ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

Кафедра терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

----------------

Преподаватель: к.м.н.,доцент

---------------------.

История болезни

------------------------

Клинический диагноз: стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.

Куратор: студентка 3 курса

------------------------

-----------------------------.

Время курации: с 24.04.06 по 26.04.06

Пенза 2006

I.Паспортные данные

1.Ф.И.О.: ------------------------

2. Пол: Мужской

3. Возраст: 68 лет

4. Место работы: колхоз

5. Должность: тракторист

6. Место жительства: Пензенская область, -------------------------

7.Время и дата поступления: 04.04.06

8.Дата курации: 24.04.06 по 26.04.06

II. Жалобы

Больной жалуется на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м), общую слабость, головную боль.

III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)

Когда впервые ощутил некоторое покалывание в груди больной не помнит. В 2004 году больной перенёс острый задний инфаркт миокарда. После этого, а также с наступлением холодного периода года покалывания учащались, как по силе, так и по времени, в больницу больной не обращался, приступы купировались приёмом до 3 таблеток нитроглицерина или же после непродолжительной остановки.

В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией, но лекарственных препаратов по этому поводу не принимал

IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Больной родился в Пензенской области, Колышлейском районе, с. Черкесск в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.

Военную службу проходил во Владивостоке.

Семейно-половой анамнез: женат, было 2 брата, один из них умер от рака лёгких в 2001 году.

Трудовой анамнез:

Сразу после школы (примерно с 15 лет) начал работать трактористом в колхозе.

Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.

Питание: Больной считает питание полноценным.

Вредные привычки:

Курит примерно с 20 лет по пачке на 2-3 дня, употребляет алкоголь в умеренном количестве.

Перенесённые заболевания:

В 1985 году была произведена операция по удалению камня из правой почки. В 90-х годах больной перенёс пневмонию. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.

Аллергологичекий анамнез:

Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.

V.Наследственность

Артериальная гипертензия по материнской линии.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр.

Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.

Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.

Положение: активное.

Телосложение: конституционный тип – нормостенический, рост – 162 см., масса тела – 79 кг., осанка - сутуловатая, походка – медленная.

Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 127,4 что свидетельствует о II степени ожирения.

Температура тела: нормальная.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы влажные, обычного цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.

Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.

Ногти обычного цвета и формы.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развита умеренно, видны незначительные отёки на ногах. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.

Мышцы:

Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости:

Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.

Суставы:

Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос:

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Гортань:

Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.

Дыхание:

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧД 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Пальпация

Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.

Перкуссия

Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек лёгких

Границы	Слева	Справа
Спереди	3 см	3 см
Сзади	на 0,5 ниже уровня остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига: 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям.

Линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Срединно-ключичная	5 межреберье	-
Передняя подмышечная	6 межреберье	6 межреберье
Средняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Задняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Лопаточная	9 межреберье	9 межреберье
Околопозвоночная	остистый отросток 10 грудного позвонка

Экскурсия лёгких по задней подмышечной линии составляет 6 см.

Аускультация

Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, побочных дыхательных шумов не выявлено.

Бронхофония:

Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

Система органов кровообращения

Осмотр

Наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены.

Выпячивания в области сердца, эпигастральной пульсации нет.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Усиленный, ограниченный.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет.

Перкуссия

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	По правому краю грудины	левый край грудины
Верхняя	3 межреберье	уровень IV ребра
Левая	2 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии	на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Поперечник сердца: 11 см

Длинник сердца: 13см

Ширина сосудистого пучка: 5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритм сокращения правильный. ЧСС 63 удара в минуту.

I тон на верхушке приглушен, расщепления и раздвоения нет.

II тон на лёгочной артерии ослабленный, расщепления и раздвоения нет.

Патологические III и IV тоны – не выслушиваются.

Тона открытия митрального клапана нет.

Шумы не выслушиваются

Артериальное давление: на правой руке 120/70 мм. рт. ст.

на левой руке 120/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта:

Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта.

Живот:

Обычной формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики кишечника, и венозных коллатералей нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания.

Перкуссия

Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Наличие болезненных областей, защитного напряжения мышц брюшной стенки, грыж белой линии живота, пупочных грыж нет.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии печень выступает на 1 см ниже края правой рёберной дуги.

Наличие симптома Ортнера не выявлено.

Пальпация

Край печени плотный, безболезненный, неровностей нет.

Поверхность печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно – ключичной линии: 11,5 см,

По передней срединной линии: 7см,

По левой рёберной дуге: 7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Аускультация

Шума трения плевры в области правого подреберья нет.

Селезёнка

Осмотр

Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.

Перкуссия

Продольный размер селезёнки: 6 см,

Поперечный размер селезёнки: 5 см.

Пальпация

Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.

Аускультация

Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.

Система органов мочеотделения

Осмотр

На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено.

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено.

Пальпация

Почки: не пальпируются.

Болезненности при пальпации в болевых точках нет.

VII. Предварительный диагноз

Стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Биохимический анализ крови: 06.04.06.

Показетели	Лабораторные данные	Норма
Протромбиновый индекс	107	6,9-10,5%
Мочевина	8,2	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	92	44-132 ммоль/л
Билирубин	21,4	8,5-20,5 ммоль/л
Глюкоза	4,9	3,5-5,5ммоль/л
Холестерин	4,8	3,6-6,7 моль/л
АСТ	4,0	до 25,2
АЛТ	7,9
КФК	218	70-190 мкат/л
Γ-ГТП	29	7-50 мкат/л
К+	4,9	4-5 ммоль/л
Na+	145	130-140 ммоль/л

Общий анализ крови:

Показатели	05.04.06	19.04.06	Норма
Гемоглобин	196	164	118-168 г/л
Эритроциты	5,6	4,9	4,5-5,5 мм
Цвет.пок-ль	1,1	0,97	1,0
Лейкоциты	6,4	9,5	6-800
ПЯН	3	-	4
СЯН	62	-	63
Эозинофилы	2	-	3
Лимфоциты	29	-	23
Моноциты	4	-	6
РОЭ	-	7	до 15

Исследование мочи: 05.04.06

Показатели	Лабораторные данные	Норма
Количество	170 мл
Цвет	соломенно-желтая	соломенно-желтая
Прозрачность	полная	полная
Реакция	щелочная	кислая
Белок	нет	нет

Микроскопическое исследование:

Эпителий плоский - нет

Эпителий переходный - нет

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Соли фосфаты + + + +

ЭХОКГ

Клапан аорты:

Диаметр на уровне клапанов 3,2 см; диаметр аорты на уровне входящего отдела 3,0 см; поражение клапана; створки утолщены; стенки аорты уплощены.

Митральный клапан:

Открытие 2,4 см; поражение клапана; створки утолщены;

ŪЕ = ŪА = 0,48 м/сек;

ВИР = 163 м/сек;

Регургитация II – III степени на МК.

Трехстворчатый клапан:

Регургитация II степени.

Клапан легочного ствола:

Диаметр легочного ствола 2,5 см;

Нижняя полая вена 17 мм (норма – 13 – 18 мм).

Левый желудочек:

КДР 3,8 см (норма – 35 – 56 см);

КДО 62 мл;

КСР 3,0 см (норма 21- 41 см);

КСО 35 мл.

Межжелудочковая перегородка:

Диастолическая толщина 1,4 см (норма – 7 – 11 мм);

Характер движения правильный.

Задняя стенка ЛЖ:

Диастолическая толщина 1,5 см.

Характер движения – гипокинез.

ПЖ (п/з) 25 мм (норма – 7 – 23 мм);

ЛП (п/з) 40 мм (норма – 19 – 40 мм);выявлены рубцовые изменения по

задней стенке;

ФВ 43,5%

FS 21,1%

УО 27 мл.

Заключение: умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ, ДДЛЖ по рестриктивному тину, признаки атеросклероза аорты, снижение сократительной способности миокарда, нарушение локальной сократимости по задней стенке в виде гипокинеза, рубцовые изменения по задней стенке ЛЖ, митральная, трикуспидальная регургитация II степени.

Описание ЭКГ:

1. Ф.И.О.: Диков Владимир Николаевич

2. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,

3. Характер проведения синусового импульса: регулярный,

4. ЧСС: 63 ударов в минуту,

5. Угол ά = -40˚ (отклонение влево)

Посиндромальное описание ЭКГ:

Выражена незначительная гипертрофия левого предсердия.

Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов РI, PII, aVL, V5,6 нет, небольшое увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 и формирования отрицательного зубца РV1, двухфазного зубца Р III, общая длительность зубца Р более 0,1 с.

Гипертрофии правого предсердия нет.

В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V2 зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,10 с.

3. Гипертрофии левого желудочка нет.

Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1, V2 нет. RV4<RV5 (RV4= 16мм, RV5= 17мм), RV5,6+SV1<35мм, поворота сердца вокруг осей нет, выявлено исчезновение зубца S в грудных отведениях V5, V6, смещение электрической оси сердца вправо нет (R aVL = 0,5мм), смещения сегмента ST ниже изолинии нет, отрицательного и двухфазного зубца Т нет, длительность интервала QRS в V5, V6 менее 0, 05 с.

Гипертрофии правого желудочка нет.

Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в RV2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V5, V6 комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, 2 нет.

Очаговых поражения миокарда нет.

Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет.

Некроза миокарда нет. Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в RV1, 2 нет.

Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет.

Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет.

IX. Клинический диагноз

Основное заболевание: стенокардия напряжение II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больного на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м).

Установлено наличие заболевания – стенокардия напряжение II-III степени.