Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание – хронический тонзиллит, простая форма

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – хронический гастрит

Общие сведения

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании

На момент курации жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз – лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия – антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным – продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4–5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз – хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ №50 для оперативного лечения

История жизни

(anamnesis vitae)

Развитие– родилась в 1991 году в Москве, росла и развивалась нормально

Условия жизни и труда – удовлетворительные

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Перенесенные заболевания – болела ОРВИ, ангинами 4–5 раз в год, с 2000 года – хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах – сотрясение головного мозга

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение нормостеническое

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледно-розовые, патологических высыпаний нет

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Нервная система – сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Сердечнососудистая система – тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст

Дыхательная система – частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание

Пищеварительная система

Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов нет

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется Физиологические отправления в норме

Мочевыделительная система – мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система – масса тела нормальная, мышечной слабости нет, щитовидная железа не пальпируется

ЛОР-статус

Нос и околоносовые пазухи

Осмотр и пальпация – наружный нос, области проекции стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено

Данные передней риноскопии – преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа бледно-розовая, влажная, средние и нижние носовые раковины не изменены, носовые ходы свободные, отделяемого нет

Ротоглотка – рот открывается свободно, слизистая оболочка губ, десен внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет, язык розового цвета, умеренно влажный, налетов нет. Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная. Глоточный рефлекс сохранен.

Носоглотка Данные задней риноскопии – свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет

Гортаноглотка – язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная

Гортань Осмотр шеи – гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Данные непрямой ларингоскопии – слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное

Уши Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки – короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет

Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки – короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет.

Акуметрия (слуховой паспорт)

AD		AS
–	С.Ш.	–
6 м	Ш.Р.	6 м
> 6 м	Р.Р.	> 6 м
55 с	С 128 В	55 с
25 с	С 128 К	25 с
30 с	С 2048	30 с
+ (положительный)	Rh	+ (положительный)
+	W	+
норма	Sch	норма

Заключение – при исследовании звукового анализатора патологических изменений не выявлено

Вестибулометрия (вестибулярный паспорт)

Правая сторона		Левая сторона
–	Субъективные ощущения	–
нет	Спонтанный нистагм	нет
нет	Спонтанное отклонение рук	нет
выполняет	Пальценосовая проба	выполняет
выполняет	Указательная проба	выполняет
устойчив	Поза Ромберга	устойчив
устойчив	Спонтанное падение при поворотах головы	устойчив
выполняет	Прямая походка	выполняет
выполняет	Фланговая походка	выполняет
нет	Проба на адиадохокинез	нет
нет	Фистульная проба	нет

Заключение – при исследовании вестибулярного анализатора патологических изменений не выявлено

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 128 г./л

Эритроциты 4,8 млн/л

Лейкоциты 11,4 тыс/л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 53%

Эозинофилы 1%

Базофилы 0%

Лимфоциты 45%

Моноциты 2%

СОЭ 10 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок 67 г./л

Билирубин 10,8

Холестерин 6,59

Глюкоза 5,4 ммоль/л

Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1015

Реакция щелочная

Белок – нет

Глюкоза – нет

ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту, ЭОС нормальная

Мазок из зева – выявлен гемолитический стрептококк группы А

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз – хронический тонзиллит, простая форма

Данный диагноз поставлен на основании

– жалоб на длительное повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании

– анамнеза – симптомы развились после перенесенной ангины, частые ангины 4–5 раз в год

– ЛОР-статуса – миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, увеличены в размерах

– данных лабораторных исследований – выявление в крови лейкоцитоза, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с хроническим фарингитом

– При тонзиллите воспалительный процесс локализуется в небных миндалинах, при фарингите на слизистой оболочке глотки

– Тонзиллит вызывается стрептококком, фарингит – преимущественно вирусами

– Для тонзиллита характерны признаки интоксикации (длительное повышение температуры, головная боль), для фарингита не характерно

Дифференциальный диагноз с гипертрофией небных миндалин

– Тонзиллит характеризуется частыми ангинами в анамнезе

– Для тонзиллита характерны признаки воспаления, для гипертрофии небных миндалин не характерны

План лечения

1) Режим – общий

2) Диета – исключение раздражающей пищи (холодной, горячей, соленой)

3) Промывание лакун миндалин фурацилином (10–15 промываний через день)

Rp: Furacilini 0,02% 200 ml

D.S. Для промываний

4) Смазывание миндалин раствором Люголя через день

Rp: Sol. Lugoli 1% 10 ml

D.S. Для смазывания слизистой оболочки глотки

5) Антигистаминные – супрастин

Rp: Suprastini 0,025 №20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

6) Иммунокорректоры – продигиозан

Rp: Prodigiosani 0,005% 1 ml

D.t.d.№6 in ampull.

S. По 0,5 мл в/м через день

7) Полоскание глотки антисептиками – хлоргексидин (10–15 полосканий)

8) Физиотерапия – УФО миндалин, УВЧ на область лимфатических узлов

Рекомендуемые операции – тонзилэктомия

Оперируют под местным обезболиванием, применяя для терминальной анестезии 2% лидокаин. Производят дугообразный разрез по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Распатором или элеватором через разрез проникают в паратонзиллярное пространство, за капсулу миндалины, отсепаровывают ее от небно-язычной дужки экстракапсулярно от верхнего полюса до нижнего. Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину режущую петлю и отклонив ее книзу, отсекают петлей всю миндалину. Тонзиллярую нишу обрабатывают гемостатической пастой. После операции больного укладывают в постель обычно на правый бок, придав возвышенное положение голове. К 4–5 дню тонзиллярные ниши очищаются от фибринозного налета. Больного выписывают для амбулаторного наблюдения у оториноларинголога

Прогноз и рекомендации

При правильном лечении прогноз благоприятный

Рекомендации

– Правильный режим дня

– Избегать переохлаждения

– Рациональное питание

– Амбулаторное наблюдение у отоларинголога

Эпикриз

Больная Быковская И.М. 17 лет поступила в ЛОР-отделение по направлению из районной поликлиники 4.11.2008 с жалобами на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании. При объективном обследовании выявлено – миндалины гиперемированы, инфильтрированы, отечны, увеличены в размерах Общий анализ крови – лейкоциты 11,4 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч, мазок из зева – выявлен гемолитический стрептококк группы А На основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, лабораторных исследований (общий анализ крови, мазок из зева) был поставлен диагноз – хронический тонзиллит, простая форма, сопутствующие заболевания – хронический гастрит. Осложнений нет. Проводилась консервативная терапия (промывание лакун миндалин антисептиками, смазывание миндалин раствором Люголя, антигистаминные, иммунокорректоры, полоскание глотки антисептиками, физиотерапия) На фоне проводимой терапии положительной динамики не отмечалось – продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Показана операция – тонзилэктомия. Планируется дальнейшее амбулаторное наблюдение у отоларинголога, периодический контроль лабораторных показателей

Дневник наблюдений

5.11.08

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 74 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус – гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины

6.11.08

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, ЧСС 70 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус – гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины

7.11.08

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,7° С. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. ЛОР-статус – гиперемированные, рыхлые, выходящие за края небных дужек миндалины