Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии
Зав. кафедрой Епифанов А. В.
Преподаватель Кудряшов А. В.
СТОРИЯ БОЛЕЗНИ
хххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание – цереброваскулярная болезнь, инфаркт головного мозга от 6.05.2008, синдром левой средней мозговой артерии
Сопутствующие заболевания – ИБС, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия
Куратор – студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество хххххх
Возраст 76 лет
Пол женский
Место работы, должность пенсионерка
Инвалидность II группа
Место жительства ххххх
Дата поступления 29.05.2008
Жалобы при поступлении
Больная жалобы не предъявляет из-за нарушения речи
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Со слов дочери ухудшение состояния с 25.05.08, когда нарушилась речь. Бригадой СМП доставлена в ГКБ № 15 29.05.08
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные – родилась 5 мая 1932 года в Москве
Семейно-половой анамнез – замужем, имеет двух дочерей
Трудовой анамнез – пенсионерка
Бытовой анамнез – жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие
Питание – регулярное, разнообразное, диет не соблюдает
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – детские инфекции, простудные заболевания
Спортивный анамнез – профессионально и любительски спортом не занималась
Аллергологический анамнез – не отягощен
Наследственность – не отягощена
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больной удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Осмотр лица – выражение лица спокойное. Патологических масок не выявлено. Форма носа правильная, носогубные складки симметричные. При осмотре глаз и век отечности, темной окраски век, птоза не выявлено. Склеры белые, конъюнктивы бледно-розовые с невыраженным сосудистым рисунком, глазная щель равномерная, колец вокруг зрачков не выявлено. Реакция зрачков на свет сохранена
Кожные покровы – бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор и эластичность кожи сохранены, губы цианотичные. Пигментаций, депигментаций, патологических высыпаний, кровоизлияний, опухолей не выявлено
Придатки кожи – волосы седые, не сальные, не ломкие, очаги выпадения волос отсутствуют. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная и поперечная исчерченность отсутствует. Пульс Квинке и симптом «часовых стекол» не выявлены
Видимые слизистые – конъюнктивы бледно-розового цвета, умеренной влажности, с невыраженным сосудистым рисунком, без патологических высыпаний. Слизистые полости рта розового цвета, с выраженным сосудистым рисунком, без патологических высыпаний
Подкожно-жировая клетчатка – развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе 6 см, под углом лопатки 3,5 см. Пастозности и отеков не выявлено
Подкожные вены – расширения подкожных вен не выявлено
Лимфатические узлы – не пальпируются
Развитие мускулатуры – степень развития мускулатуры удовлетворительная, болезненность и уплотнения отсутствуют
Развитие костного скелета – форма костей правильная
Система органов дыхания
Осмотр – грудная клетка гиперстенического типа, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметричная
Дыхание через нос свободное, смешанного типа. Дыхательные движения симметричные. Участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры не выявлено. ЧД 18 в минуту
Сравнительная перкуссия легких – выявляется легочный звук на симметричных участках грудной клетки
Аускультация – выслушивается везикулярное дыхание над симметричными участками грудной клетки. Побочных дыхательных шумов и хрипов не выслушивается. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон
Сердечно-сосудистая система
ЧСС 78 в минуту, пульс ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, побочных шумов не выслушивается
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – десны, мягкое и твердое небо розового цвета, без налета, геморрагий, изъязвлений, язык бледно-розового цвета, умеренной влажности, налета, трещин, язв не выявлено
Живот – правильной формы, симметричный, симметрично участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный.
Видимой перистальтики желудка и кишечника, венозных коллатералей не выявлено.
Окружность живота на уровне пупка 97 см
Пальпация – болезненных областей, напряжения мышц, расхождения прямых мышц живота и перитонеальных симптомов не выявлено
Перкуссия – перкуторный звук тимпанический, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено
Печень и желчный пузырь
Осмотр – ограниченного выпячивания и ограничения в акте дыхания области правого подреберья не выявлено
Пальпация – печень и желчный пузырь не пальпируются
Система органов мочеотделения
Суточный диурез составляет 1500-1700 мл, дизурических расстройств нет
Осмотр поясничной области – припухлости и гиперемии кожи не выявлено
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – симптом поколачивания отрицательный, перкуторный звук тимпанический
Нервная система
В сознании. Сенсомоторная афазия с преобладанием моторного компонента. Менингеальных знаков нет. Зрачки D = S.
Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Центральный парез VII, XII черепных нервов справа.
Правосторонний гемипарез справа до 3 баллов в руке и 3,5 баллов в ноге. Положительный рефлекс Бабинского справа
Опорно-двигательный аппарат
Состояние конечностей
Положение конечностей – правильное
Ось конечности – прямая
Патологическая установка стопы, сегмента нижней конечности – нет
Наличие мышечной гипотрофии (визуально)
Тонус сегмента конечности сохранен
Сила мышц сегмента – правосторонний гемипарез до 3 баллов в руке и 3,5 баллов в ноге
Форма суставов – коленные суставы деформированы
Подвижность суставов – ограничение подвижности в коленных суставах
Состояние позвоночника – без особенностей
Результаты дополнительных методов обследования
МРТ от 30.05.08 – МР-картина ишемического инсульта левой лобно-височно-теменной области головного мозга, энцефалопатия
Оценка физического развития
Уровень физического развития удовлетворительный
Программа физической реабилитации
Этап реабилитации – стационарный
Цель физической реабилитации – активация больного, профилактика гиподинамии, восстановление нарушенной функции конечности
Двигательный режим – палатный
Средства физической реабилитации – лечебная физкультура, лечебный массаж, соблюдение двигательного режима
Частные задачи ЛФК – улучшение трофики и иннервации конечности, восстановление ее функции, профилактика мышечной гипотрофии, ригидности суставов и образования контрактур, артрозов.
Профилактика осложнений связанных с вынужденной гиподинамией (гипостатической пневмонии, тромбозов, атонии кишечника).
Восстановление полного объема движений в правой верхней и нижней конечности, восстановление мышечной силы, коррекция нарушений походки
Средства ЛФК – активные и пассивные физические упражнения статического и динамического характера, дыхательная гимнастика, массаж. Физические динамические упражнения для мелких и средних групп мышц, малой интенсивности в медленном и среднем темпе в исходном положении лежа на спине, сидя на кровати и стоя с опорой.
Продолжительность занятия 20 мин, ежедневно
Дневник врачебно-педагогических наблюдений
3.06.08 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Больная самостоятельно сидит, пытается стоять. В легких хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, аритмичные. АД 140/80, пульс 68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный
Неврологический статус – в сознании. Сенсомоторная афазия с преобладанием моторного компонента. Менингеальных знаков нет. Зрачки D = S. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Центральный парез VII, XII черепных нервов справа. Правосторонний гемипарез справа до 3 баллов в руке и 3,5 баллов в ноге. Положительный рефлекс Бабинского справа
Результаты проведения ЛГ – пульс до занятия 68 уд/мин, после занятия 87 уд/мин Самочувствие больной во время и после проведение ЛГ хорошее
Рекомендации по физической реабилитации на момент выписки
Необходимо продолжать занятия лечебной гимнастикой с постепенным возрастанием интенсивности, длительности и темпа упражнений под контролем ЧСС и общего самочувствия пациента. Назначается лечебный массаж. Упражнения лечебной гимнастикой дополняются дозированной ходьбой и плаванием