как следствие, с меньшей степенью эмоционального реагирования и большей степенью принятия своего заболевания.

При определении наличия/отсутствия у инфицированных социальной поддержки мы рассматривали следующие вопросы: семейное положение, известно ли близким и друзьям о заболевании и как изменились отношения с близкими и друзьями после получения ВИЧ-позитивного статуса. У 75% инфицированных об их заболевании знают близкие и/или друзья и оказывают больным поддержку и помощь. 20% инфицированных никому не рассказали о своем ВИЧ-позитивном статусе, что может быть связано со страхом отвержения и потери близких отношений, со страхом того, что родные и друзья не поймут и осудят, а также с желанием защитить близких от травмирующего известия.55% ВИЧ-инфицированных отмечают, что близкие люди и/или друзья оказывают им помощь, поддержку, "стали относиться бережнее", "стали чаще справляться о здоровье, стараются помочь", говорят подбадривающие слова.

35% инфицированных ответили, что их отношения с окружающими людьми (близкими и друзьями) никак не изменились.

Иногда это связано с тем, что инфицированные скрывают свой статус ("не изменились, пока не знают"), в другом случае инфицированные отмечают свою ответственность за константность отношений ("главное самому не забывать о статусе и соблюдать осторожность", "стала более ответственно подходить ко встречам с друзьями").

В качестве типичных копинг-стратегий больных по истечении определенного срока жизни с ВИЧ выступают стратегии "принятие" (характерна для 70% инфицированных), "планирование" (60%), "положительное истолкование и рост" и "поиск активной общественной поддержки" (55%).

Возможно, это связано с тем, что со временем инфицированные получают необходимый объем информации о ВИЧ, в связи с чем их эмоциональное состояние стабилизируется, они научаются жить со своим диагнозом, привыкают к новому распорядку жизни, поэтому неадаптивные стратегии заменяются принятием своего заболевания.

При изучении взаимосвязей между ситуационными факторами и копингом ВИЧ-инфицированных было выявлено, что с увеличением срока жизни с ВИЧ снижается частота использования стратегий "фокус на эмоциях и их выражение" (rs=-0,461; p≤0,05) и "поиск эмоциональной общественной поддержки" (rs=-0,554; p≤0,05).

Чем выше оценка ситуации получения ВИЧ-позитивного статуса как неожиданной, стрессовой и трудной для преодоления, тем активнее больные используют стратегию "поиск эмоциональной общественной поддержки" (rs=0,793 при p≤0,01; rs=0,582 при p≤0,01 и rs=0,533 при p≤0,05 соответственно).

Частота применения стратегии "фокус на эмоциях и их выражение" взаимосвязана с высокой оценкой ситуации как стрессовой (rs=0,514 при p≤0,05) и трудной для преодоления (rs=0,549 при p≤0,05). При отсутствии социальной поддержки больные чаще используют стратегию "обращение к религии" (φ*=2,42; p≤0,01).

Заключение

Итак, исследование показало, что выбор ВИЧ-инфицированными копинг-стратегии взаимосвязан с ситуационными факторами, такими, как наличие/отсутствие социальной поддержки, срок заболевания и когнитивная оценка значимости, неожиданности, силы стрессового воздействия, трудности преодоления и контролируемости заболевания со стороны больных.

Таким образом, полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о существовании разных уровней мотивации на лечение у ЖСА. В каждый из этих уровней вносит свой вклад структурные компоненты мотивации на лечение.

Психологическая работа с данным контингентом, направленная на коррекцию выраженности тех или иных структурных компонентов позволит осуществлять более эффективное лечение ЖСА.

Список литературы

Андерсон П. (2005) Пути решения проблем, связанных с употреблением алкоголя. - СПб.: СПбМАПО.

Братусь Б.С. (2004) Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. - М.: МГУ.

Кошкина Е.А. (2007) Состояние наркологической службы и основные тенденции учтённой заболеваемости в Российской Федерации в 2006 году / Статистический сборник. - М.: ННЦ наркологии Росздрава.

Леонтьев Д.А. (2006) Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). - М.: Смысл.

Сирота Н.А., Ялтонский В.М. и др. (2004) Формирование мотивации на изменение поведения в отношении употребления психоактивных веществ и коррекции других форм психосоциальной адаптации у детей и подростков группы риска / Пособие. - М.: ННЦ наркологии Росздрава.

Гордеева Т.О. (2009) Мотивация достижения: теории, исследования, проблемы // Современная психология мотивации / Под ред. Д.А. Леонтьева. - М.: Смысл.

Бурлачук Л.Ф., Михайлова Н.Б. К психологической теории ситуации // Психологический журнал. - 2008. - т.23. - №1.

ВИЧ-инфекция и СПИД. Информация и практические советы людям с диагнозом ВИЧ и СПИД. - М.: Знание, 2008.

Дементий Л.И. К проблеме диагностики социального контекста и стратегий копинг-поведения // Журнал прикладной психологии, 2004. - №3 - с. 20-25

Нартова-Бочавер С.К. “Coping behavior” в системе понятий личности // Психологический журнал. - 2007. - т.18. - №5.