Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра факультетской хирургии
Зав. кафедрой Хатьков И.Е.
Преподаватель Панкратов А.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. _______________________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание – желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит
Сопутствующие заболевания – ИБС, кардиосклероз, ГБ II, хронический гастродуоденит
Куратор – студентка 3 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество ________________________
Возраст 68 лет
Профессия, должность, место работы пенсионерка
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 30 мая 2007
Жалобы при поступлении
Больная жалуется на постоянные боли в правом подреберье, возникшие после приема жирной пищи, иррадиирующие в эпигастральную область, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры до 37,5° С
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Заболела 29 мая 2007 года. Утром после приема жирной пищи почувствовала боли в правом подреберье, тошноту, повышение температуры до 37,5° С. К вечеру самочувствие не улучшилось, что заставило больную вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в ГКБ № 68. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось – на 2 день болезни боли уменьшились, температура снизилась до 36,7° С.
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные – родилась 5 июля 1938 года в Москве
Образование – высшее
Семейно-половой анамнез – в настоящее время замужем, имеет двух детей
Трудовой анамнез – работает с 23 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка
Питание – регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1958 году перенесла аппендэктомию. С 1986 года – ИБС, гипертоническая болезнь
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Страховой анамнез – в настоящее время пенсионерка, инвалид II группы
Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение правильное
Конституция гиперстеническая
Осанка прямая
Походка твердая уверенная
Рост 160 см, вес 80 кг, температура тела 36,7° С
Общий осмотр
Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Костно-мышечная система – без особенностей
Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки гиперстенический
Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины, одышки нет
Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия – границы легких не изменены
Аускультация – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца – выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация – верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены
Аускультация – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют
Исследование сосудов
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 100/60 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания
Поверхностная пальпация – живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, расхождения прямых мышц живота нет, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомье-Михельсона отрицательные
Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук, свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет
Аускультация – выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника, шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация – край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Мерфи, Мюссе отрицательные
Перкуссия – верхняя и нижняя границы печени не изменены
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Аускультация – шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация – селезенка не пальпируется
Перкуссия – продольный размер – 7 см, поперечный размер – 5 см
Аускультация – шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Система органов мочеотделения
Дизурических расстройств нет
Осмотр – обе половины поясничной области симметричные, гиперемии и набуханий нет
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – болезненных участков не выявлено
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин)
4) ЭКГ
5) ЭГДС
6) УЗИ органов брюшной полости
7) Обзорная рентгенография органов брюшной полости
Результаты исследований
1) Общий анализ крови – лейкоциты 11,4 тыс/л, палочкоядерные 10 %, СОЭ 20 мм/ч
2) Общий анализ мочи – в пределах нормы
3) Биохимический анализ крови – холестерин 7,5 ммоль/л, АЛТ 52 ед., АСТ 43 ед.
4) ЭКГ – ритм синусовый, ЭОС нормальная
5) ЭГДС – хронический гастродуоденит
6) УЗИ органов брюшной полости – острый калькулезный холецистит
7) Обзорная рентгенография органов брюшной полости – свободного газа в брюшной полости не определяется
Диагноз – желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит
Обоснование диагноза
Диагноз острый калькулезный холецистит можно поставить на основании
1) жалоб – боли в правом подреберье и верхних отделах живота, иррадиирующие в эпигастральную область, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры 37,5° С
2) анамнеза – возникновение болей после жирной и жареной пищи
3) осмотра – язык влажный, обложен белым налетом
4) пальпации – болезненность живота в эпигастральной области и правом подреберье
5) лабораторных исследований
– общего анализа крови – лейкоциты 11,4 тыс./л, палочкоядерные 10%, СОЭ 20 мм/ч
– биохимического анализа крови – холестерин 7,5 ммоль/л, АЛТ 52 ед., АСТ 43 ед.
6) УЗИ органов брюшной полости
Лечение
Экстренная операция не показана, так как нет симптомов разлитого перитонита
Больной показана консервативная терапия
1) Инфузионная терапия – 0,9 % NaCl, 5 % глюкоза
2) Спазмолитики – атропин, папаверин, но-шпа
3) Анальгетики – анальгин, баралгин
После проведенной консервативной терапии состояние больной через 2 дня улучшилось, поэтому срочная операция ей не показана.
При часто повторяющихся приступах в течение 1-2 месяцев показана плановая операция – холецистэктомия.