Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Реанимации и интенсивной терапии
Зав. кафедрой д. м. н.
Реферат
на тему:
"Сердечно-легочная реанимация"
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
Пенза 2008
План
5. Атриовентрикулярная блокада или медленный идиовентрикулярный ритм с артериальной гипотензией
6. Особенности сердечно-легочной реанимации у детей
1. Фибрилляция желудочков
Если диагностирована ФЖ, то, не теряя времени на основные реанимационные мероприятия, следует немедленно произвести дефибрилляцию. Восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и наружный массаж сердца имеют второстепенное значение и даже вначале могут играть отрицательную роль. Если нет готового к работе дефибриллятора, производят прекордиальный удар. Заметим, что восстановление нормального ритма сердца происходит в небольшом проценте случаев (менее 10%). Энергия первого электрического разряда - 200 Дж. Если ФЖ после первого разряда сохраняется, следует выполнить быстро три последующих разряда с энергией 200, 300, 360 Дж;
если ФЖ сохраняется, проводят все основные реанимационные мероприятия, включая ИВЛ, наружный массаж сердца, катетеризацию вены, интубацию трахеи и кардиомониторинг;
вводят 1 мг адреналина в разведении 1: 1000 или (эффективнее!) в разведении 1: 10 000 внутривенно (1 и 10 мл соответственно). Это введение осуществляют каждые 3-5 мин. При отсутствии условий для внутривенного введения раствора его вводят эндотрахеально в дозе 2-2,5 мг. При отсутствии эффекта от стандартных доз адреналина применяют промежуточные (от 1 до 5 мг) или высокие (0,1 мг/кг, приблизительно 7 мг) дозы.
вновь проводят дефибрилляцию (360 Дж);
если ФЖ сохраняется, применяют антифибрилляторные средства. Лучшим средством является лидокаин. Первоначальная его доза 1,5 мг/кг (75-100 мг) вводится внутривенно струйно. Одновременно производят инфузию этого препарата в поддерживающей дозе из расчета 2 мг/кг массы тела. При восстановлении сердечного ритма и гемодинамики продолжают внутривенное введение лидокаина со скоростью 2 мг/мин либо повторяют его струйные введения не реже чем через каждые 10 мин;
при продолжающейся ФЖ продолжают основные реанимационные мероприятия и вновь производят дефибрилляцию (360 Дж).
Нередко рефракторная ФЖ обусловлена нарушениями техники СЛР (недостаточная вентиляция легких, неэффективность непрямого массажа сердца), метаболическими сдвигами (гиперкалиемия, кетоацидоз, отравления), тампонадой сердца или клапанным пневмотораксом. Для устранения ФЖ на фоне основных реанимационных мероприятий показаны высокие дозы адреналина, бикарбоната натрия (1 мг/кг), повторное струйное введение лидокаина, применение повторных электрических разрядов.
В качестве дополнительных антиаритмических средств некоторые авторы рекомендуют применять сульфат магния (1-2 г внутривенно в течение 1-2 минуты), бретилий (500 мг внутривенно струйно), бета-адреноблокаторы, амиодарон.
Если ФЖ на каком-либо этапе устранена, то немедленно начинают инфузию лидокаина в дозе около 2 мг/мин, оценивают состояние гемодинамики и ритм сердца.
2. Желудочковая тахикардия
Если ЖТ сопровождается остановкой кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии), проводят такие же лечебные мероприятия, как и при ФЖ. Первым важнейшим пунктом этой терапии является дефибрилляция сердца электрическим разрядом 200 Дж. Вместо несинхронизированного электрического разряда в определенных условиях может быть выполнена синхронизированная кардиоверсия, однако при этом имеется опасность попадания разряда на зубец Т. Если синхронизированная кардиоверсия не может быть быстро выполнена, следует применить несинхронизированную кардиоверсию;
если ЖТ не сопровождается остановкой кровообращения, гемодинамика стабильна (АД выше 90 мм рт. ст., ЧСС - 140-170 в минуту) и сознание сохранено, то просят больного покашлять. Кашель может способствовать восстановлению синусового ритма. Прекор диальный удар с этой целью применять не следует, так как ЖТ может трансформироваться в ФЖ, асистолию или ЭМД;
если ЖТ продолжается, а гемодинамика стабильна, проводят антиаритмическую терапию.
Лидокаин. Начальная насыщающая доза - 50-100 мг внутривенно до 1-1,5 мг/кг. Поддерживающая доза - 50-70 мг каждые 5-10 минут до общей дозы 3 мг/кг, или примерно 225 мг. При рецидиве ЖТ могут потребоваться дополнительное струйное введение и увеличение скорости инфузии до 3 мг/мин.
Прокаинамид - антиаритмическое средство "второго ряда", применяется при неэффективности лидокаина. Вводят дробно по 100 мг путем медленной инфузии за 5 минут. Прекращают введение, если ЖТ устранена, доза достигла 17 мг/кг (500-1000 мг), развилась артериальная гипотензия, комплекс QRS расширился более чем на 50%.
3. Асистолия
При асистолии осуществляются основные реанимационные мероприятия:
• вводят адреналин - 1 мг внутривенно (в разведении 1: 1000 или 1: 10 000), при необходимости введение этой дозы повторяют через каждые 3-5 минут. Дозу увеличивают, если стандартная не дает эффекта. Если нет условий для внутривенного введения, адреналин вводят эндотрахеально в дозе 2-2,5 мг;
• атропин - начальная доза 1 мг внутривенно, повторяют каждые 3 - 5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг (приблизительно 3 мг). Атропин особенно показан, если причиной асистолии была ваготония;
• электрокардиостимуляция эффективна в редких случаях - при сохранении функции миокарда. Эффективность ее зависит от времени проведения. Электростимуляция (наружная или транспищеводная) эффективна при брадикардии, рефракторной к адреналину или атропину, еще до развития асистолии;
• натрия бикарбонат показан лишь в том случае, если асистолия возникла на фоне ацидоза (вводят из расчета 1мг/кг);
• аминофиллин (эуфиллин) не является обязательной составной частью лечения асистолии. Однако иногда после введения препарата отмечается восстановление гемодинамически эффективного ритма. Вводят струйно, 250 мг в течение 1-2 минут. Показан при асистолии, рефракторной к адреналину и атропину.
В целом прогноз при асистолии хуже, чем при ФЖ или ЖТ. Но при возникновении асистолии в стационаре (в отделении интенсивной терапии) и быстром проведении реанимационных мероприятий возможен благоприятный исход.
4. Синусовая брадикардия
Реанимационные мероприятия при синусовой брадикардии, сопровождающейся значительным урежением пульса и выраженной артериальной гипотензией, резистентной к проводимой терапии:
• атропин - показан при брадикардии, сопровождающейся артериальной гипотензией, желудочковой экстрасистолии и жалобах больного на боль в области грудной клетки и одышку. Начальная доза - 0,5 мг внутривенно. Введение этой дозы повторяют каждые 3-5 минут.
до достижения эффекта. Общая доза атропина не должна превышать 0,04 мг/кг массы тела;
• электрокардиостимуляция показана во всех случаях значительного урежения ритма и артериальной гипотензии;
• инфузионная терапия. Причиной артериальной гипотензии и брадикардии может быть гиповолемия: абсолютная (вследствие крово-, плазмопотери или дегидратации) и относительная (вследствие вазодилатации - острый инфаркт миокарда, шок, надпочечниковая недостаточность, применение вазодилататоров). Лечение проводят в соответствии с общими принципами инфузионной терапии;
• применение вазоактивных и инотропных агентов. При устраненной гиповолемии и продолжающейся артериальной гипотензии показаны средства, воздействующие на сосудистый тонус и дающие положительный инотропный и хронотропный эффект. При синусовой брадикардии и умеренной гипотензии предпочтение отдают дофамину (допамин, допмин). 200 мг препарата разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы. Инфузию начинают со скоростью 2-5 мкг/ (кг-мин). В дальнейшем ее постепенно увеличивают до 20 мкг/ (кг-мин) в зависимости от эффекта.
5. Атриовентрикулярная блокада или медленный идиовентрикулярный ритм с артериальной гипотензией
Реанимационные мероприятия при медленном идиовентрикулярном ритме, сопровождающемся значительным снижением АД (< 60 мм рт. ст):
• атропин - вводят сразу большую дозу (1 мг). Если нет эффекта, повторяют эту же дозу. Третью дозу (тоже 1 мг), если потребуется, вводят через несколько минут;
• электрокардиостимуляция - это основной метод лечения при АВ-блокаде с нарушением гемодинамики или при медленном идиовентрикулярном ритме. Методом выбора является наружная электрокардиостимуляция;
• инфузионная терапия показана во всех случаях абсолютной или относительной гиповолемии;
• применение вазопрессорных препаратов. Наибольшее распространение получил дофамин (допамин). Скорость внутривенного введения - от 2-5 до 20 мкг/кг/мин.
6. Особенности сердечно-легочной реанимации у детей
У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин возникает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами остановки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти - травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление, ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.
Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.
Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоятельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 месяцев ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей старше 6 месяцев дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вдуваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1-1,5 секунд. Объем каждого вдувания должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 минуту. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об обструкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции - неполное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным положением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.
Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг) х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии грудной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года - 20 в минуту, у подростков - 15 в минуту.
Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя пальцами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.
Глубина компрессии грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний - 100 в минуту (5 компрессий за 3 секунды и быстрее). Соотношение компрессия: вентиляция =5:
1. Если ребенку не проведена интубация, на дыхательный цикл отводится 1-1,5 секунд (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 секунд определить пульс на плечевой артерии.
У детей в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины - от 2,5 до 4 см, частота массажа - не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5: 1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 минуту после начала реанимации, а затем каждые 2-3 минуты.
У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.
Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин - 0,01 мг/кг; лидокаин - 1 мг/кг = 0,05 мл 2% раствора; бикарбонат натрия - 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4% раствора.
При введении 8,4% раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.
Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увеличен до 4 Дж/кг массы тела.
7. Постреанимационный период
Больные, перенесшие остановку сердца, должны быть под постоянным наблюдением врача. В первую очередь следует учитывать полную клиническую оценку статуса больного и данные неинвазивных методов исследования. Показания к другим, более сложным методам исследования (мониторинг внутричерепного давления, измерение ДЗЛА и др.) должны быть строго аргументированы.
Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный контроль АД, ЧСС, ЦВД, ЭКТ, ОЦК. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции рекомендуются: легкая артериальная гипертензия на короткое время, использование реологических средств и умеренная гемодилюция.
Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исходной патологии (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и других средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца Р и комплекса QRS (V, и II стандартное отведение). Для выявления ишемии этих показателей недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставаться незамеченными.
Грудное отведение V5 или его модификации свидетельствуют об ишемии перегородки и левой боковой стенки, а биполярное отведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии.
Важную информацию дает измерение параметров центральной гемодинамики. Для этого может быть рекомендован отечественный аппарат "Реодин".
С целью профилактики повторной ФЖ после успешной кардиоверсии и для лечения множественных желудочковых экстрасистол может быть назначен лидокаин в виде внутривенной инфузии 1-4 мг/мин.
При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардиостимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики.
При кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функции сердца, показаны добутамин (3-12 мкг/кг/мин) и допамин (2 - 10 мкг/кг/мин) внутривенно.
Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе до 50%, чтобы избежать последствий гипероксигенации.
Необходимо поддержание РаО2 на уровне, близком 100 мм рт. ст. Рекомендуемый уровень РаСОг - 25-35 мм рт. ст, а при повышении внутричерепного давления - в среднем 25 мм рт. ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме легкого ПДКВ. ИВЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).
Мониторинг неврологических функций. Надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения, являются шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в сочетании с данными ЭЭГ. В лечебных целях "для защиты мозга" показано назначение высоких доз кортикостероидов (например, целестон 8-12 мг каждые 6 часов внутривенно).
При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) - анксиолитик, противосудорожное, седативное средство. При выраженном судорожном синдроме - тиопентал натрия (5 мг/кг), по показаниям - седативные средства и анальгетики. Важно постоянное поддержание нормотермии.
Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют постоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и возможными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотонические электролитные растворы в сочетании с неводными 10% растворами глюкозы. Ht поддерживается на уровне 0,30-0,35; КОД плазмы - 20 - 25 мм рт. ст.; осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы - в пределах нормы.
Умеренный метаболический ацидоз допустим и желателен (рН = 7,25-7,35), поскольку в этих условиях лучше оксигенируются ткани и увеличивается СВ. Кроме того, уровень К в сыворотке крови часто снижен после успешной реанимации, а избыточная коррекция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.
Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности ее воздействия, своевременности и качества проведенной реанимации и высококвалифицированной интенсивной терапии в послереанимационном периоде. Важнейшее звено терапии - восстановление функции ЦНС. Методика СЛР постоянно совершенствуется и, возможно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.
Литература
"Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х