ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ
ЧЕРНЯВСЬКИЙ РОДІОН ІГОРОВИЧ
УДК 616-083.98-07-036-089/168
РОЗРОБКА ІНТЕГРАЛЬНОГО МЕТОДУ ДІАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗУВАННЯ НАСЛІДКІВ КРИТИЧНИХ СТАНІВ, ПІСЛЯРЕАНІМАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ ТА СПОСОБІВ ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк ─ 2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми дослідження. Актуальність проблеми інтегрального підходу до проведення інтенсивної терапії у пацієнтів, які перенесли критичні стани, в післяреанімаційному періоді обумовлена соціально-економічною значимістю та пов'язана із високою летальністю, інвалідізацією та масовістю подібної патології. Особливим аспектом проблеми є розробка та обов'язкове застосування стандартів. Американською асоціацією нейрохірургів видані перші рекомендації, що базуються тільки на даних доказової медицини “Guidelines for the Management of Severe Head Injury”, 1996. Однак, в своєму систематизованому обзорі I. Roberts et al., використовуючи стандартні методи мета-аналізу, прийшли до заключення, що даних, які б дозволили зробити заключні висновки про ефективність й безпечність того чи іншого виду лікування, очевидно недостатньо. Тому було зроблено висновок, що поки не будуть проведені нові рандомізовані дослідження, лікування хворих повинно базуватися на загальних принципах невідкладної терапії, що дозволяє запобігти розвитку гіпоксії та шоку, які особливо небезпечні при критичних станах. Особливе значення здобувають питання прогнозування виходу, пошук критеріїв незворотності процесу, діагностики смерті мозку. Враховуючи зв'язок післяреанімаційних процесів із передреанімаційною патологією, необхідно проаналізувати сутність змін, які розгортаються в організмі після відновлення кровообігу та газообміну, показати, що при цьому діється в різних органах і системах й доказати, що ці процеси перебігають в залежному закономірному звя'зку друг із другом. Вивчити закономірність цих процесів можливо тільки за допомогою морфологічного аналізу. При цьому інтенсивна терапія повинна бути комплексною та проводитись з врахуванням особливостей патогенезу різних видів енцефалопатій.
Таким чином, зростаюча з року на рік кількість пацієнтів, які перенесли критичні стани, велика соціально-економічна значимість проблеми та відсутність досить чітких рекомендацій по діагностиці й концептуальній інтенсивної терапії даних станів обумовлює актуальність проблеми.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної наукової теми кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України “Принципи стреслимітуючої анестезії та інтенсивної терапії у дітей та дорослих з поліетіологічним ураженням центральної нервової системи”, № держреєстрації 0105U4008732 (2006 ─ 2009).
Мета дослідження: підвищення якості інтенсивної терапії у пацієнтів в післяреанімаційному періоді, що перенесли критичні стани різної етіології (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма), шляхом розробки нових інтегральних методів діагностики, виявлення діагностичних та прогностичних закономірностей, розробки напрямків нейропротекторної терапії для даної категорії пацієнтів.
Для досягнення мети були висунуті такі завдання:
1. Вивчити зміни функціонального стану ЦНС у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма) використовуючи омегаметрію.
2. Вивчити зміни функціонального стану ЦНС у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма) використовуючи імпедансометрію головного мозку.
3. Вивчити зміни стану гемостазу у пацієнтов, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).
4. Виявити особливості морфологічних змін у пацієнтів, які загибли внаслідок критичних станів (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).
5. Виявити сприятливі нейрофізіологічні, гемостазіологічні й прогностичні закономірності перебігу післяреанімаційного періоду у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).
6. На підставі отриманих результатів розробити способи прогнозування несприятливого перебігу критичних станів і післяреанімаційного періоду у пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).
7. Розробити методи нейропротекторної терапії для пацієнтів, які перенесли критичні стани (странгуляційна асфіксія, отруєння окисом вуглецю, тяжка черепно-мозкова травма).
Об’єкт дослідження: гостра церебральна недостатність, що обумовлена странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглецю, тяжкою черепно-мозковою травмою.
Предмет дослідження: нейрофізіологічні, гемостазіологічні та морфологічні зміни, що обумовлені гострою церебральною недостатністю.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, функціональні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше були розроблені методи діагностики ступеню тяжкості гострої церебральної недостатності та прогнозування її перебігу у пацієнтів, які перенесли критичні стани різної етіології, на підставі результатів дослідження омега-потенціалу та інтегрального базисного опору головного мозку. В результаті дослідження омега-потенціалу встановлено, що існує чітка залежність між ступенем тяжкості гострої церебральної недостатності (за шкалою ком Глазго) та рівнем зміни показників омегаграми.
Виявлено, що тромбоцитопенія та тромбоцитопатія, що супроводжують критичні стани, сприяють розвитку геморагій та тромботичних розладів мікроциркуляції, погіршують перебіг загального захворювання. Виявлено чітку залежність між потенціалом ферментативної коагуляції, потенціалом фібринолізу, потенціалом фізиологічних антикоагулянтів і результатами лікування постраждалих.
Встановлено, що при енцефалопатіях, які обумовлені отруєнням окисом вуглецю, загальною патологоанатомічною формою є повний та неповний парціальний некроз або сполучення парціальних некрозів і дифузно-вогнищевих аноксичних пошкоджень. Відмічається переважність ураження кори, а не підкоркових структур. При странгуляційній асфіксії розвиваються повні та неповні парциальні некрози з тяжким пошкодженням структурних елементів як кори мозку, так й підкорки. Отримані результати морфологічного дослідження були використані для патогенетичного обґрунтування й розробки лікувально-реанімаційного комплексу енцефалопатій.
Вперше розроблений інтегративний оціночний комплекс, який дозволяє прогнозувати перебіг критичного стану, викликаного гострою церебральною недостатністю різного ґенезу.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі даних розробленого інтегративного оціночного комплексу були виявлені особливості сприятливого перебігу гострої церебральної недостатності у пацієнтів із странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглицю та тяжкою черепно-мозковою травмою.
Був виявлен універсальний, прогностично несприятливий інтегративний комплекс для пацієнтів з гострою церебральною недостатністю.
Отримані дані морфологічних змін в тканині та судинах головного мозку у пацієнтів, що померли, дозволили обґрунтовано доповнити ланки інтенсивної терапії пацієнтів з гострою церебральною недостатністю, насамперед за рахунок ендотеліотропної терапії.
На основі отриманих даних за змінами нейрофізиологічного та гемостазіологічного стану головного мозку у пацієнтів, які перенесли критичні стани, були розроблені диференційовані підходи к інтенсивної нейропротекторної терапії.
Результати роботи впроваджено в клінічну практику відділення інтенсивної терапії Донецького обласного клінічного теріториального медичного об’єднання (ДОКТМО) (2 акти впровадження від 10.01.2008), відділення нейрореанімації ДОКТМО (2 акти впровадження від 14.01.2008), відділення анестезіології та інтенсивної терапії центральної міської лікарні м. Антрацит (2 акти впровадження від 22.11.2006), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Луганської міської багатопрофільної лікарні №3 (2 акти впровадження від 24.10.2007).
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником проф. В.І. Чернієм розроблена концепція роботи й дизайн дослідження. Здобувачем був зібраний клінічний матеріал за темою дослідження. Здійснено патентний пошук і написано огляд вітчизняної та зарубіжної літератури за даною темою. Виконано статистичну обробку й проведено клініко-фізіологічну інтерпретацію отриманих даних. Самостійно проводилось лікування хворих у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії ЦМЛ м.Антрацит, та разом з зав. відділенням нейрореанімації ДОКТМО Городніком Г.А. проводилось лікування хворих у відділенні нейрореанімації ДОКТМО. Разом з науковим керівником сформульовані висновки дослідження й практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження були викладені на засіданнях кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФІПО (2006, 2007), на IV Всеукраїнському конгресі анестезіологів у м. Донецьку (2004), результати дослідження були докладені на засіданні асоціації анестезіологів Донецької області (2004, 2006, 2007). Апробація дисертації відбувалася на засіданні співробітників кафедр анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФІПО, хірургічних хвороб стоматологічного факультету, анестезіології та реаніматології, медичної біофізики, медичної апаратури та клінічної інформатики Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (протокол № 12 від 28.12.2007), на апробаційному семінарі за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.
Публікації. За матеріалами дисертації у фахових виданнях ВАК опубліковано 15 наукових праць, з них 13 - у спеціалізованих виданнях, 1 методичні рекомендації, 1 - тези доповіді.
Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота, викладена на 175 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури та додатків з описовою статистикою, актами впровадження. Робота ілюстрована 34 таблицями (з них 6 займають цілу сторінку), 16 рисунками. У бібліографічному покажчику на 25 сторінках міститься 240 джерел (з них 138 вітчизняних та російськомовних і 102 іноземних).
ОСНОВНА ЧАСТИНА РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі обласного реанімаційного центру, відділення нейрореанімації Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднення (ДОКТМО) м. Донецька та відділення анестезіології та інтенсивної терапії центральної міської лікарні м. Антрацита у період з 2002 по 2007 рік, де лікувалися хворі з гострою церебральною недостатністю, які перенесли критичні стани різної етіології та реанімацію.
Гостра церебральна недостатність була обумовлена странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглецю та тяжкою черепно-мозковою травмою.
Серед обстежених хворих було 48 жінок і 140 чоловіків віком від 16 до 74 років.
Таблиця 1. Кількість хворих по групам та результати лікування
| Критичні стани | Кількість хворих | Всього | |||
| Одужавщі | Померлі | ||||
| Абсол. | % | Абсол. | % | ||
| Странгуляційна асфіксія | 33 | 94,3 | 2 | 5,7 | 35 |
| Отруєння окисом вуглецю | 85 | 87,5 | 10 | 12,5 | 95 |
| Тяжка черепно-мозкова травма | 39 | 67,2 | 19 | 32,8 | 58 |
| Ітого | 157 | 87,2 | 31 | 12,8 | 188 |
Дизайн дослідження: проспективне когортне дослідження.
Всі хворі, в залежності від виду і кінця критичного стану, а також від виду лікувального закладу були розділені на 8 груп: 1 група – хворі, які одужали після перенесеної странгуляційної асфіксії в ДОКТМО (20), 2 група – хворі, які одужали після перенесеної странгуляційної асфіксії в ЦМЛ (13), 3 група – хворі, які одужали після перенесеної інтоксикації окисом вуглецю в ДОКТМО (28), 4 група – хворі, які одужали після перенесеної інтоксикації окисом вуглецю в ЦМЛ (57), 5 група – померлі хворі, що перенесли інтоксикацію окисом вуглецю в ДОКТМО (4), 6 група – померлі хворі, що перенесли інтоксикацію окисом вуглецю в ЦМЛ (6), 7 група – хворі, які одужали після перенесеної тяжкої черепно-мозкової травми в ДОКТМО (39), 8 група – померлі хворі, що перенесли тяжку черепно-мозкову травму в ДОКТМО (19).
Всім пацієнтам проводилося ретельне динамічне неврологічне обстеження, для визначення ступеню тяжкості церебральної недостатності нами було використано бальну оцінку за шкалою ком Глазго.
Для оцінки ступеню тяжкості церебральної недостатності та прогнозування виходу нами використано динамічне дослідження хворих, які перенесли критичні стани різної етіології, методом омегаметрії.
У хворих 1-ої, 3-ої та 5-ої груп для реєстрації омега-потенціалу з поверхні голови використовували одноканальний портативний підсилювач постійного струму, який виготовлено на ВО “Краснодарський ЗІП”. Застосовували рідинні дифузійні хлорсріблові електроди ЕВЛ-ІМЗ Гомельсікого заводу вимірювальних приладів. Реєстрацію омега-потенціалу проводили у лежачому положенні, для функціонального навантаження використовували гіпервентиляцію міхом (10 подихів). Хворим 2-ої, 4-ої, 6-ої, 7-ої та 8-ої груп також проводилися омегаметричні дослідження з поверхні голови, але для цього використовували апарат оцінки функціонального стану людини “Омега – 4”, який також виготовлено на ВО “Краснодарський ЗІП”.
Методика. Реєстрацію омега-потенціалу здійснювали у лежачому положенні, дискретно з інтервалом 10 сек. до стабілізації його значення або протягом 10 хвилин. На 10 хвилині дослідження проводили функціональне навантаження – гіпоксичну пробу (хворим, які знаходилися на ШВЛ – апарат відключався на 30 сек.), больову пробу або пробу Ашнера, в залежності від стану хворого. Згідно абревіатурі, що використовується додатковою програмою "Омега", кількістно враховувалися та аналізувалися наступні показники: VФ (мВ) – рівень омега-потенціала після виходу на плато (для омегаграм із стабілізацією), ФVD (мВ) – крапка, яка розділяє початковий омега-потенціал і омега-потенціал після навантаження (для омегаграм без стабілізації рівня омега-потенціала), ІН (мВ) – зміни рівня омега-потенціала після функціонального навантаження.
При дослідженні групи контролю, було визначено наявність двох типів омегаграм: 1 тип – омегаграма із стабілізацією рівня омега-потенціалу (під стабілізацією розуміємо гасіння його коливань у межах 2 мВ), 2 тип - омегаграма без стабілізації (омега-потенціал не стабілізується та не має тенденції до стабілізації протягом 10 хвилин). В групі контролю переважно спостерігався 1 тип фонової динаміки омега-потенціалу (96,9%) (Табл. 2).
Таблиця 2. Базисні показники омегаметрії в контрольній групі дослідження
| Показники омегаметрії (мВ) | Контрольна група (n=20) |
| VФ | -14,7±5,4 |
| ФVD | -6,7±2,3 |
| VФ+ФVD | -13,4±6,2 |
| ІН | 15±2,2 |
| Тип фонової динаміки | |
| Стабілізація | 96,9% |
| Дестабілізація | 3,1% |
Приймаючи до уваги незначний рівень різниці результатів між показниками VФ (-14,7±5,4 мВ) та ФVD (-13,4±6,2 мВ), що були отримані при дослідженні групи контролю, в подальшому ми не відзначали при аналізі тип омегаграми (Табл. 2).
Для ранньої діагностики набряку головного мозку та динамічного контролю за цим процесом було використано імпедансометрію головного мозку. Електропровідність мозку виміряли за допомогою реографу РГ4-02 з частотою генератора 10 кГц.
Наявність порушень і ступінь їх зміни у системі гемостазу визначали за результатами гемостазіограм: 1) показників прокоагулянтної ланки: активований час рекальцифікаціії (АЧР), протромбіновий індекс (ПТІ) за Квіком, толерантність плазми до гепаріну, активований частично тромбопластиновий час (АЧТЧ), тромбіновий час (ТЧ), кількість фібриногену за Рудбергом, концентрацію "блокованого фібриногену", 2) судинно-тромбоцитарної ланки: кількість тромбоцитів, агрегація та ступінь агрегації тромбоцитів, визначення часу кровотечі за Д’юком, 3) антикоагулянтної ланки: кількість гепаріну, активність антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ), 4) фібринолітичної ланки: кількість плазміну та плазміногену, фібриноліз ХІІа – залежний та індуцирований, сумарну фібринолітичну активність (СФА), неферментативну фібринолітичну активність (НФА), кількість антиплазмінів і антиплазмінову активність, кількість розчинних фібрин-мономірних комплексів (РФМК).
Для визначення величини показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому були вибрані підрахунок кількості тромбоцитів, визначення величини протромбінового індексу, кількості фібриногену за Рудбергом і “блокованого фібриногену”, визначення рівню антитромбіну ІІІ і плазміногену. Ступінь виразності ДВЗ-синдрому розраховувався як середнє арифметичне алгебраїчної суми відхилень у% від контрольного рівню перелічених вище показників системи гемостазу [Черний В.И. Постгипоксическая энцефалопатия. 1997. С. 176].
Проведено мікроскопічне дослідження аутопсійного матеріалу, який взято у 7 хворих, що померли: у 1 із странгуляційною асфіксією, 3 із отруєнням окисом вуглецю та у 3 із тяжкою черепно-мозковою травмою. Час від смерті хворого до забору аутопсійного матеріалу склав 4-6 годин. Шматочки тканини головного мозку були взяті з різних відділов головного мозку та мозжечку із симетричних зон. Досліджувалися лобна, потилична, тім’яна, скронева долі та мозжечок. Шматочки тканини мозку фіксували в розчині IHC Zinc Fixative (PharMingen, USA), заливали в парафін і виготовляли серійні парафінові зрізи завтовшки 10±1 мкм. Препарати фарбували за стандартними методиками: гематоксиліном і еозіном, тіоніном за методом Ніссля, ставили ШІК-реакцію, імпрегніровали нітратом срібла за методом Більшовського та хлоридом золота за Кахалем. Також проведено кількісне морфологічне дослідження питомого об’єму нейронів різних шарів, глії, судин мікрогемоциркуляторного русла методом полів Глаголєва за допомогою окулярної вимірювальної сітки. При проведенні морфометричних досліджень керувалися загальними принципами, що викладені в керівництві Г.Г. Автанділова.
Лічильно-статистична обробка результатів вимірів виконано за допомогою стандартного пакету додаткових програм Excel на комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. В залежності від виду розподілу початкових даних використані програми з пакету "Статистика" за допомогою критерію Шапіро-Уілка. У випадку нормального закону розподілу для множинних порівнянь використовувався однофакторний дисперсійний аналіз і метод Шеффе, для порівняннь з контрольною групою критерій Даннета. У разі розподілу, відмінного від нормального, використовувалися аналіз Крускала-Уолліса й критерій Данна для множинних порівнянь та порівняннь із контрольною групою. Для парних порівнянь застосовувався t-критерій Стьюдента без припущення про дисперсії і непараметричний критерій Вілкоксона. Розрахунки здійснювалися на персональному комп'ютері за допомогою програми MedStat.
Морфологічні дослідження були проведені в відділенні морфології ЦНДЛ Донецького національного медичного університету (зав.від. – проф. В.Г.Шлопов, проф. Волос Л.І.).
Результати власних досліджень. Вибір груп хворих для дослідження обумовлено тим, що їх об'єднує загальний патогенез гострої церебральної недостатності, що містить основні патогенетичні фактори в розвитку енцефалопатії: аноксія й гіпоксія, ішемія та гіпоперфузія, ендогенна й екзогенна токсемія, розлади метаболізму та ін.
Якщо розглядати основні патогенетичні фактори у виникнені кожного з досліджуємих критичних станів, то можно відокремити головну патогенетичну ланку в розвитку тієї чи іншої енцефалопатії.
Аналізуя обставини, при яких сталася странгуляційна асфіксія, можно зробити висновок про те, що в значній більшості спостережень відмічалося здавлення трахеї з розвитком гіпоксії, при цьому повної зупинки кровообігу у постраждалих не було, а мав місце не ефективний кровообіг. Таким чином, при збереженому артеріальному притоці крові (по вертебральним і частково сонним артеріям) різко порушувався венозний відтік. Внаслідок підвищення гідростатичного градієнту між гідростатичним тиском у судинах мозку та мозковою тканиною зростав ефективний фільтраційний тиск, швидко розвивався набряк мозку, підвищувався внутрішньочерепний тиск.
Основними патогенетичними факторами, що викликають енцефалопатію при отруєнні окисом вуглецю, є токсемія та гіпоксемія, які призводять до розвитку гемічної та цитотоксичної гіпоксії. Дисциркуляторні розлади розвиваються вторинно й призводять до циркуляторної гіпоксії. Важливим фактором є вторинна інтоксикація, що пов'язана з розвитком позиційного синдрому.
Патогенез ішемії головного мозку при ЧМТ складний й включає ланки, безпосереднє пов'язані з порушенням життєво важливих функцій, мозкового кровообігу, ліквородинаміки, нейрогуморальними зрушеннями, змінами метаболізму нервової тканини на фоні розвитку гіпоксії, ацидозу та набряку головного мозку. В основі патогенезу наслідків ЧМТ лежать посттравматичні та постгіпоксичні стани, що призводять до розвитку порушень метаболічних процесів у тканинах головного мозку і, насамперед, в корі великих півкуль, лімбіко-ретікулярному комплексі, патологія яких, поряд із вогнищевими порушеннями, визначає ядро клінічної картини травматичної енцефалопатії.
В проведеному нами дослідженні було розроблено та застосовано інтегративний оціночний комплекс стану пацієнтів із гострою церебральною недостатністю різного генезу. Даний комплекс містив в собі оцінку ступеню виразності ДВЗ-синдрому, зміни омега-потенціалу, оцінку загального стану пацієнтів за ШКГ і оцінку виразності набряку-набуханню головного мозку за даними імпедансометрії.
Оцінюючи отримані дані в динаміці перебігу післяреанімаційного періоду у пацієнтів із странгуляційною асфіксією, можливо виділити наступні діагностичні та прогностичні ознаки.
В І періоді дослідження (рис. 1) у пацієнтів із странгуляційною асфіксією відмічалося: зниження вихідного потенціалу омегаграми (VФ), що свідчило про недостатній рівень стану нейрорефлекторних і вегетативних механізмів регуляції дихальної та серцево-судинної систем, які забезпечують постачання кисню до тканин. Після функціонального навантаження відмічалася різка дезорганизація вегетативних механізмів, яка проявлялася значною знижкою показника (ІН) у відповідь на функціональне навантаження. При імпедансометрії діагностували набряк-набухання головного мозку з переважним набряком. При цьому, порушення реології корелювало зі ступенем ДВЗ-синдрому.
В ІІ періоді дослідження (див. рис. 1) пацієнти із странгуляційною асфіксією, що одужали, мали таку інтегративну оцінку, за якою ми лічили, що прогноз сприятливий: підвищувався до нормального рівня (або мав тенденцію до підвищення) рівень вихідного потенціалу омегаграми (VФ), вірогідно поліпшувалися показники відповіді омегаграми на функціональне навантаження (ІН), поліпшувалися показники імпедансометрії, що характеризували остаточні явища набряку головного мозку, клінічно це виявлялося підвищенням кількості балів за ШКГ.
У пацієнтів, які померли, як в першому, так і в другому періодах дослідження, було виявлено несприятливий інтегративний симптомокомплекс у виді різького зниження рівню омега-потенціалу після функціонального навантаження (ІН), зростання явищ набряку-набухання головного мозку за даними імпедансометрії, з превалюючим набуханням, що клінічно проявлялося глибокою комою та низькою оцінкою балів за ШКГ із ознаками наявності ДВЗ-синдрому.
При аналізі неспецифічних морфологічних змін у мозку пацієнтів із странгуляційною асфіксією, що померли, було встановлено, що основною паталогоанатомічною формою є повні та неповні парціальні некрози з тяжким пошкодженням структурних елементів як кори мозку, так й підкорки.
В І періоді дослідження у пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю, які одужали, (рис.2) відмічався наступний інтегративний симптомокомплекс: різке підвищення вихідного рівню омега-потенціалу (VФ), статистично вірогідно в залежності від ступеню тяжкості отруєння СО (в прямій кореляційній залежності).
Данні зміни можуть бути пов'язані з вазодилятаційними зрушеннями, що обумовлені токсичною дією окису вуглецю на церебральні судини та як різький стресовий вплив на нейрогуморальний комплекс, що характерно тільки для цього виду гострої церебральної недостатності. У відповідь на функціональне навантаження відмічається вірогідна знижка показника ІН, яка не має статистичної вірогідної різниці між ступенем тяжкості отруєння окисом вуглецю. Клінічними характеристиками даних змін омегаграми є оцінка ступеню порушення свідомості за ШКГ, набряку-набуханню головного мозку за даними імпедансометрії. При цьому, для даного типу ГЦН є тенденція до превалювання набухання головного мозку, що вірогідно підтверджується прямою кореляційною залежністю ступеню зниження рівню імпедансу головного мозку зі ступенем тяжкості отруєння окисом вуглецю.
Оцінюваючи зміни в І періоді в группі пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю, які померли, (див. рис. 2) звертає на себе увагу, насамперед, ступінь виразності ДВЗ синдрому, як можливого предіктора незворотніх змін у тканині головного мозку. Відповідь организму на функціональне навантаження неадекватна, що проявляється різким зниженням значення показника ІН, який вказує на повну дискоординованість відповіді на стресову реакцію. Клінічно несприятливий інтегративний симптомокомплекс проявлявся вихідною низькою оцінкою за ШКГ і виразним набряком-набуханням головного мозку.
В другому періоді дослідження в групіпацієнтів із отруєнням окисом вуглецю, що одужали, було виявлено сприятливий інтегративний симптомокомплекс у виді зниження вихідного рівню омега-потенціалу VФ, як показника адекватної антигіпоксантної та вазотропної терапії з вірогідним поліпшенням показника ІН після функціонального навантаження, що мав чіткий напрямок до нормалізації. Ці показники знаходилися в прямій кореляційній залежності від ступеню тяжкості отруєння та характеризували відновлення співдружності адекватної реакції вегетативної нервової системи на вплив стресу. Клінічно дані зміни підтверджувалися вірогідним поліпшенням бальних показників ШКГ (8-9 балів), однак, як слідство перенесення вазодилятації, зберігалися ознаки набряку-набуханню головного мозку, переважно з набуханням, та остаточними ознаками ДВЗ-синдрому.
Вдругому періоді дослідження упацієнтів із отруєнням окисом вуглецю, які померли, (див. рис. 2) було виявлено несприятливий симптомокомплекс, який характеризувався, насамперед, зростанням ступеню виразності ДВЗ-синдрому, як призвістка несприятливого виходу, на фоні різької знижки показників омегаграми як вихідних (VФ), так і після функціонального навантаження (ІН), що відобразило повне виснаження та розлад вегетативної нервової системи. Клінічно даний симптомокомплекс характеризувався погіршенням показників ШКГ у виді поглибшення коми на фоні вірогідного зростання явищ набряку-набуханню головного мозку (за даними імпедансометрії).
При аналізі неспецифічних морфологічних змін у мозку пацієнтів, які отримали отруєння окисом вуглецю та померли, було встановлено, що основною патологоанатомічною формою був повний та неповний парціальний некроз або сполучення парціальних некрозів й дифузно-вогнищєвих аноксичних пошкоджень. Відмічається переважне ураження кори, а не підкоркових структур. Морфологічні неспецифічні зміни в нейронах у ціх хворих характеризуються варіабільністю. Це обумовлено різною чутливістю відділов головного мозку до гіпоксії, особливостями архітектоники мозку, ступенем виразності процесів набряку головного мозку, розвиненням синдрому ДВЗ в судинах головного мозку та іншими факторами. В нейроцитах діагностуються різного ступеня дистрофічні зміни, які поділені на дві групи та кваліфіковані як зворотні та незворотні.
У пацієнтівіз тяжкою черепно-мозковою травмою в І періоді дослідження, які одужали (див. рис. 3) відмічався наступний інтегративний симптомокомплекс, при цьому, поліморфність ураження тканини мозку при травмі відображувалася на особливостях реакцій омегаграми: високий вихідний VФ з вірогідною дуже низькою відповіддю організму на функціональне навантаження (ІН), що характеризувало повную дезорганізованість нейрогуморальної регуляції організму, незважаючи на підвищену готовність до стресу. Дана дезорганізованість характеризувалася “мозаічним” синдромом дилятації-спазму судин (за даними морфологічного дослідження), що проявлялося виразним набряком–набуханням головного мозку за даними імпедансометрії. Також клінічно дана категорія пацієнтів характеризувалася низькими оцінками за ШКГ, у порівнянні з іншими категоріями постраждалих.
Принциповою різницею сприятливого симптомокомплексу для пацієнтів із ТЧМТ були незначні проявлення ДВЗ-синдрому.
В І періоді дослідження у пациентов с ТЧМТ, які померли, (рис. 3) відмічався наступний несприятливий інтегративний симптомокомплекс: у порівнянні з видужавшими, було виявлено низький вихідний омега-потенціал (VФ), який відобразив відсутність адекватної відповіді організму на стресову реакцію. Показники омегаграми на функціональне навантаження (ІН) також були різько знижені, що свідчило про вітсутність компенсаторних і нейрорегуляторних можливостей організму. За даними імедансометрії, були виражені процеси набряку-набухання головного мозку, з переважним набуханням, що стало прогностично несприятливою ознакою. Клінічно ці пацієнти знаходилися в глибокій комі (ІІ-ІІІ) з дуже низькими показниками за ШКГ. При цьому показники ступеню виразності ДВЗ-синдрому статистично відрізнялися та перевищували як показники контролю, так и дані групи хворих, які одужали. У зв'язку з цим було зроблено висновок про превалюючі порушеннях у системі гемостазу при ТЧМТ, як предіктора загибелі пацієнтів і як фактору, що обумовлює відсутність стабілізаційних ресурсів організму постраждалих.
В другому періоді дослідження вгрупі хворих із ТЧМТ, які видужали, (рис.3) було виявлено сприятливий інтегративний симптомокомплекс у вигляді: помірного зниження, в порівнянні з вихідним, але підвищенним у порівнянні з контролем, потенціала омегаграми до виходу на плато (VФ) (як ефект вірної аналгоседації зі зберіганям активності регуляторних систем до відповіді на стрес, але з корекцією гіперреактивності). Відповідно вихідної тяжкості стану пацієнтів зберігалася недостатня, слабка відповідь інтегративних систем организму на функціональне навантаження (ІН), але її значення перевищували результати, отриманні в І періоді дослідження. Принципово прогностично сприятливим показником цього інтегративного комплексу була знижка явищ набряку-набуханню головного мозку за даними імпедансометрії (вірогідний напрямок показників до норми). Клінічно дані зміни підтверджувалися підвищенням оцінки за ШКГ й виходом пацієнтів із коми на рівень приглушення або сопору. Зниження інтенсивності ДВЗ-синдрому свідчило про ефективність застосованої терапії та стало сприятливим діагностичним критерієм (див. рис.4).
В другому періоді дослідженнявгрупі хворих із ТЧМТ, які померли (див. рис.3) було виявлено несприятливий інтегративний симптомокомплекс у вигляді різкого зниження, як в порівнянні з вихідними даними, так і у порівнянні з контролем показника омегаграми до виходу на плато – вихідної відповіді (VФ), що свідчило, на наш погляд, про відсутність у організмі можливості протидії стресовому фактору та повній відсутності антистресового резерву організма. Даний тезис підтверджувався різким погіршенням показника реакції омегаграми на функціональне навантаження (ИН), що характеризувало повний розлад вегетативних координуючих структур головного мозку. Характерною несприятливою ознакою (як і в інших групах) було різке збільшення явищ набряку-набухання головного мозку, з превалюючим набуханням головного мозку (за даними імпедансометрії). Клінічно ці зміни характеризувалися поглибшенням коми та зміншенням оцінки за ШКГ. Класичним несприятливим прогностичним моментом (як і у першому періоді дослідження) у загиблих пациєнтів була виразність ДВЗ-синдрома.
Черепно-мозкова травма тяжкого ступеню призводить до активації дистрофічних і некробіотичних процесів у мікросудинах зони вторинного пошкодження кори головного мозку, в результаті цього порушується структурно-функціональна цілісність судинного ендотелію, який є основним клітинним компонентом системи регуляції агрегатного стану крові та базальною мембраною гематоенцефалічного бар'єру. В гострому періоді мають перевагу зворотні структурно-функціональні порушення всіх компонентів тканини мозку, що обумовлені вторинними мікроциркуляторними змінами.
Аналіз проведених електрофізіологічних та морфо-функціональних досліджень головного мозку дав змогу розробити комплекс лікувальних меропріятій для цієї категорії пацієнтів. Нами встановлено, що вибір тактики інтенсивної терапії залежить від локалізації патологічного процесу, від рівню та ступеню ураження мозку. Лікування повинно бути комплексним і проводитися з урахуванням особливостей патогенезу різних видів енцефалопатій. Всі лікувальні заходи достатньо умовно розділені на 2 групи [В.І. Черній, 1997, В.І. Черній, Г.А. Городнік, 2001, 2007]:
1) екстрацеребральні, ті що діють на ЦНС опосередовано,
2) беспосередньо діючі на ЦНС (інтрацеребральні).
Комплексна інтенсивна терапія для пацієнтів із странгуляційноюасфіксією в 1 періоді передбачала:
- зниження енергетичних витрат мозку: застосування діазепама 0,1-0,2 мг/кг, пропофола 1-2 мг/кг/час, натрію оксибутирата 70-100 мг/кг, стадола 0,01 мг/кг,
- первинну нейропротекцію (німодипін через зонд по 30-60 мг 3-4 рази на добу),
- поліпшення доставки кисня шляхом оксигенації чи ШВЛ,
- поліпшення реології та перфузії головного мозку (реосорбілакт 5-7 мл/кг, препарати ГЕК 2-2,5 мл/кг, пентоксифіллін),
- терапію набряку-набухання головного мозку: манніт, фуросемід,
- поліпшення венозного відтоку з порожнини черепу та ендотеліотропна терапія (венорутон, сульфокамфокаін, L-лізіну есцинат 10,0 мл на 100,0 фіз. розчину 2 рази на день, етамзилат натрію по 4,0 мл 3 рази на день),
- терапію ДВЗ-синдрому: свіжозаморожена плазма (СЗП) 1-2 дози, пентоксифіллін по 5,0-10,0 мл, гепарин у дозі 200мг/кг на добу при відсутності протипоказань,
- зниження інтенсивності ПОЛ і активності каликреїн-кінінової системи: тіатріазолін 2,5% розчин по 4,0 мл в/в, контрикал 30000-100000 ОД на добу в/в.
В 2 періоді проводилася протинабрякова та ендотеліотропна терапія (реосорбілакт 3-5 мл/кг, L-лізіну есцинат 5,0 – 10,0 мл на 100,0 фіз.розчину 2 рази на день, етамзилат натрію по 4,0 мл 3 рази на день), вторинна нейропротекція (тіоцетам внутрішньовенно крапельно в середній дозі 0,2-0,3 мл/кг), нейротрофічна терапія (німодипін 30 мг 3-4 рази на добу в поєднанні з актовегіном 16-30 мг/кг в/в крапельно), цераксон (цитіколін) внутрішньовенно крапельно в дозі 4-20 мг/кг на добу, церебролізін внутрішньовенно в дозі 10-60 мл/добу.
У пацієнтів з отруєнням окисом вуглецю в 1 періоді з метою відновлення нормального рівня кисня у тканинах застосовувалися, при можливості, сеанси ГБО або нормобарична оксигенація у вигляді інсуфляції кисня через носові катетери або ШВЛ. З метою відновлення аеробного енергообміну мозку призначалися цитохром-С в/м в дозі 0,5-0,8 мг/кг на добу, цито-Мак внутрішньовенно крапельно в дозі 0,25-0,5 мг/кг на добу, прямі антигіпоксанти (актовегін до 30 мг/кг/добу). З метою відновлення церебрального метаболізму та церебральної мікроциркуляції застосовувався тіоцетам 5,0 мл в/в крапельно. Проводилася терапія набряку-набухання головного мозку (L-лізіну есцинат 0,25-0,3 мг/кг, реосорбілакт 5-6 мл/кг, манніт 1 г/кг), терапія ДВЗ-синдрому (СЗП, контрикал, пентоксифіллін).
В другому періоді інтенсивна терапія була спрямована на відновлення мікроциркуляції в судинах головного мозку (трентал 2-3 мг/кг на добу), аеробного енергообміну мозку (актовегін 30 мг/добу, цераксон 4 мг/кг (цитіколін), церебролізін 10 мл/добу, цитохром-С 0,5 мг/кг або Цито-Мак 0,25 мг/кг) та відновлення його метаболізму (ноотропи и ГАМК-ергічні речовини - тіоцетам 5-10 мл/добу), продовження протинабрякової та ендотеліотропної терапії (L-лізіну есцинат 5,0 мл на 100,0 фіз.розчину 3 рази на день, етамзилат натрію по 4,0 мл 3 рази на день).
Враховуючи данні інтегративного симптомокомплексу, для пацієнтів з ТЧМТ були розроблені алгоритми інтенсивної терапії. У зв'язку з тяжкістю стану пацієнтів в 1 періоді дослідження, наявність гострої гіпоксії, пов'язаной з порушенням центральної регуляції дихання й коматозного стану, було показано проведення ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції, стабілізація шийного відділу хребта, підвищене на 15-30 градусів положення верхньої частини тулобу (для поліпшення венозного відтоку).
Оскільки більшість пацієнтів цієї групи мало тенденцію до судом і неощадного метаболізму (гіперметаболізму) головного мозку, що підтверджено даними омегаграми у вигляді високої вихідної функціональної готовності нейрорегуляторних систем (VФ) із одночасною неспроможністю забеспечити цю готовність адекватною відповіддю на функціональне навантаження (низький ІН), а даний стан, на наш погляд, і є причиною судом, то у зв'язку з цим їм була показана аналгоседація (створення охоронного гальмування мозку, зниження енергетичних потреб мозку та захист від вторинної гіпоксії), нейровегетативна стабілізація, усування психомоторного збудження: мідазолам внутрішньовенно крапельно в дозі 0,03-0,2 мг/кг за годину, седуксен внутрішньовенно крапельно в дозі 0,8-1,2 мг/кг на добу, оксибутірат натрію внутрішньовенно крапельно в дозі 40-120 мг/кг на добу, тіопентал натрію внутрішньовенно крапельно в дозі 4-12 мг/кг на добу, інгібування глутаматного каскаду: внутрішньовенне введеня 2% розчину сірнокислої магнезії 3-6 мл/кг на добу, відновлення концентраційного градієнту йонів кальцію в головному мозку та відновлення гомеостазу збуджуючих амінокислот, усунення церебрального вазоспазму - німодипін (приблизно 15 мкг/кг за годину). Лікування набряку-набухання головного мозку (реосорбілакт 5 мл/кг, L-лізіну есцинат 10,0 мл 2 рази на день, лазікс у дозі 0,3-1,4 мг/кг на добу). З метою відновлення функції клітинних і судинних мембран використовували L-лізіну есцинат протягом першого періоду по 10 мл 2 рази на добу. Крім того, інтенсивна терапія була спрямована на зниження активності калікреїн-кінінової системи: апротинін вводили внутрішньовенно крапельно в дозі 500000 Од/добу, зниження інтенсивності ПОЛ (тіотріазолін до 300 мг на добу в/в крапельно, альфа-ліпоєва кислота (берлітіон) в/в крапельно в дозі 300-600 мг/добу), відновлення мозкового кровообігу (трентал чи пентоксифіллін внутрішньовенно крапельно в дозі 2-3 мг/кг на добу), інфузійна терапія для підтримки помірної церебральної гіперперфузії (реосорбілакт 5-7 мл/кг, сорбілакт 2-3 мл/кг, ГЕК 1,5-3,0 мл/кг), відновлення аеробного енергообміну мозку (актовегін внутрішньовенно крапельно в дозі 8-16 мг/кг на добу), відновлення нейромедіаторного обміну, нейротрофічну і нейромедіаторну терапію (цераксон (цитіколін) в/в или в/м по 500-1000 мг 2 рази на день, церебролізін - внутрішньовенно в дозі 50 мл/добу), відновлення метаболізму нервових клітин (тіоцетам при помірному та глибокому приглушені - 25-30 мл/добу, при сопорі – 15-20 мл/добу, при комі – 5-10 мл/добу). В другому періоді була показана редукція аналгоседації і протинабрякової терапії, посиндромна терапія (протибактеріальна, інфузійна, продовження чи редукція планової). Проводилася нейротрофічна терапія (німодипін (30 мг 3-4 рази на добу per os) в сполученні з актовегіном 16-30 мг/кг в/в крапельно, цераксон (цитіколін) внутрішньовенно крапельно в дозі 4-20 мг/кг на добу, церебролізін внутрішньовенно в дозі 10-60 мл/добу, відновлення функції клітинних і судинних мембран (L-лізіну есцинат по 5 мл 2 рази на добу) та відновлення метаболізму нервових клітин і стимулююча терапія (нейромідін от 5 до 20 мг на добу, семакс по 0,05 мг/кг 3 рази на добу інтраназально по 2-3 краплі 0,1% розчину в кожний носовий хід, тіоцетам - 25-30 мл/добу).
Слід підкреслити, що комплекс медикаментозної терапії давав можливість складати програму лікування кожного пацієнта з призначенням тільки необхідних засобів, запобігаючи медикаментозного перенавантаження організму та передозування.
ВИСНОВКИ
У проведенному дослідженні було розроблено й застосовано інтегративний оціночний комплекс стану пацієнтов із гострою церебральною недостатністю різного генезу. Даний комплекс містить у собі оцінку змін параметрів омега-потенціалу, наявності набряку-набухання головного мозку за даними імпедансометрії, ступеню виразності ДВЗ-синдрому та загального стану пацієнтів за ШКГ, що дозволило прогнозувати сприятливий або несприятливий вихід критичного стану, а також розробити патофізіологічно обґрунтовані основні напрямки інтенсивної терапії для даної категорії пацієнтів.
1. При вивченні даних омегаметрії у пацієнтів, які перенесли критичні стани, були виявлені діагностичні закономірності: зміни параметрів вихідного тла омега-потенціалу (VФ) не залежать від ґенезу критичного стану, а залежать від ступеню важкості гострої церебральної недостатності, а достовірне зниження зміни рівню ІН, як відповідь на функціональне навантаження, спостерігається в усіх групах дослідження і залежить від важкості церебральної недостатності.
2. При легкому ступені церебральної недостатності вихідне тло омегаграми VФ має незначний відхил від показників контролю (на 3,1-36,9%), при церебральній недостатності середнього ступеню важкості показник VФ перевищує показники контролю на 28,1-94,6%, а при тяжкому ступені церебральної недостатності – VФ підвищується на 68,7-180,9%, відносно контрольних показників. У випадках зриву компенсаторних можливостей організму та формування незворотних змін у ЦНС – відбувається різька знижка вихідного тла омегаграми VФ нижче контрольного рівню на 20-30%.
3. При проведенні імпедансометрії головного мозку у пацієнтів, які перенесли критичні стани, були виявлені наступні зміни: у 75% пацієнтів із странгуляційною асфіксією інтегральний базисний опір знижувався на 25%, а у 25% пацієнтів – підвищувався на 10,1%, у 75,8% пацієнтів з отруєнням окисом вуглецю інтегральний базисний опір знижувався на 25,1-29,7%, а у 24,2% пацієнтів – перевищував значення контролю на 11,4-41,2%, у 67,2% постраждалих із тяжкою черепно-мозковою травмою параметри інтегрального базисного опору були нижче контрольного значення на 22,6-29,7%, а у 32,8% постраждалих – перевищували показники контролю на 17,9-41,6%.
4. При дослідженні системи гемостазу встановлено, що в усіх групах хворих, які перенесли критичні стани, наявність змін, характерних для синдрому десимінованого згортання крові. Рівень змін у ланках системи гемостазу пов’язан із ґенезом і ступенем тяжкості гострої церебральної недостатності та відображується у показнику ступеню виразності ДВЗ-синдрому, так у пацієнтів із странгуляційною асфіксією значення цього показника коливалося від 55,7 у.о. до 169,2 у.о., у пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю – від 92 у.о. до 451,4 у.о, а у постраждалих із тяжкою черепно-мозковою травмою значення показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому склало 10,3-700,6 у.о.
5. Виявлено неспецифічні морфологічні ознаки у хворих, які перенесли критичні стани та реанімацію: зворотні або незворотні зміни в нейроцитах, зміни нейроглії та нервових волокон, на фоні яких досить чітко розглядаються компенсаторні процеси різного ступеню виразності. Можливість активувати ці процеси методами інтенсивної терапії є актуальною. Встановлено, що при черепно-мозковій травмі тяжкого ступеню порушується структурно-функціональна цілісність судинного ендотелія, який є основним клітинним компонентом системи регуляції агрегатного стану крові та базальною мембраною гематоенцефалічного бар'єру. В гострому періоді переважають зворотні структурно-функціональні порушення всіх компонентів тканини мозку, що обумовлені вторинними мікроциркуляторними змінами.
6. Оцінка даних інтегрального комплексу динамічного дослідження пацієнтів, які перенесли критичні стани та одужали, показала, що: при странгуляційній асфіксії вихідний омега-потенціал (VФ) підвищувався до нормального рівня, а деколи й перевищував його, поліпшувався показник (ІН) відповіді на функціональне навантаження, стабілізувалися показники імпедансометрії, на фоні присутності ознак ДВЗ-синдрому, що клінічно відмічалося підвищенням балів за шкалою ком Глазго.
У пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю тяжкого та середнього ступенів відмічена знижка вихідного тла омега-потенціалу (VФ), на фоні поліпшення показника змін (ІН) на функціональне навантаження, однак зберігалися ознаки набряку-набухання головного мозку та остаточні ознаки ДВЗ-синдрому, на фоні поліпшення клінічних даних і зростання балів за шкалою ком Глазго.
У пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою відмічена чітка тенденція до стабілізації показників вихідного тла омегаграми (VФ), спостерігається зростання відгуку (ІН) на функціональне навантаження, чіткий напрямок до стабілізації по відношенню до контролю за даними імпедансометрії, на фоні високих значень показника ступеню ДВЗ-синдрому, зростання балів за шкалою ком Глазго та поліпшення клінічного стану хворих.
7. У пацієнтів, які перенесли критичні стани, що обумовлені странгуляційною асфіксією, отруєнням окисом вуглецю, тяжкою черепно-мозковою травмою та померли, виявивлен універсальний несприятливий інтегративний симптомокомплекс: низьке вихідне тло омегаграми (VФ), значна знижка показника змін омегаграми (ІН) на функціональне навантаження, наявність виражених процесів набряку-набуханню головного мозку, з переважним набуханням, за даними імпедансометрії, зростанням у динаміці значень показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому на фоні дуже низьких даних за шкалою ком Глазго.
8. Інтенсивна терапія гострої церебральної недостатності повинна базуватися на екстрацеребральному та інтрацеребральногому впливах, які повинні починатися в межах “терапевтичного вікна” чи “золотого часу” та впливати на всі ланки патогенезу гострої церебральної недостатності, враховуючи показники інтегрального комплексу.
Практичні рекомендації
Результати, отримані в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в клінічну практику під час інтенсивної терапії пацієнтів з гострою церебральною недостатністю внаслідок странгуляційної асфіксії, отруєння окисом вуглецю, тяжкої черепно-мозкової травми, таке:
1. Доцільно використовувати вимірювання показників омегаграми, тому що вони відображують функціональний стан центральної нервової системи і свідчать про ступінь тяжкості гострої церебральної недостатності. Показник омега-потенціалу є інформативним і дозволяє використовувати його для контролю ефективності лікування та прогнозування перебігу гострої церебральної недостатності. Значна знижка вихідного тла омега-потенціалу та відсутність динамічної зміни його значень при функціональному навантаженні є прогностично несприятливим до перебігу гострої церебральної недостатності.
2. Розроблені шкали інтегративної оцінки відрізняються універсальністю при оцінці несприятливого виходу захворювання/терапії, тому можливо їх використання як прогностичного критерію при проведенні інтенсивної терапії або прогнозуванні несприятливого виходу.
3. Інтенсивна терапія у пацієнтов із странгуляційною асфіксією повинна бути спрямована на поліпшення доставки кисня к тканинам і органам, поліпшення реології та перфузії головного мозку, терапію набряку-набухання головного мозгку, поліпшення венозного відтоку з порожнини черепу і ендотеліотропну терапію, терапію ДВЗ-синдрому, зниження інтенсивності ПОЛ і активності калікреін-кінінової системи, зниження енергетичних затрат мозку (антигіпоксанти), особливо, у пацієнтів з явищами судом й первинну нейропротекцію.
4. Базисними альтернативними підходами до терапії пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю є:
- відновлення нормального рівня кисня в тканинах (при можливості – сеанс ГБО чи нормобарична оксигенація в вигляді інсуфляції кисня через носові катетери або ШВЛ),
- захист мозку від вторинної гіпоксії: охоронне гальмування мозку, відновлення церебрального метаболізму і церебральної мікроциркуляції,
- поліпшення реології мозку і венозного відтоку,
- нейропротекція і антиоксиданти,
- терапія набряку-набухання головного мозку (L-лізіну есцинат 0,25-0,3 мг/кг, реосорбілакт 5-6 мл/кг, манніт 1 г/кг),
- лікування і профілактика ДВЗ-синдрому (дезагреганти, антикоагулянти).
5. Інтенсивна терапія пацієнтів із ТЧМТ передбачає зниження енергетичних потреб мозку (аналгоседація і охоронне гальмування мозку), усунення церебрального вазоспазму, лікування набряку й набухання головного мозку, відновлення функції клітинних і судинних мембран, зниження активності калікреін-кінінової системи, зниження інтенсивності ПОЛ, відновлення мозкового кровообігу, інфузійна терапія для підтримки помірної церебральної гіперперфузії, відновлення аеробного енергообміну мозку та усунення енергодефіциту нервової тканини, нейротрофічна і нейромедіаторна терапія, відновлення метаболізму нервових клітин.
Для пацієнтів із сприятливим інтегративним симптомокомплексом ТЧМТ показана наступна інтенсивна терапія: редукція аналгоседації і редукція протинабрякової терапії, посиндромна терапія (антибактеріальна, інфузійна, продовження або редукція планової), продовження нейротрофічної терапії (німодипін 30 мг 3-4 рази на добу per os в поєднанні з актовегіном 16-30 мг/кг в/в крапельно, цераксон (цитіколін) внутрішньовенно крапельно в дозі 4-20 мг/кг на добу, церебролізін внутрішньовенно в дозі 10-60 мл/добу), відновлення функції клітинних і судинних мембран, відновлення метаболизму нервових клітин і стимулююча терапія (нейромідін та ін.).
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Черній В.І., Єрмілов Г.І., Чернявський Р.І. Методи прогнозування наслідків хвороби у пацієнтів, які перенесли гостру церебральну недостатність різної етіології // Трансплантологія, 2004. - №3(д). – С. 220-222.
Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистичну обробку, здобувач брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.
Черний В.И., Ельский В.Н., Городник Г.А., Чернявский Р.И. Морфологические изменения в головном мозге у больных, перенесших критические состояния // Запорожский медицинский журнал. – Сучасні аспекти патологічної анатомії і патофізіології центральної нервової системи.– Українська конференція з міжнародним представництвом. – 6–7 червня.– Запоріжжя, 2002р. – С.14–15.
Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистичну обробку, здобувач брав участь в узагальненні результатів
Черний В.И., Кардаш А.М., Городник Г.А., Чернявский Р.И. Морфологические изменения в сосудах головного мозга у больных с энцефалопатиями различного генеза // Запорожский медицинский журнал. – Сучасні аспекти патологічної анатомії і патофізіології центральної нервової системи. – Українська конференція з міжнародним представництвом. – 6–7 червня. – Запоріжжя, 2002р.– С.18–19.
Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистичну обробку, здобувач брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів дослідження.
Ермилов Г.И., Берестовенко И.С., Чернявский Р.И. Диагностика изменений системы гемостаза у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія, 2004. - №2(д). – С. 190-192.
Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу та оформлення документації.
5. В.І. Черній, Г.А. Городнік, Н.П. Лиховид, Р.І. Чернявський. Оцінка необоротних змін функції головного мозку у хворих з гострою церебральною недостатністю // Український журнал екстремальної медицини им. Г.О. Можаєва, 2001. – т.2. – №4. – С.10-17.
Дисертант приймав участь в проведенні досліджень та аналізі результатів.
В.І. Черній, Р.І. Чернявский, Г.І. Єрмілов. Прогностичне значення змін інтегрального базисного опору головного мозку у пацієнтів, які перенесли гостру церебральну недостатність різної етіології // Патологія, 2005. – т.3. - №3. – С.36-38.
Дисертант провів пошук та аналіз літератури по даній темі, приймав участь в написанні статі.
Р.І. Чернявський, В.І. Черній, Г.І. Єрмілов. Прогнозування перебігу гострої церебральної недостатності при тяжкій черепно-мозковій травмі. - Гомеостаз: физиология, патология, фармакология и клиника. – Одесса, 2005. С.
Особисто здобувачем проведено обстеження й лікування хворих, надано оцінку отриманих результатів дослідження.
Р.І. Чернявський, Г.І. Єрмілов Прогнозування перебігу гострої церебральної недостатності у пацієнтів, які перенесли тяжку черепно-мозковій травму // Український журнал екстремальної медицини им. Г.О. Можаєва, 2005. – т. 6. – № 4. – С. 44 - 46.
Особисто здобувач брав участь у лікуванні хворих, зробив та обґрунтував висновки
Черний В.И., Чернявский Р.И., Ермилов Г.И. Методи прогнозування перебігу церебральної недостатності у пацієнтів, які перенесли критичні стани різної етіології // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - №1 (д), 2006.- С.253-255.
Особисто здобувачем узагальнено матеріал та зроблено висновки.
Черний В.И., Колесников А.Н., Городник Г.А., Островая Т.В., Чернявский Р.И. Ишемия головного мезга в медицине критических состояний. Нейропротекция. – Методические рекомендации. – Киев – 2007. – 72с.
Здобувачем проведено літературний пошук.
Черний В.И., Колесников А.Н., Чернявский Р.И., Городник Г.А., Т.А. Мустафин, О.А.Антропова, Себаи Слим. Растворы многоатомных спиртов (Реосорбилакт, Сорбилакт) как компонент нейропротекции у пациентов с острой церебральной недостаточностью // Ліки україни, 2007 - № 108 – С. 68-71.
Здобувачем особисто проводилося лікування хворих та клінічна обґрунтованість висновків.
Черній В.І., Чернявський Р.І., Волос Л.І., Острова Т.В. Морфологічні зміни в корі головного мозку в осіб з важкою черепно-мозковою травмою, які перенесли критичні стани і реанімацію // Нейронауки: теоретичні та клінічни аспекти, 2006. – т. 2. - № 1-2.- С. 28-33.
Здобувач приймав участь у сборі клінічного матеріала та у написанні висновків.
Р.І. Чернявський, Г.І. Єрмілов. Особливості змін системи гемостазу у пацієнтів із гострою церебральною недостатністю, які перенесли критичні стани різною єтіології // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія, 2007. - №3(д). – С. 185-186.
Особисто здобувачем здійснено літературний пошук, комп’ютерна та статистична обробка даних, зроблені висновки.
14. Черній В.І. Р.І. Чернявський, Г.І. Єрмілов. Діагностичні значення змін функції ендотелію у пацієнтів із тяжкою черепно-мозковою травмою. // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва, 2007. – т. 8. – № 2. – С. 32-35.
Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, автор брав участь в узагальненні результатів.
15. Черний В.И., Чернявский Р.И., Колесников А.Н., Ермилов Г.И., Городник Г.А. Прогнозирование исходов и особенности нейропротекторной терапии у пациентов, перенесших критическое состояние и реанимацию // Нейронауки: теоретичні та клінічни аспекти, 2007. – т. 3. - № 1-2.- С. 47-59.
Здобувачем особисто проводилось лікування хворих та аналіз проведеної терапії, особисто зроблені висновки.