Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
хххххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание – ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая бронхиальная астма
Куратор – студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество
Возраст 68 лет
Место работы пенсионер
Диагноз клинический
Основной – ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая бронхиальная астма
Жалобы больного
Больной жалуется на сжимающие и колющие боли за грудиной, появившиеся после физической нагрузки, иррадиирущие в левую руку и лопатку, боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина. Также больной жалуется на ощущение перебоев в сердце при физической нагрузке
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больным с сентября 2000 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной после эмоционального переживания. Боли самостоятельно не проходили. По СМП был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда перегородочной области. После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. После инфаркта больного периодически после интенсивной физической нагрузки стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык. 17 сентября 2001 года больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (инфаркт миокарда 2000), экстрасистолия II класса, НК II Б. В отделении получал лечение – нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин. На ЭКГ выявлена блокада левой ножки пучка Гиса. Максимальное АД 140/95 мм рт ст Был выписан с рекомендациями – физические нагрузки под контролем пульса (пульс не более 100 уд/мин), ограничение жирной пищи, соли и назначено дальнейшее лечение – эналаприл, гипотиазид, нитросорбид перед физической нагрузкой После лечения состояние больного улучшилось – частота возникновения болей уменьшилась. Но больной, несмотря на имеющиеся приступы стенокардии, рекомендованное лечение и рекомендации не соблюдал, кроме нитроглицерина при возникновении болей. Состояние больного не изменялось до 13 августа 2002 года, когда больной был госпитализирован в то же отделение ОКБ, с диагнозом ИБС, острый повторный крупноочаговый перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, ПИКС (инфаркт миокарда 2000), аневризма левого желудочка, НК II Б. Приступ инфаркта возник после интенсивной физической нагрузки (грузил мешки) После лечения также были даны рекомендации и назначено лечение, но больной опять их соблюдал. После выписки из отделения кардиологии больного также беспокоили стенокардитические боли при физической нагрузке, при этом порог нагрузки уменьшился по сравнению с предыдущими и увеличилась доза приема нитроглицерина до 2 таблеток.
С ноября 2003 года частота возникновения и сила приступов увеличилась. 28 декабря 2003 года после интенсивной физической нагрузки появился холодный проливной пот, а затем сильнейшая сжимающая и колющая боль за грудиной, иррадиирущая в левое плечо и лопатку. Боль не прошла после приема 5 таблеток нитроглицерина и продолжалась до 20 минут. Самостоятельно было измерено АД, по словам больного оно составляло САД 240 мм рт ст Была вызвана СМП. После в/в введения гепарина и обезболивания состояние больного немного улучшилось (АД снизилось до 160 мм рт ст) и он был доставлен в приемное отделение ОКБ, где ему был поставлен диагноз острый коронарный синдром. Больного перевели в палату интенсивной терапии кардиологического отделения и назначено лечение – гепарин, гипотиазид, эналаприл, сиднофарм. После стабилизации состояния и исчезновения болей больной был переведен в общую палату
Анамнез жизни
Краткие биографические данные – родился 4 ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, в 1955 году пошел в армию, отслужил 2 года в стройбате
Семейный анамнез – женат, имеет 4 детей – 2 сына и 2 дочери, дети здоровы
Трудовой анамнез – закончил 2 класса общей школы, начал работать с 12 лет в колхозе трактористом, до пенсии (до 1996 года) работал шофером в автобазе
Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные, в настоящее время проживает с женой в частном доме
Питание – регулярное, 3 раза в день, полноценное
Вредные привычки – не имеет
Перенесенные заболевания – перенес аппендэктомию (1973 г) и операцию по поводу паховой грыжи (1969 г) без осложнений, в 1965 году был поставлен диагноз полипоз, проведено хирургическое лечение Туберкулез, гепатит, острые инфекции отрицает
Аллергологический анамнез – имеется аллергическая реакция на прием аспирина в виде приступа удушья и слезотечения, диагноз аспириновая бронхиальная астма был поставлен в 25 лет
Наследственность – мать страдала бронхиальной астмы (умерла от отравления уксусной кислотой), отец погиб на фронте
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, рост 160 см, вес 103 кг
Кожные покровы – бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологические изменения не выявлены
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, слизистые губ цианотичные, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Придатки кожи – волосы мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет
Подкожно-жировая клетчатка – развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) – 5 см, на спине (под углом лопатки) – 4 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер. Внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются
Мышечная система – степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено
Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений
Суставы – конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны, наблюдается хруст при движениях
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки – правильная, симметричная
Тип грудной клетки – гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 109 см, на вдохе – 111 см, на выдохе – 106 см. Экскурсия грудной клетки 5 см
Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыханий 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, поверхностное, ритмичное
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро ----
По срединно-ключичной линии VI ребро ----
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выявлены, бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца – область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется, надчревная пульсация отсутствует
Пальпация – верхушечный толчок локализован на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья, разлитой, шириной 2 см, не усилен, низкий
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая – на 1 см кнаружи от окологрудинной линии
Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии
Верхняя – на уровне III ребра по срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см
Аускультация – ритм синусовый, тоны приглушены, I тон на верхушке ослаблен, раздвоения тонов нет, имеется акцент II тона на аорте
Исследование сосудов – пульс на лучевой артерии 65 уд/мин, АД 130/90 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр живота – живот резко увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, видимой пульсации в эпигастрии нет, имеется рубец в проекции червеобразного отростка
Пальпация живота – при поверхностной пальпации живот не напряженный, безболезненный, глубокая пальпация затруднена из-за избыточного подкожно-жирового слоя
Перкуссия живота – над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется
Печень и желчный пузырь
Пальпация – нижний край печени не выходит за край реберной дуги, край округлый, эластичный, ровный, безболезненный
Перкуссия
Границы печени
Верхняя – на уровне V ребра по срединно-грудинной линии
Нижняя – не выходит за край реберной дуги
Левая граница печени – кнутри от левой окологрудинной линии
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии – 11 см
По передней срединной – 8 см
По левой реберной дуге – 9 см
Система органов мочеотделения
Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Предварительный диагноз
Основной – ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002), блокада левой ножки пучка Гиса
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая астма, легкое течение, стадия ремиссии
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, КФК-МВ, тропонин T, общий холестерин, липопротеины, С-реактивный белок)
3) Коагулограмма крови (ПТИ, АЧТВ, общий фибриноген, фибриноген B, этаноловый тест)
4) Рентгенограмма легких
5) УЗИ почек
6) Исследование глазного дна
7) ЭКГ
8) ЭхоКГ
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови 8.01.04
Hb 148 г/л
Эритроциты 5 млн/л
Лейкоциты 3,4 тыс/л
Палочкоядерные 6 %
Сегментоядерные 51 %
Эозинофилы 0 %
Моноциты 8 %
Лимфоциты 34 %
СОЭ 6 мм/ч
Биохимия крови 30.12.03
Общий белок 70 г/л
Билирубин общий 4,2 мкмоль/л
Глюкоза 6,2 ммоль/л
Фибриноген 2,9 г/л
Фибриноген B – отрицательно
Этаноловый тест – отрицательно
КФК-МВ 8,3
ЭхоКГ 25.09.01
Атеросклероз аорты, рубцовые изменения в перегородочно-верхушечной области левого желудочка, дилатация левого желудочка
Рентгенограмма легких 29.12.03
Рисунок усилен, корни не структурны, сердце аортальной конфигурации, увеличено в поперечном размере, купол диафрагмы четкий
Клинический диагноз
Основной – ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002), блокада левой ножки пучка Гиса, НК I
Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая астма, легкое течение, стадия ремиссии
Обоснование диагноза
Жалобы больного на приступообразные боли за грудиной давящего и сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо и руку, провоцирующиеся физической нагрузкой и стрессовыми факторами и купирующиеся приемом нитроглицерина позволяют думать о ИБС, стенокардии напряжения. Кроме того, у больного имеются 5 факторов риска развития ИБС – возраст 68 лет, принадлежность к мужскому полу, гиподинамия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием жиров, что подтверждает этот диагноз. Учащение частоты, усиление тяжести приступов ангинозных болей, снижение порога физической нагрузки, повышение суточной дозы нитроглицерина и появившиеся за последний месяц ощущения перебоев в работе сердца можно отнести к симптомам прогрессирования стенокардии.
Указание в анамнезе на перенесенные инфаркты миокарда (в 2000 и 2002), наличие данных ЭКГ и ЭхоКГ о рубцовых изменениях и гипокинезии передней перегородочной области левого желудочка позволяет обосновать постинфарктный кардиосклероз. Наличие на трех ЭКГ, сделанных во время данной госпитализации, комплекса QS и подъем сегмента ST выше изолинии без какой-либо динамики и клиники инфаркта миокарда, позволяет поставить диагноз хронической аневризмы передней стенки левого желудочка. Снижение фракции выброса до 46 % по ЭхоКГ и присутствие симптомов недостаточности по большому кругу (цианотичность губ) позволяет поставить больному НК I Блокаду левой ножки пучка Гиса на ЭКГ от 6.01.04 можно отнести к форме ИБС, так как такая же блокада появлялась на ЭКГ от 17.09.01 Наличие повышенного АД до цифр 140/80 мм рт ст, данных анамнеза, данных физикального обследования (АД при осмотре 140/80 мм рт ст, расширение левых границ сердца, акцент II тона на аорте) позволяет подумать о наличии у больного артериальной гипертензии. Симптоматическая гипертензия исключается, так как у больного не имеется данных за симптоматическую гипертензию – анализы мочи в норме (исключение ренальной гипертензии), нет данных за феохромоцитому, или синдром Иценко-Кушинга, синдром Кона. Следовательно, можно поставить диагноз гипертоническая болезнь. III стадия гипертонической болезни ставится на основе перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда. Учитывая наличие у больного в анамнезе 2 инфаркта миокарда, больной находится в группе очень высокого риска по сердечно-сосудистым осложнениям. Атеросклероз аорты ставится на основании данных ЭхоКГ. Ожирение II степени ставится на основании объективного осмотра. Наличие у больного указаний на приступы бронхоспазма при приеме аспирина, перенесенный полипоз позволяет поставить диагноз аспириновая бронхиальная астма. Легкое течение ставится на основе редкости приступов астмы (реже 1 раз в год)
Дифференциальный диагноз
Диагноз поставлен на основании следующих синдромов
– болевой синдром, имеющий стенокардитический характер, приступообразные боли за грудиной давящего и сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо и руку, провоцирующиеся физической нагрузкой и стрессовыми факторами и купирующиеся приемом нитроглицерина
– гипертензионный синдром
– синдром нарушения ритма
На основании этого можно выделить следующий дифференциальный ряд заболеваний, характеризующихся острым болевым синдромом, загрудинной локализации
– инфаркт миокарда
– острая ТЭЛА
– расслаивающая аневризма аорты
С инфарктом миокарда клиническую картину больного связывает факт возникновения тяжелого ангинозного приступа после физической нагрузки (загрудинная локализация боли, боль продолжительностью более 15 минут, интенсивная, сжимающая и колющая, иррадиирущая в лопатку и левую руку и не купирующаяся приемом нитроглицерина) Но у больного отсутствует синдром повреждения миокарда, он не подтверждается ни по ЭКГ (нет новых комплексов QS и изменений сегмента ST), ни по биохимическими показателями (КФК-МВ в норме). Что позволяет исключить диагноз инфаркт миокарда Для острой ТЭЛА также характерен выраженный болевой синдром (локализация боли возможна за грудиной), на ЭКГ при стенокардитическом варианте возможны признаки ишемии миокарда. Но у больного нет других типичных симптомов клиники тромбоэмболии – синдром дыхательной недостаточности (одышка), бронхоспастический синдром (кашель), синдром острой правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, тахикардия, повышение ЦВД, пульсация в эпигастрии и над легочной артерией), изменений на ЭКГ (смещение ЭОС вправо, смещение переходной зоны вправо, изменение зубцов Р) У больного также отсутствуют факторы риска развития ТЭЛА – варикозное расширение вен, длительный постельный режим, полицитемия, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет, что позволяет исключить диагноз острой ТЭЛА Острая ТЭЛА наиболее часто развивается при атеросклерозе, гипертонической болезни, специфическом воспалении аорты (сифилитический мезоаортит). Для острой расслаивающей аневризмы аорты характерен болевой синдром, но он носит еще более выраженный характер, чем при инфаркте миокарда. Боль иррадиирует в шею или по позвоночнику. На рентгенографии грудной клетки – расширение тени аорты, очень редко двухконтурная тень аорты, чего не наблюдается у больного На основании проведенной дифференциальной диагностики установленный клинический диагноз подтверждается
Дневник
12.01.04
Жалоб не предъявляет. Объективный осмотр – рост 160 см, вес 103 кг, t° 36,4° С Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые В легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, имеется акцент II тона на верхушке, I тон на верхушке приглушен, АД 140/90 мм рт ст, пульс 68 уд/мин Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге ровный, гладкий, безболезненный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное. Назначения – стол № 10, режим палатный, сиднофарм 2 мг/3 р, гипотиазид 12,5 мг/сут, энап 10 мг/2 р, атенолол 50 мг/2 р, тиклид 250 мг/2 р
13.01.04
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, , t° 36,7° С, кожные покровы бледно-розовые В легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, имеется акцент II тона на верхушке, I тон на верхушке приглушен, АД 130/85 мм рт ст, пульс 72 уд/мин Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге ровный, гладкий, безболезненный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное По остальным системам без отрицательной динамики
Назначения – ЭКГ
14.01.04
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, t° 36,7° С, кожные покровы бледно-розовые В легких ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, имеется акцент II тона на верхушке, I тон на верхушке приглушен, АД 135/85 мм рт ст, пульс 70 уд/мин Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени по реберной дуге ровный, гладкий, безболезненный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное По остальным системам без отрицательной динамики
Лечение
1) Режим постельный
2) Стол № 10, ограничение соли и жидкости
3) Изокет – 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 минут дозу увеличивают на 10 мкг/мин, не допуская снижения АД менее 100 мм рт ст Инфузия нитропрепаратов проводится 1-2 суток. При неэффективности обезболивания применяют нейролептаналгезию (1 мл 0,005 % фентанила + 1 мл 0,25 % дроперидола в/в под контролем АД)
4) Гепарин 15000 ЕД в/в струйно с последующей непрерывной инфузией препарата из расчета 1000 Ед/ч в течение 2 суток с переходом на п/к введение 10000 Ед/сут (3 суток)
5) Тиклид 250 мг х 2 раза в сутки
6) Атенолол 5 мг в/в 2 раза через 5 минут, затем 100 мг в сутки внутрь
7) Сиднофарм (корватон) 2 мг х 3 раза в день
8) Гипотиазид 12,5 мг в сутки
9) Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки
Эпикриз
Больной поступил в кардиологическое отделение ОКБ 30 декабря 2003 года с жалобами на сжимающие и колющие боли за грудинной, появившиеся после физической нагрузки, иррадиирущие в лопатку и левую руку. Боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина. На основании жалоб, данных анамнеза (перенесенные 2 инфаркта миокарда), данных объективного осмотра (избыточная масса, расширение левой границы сердца), данных лабораторных, рентгеновских и других специальных исследований (наличие на ЭКГ признаков рубцовых изменений в передней стенке левого желудочка и хронической аневризмы, аортальная конфигурация сердца) был выставлен диагноз – ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (2000, 2002), блокада левой ножки пучка Гиса Осложнения – хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I Было проведено обследование – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография легких. Назначено лечение – гепарин, сиднофарм, гипотиазид, энап. Назначенное лечение имело клинический эффект – исчезновение ангинозных болей Прогноз неблагоприятный Больной выписан 16 января с рекомендациями
1) Наблюдение участкового терапевта, выполнение ЭКГ в динамике (раз в 3 месяца)
2) Профилактическая госпитализация в терапевтический стационар для оценки течения заболевания (1 раз в год)
3) Лечение в местных кардиологических санаториях
4) Рекомендации по образу жизни
– Дозированные физические нагрузки
– Снижение избыточной массы тела
– Уменьшение потребления алкоголя
– Уменьшение употребления поваренной соли до 5-7 г в сутки
5) Диета – увеличение количества овощей и фруктов, продуктов, богатых калием, магнием и кальцием, ограничение животных жиров
6) Продолжение лечения
– Сиднофарм 2 мг х 3 раза в день
– Гипотиазид 12,5 мг в сутки
– Энап 10 мг х 2 раза в день