ГОУ ВПО МЗ РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии №1 с детскими инфекциями

Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Выходцева Г.И.

Преподаватель: Румянцев А. А.

Куратор: студентка 532 группы Рожкова О.А.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: ______________________________

Клинический диагноз: Эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря, Т1N0M0, стадия II.

Барнаул 2007г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата и время поступления: 02.05.2007г. 1100

Время курации: 03.05.2007г – 04.05.2007г.

Отделение: гематология

Группа крови: А(II) Резус-принадлежность: положительная.

Побочное действие лекарств: не отмечали.

Ф.И.О: _______________________

Пол мужской

Возраст 1 год 3 месяца

Дата рождения: 17.02.2006г.

Место жительства: _______________________

Кем направлен: ЦРБ Чарышского района

Дата курации: 02.05.2007г.-03.05.2007г.

Куратор:

Преподаватель:

ЖАЛОБЫ

Со слов мамы: - на нарушение болезненные, частые мочеиспускания.

- субфебрильную температуру (37,40С).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Мама считает ребенка больным с декабря 2006 года, т.е. около 5-6 месяцев, когда на фоне стойкого субфебрилитета отметила нарушение мочеиспускания (болезненные, частые, прерывистые). Обратились в поликлинику по месту жительства, прошли стационарное лечение нефрита, гематурии. В динамике без улучшения. Направлены в АККДБ. Обследован, по УЗИ от 02.02.07 – папиломатозное образование задней стенки мочевого пузыря, размером 27х18х16мм. 22.02.07 удаление опухоли на ножке передней стенки мочевого пузыря. Гистология №155119-29 от 22.02.07 -эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря, ботриоидный тип. Перешел в ремиссию VACA.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Беременность по счету первая. Роды по счету первые.

Данная беременность протекала с гестозом 1степени (тошнота и рвота по утрам), с гестозом 2степени ( повышение артериального давления до 140/80 – 150/90; отеки). Заболевания во время беременности: анемия легкой степени (Hb 102ммоль/л). Питание во время беременности полноценное. Витамин Д получала, в какой дозе не помнит. Роды: срочные, самостоятельные, без осложнений.

Состояние физического развития ребенка в момент рождения:

Масса 3300г. Длина тела 53см. По шкале Апгар 8б.

Неонатальный период: ПП ЦНС. Субкомпенсированый гидроцефальный синдром.

Помесячные прибавки массы и роста на первом году жизни нормальные.

Рост (см) в 1год - 74см

Голову держит с 1,5мес, сидит с 6 месяцев, с 11,5мес самостоятельно ходит.

Масса тела (г) в 1год - 10500г

Психическое развитие на первом году жизни адекватное.

Зубы: прорезались с 6мес на нижней челюсти, с 8мес на верхней челюсти, к 1 году 8 зубов.

Мать кормила грудью до 6 месяцев, определенного режима кормления не соблюдала, кормила по требованию ребенка (примерные интервалы между едой 2,5-3часа, ночной перерыв 5-6,5часов). С 6 месяцев питание искусственное.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ 2 раза в течение года.

Прививки по календарю.

Аллергических реакций не отмечает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Состояние по заболеванию тяжелое

Самочувствие страдает умеренно

Положение тела естественное

Сознание ясное

Выражение глаз и лица обычные

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Рост 76см

Масса 11кг

Окружность головы 48,5см

Окружность груди 50,5см

Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, пропорциональное.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:

Кожа бледного цвета, умеренной влажности, эластичная, теплая, чистая. Эндотелиальные пробы (симптом жгута, щипка) отрицательные. Дермографизм белый появляется через 5 секунд, держится 1 минуту. Придатки кожи (волосяной покров и ногти) без признаков патологии. Слизистые оболочки полости рта и глаз имеют бледно-розовую окраску, влажные, чистые. Подкожно-жировой слой: выражен достаточно, распределён равномерно. Отёков и других патологических образований в подкожно-жировой клетчатке не выявлено. Тургор мягких тканей сохранён. Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система: развита нормально, тонус и сила мышц сохранены. Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка прямая. Голова круглой формы, деформаций не имеет. Зубной возраст соответствует возрастным нормам. Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации. Температура и цвет кожных покровов над суставами не изменены, активные и пассивные движения выполняются в полном объёме.

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное, голос не изменен.

ЧДД 29 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера.

Форма грудной клетки нормостеническая, видимых деформаций не имеет, в акте дыхания обе половины участвуют симметрично.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится симметрично. Экскурсия грудной клетки 3,5 см.

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, на всех симметричных участках. Границы легких в пределах возрастной нормы. Симптомы Кораньи и Аркавина отрицательные, «чаши» Философова отсутствуют.

Дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. Бронхофония проводится одинаково на симметричных участках лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Симптом Д’Эспина отрицательный.

Сердечно-сосудистая система:

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Сердечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области крупных сосудов нет. Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от среднеключичной линии, средней силы, площадью 0,5 см, положительный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пульс: симметричный на обеих руках, частота 120 ударов в минуту, правильный, умеренной твердости, полный. Отёки отсутствуют. Ширина сосудистого пучка 4 см.

Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. ЧСС 120 ударов в минуту, ритмичные. Сердечные тоны ясные. Увеличения числа тонов нет, сердечные и внесердечные шумы не выслушиваются.

Артериальное давление:

Правая рука – 90/60 мм.рт.ст.

Левая рука – 95/60 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистые ротовой полости бледно-розовые, влажные. Десны бледно-розового цвета, слизистая десен влажная. Кровоточивости десен нет.

Язык высовывает свободно, прямо. Сосочки языка не изменены. Трещин, прикусов, язвочек на языке не обнаруживается. Миндалины не выступают из-за дужек, розовой окраски, налетов на миндалинах нет. Живот округлой формы, окружностью 52 см., видимой перистальтики не наблюдается, активно принимает участие в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живота кожные покровы умеренной влажности, температура и чувствительность на симметричных участках одинакова.

Болезненности при пальпации не отмечает, напряжения брюшной стенки нет, грыжевые отверстия при пальпации пупочного кольца и по белой линии живота не определяются.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе и Воскресенского отрицательны.

Патологические симптомы поражения желчного пузыря и поджелудочной железы не определяются. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии живота тимпанический звук.

Длинник селезёнки – 7см., поперечник – 5см.

Границы печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии	11 см
По правой парастернальной линии	11 см
По левой реберной дуге	9 см

При аускультации слышен шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области припухлостей, отеков, покраснений нет. В надлобковой области виден послеоперационный рубец, выпячиваний нет. Почки в положении лежа, на правом боку, стоя не пальпируются. Редуцированный симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Притупления перкуторного звука в надлобковой области не определяется. Мочеиспускание 6-7 раз в сутки, ребенок на боли при мочеиспускании не жалуется.

План дополнительных методов обследования:

1 - Развернутый анализ крови;

2 - Общий анализ мочи;

3 - Биохимический анализ крови: С-реактивный белок, общий белок и белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, калий, натрий, фибриноген

4 - УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря.

5 - Посев мочи на стерильность.

6 - Рентген органов грудной клетки.

Оценка дополнительных методов обследования:

02.02.07. УЗИ мочевого пузыря:

Полипоматозное образование задней стенки мочевого пузыря 27х18х26мм.

03.05.07. Общий анализ крови

Гемоглобин 96г/л

Эритроциты 3,2х1012/л Единичные мишеневидные эритроциты

Ретикулоциты 0,4% гипохромия эритроцитов +

Тромбоциты 260тыс Анизоцитоз + +

Лейкоциты 5х109/л

СОЭ 12 мм/ч

Лейкоцитарная формула

Базофилы 1

Эозинофилы 3

Палочкоядерные 1

Сегментоядерные 49

Лимфоциты 40

Моноциты 6

Заключение: Гипохромная, гипорегенераторная анемия легкой степени тяжести. Эритропения. Анизоцитоз. Нейтрофилез. Умеренное увеличение СОЭ.

03.05.07. Общий анализ мочи

Удельный вес 1015

Цвет соломенно-жёлтый

Прозрачность полная

Белок отр

Сахар отр

Лейкоциты 1 - 3 в п/з

Эритроциты нет

Заключение: показатели в пределах нормы.

03.05.07. Биохимический анализ крови.

Общий белок 59.8 г/л

Общий билирубин - 9,1ммоль/л

Прямой отр

АлАТ 17,73 u/l

АсАт 55,35 u/l

Мочевина 2,72 ммоль/л

Глюкоза 3,97 ммоль/л

Железо 12,64 мкмоль/л

Креатинин 46,4моль/л

Фибриноген 4000 мг/л

Заключение: повышение АсАт.

03.05.07. УЗИ внутренних органов.

Заключение: Увеличение размеров печени. Диффузные изменения структуры стенок сосудов печени. Диффузные изменения стенок сосудов селезенки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на нарушения мочеиспускания на фоне стойкого субфибрилитета, а также на данных анамнеза болезни и проведенного в АККДБ обследования (по УЗИ – папиломатозное образование задней стенки мочевого пузыря, размером 27х18х16мм), лечения (удаление опухоли на ножке передней стенки мочевого пузыря) и денных гистологического заключения (эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря, ботриоидный тип), можно поставить диагноз: Эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря, Т1N0M0, стадия II.

Анемия легкой степени на основании общего анализа крови (гемоглобин 96г/л).

ЛЕЧЕНИЕ

Диета: ограничение механических и химических раздражителей; резко ограничивают экстрактивные вещества и пурины. Полезно введение в рацион растительных жиров, содержащих большое количество ненасыщенных жирных кислот. Пища должна быть достаточно витаминизирована, богата продуктами, содержащими липотропные вещества. Особенно полезно использование молочных продуктов: кефира, творога, сливок, простокваши, а также нежирных сортов мяса и рыбы в виде паровых котлет и фрикаделек, овсяной каши, свежеприготовленных фруктовых соков. Полезно введение в рацион продуктов, богатых железом (шиповник, чернослив, сушеные яблоки, курага, яичный желток).

Полихимиотерапия по VACA.

Гепатопротекторы: Эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день

Антиоксиданты: витамин Аевит по 1 капсуле 3 раза в день

Препараты железа: Феррум Лек сироп по 2,5мл 2 раза в день (6-8 нед)