Контрольная работа

"Премедикация"

1 Каковы цели премедикации?

Создание психологического комфорта для больного:

Устранение тревоги.

Седация.

Амнезия.

Аналгезия.

Снижение объема и повышение рН желудочного содержимого. Снижение бронхиальной секреции. Снижение частоты развития тошноты и рвоты.

Уменьшение вегетативных реакций (со стороны и симпатической, и парасимпатической систем). Профилактика аллергических реакций. Продолжающаяся терапия сопутствующего заболевания. Предупреждение инфекции.

Перечислите препараты, чаще всего используемые для премедикации, и их дозы

ПРЕПАРАТ	ДОЗА*	ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ	ПОКАЗАНИЯ
Скополамин	5—8 мкг/кг	в/м или в/в	Седация, амнезия
Ранитидин	1-3 мг/кг	п/о или в/в	Н2-блокада
Циметидин	2-4 мг/кг	в/м, в/в или п/о	Н2-блокада
Метоклопрамид
(церукал)	0,1-0,25 мг/кг	в/м, в/в или п/о	Профилактика
Антациды			аспирации
(без твердых частиц)	30 мл	п/о (для взрослых)

Какие факторы всегда следует принимать во внимание при назначении премедикации больному?

Препараты, часто используемые для премедикации: дозы, пути введения и показания

ПРЕПАРАТ Мидазолам	ДОЗА* 0,5-2,0 мг	ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ Внутривенно (в/в)	ПОКАЗАНИЯ Седация, амнезия
	0,05-0,1 мг/кг	Внутримышечно (в/м)	Седация, амнезия
	0,5-1,0мг/кг (максимум: 20 мг)	Перорально (п/о)	Седация, амнезия
	0,2-0,3 мг/кг	Интраназально	Седация, амнезия
Диазепам	5-20 мг	п/о	Седация, амнезия
Метогекситал	25 мг/кг	Ректально (р)	Седация в педиатрии
Кетамин	1—2 мг/кг	в/м, в/в или п/о	Седация, аналгезия
Морфин	0,1-0,2 мг/кг	в/м или в/в	Аналгезия, седация
Дроперидол	5-100 м кг/кг	в/в	Нейролепсия
Атропин	5-20 мкг/кг	в/м или в/в	Ваголитическое действие
Гликопирролат	2—5 мкг/кг	в/м или в/в	Уменьшение слюноотделения

Физикальный статус (оцененный Предшествующие эпизоды тошноты и рвоты, связанные с анестезией

по классификации Американского

общества анестезиологов [ASA])

Возраст и вес Аллергии

Степень беспокойства и выраженности Стационарное или амбулаторное болевого синдрома лечение

Данные о предшествующем использовании Запланированная препаратов или злоупотреблении ими операция хирургическая

Какие факторы ограничивают использование препаратов с депрессорными свойствами?

Пожилой возраст.

Травмы черепа или нарушенный психический статус. Минимальные сердечные или легочные резервы. Гиповолемия. Полный желудок.

Что подразумевается под психологической подготовкой? Каким в идеале должно быть состояние больного при поступлении в операционный блок для плановой операции?

Психологическая подготовка начинается с обнадеживающей предоперационной беседы анестезиолога и больного, в которой пациенту разъясняются все ожидаемые события и даются ответы на все его вопросы. В идеале, перед плановой операцией больной должен быть спокойным, седатированным, легко пробуждаемым и способным к сотрудничеству.

Почему объем и рН желудочного содержимого являются предметами особого интереса анестезиолога? Каким образом на них может повлиять премедикация?

Приблизительно у 40-80% пациентов, которым планируются плановые операции, имеется риск развития аспирационного пневмонита, если объем желудочного содержимого >25 мл с рН <2,5 (синдром Мендельсона). Ожидается, что преднаркозные мероприятия, направленные на снижение желудочного объема и повышение рН, будут снижать частоту и тяжесть аспирации.

Жидкие антациды (без твердых частиц) повышают рН желудочного содержимого и обладают немедленным действием; тем не менее, для лучшего результата необходимо применять Нг-блокаторы, если имеется примерно 8 ч до начала анестезии. Метоклопрамид (церукал) улучшает моторику желудка и расслабляет привратник, таким образом способствуя опорожнению желудка. Метоклопрамид обладает также центральным действием как антиеметик. Метоклопрамид действует в пределах 1—4 мин, если вводится внутривенно, и в пределах 30—60 мин — при пероральном применении.

Назовите факторы, при наличии которых следует рассмотреть возможности применения препаратов, описанных в вопросе 6

Беременность

Травма Ожирение

Сахарный диабет

Применение опиатов

Предполагаемые трудности при интубации

Боль

Кишечная непроходимость

Алкоголь

Повышенное внутрибрюшное давление

Назовите наиболее распространенные побочные эффекты опиоидов при использовании их в премедикации.

Кожный зуд

Освобождение гистамина

Тошнота и рвота

Замедление опорожнения желудка

Угнетение дыхания

Синдром ригидной грудной клетки

Ортостатическая гипотония

Спазм сфинктера Одди

Зачем в премедикацию включают антихолинергические препараты? Назовите три наиболее часто используемых препарата

Включение антихолинергических средств в премедикацию не является обязательным и должно соотноситься с потребностями пациента. Цель их использования — ваголитический эффект с уменьшением слюноотделения, а также седация, амнезия и антиеметический эффекты. К трем наиболее распространенным антихолинергическим препаратам относятся атропин, скополамин и гликопирролат. Подавление слюноотделения имеет огромное значение при проведении интубации с помощью фиброоптической техники. Уменьшение секреции в сочетании с местной анестезией способствуют лучшей визуализации и локализации анатомических структур. Ваголитический эффект может снижать реактивность дыхательных путей.

Каковы потенциальные возможности антихолинергических препаратов и их относительная эффективность?

	АТРОПИН	СКОПОЛАМИН	ГЛИКОПИРРОЛАТ
Тахикардия	+++	+	++
Подавление слюноотделения	+	+++	++
Седация, амнезия	+	+++	0
Нейротоксичность	+	++	0
Расслабление нижнего
пищеводного сфинктера	++	++	++

0 — нулевой; + — средний; ++ — умеренный; +++ — явный.

Перечислите основные побочные эффекты антихолинергических препаратов

Побочные эффекты, встречающиеся при применении антихолинергических препаратов, включают:

Токсическое воздействие на ЦНС.

Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Мидриаз и циклоплегию.

Увеличение физиологического мертвого пространства.

Снижение потоотделения.

Гипертермию.

Объясните, почему гликопирролат не обладает побочным действием на ЦНС?

Гликопирролат по химической структуре — положительно заряженный четвертичный амин, поэтому не способен проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Третичные амины заряжены нейтрально и проходят через ГЭБ, оказывая влияние на ЦНС.

У больного в предоперационной развился делирий после введения лишь 0,4 мг скополамина в качестве премедикации. Какова причина делирия? Опишите его лечение

Наиболее вероятная причина делирия — центральный антихолинергический криз. К препаратам, устраняющим действие антихолинергических средств, относятся неостигмин, пиридостигмин и физостигмин. Физостигмин — единственный из ингибиторов ацетилхолинэ-стеразы, который проникает через ГЭБ и, следовательно, единственный препарат, купирующий антихолинергический криз. Доза физостигмина — 1 мг, вводится медленно; повторную дозу можно вводить через 15 мин.

Когда необходимо использовать премедикацию, направленную на подавление реактивности симпатической нервной системы (СНС)? Какие способы доступны?

У больных с гипертензией может отмечаться выраженное повышение АД после или во время ларингоскопии или интубации. При ишемической болезни сердца пациенты обычно плохо переносят тахикардию, связанную с введением инструментов в поверхностно анестезированные дыхательные пути. Таким больных может быть полезна премедикация, подавляющая активность СНС.

К препаратам, воздействие которых на СНС может быть успешно использовано, относятся клонидин (клофелин), (3-блокаторы и опиоиды в высоких дозах. Последние в составе премедикации применяться не могут из-за их угнетающего действия на дыхание. Клофелин — центральный агагонист и подавляет рефлекторные реакции, проявляющиеся повышением АД и ЧСС и возникающие под воздействием опасных импульсов, а также снижает потребность в ингаляционных и внутривенных анестетиках до 40% при пероральной премедикации в дозе 5 мкг/кг. Клофелин может вызывать значительную брадикардию и гипотонию при сочетании с р-блокаторами или антагонистами кальция и может быть причиной выраженной седации и сонливости в послеоперационном периоде.

Какие препараты применяются для профилактики аллергических реакций?

Нгблокаторы (дифенгидрамин) и Н2-блокаторы (ранитидин и циметидин) вместе с кортикостероидами могут быть использованы для профилактики аллергических реакций; тем не менее, эффективность их не доказана.

Почему премедикация имеет особое значение в педиатрической практике?

Премедикация у детей особенно важна, так как детей трудно подготовить психологически к нахождению в операционном блоке. Разлучение с родителями и страх уколов могут быть причиной выраженного беспокойства. Поэтому большинству детей проводится пероральная седация до начала анестезии. Кроме того, у детей высокий тонус блуждающего нерва, поэтому для них характерна парадоксальная реакция в виде брадикардии на ларингоскопию, в то время как у взрослых обычно развивается тахикардия. В связи с этим маленьким детям, находящимся под воздействием анестетиков, непосредственно перед ларингоскопией внутривенно или внутримышечно вводят антихолинергические препараты.

В каком возрасте и на какой стадии развития ребенку необходима седация?

Детям следует проводить седацию, начиная примерно с 6-месячного возраста, поскольку именно в этом возрасте у них развивается чувство тревоги при разлучении. До возраста 6 мес. большинство детей не реагируют негативно на разлучение с их родителями.

Имеются ли особенности премедикации у беременных женщин?

Большинство хирургических вмешательств у беременных женщин в плановом порядке не выполняются; тем не менее, необходимость анестезии в этих случаях не является необычной.

Психологическая подготовка может оказывать большое влияние. Бензодиазепины и закись азота обладают тератогенным действием, и поэтому в течение I триместра беременности применяться не должны. Считается, что опиоиды относительно безопасны, но так как большинство препаратов относится к классу С по беременности (не протестированные у беременных), обычно пытаются снизить до минимума дозы всех препаратов, вводимых в предоперационном периоде и во время операции. В идеале, следует проводить регионарную анестезию, когда это возможно, применяя единственный местный анестетик. Большинство беременных женщин соглашаются с таким планом, когда анестезиолог объясняет им моменты, касающиеся состояния плода.

Назовите антиеметики, введение которых в состав премедикации приводит к отмене планового оперативного вмешательства

Дроперидол, один из бутирофенонов, — антагонист допамина, являющийся потенциальным антиеметическим препаратом. При его использовании у пациента может развиться крайняя степень дисфории и испуга, что ведет к отмене оперативного вмешательства. Этот феномен обычно развивается при обособленном назначении препарата; тем не менее, он может развиться у пациентов, получивших вместе с дроперидолом фентанил (Innovar). Автор рекомендует перед введением дроперидола по возможности использовать бензодиазе-пины.

Какую предоперационную подготовку необходимо провести пациенту с патологическим ожирением, у которого возможны трудности при интубации? Предполагается, что в остальном пациент здоров

Считается, что больной с патологическим ожирением имеет полный желудок. Следовательно, накануне вечером и утром в день операции назначаются Н2-блокаторы, а перед операцией вводят метоклопрамид и пероральные антациды. При плановой фибробронхоскопии вводят гликопирролат. Он улучшает визуализацию за счет уменьшения секреции, повышает эффективность поверхностной местной анестезии и снижает реактивность дыхательных путей. Следует благоразумно рассчитывать глубину седации использованием наркотических средств, бензодиазепинов и дроперидола, дополнительно применяя ингаляции кислорода и проводя тщательное наблюдение за сохранением сознания и соответствующими реакциями, обеспечивающими защиту дыхательных путей.