Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой: Гиберт Б.К.

Руководитель: Зайцев Е.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больной: …

диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.

куратор: Горожеева Е.В.

группа: 422гр.

дата курации: 29.04.06 г

Тюмень 2006 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И.О.: …

Возраст: 66 лет, пенсионерка

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Национальность: русская

Образование: среднее

Место жительства: с. Рамыл, Тугулымского района, Свердловской области

Дата поступления в стационар: 14.10. 20.04.06 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на день курации на тянущие боли ноющего характера в области правой подвздошной области. Отмечает также некоторую слабость повышение температуры тела, сухость во рту.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

anamnesis morbi

Считает себя больной с 17.04.06 когда появились боли в области правого бедра и поясницы больше справа. Пациентка считала что это воспаление седалищного нерва, которое у нее уже было. В больницу не обращалась.18.04.06 появились разлитые боли ноющего характера, умеренной интенсивности в нижней части живота. Появилась тошнота, повысилась температура тела до 37.0 С. Также повысилось давление – 150/90 мм. рт. ст. Больная в больницу не обращалась лечилась самостоятельно принимала аспирин, но-шпу, ибупрофен, анальгин. 19.04.06 разлитые боли ноющего характера, умеренной интенсивности сохранялись. Тошнота усиливалась. Температура и высокое давление сохранялись. Самостоятельное лечение не помогало. Была вызвана скорая. Со слов больной ей были поставлены укол с платифилином, дибазолом и папаверином. Врачи скорой помощи в стационар пациентку не направили. Улучшения состояния не наступало. 20.04.06 больную родственники увезли в Тюмень. Они обратились в ОАО “Медицинский центр”. При осмотре, правая половина живота отставала при дыхании от левой. Температура тела повышена, пульс учащен. Язык влажный обложен белым налетом. При пальпации живота в правой подвздошной области отмечалась болезненность и слабо выраженное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона слабо положительный. С диагнозом острый аппендицит на скорой была доставлена в МСЧ Нефтяник где ей была произведена операция аппендэктомия.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

anamnesis vitae

Родилась и проживает в с. Рамыл Тугулымского района Свердловской области в 7.10.39 г. Выросла в частном доме. Бытовые условия детства оценивает как удовлетворительные. В детстве болела редко.

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ

Начала свою трудовую деятельность с семнадцати лет (сразу после окончания школы). Работала в колхозе. Условия работы связаны с постоянным пребыванием на открытом воздухе, переохлаждением. После окончания техникума работала в детском саду до выхода на пенсию.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

В настоящее время проживает в благоустроенном частном доме. Характер питания хороший. Приём пищи регулярен.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ОРВИ. Болеет хроническим бронхитом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью. Венерические заболевания, описторхоз, гепатит, туберкулёз отрицает. Перенесенные операции: по поводу дифузно-токсического зоба щитовидной железы 1987 г. Травмы: разрыв связок коленного сустава 1979 г.; перелом запястья левой руки 1985 г.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Любит крепкий чай. Наркотических веществ не употребляет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мама умерла в возрасте 80 лет от старости. Папа умер от рака гортани. Венерические заболевания, туберкулёз, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье и у родственников отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

status praesens

Общий осмотр: общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение неправильное, несоответствие между ростом и массой тела. Рост - 165 см. Вес - 94 кг. Тип конституции нормостенический. Толщина кожной складки у рёберной дуги 3 см., около пупка 5 см. Кожные покровы бледно-розового цвета. Тургор ткани снижен. Мышечная система развита удовлетворительно.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Органы дыхательной системы без особенностей. При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, поверхностные. Смешанный тип дыхания. Грудная клетка ригидная. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

При топографической перкуссии отклонений от нормы не выявленно.

При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Со стороны сердечно-сосудистой системы нарушений не определяется. При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. При пальпации верхушечного толчка, он невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. (локализованный), расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При перкуссии граници сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, шумы отсутствуют во всех точках аускультации. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, обложен белым налетом. Губы не изменены. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот правильной формы, симметричный, правая половина отстает от левой в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено, симптом Менделя отрицательный.

В правой подвздошной области имеется марлевая повязка, пропитанная гнойными выделениями, размерами 20*15 см, имеющая неприятный запах. Из раны выведены трубчатые дренажи в количестве 2 штук.

Печень в положении лёжа и стоя не пальпируется. Перкутороные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя - по краю правой рёберной дуги.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 10 см., по передней срединно-ключичной линии - 8 см., по краю левой рёберной дуги - 7 см. Селезёнка в положении лёжа и стоя не пальпируется. Перкуторные границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI ребре (ширина притупления 5 см). Края селезёнки на уровне X ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной линии (длина притупления 7 см).

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничная область не изменена.

При пальпации почки в положениях стоя и лёжа на спине не пальпируются. Поколачивание по пояснице в области двенадцатого ребра безболезненно с обеих сторон.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Тип развития вторичных половых признаков женский, скелет развит пропорционально, строение его соответствует возрасту и полу.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый деструктивный аппендицит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ мочи.

2. Анализ мочи по Ничипоренко

Общий анализ крови.

4. Кал на яйца гельминтов.

5. Рентгенография грудной клетки.

6. Кровь на реакцию Вассермана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (20.04.06)

1. Общий анализ мочи.

Цвет – соломенно-жёлтый

Белок – следы

Удельный вес – 1013

Прозрачность - прозрачная

Лейкоциты – 1-7-8

Эпителий – 1-0-1

Эритроциты - 8-10-12

Реакция - щелочная

Глюкоза – 15,1 г/л

Ацетон отрицательный

2. Анализ мочи по Ничипоренко

не выполнен

3. Общий анализ крови.

WBC 7,9*10 9/л

RBC 4.62*10 13/л

HGB 131 г/л

HCT 373

PLT 93*10 9/л

MCV 81

MCH 28,4

MCHC 351

Лейкоформула

Б–0 Э-0 П-5 С-82 Л-10

4. Кал на яйца гельминтов

Отрицательный

5. Рентгенография грудной клетки

Без патологии

6. Анализ крови на RW

Отрицательный.

Дополнительные методы исследования:

1. Сахар по часам (20.04.06)

8.00 - 6,4 г/л

12.00 - 7,2 г/л

17.00 – 5,6 г/л

22.00 – 5,6 г/л

8.00 – 4,7 г/л

2. ЭКГ (20.04.06)

Ритм синусовый, ЧСС 92 с мин, неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Признаки нарушения обменных процессов в миокарде.

УЗИ (22.04)

В малом тазу небольшое количество светло-желтой жидкости.

УЗИ (28.04)

В малом тазу и левой подвздошной области дополнительных образований не выявлено. В правой подвздошной области тонкие жидкостные прослойки.

ТАКТИКА ПРИ ДАННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ

Для лечения требуется хирургическое вмешательство. Операция должна быть выполнена в экстренном порядке. Оно заключается в аппендэктомии. Доступ - косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Брунея-Волковича-Дьякуонова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Диагноз до операции – острый аппендицит.

Диагноз после операции – острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.

20.04.06 Начало 16.30 конец 17.30.

Спинномозговая анестезия.

Под спинномозговой анестезией лапаротомия по Волковичу справа. Выделилось большое количество мутного с колизапахом выпота, взят на бак посев. В рану выведен из рыхлого инфильтрата купол слепой кишки, инфильтрированный с фибрином и черным цветом самоампутированным по месту перфорации у основания червеобразный отросток. Аппендэктомия. Брыжейка прошита по частям, перевязана, отсечена, ушивание слепой кишки отдельными шелковыми лигатурами. С перитонезацией прядью сальника. Брюшная полость осушена – в подвздошной области выпота скудно, по боковому каналу – сухо, в малом тазу выпота не. Дренаж брюшной полости по Пенраузу – сигарообразный дренаж к ложу червеобразного отростка, в малом тазу и по правому боковому каналу трубчатые дренажи. Послойные швы до дренажей. Повязка.

РЕЗУЛЬТАТЫ БАК. ПОСЕВА

Выявлены:

Enteroccocus fac. Устойчивый к ампициллину, ванкомицину. Чувствительный к гентамицину, ципрофлоксацину, имипенему.

E. coli. Чувствительна к ампициллину, ципрофлоксацину, гентамицину, имипенему, меропинему.

b-лактолаза отрицательная.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Осложненный местным перитонитом.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Диагноз острый аппендицит был поставлен на основе объективных симптомов острого аппендицита, клинических данных, данных лабораторных исследований и результатов операции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания зависит от глубины воспалительных изменений в червеобразном отростке, но в данном случае пациентка пожилого возраста, а клиника острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке в большей степени, чем у молодых людей.

У старых людей нередко при наличии деструктивного аппендицита общее состояние остается удовлетворительным. Температура слегка повышается или может быть нормальной, пульс учащается и не всегда соответствует температуре, Самостоятельные боли в животе, даже при наличии деструктивных форм аппендицита, выражены умеренно или слабо, чаще носят разлитой характер и реже четко локализуются в правой подвздошной области. Относительно часто бывает тошнота и рвота.

Один из важных и ранних симптомов - напряжение мышц брюшной стенки, в половине всех случаев не выражен. Значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, острый аппендицит сопровождается парезом кишечника и явлениями динамической кишечной непроходимости. У больных старческого возраста также слабее выражены болезненность и симптом Щеткина - Блюмберга.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ: специальные симптомы острого аппендицита значительно слабее выражены, чем у лиц молодого возраста, а некоторые из них могут отсутствовать. В данном случае эти симптомы были слабо положительные.

Симптом Щеткина - Блюмберга - вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку, затем рука внезапно отрывается. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется боль и свидетельствует о распространении процесса воспаления на париетальную брюшину.

Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за её нижний край. Кончиками пальцев плавно проводят от эпигастрия в правую подвздошную область и там останавливают скользящую руку не отрывая её от живота. Если боль усиливается, то симптом считается положительным.

К симптомам раздражения брюшины относятся: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.

Симптом Ровзинга - вызывается следующем образом: левой рукой надавливается на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно положению нисходящей толстой кишке, не отнимая левой руки, правой надавливают на выше лежащий отрезок толстой кишки. В следствии перемещения газа по толстой кишке возникает перерастяжения слепой кишки и боль в правой подвздошной области усиливается.

Симптом Бартомье - Михельсона. Болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Все вышеперечисленные симптомы у данной пациентки были положительные, что говорит об острой форме аппендицита.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с пониженной реактивностью организма не всегда наблюдается повышение количества лейкоцитов в крови даже при тяжелых формах аппендицита. В данном случае количество лейкоцитов составляет 7,9*10 9/л, что в пределах нормы.

Все это затрудняет диагностику острого аппендицита у пожилых и старых больных. При этом весьма опасна недооценка слабо выраженных симптомов острого аппендицита, и как следствие - запоздалое оперативное лечение при далеко зашедших деструктивных явлениях в отростке.

Полный диагноз был выставлен непосредственно после операции, когда в ходе нее выделилось большое количество мутного с колизапахом выпота и был выведен в рану купол слепой кишки, инфильтрированный с фибрином и черным цветом самоампутированным по месту перфорации у основания червеобразный отросток.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ аппендицита с другими заболеваниями.

	Сходства	Различия
Правосторонний аднексит	боль внизу живота справа, повышение температуры тела, лейкоцитоз	боли больше локализуются в паховой области и над лоном. Обильные слизисто - гнойные выделения из влагалища(так называемые бели). Гинекологический анамнез. Температурная реакция тела чаще выше 38. Наиболее важная роль принадлежит, пальцевое, ректальное и вагинальное исследование.
Апоплексия яичника или внематочная беременность	возникновение острой боли внизу живота, тахикардия, положительные симптомы раздражения брюшины.	боль возникает в середине менструального цикла или его нарушении. Боль сопровождается головокружением, слабостью. Боль иррадиирует в задний проход, крестец. Живот мягкий, но болезненный в нижних отделах. Анемия, снижение давления. Данные вагинального и ректального исследования(при пальцевом следовании болезненное нависание заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки), получение крови при пункции заднего свода влагалища.
Правосторонняя почечная колика	боль в правой подвздошной области, рвота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области	боль носит острый схваткообразный характер, иррадиирует в правую паховую область, половые органы, правое бедро. Живот мягкий, безболезненный, отрицательны аппендикулярные симптомы. Нормальный пульс, температура тела, лейкоцитоз. В моче большое количество свежих эритроцитов. Конкремент в правой почке или мочеточнике по данным УЗИ.

ЭПИКРИЗ

Больная Кокарева Любовь Петровна 66 лет 20.04.06 в 14.10. была доставлена бригадой скорой помощи в МСЧ Нефтяник с жалобами на боли в животе, тошноту, температуру, сухость во рту. При клиническом осмотре поставлен диагноз острый деструктивный аппендицит. Через 4 часа с момента поступления произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток оказался гангренозно-перфоративно изменен, выявлен местный перитонит. Операция продолжалась 60 минут. Были поставлены дренажы брюшной полости по Пенраузу – сигарообразный дренаж к ложу червеобразного отростка, в малом тазу и по правому боковому каналу трубчатые дренажи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Острый аппендицит. А. А. Русанов. 1979г.

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. В.С. Савельев. 1986г.

3. Клиника и лечение острого аппендицита. В.И. Колесов. 1972г.

4. Хирургические болезни. М.И. Кузин. 1986г.