ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
„ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”
ГАРБУЗОВ ДМИТРО ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 616.523 – 002.828:616.64:618.1] –07–085.282
Особливості клініки, діагностики та терапії змішаної кандидо-герпетичної
урогенітальної інфекції
14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Федотов Валерій Павлович,
Дніпропетровська державна
медична академія МОЗ України,
професор кафедри шкірних та
венеричних хвороб
Офіційні опоненти: доктор медичних наук,
старший науковий співробітник
Волкославська Валентина Миколаївна,
ДУ „Інститут дерматології та
венерології АМН України”,
зав. відділом науково-аналітичної
роботи в дерматології та венерології
кандидат медичних наук, доцент
Савоськіна Вікторія Олександрівна,
Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України,
доцент кафедри дерматовенерології
Захист дисертації відбудеться “27” листопада 2008 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН України” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН України” (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).
Автореферат розісланий “22” жовтня 2008 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
канд. фарм. наук, с. н. с. Т.Д. Носовська
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Збільшення кількості хворих на урогенітальний кандидоз, особливо жінок, труднощі терапії, пов’язані зі складністю і неясністю багатьох питань механізму розвитку захворювання, відсутність чітких критеріїв діагностики і впливу інфекції на репродуктивну функцію роблять цю проблему надзвичайно актуальною [И.И. Мавров, 2005; Л.Д. Калюжна, Н.В. Горбасенко, 2005; Н.П. Елинов, 2001; H. Butura-Gabryel et al., 2003].
Багато авторів причину росту уражень урогенітального тракту грибами роду кандида пов’язують із широким застосуванням антибактеріальних препаратів, гормональних засобів, контрацептивів, цитостатиків та інших засобів, що спричинюють дисбактеріоз [Г.И. Мавров, Г.М. Бондаренко, 1999; В.Г. Коляденко, В.Г. Радионов, 1999; В.П Федотов, А.Д. Дюдюн, 2002].
Аналіз робіт по вивченню урогенітального кандидозу свідчить про складність механізму розвитку кандидозного вульвіту і пов’язані з цим труднощі лікування хворих [В.І. Степаненко, О.О. Витловська, 2000; H. Chudamirova, G. Zizova, 2002].Одним із шляхів підвищення ефективності лікування хворих на кандидозний вульвіт є вплив на імунологічну реактивність організму [О.А. Притуло с соавт., 2002; В.Н. Романенко и соавт., 2002].
Однією з важливих проблем венерології є змішана інфекція, яка згадується багатьма авторами [А.А. Зубанов, 1999; Л.Н. Ковалева, 2003].
Враховуючи широку розповсюдженість вірусних інфекцій, на наш погляд, перспективно дослідити змішані процеси урогенітальних кандидозів і герпесвірусної інфекції.
Субклінічні форми герпесу характеризуються реактивацією віруса без розвитку симптомів захворювання, що сприяє акушерській патології: невиношування вагітності, самовільні викидні, передчасні пологи, розвиток неонатального герпесу [Н.В. Кунгуров с соавт., 2001; А.Р. Шабалин, 2002; И.И. Мавров, Г.П. Чинов, 2003].
Незважаючи на численні дослідження, багато важливих питань механізму розвитку i, особливо, терапії генітальної ВПГ-інфекції, особливо у сполученні з кандидозною, залишаються недостатньо з’ясованими, дискусійними і потребують вирішення [Ю.С. Бутов с соавт., 2001; Г.И. Лобановский, Г.С. Аврамов, 2002; А.А. Халдин, М.А. Самгин, 2003]. Визначення особливостей клінічного перебігу, механізму розвитку даної мікст-інфекції дозволить цілеспрямовано застосовувати науково обґрунтовану терапевтичну корекцію.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії ІН 0600 “Порушення адаптаційних механізмів при дерматозах та інфекціях, що передаються статевим шляхом, та методи їх корекції”, № державної реєстрації 0100U000395. Дисертант вивчав особливості клініки, діагностики, стан імунного статусу кандидо-герпетичної урогенітальної інфекції, виконував клінічне дослідження хворих та провів клінічну апробацію запровадженого методу комплексної терапії, вивчав показники його ефективності.
Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих із змішаною кандидо-герпетичною урогенітальною інфекцією за допомогою розробки науково-обгрунтованих показань і методики диференційованої комплексної загальної і місцевої терапії з урахуванням етіології, клінічних особливостей, стану імунного статусу.
Задачі дослідження:
Визначити особливості клінічних проявів і перебігу урогенітального кандидозу, сполученого з герпетичною інфекцією, супутню патологію, етіологічні фактори за допомогою сучасних методів діагностики.
Вивчити у динаміці спостереження стан неспецифічних факторів захисту, активності нейтрофілів, показників клітинного і гуморального імунітету, а також рівень фактору некрозу пухлини б, б-інтерферону, секреторної фракції IgA (sIgA) у крові та вагінальному виділенні у обстежених хворих на мікст-інфекцію (кандидо-герпетичну).
На підставі виявлених нами різних рівней клініко-лабораторних порушень у спостережуваних хворих за допомогою порівняльного аналізу клінічних особливостей, перебігу захворювання і стану імунного статусу обгрунтувати показання до призначення диференційованої терапії.
За допомогою мікробіологічних та фармакологічних досліджень обґрунтувати вибір препаратів м’яких лікарських форм місцевого застосування при лікуванні кандидо-герпетичної урогенітальної інфекції.
У відповідності до виділених нами рівнів клініко-лабораторних порушень, об’єднати хворих на мікст-інфекцію у конкретні клініко-терапевтичні групи і розробити методику індивідуалізованої комплексної терапії з диференційованим призначенням специфічних засобів, патогенетичних препаратів, імуномодуляторів а також місцевих лікарських форм, дати клініко-лабораторну оцінку її ефективності.
Об’єкт дослідження: герпесвірусна, кандидозна а також мікст-інфекція (кандидо-герпетична).
Предмет дослідження: особливості клініки, перебігу, діагностики, а також терапії хворих на герпесвірусну інфекцію, урогенітальний кандидоз та їх поєднання, стан імунного статусу.
Методи дослідження: клініко-анамнестичні, загальноклінічні, імунологічні, серологічні, мікроскопічні, бактеріологічні, інструментальні, фармакологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в динаміці спостереження комплексно вивчено стан імунного статусу, рівень фактору некрозу пухлини б (ФНП-б), б-інтерферону (б-ІФН), рівень секреторної фракції IgA (sIgA) у сироватці крові і у вагінальному виділенні при мікст-інфекції (кандидо-герпетичній).
Вперше на підставі зіставного аналізу комплексно вивчених клінічних особливостей і перебігу урогенітального кандидозу, сполученого з герпесвірусною інфекцією, стану імунного статусу виділені різні рівні клініко-лабораторних порушень і хворі були об’єднані у науково- обґрунтовані клініко-терапевтичні групи.
У відповідності до виділених клініко-терапевтичних груп науково обгрунтовані показання і методика комплексної диференційованої терапії хворих на мікст-інфекцію з індивідуалізованим одночасним застосуванням етіотропних засобів та імуномодуляторів.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано комплекс засобів і методик до адекватної діагностики урогенітальної кандидо-герпетичної інфекції.
Вперше запропонована доступна методика об’єднання хворих на урогенітальний кандидоз із сполученою герпесвірусною інфекцією у клініко-терапевтичні групи з урахуванням етіології, клінічних проявів захворювання і стану імунного статусу.
Вперше практичній охороні здоров’я запропоновані та впроваджені диференційовані показання і методика комплексної диференційованої терапії хворих на змішану кандидо-герпетичну інфекцію з індівідуалізованим використанням етіотропних засобів (Пімафуцін, ацикловір, місцево – супозіторії з хлорхінольдолом) і сучасних імуномодуляторів (Кагоцел, Аміксин, Протефлазід, Тіотриазолін).
За матеріалами дисертації виданий інформаційний лист “Комплексна терапія хворих на змішану кандидо-герпетичну урогенітальну інфекцію”.
Результати роботи впроваджені у практику роботи міської лікарні №17 м. Дніпропетровська, Одеського, Полтавського і Дніпропетровського обласних шкірно-венерологічних диспансерів та в навчальний процес Буковинського, Вінницького, Донецького і Харківського медичних університетів МОЗ України.
Особистий внесок автора. Дисертантом особисто проведений науково-інформаційний пошук у медичній і патентній літературі, клінічні дослідження і статистичні розрахунки.
Автор брав безпосередню участь у розробці лікувально-діагностичних, профілактичних програм, самостійно провів узагальнення та інтерпретацію результатів дослідження, підготував публікацію отриманих даних, сформулював висновки і практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на засіданнях Дніпропетровської обласної асоціації дерматологів і венерологів (Дніпропетровськ, 2003, 2004, 2007), Четвертого Всеросійського конгресу з медичної мікології (Москва, 2006), науково-практичної школи “Розробки молодих вчених-дерматовенерологів” (Київ, 2005), науково-практичних конференціях (Київ, 2005, 2007), науково-практичної конференції з міжнародною участю ”Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів й захворювань, що передаються переважно статевим шляхом” (Чернівці, 2005), Всеросійського конгресу з медичної мікології (Москва, 2006), науково-практичної конференції “Актуальні проблеми дерматовенерології та косметології” (Одеса, 2005).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт (7 – у моноавторстві), з яких 6 – в наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, видано 1 інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту, з яких список літератури займає 34 сторінки, ілюстрована 20 таблицями (2 з яких займають окрему сторінку кожна), складається зі вступу, огляду літератури, п’яти глав власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури складається з 308 робіт, із них 234 – кирилицею, 74 – латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Під наглядом перебувало 150 жінок, серед них 90 хворих на урогенітальний кандидоз та герпесвірусну інфекцію одночасно. Також, окрім 25 здорових осіб, як групи порівняння обстежено 30 хворих тільки на герпесвірусну інфекцію та 30 хворих тільки на урогенітальний кандидоз
Основну масу хворих (56,7%) становлять жінки у віці від 20 до 40 років, тобто у віці найбільшої статевої активності. Діагноз урогенітального кандидозу встановлювали на підставі клінічних проявів, мікроскопічного дослідження на елементи гриба, при якому особливу увагу звертали на кількість клітин кандида з почками і наявність псевдоміцелію. Також проводився висів на середовище Сабуро і цукровий бульйон, визначення КУО (позитивний тест - понад 1000 в 1мл3 патологічного матеріалу). Одночасно ідентифікація штаму Candida проводилась за типами росту і здатності до зброджування п’яти стандартних цукрів. В окремих сумнівних випадках ідентифікацію грибів роду Candida проводили за допомогою комерційного тесту “Auxacolor” фірми Bio Rad. В окремих випадках проводили дослідження сечі, взятої стерильно катетером, із подальшим засівом осаду її після центрифугування на середовище Сабуро.
Одночасно за допомогою спеціальних методів (мікроскопія, ПІФ, ІФА, ПЛР) проводили ретельне обстеження, як правило, неодноразово і після комбінованої провокації на наявність гонореї, трихомоніазу, хламідіозу, уреаплазмозу, бактеріального вагінозу та інших інфекцій. Якщо подібні інфекції виявлялись поряд із герпетичною і кандидозною, таких хворих із дослідження виключали.
Діагноз урогенітального герпесу встановлювали за даними клінічної картини, досліджень ПІФ, ІФА у тесті “Вектор –ВПГ- IgG – стрип.”, а також ПЛP.
У всіх 120 хворих був комплексно діагностований урогенітальний кандидоз. Як збудник у 76% хворих ідентифікований C.albіcans ( 76%), C. tropicalis (12%), C.glabrata (8%), C. ferusе та C. parapsibosis (4%). За допомогою комплексу імунологічних діагностичних тестів на герпес-вірусну інфекцію встановлена наявність антитіл до ВПГ-1 і відсутність антитіл до ВПГ-2 у 20 (23%), а антитіл до ВПГ-2 – у 70 (77%) хворих.
Підвищена продукція антитіл спостерігалась у 69 жінок із тяжким перебігом кандидо-герпетичної інфекції і визначалась у межах 48,1±6,8 МО/мл, у той час як у решти 21 жінок із середнім і легким перебігом рівень антитіл був невисоким – 3,4±0,8 МО/мл.
Ми чітко визначили критерії відбору пацієнтів для обстеження і їх виключення.
Із перенесених захворювань найчастіше виявлялись застудні хвороби (92,6%) і гнійно-запальні (20%). Не було виявлено суттєвих патологічних змін з боку периферійної крові. Прискорена РОЕ в межах 18-40 мм/г спостерігалась лише у 15 (10%) хворих, незначний лейкоцитоз – у 14%, еозинофілія – у 5%. При дослідження сечі у 9 хворих виявлені поодинокі еритроцити, у 7 – сліди білка, у 3 – цукор.
Із супутніх захворювань переважали гінекологічні – 40%, шлунково-кишкового тракту – у 22,7%, ендокринні – у 9,3%.
Хворих із різними формами гострого кандидозного ураження сечостатевих органів було 9(7,5%), хронічного – 111(92,5%). Саме у групі пацієнтів із хронічним процесом були хворі, що страждають на герпесвірусну інфекцію.
Основна маса хворих (92,5%) страждала на хронічний процес, із них 72,5% - на вульвовагініт. Вагініт спостерігався у 5,8% хворих, вульвіт – у 1,7%, уретрит – у 16,7%, проктит – у 3,3%. Крім того, у 6 (5%) хворих виявлена наявність глоситу і у 4(3,3%) – ураження шкірних складок.
Хворі на хронічний вульвовагініт при мікст-інфекції скаржились на свербіж, печіння і виділення з піхви. При огляді на шкірі відмічали висипання папуло-везикульозних елементів, ерозії, гіперемію слизової піхви з переходом на вульву. У окремих хворих були ерозії, тріщини, схильні до кровоточивості. Виділення з піхви були сироподібні або вершковоподібні, білувато-сірого кольору з неприємним запахом. У 15 хворих відмічено атипові варіанти ураження сечостатевих органів: у 5 із них переважали явища атрофії, що нагадують крауроз; у 4 – явища лейкоплакії з герпетичними висипаннями, білясті плівки; у 6 хворих - шкіра ліхенифіцирувана, вкрита екскоріаціями і гемогарічними кірками, слизова піхви і губ – синюшно-червона, суха, в’яла, атрофічна.
Гострий вульвовагініт і проктит характеризувалися типовою клінічною картиною, лише при проктиті спостерігалась мацерація, ліхенифікація.
Імунний статус вивчений до лікування у 30 хворих на урогенітальний кандидоз (група порівняння №1) та у 30 хворих на герпесвірусну інфекцію (група порівняння №2), а також у 90 хворих сполучним ураженням цими інфекціями (основна група). У хворих на герпесвірусну інфекцію ми не відзначили статистично вірогідних змін фагоцитозу, титру комплементу, НСТ-тесту, ЦІК. У той же час у хворих на урогенітальний кандидоз статистично значуще пригнічувалося ФЧ до 2,5±0,04 проти здорових осіб (3,9±0,02%) при р<0,05, ПФ – до 52,3±1,1% і 64,4±1,0 відповідно. НСТ-тест був пригнічений до 1,68±0,02% (2,27±0,23% - у здорових) при р<0,05. ЦІК був збільшений до 82,1±4,1 од.опт.щільн. (41,2±3,9 од. опт. щільн. у здорових), при р<0,01.
Найбільш суттєві зміни спостерігались у хворих основної групи із мікст-інфекцією. Так, ФЧ становило 2,1±0,03, ПФЛ – 46,1±1,0%, НСТ-тест – 1,41±0,01% при р<0,05. Статистично значуще був різко підвищений рівень ЦІК – до 102,4±3,2 од. опт. щільн. при р<0,001. Пригнічення НСТ-тесту і фагоцитозу при урогенітальному кандидозі і мікст-інфекції, що відображає резервні можливості внутрішньоклітинних систем усіх фагоцитів, свідчить про зниження функціонального стану природнього імунітету.
При вивченні клітинного і гуморального імунітету найменьш виразні зміни зареєстровані у хворих на урогенітальний герпес (група порівняння №2). Так, спостерігалось статистично значуще зниження абсолютних і відносних показників СД16+ до 14,14±0,92% і 0,35±0,03 109/л (17,74±0,26% і 0,43±0,01 109/л – у здорових) при р< 0,05. Крім того, у цій групі був різко підвищений показник ФНП-б до 233,1±44,6 нкг/мл проти 5,33±0,8 нкг/мл у здорових, а також б-ІФН до 8,89±1,6 нкг/мл (7,7±1,87 нкг/мл у здорових).
У хворих на урогенітальний кандидоз (група порівняння №1) статистично вірогідно (р<0,05) було зменшене число СD3+ до 38,2±0,5% і 0,82±0,01 109/л проти 48,6±0,4% і 1,15±0,01 109/л у здорових людей, CD4+ до 20,1±0,16% і 0,45±0,01 109/л (26,9±0,03% і 0,6±0,01 109/л – у здорових). Також, у хворих цієї групи статистично значуще пригнічувався індекс CD4+/CD8+ до 1,15±0,01 (1,49±0,01 у здорових). У хворих на урогенітальний кандидоз зменшувався рівень CD16+ до 13,18±0,83% і 0,32±0,02 109/л (при 17,74±0,26% і 0,43±0,01 109/л у здорових), а також CD25+ - 15,5±3,8% і 0,37±0,02 109/л (при 21,7±1,3% і 0,5±0,01 109/л у здорових) відповідно. У хворих цієї групи був різко підвищений рівень ФНП-б до 128±24,5 нкг/мл при р <0,001.
Найбільш суттєві зміни імунітету відмічені у хворих основної групи на мікст-інфекцію. Так, статистично значущим було зниження рівня Т-лімфоцитів до 32,3±0,3% і 0,67±0,01 109/л за рахунок зменшення кількості Т-хелперів (CD4+) до 18,4±0,2% і 0,37±0,01 109/л. Пригнічувався рівень індексу CD4+/CD8+ до 1,05±0,01, а також CD16+ до 12,13±0,71% і 0,28±0,03 109/л та CD25+ до 9,8±2,1% і 0,23±0,01 109/л. Одночасно у хворих на мікст-інфекцію спостерігалось різке збільшення ФНП-б до 249,1±42,3 109/л.
Особливої уваги вимагало вивчення рівня імуноглобулінів A, G, M, а також секреторної фракції IgA (sIgA). У хворих на герпесвірусну інфекцію показники рівня IgG, IgA, IgM у сироватці крові не відрізнялись статистично значуще від рівня у здорових людей. У той же час, у сироватці крові відмічено статистично вірогідне збільшення рівня sIgA до 38,4±6,0 нг/мл, проти 31,2+3,2 нг/мл у здорових. У хворих на урогенітальний кандидоз було більш виразне збільшення sIgA до 50,4+ 8,0 нг/мл.
Найбільш суттєві зсуви рівня імуноглобулінів відмічено у хворих на мікст-інфекцією. Так, у цих хворих статистично вірогідно був збільшений у сироватці крові рівень IgA до 2,25±0,24 нг/мл (проти 1,62±0,09 нг/мл у здорових), зниження IgG до 8,2±0,8 нг/мл ( 9,7±0,95 нг/мл у здорових) і збільшення концентрації sIgA до 52,4±7,0 нг/мл (31,2±3,2 нг/мл у здорових) при р< 0,05. Це свідчить про деяке напруження гуморального імунітету при мікст-інфекції, особливо місцевого імунітету.
На відміну від цього, рівень sIgA у вагінальному вмісті статистично вірогідно (р<0,05) був знижений у хворих на урогенітальний кандидоз до 33,6±3,4 нг/мл (45,3±4,8 нг/мл у здорових), а у хворих на мікст-інфекцію – до 32,1±2,8 нг/мл при нормальному рівні у хворих на урогенітальний герпес (41,8±4,8 нг/мл).
При проведенні порівняльного аналізу у обстежених хворих рівня секреторної фракції IgA (sIgA) у сироватці крові і у вагінальному вмісті виявилось, що при високому рівні sIgA у сироватці крові у хворих усіх груп, більш виразному у хворих на урогенітальний кандидоз і мікст-інфекцію, спостерігалось зниження цих показників у вагінальному вмісті при нормальних показниках у хворих на герпесвірусну інфекцію.
Ми рекомендуємо диференційований підхід до комплексної терапії хворих на герпетичну, кандидозну інфекцію та їх сполучення.
В основній групі, що складалась із 90 хворих на мікст-інфекцію, ми провели у кожного хворого порівняльний аналіз клінічних особливостей і перебігу захворювання, локалізації патологічних змін, стану імунного статусу. В результаті проведеного аналізу 90 хворих були об’єднані у дві клініко-терапевтичні групи. Перша клініко-терапевтична група складалася з 48 хворих із хронічним, тривалого перебігу процесом, багато- вогнищевими ураженнями, з більш виразними зрушеннями фагоцитозу, з різким збільшенням рівня ЦІК. У них спостерігалось суттєве пригнічення Т-ланки імунітету, зрушення ФНП-б, збільшення концентрації sIgA у сироватці крові і зниження її у вагінальному вмісті. У другій клініко-терапевтичній групі, що складається з 42 хворих на мікст-інфекцію, перебіг процесу був більш підгострим або відзначалось загострення хронічного процесу, не було багатовогнищевості, а зрушення в імунітеті торкались в основному Т-ланки імунітету, фагоцитарних реакцій, змін sIgА у вагінальному виділенні.
Для отримання порівнянних результатів і більш об’єктивної оцінки ефективності запропонованого нами лікування ми 90 хворих основної групи розділили на дві: 68 (дослідна група) одержали запропоновані нами препарати етіотропної терапії, патогенетичні засоби, місцеве лікування; 22 (група порівняння №3) – традиційне лікування. Як традиційні препарати використовували натаміцин, ацикловір, але не одночасно, а поступово, що суттєво подовжує період лікування. Як патогенетичні засоби призначали Циклоферон, по 2,0 в/м через день, №10, Карсіл, Панкреатин, Йогурт, вітаміни у загальноприйнятих дозах. Місцево рекомендували офіцинальні супозиторії з ністатином.
Ми використовували з метою специфічної терапії герпесвірусної інфекції Герпевір (ацикловір), ВАТ „Київмедпрепарат” Україна. Призначали внутрішньо після їжі по 800мг тричі на добу протягом 10 днів і потім по 800мг 1 раз на добу – до 1 місяця.
Специфічне лікування урогенітального кандидозу проводили препаратом натаміцин (Пімафуцин) – Astellas (Японія). Призначали його по 100мг 3-4 рази на добу, 7-10 днів.
Диференційовано використовували імуномодулятори Кагоцел, Протефлазид, Аміксин, Тіотриазолін.
Кагоцел (Alex pharma, Gmbh , ТОВ “Ниармедик плюс” Росія) призначали внутрішньо після їжі по 2 таб. 3 рази на добу протягом 5 днів.
Аміксин (“Інтерхім” Україна) призначали по 0,125г у добу протягом 2 днів, потім по 0,125г через день протягом 14 днів. Курс лікування – 16 днів.
Протефлазид (“Фітодерм”, Україна) застосовується внутрішньо у краплях за схемою протягом 4 тижнів.
Вітчизняний препарат Тіотриазолін (“Галичфарм”, Україна) призначали по 2,0мл 2,5% розчину внутрішньом’язово протягом 10 днів як гепатопротектор з імуномодулюючим ефектом.
Хлорхінольдол (5-7 дихлор – 8 - гідроксихінольдол) – похідне хіноліну, діє на бактерії, найпростіші, гриби.
30 хворих на урогенітальний кандидоз (група порівняння №1) отримували специфічне лікування Пімафуцином внутрішньо у таблетках. Як імуномодулятор був рекомендований Аміксин, 16 днів. 30 хворих на урогенітальний герпес (група порівняння №2) отримували специфічне лікування Герпевіром і місцево 2% мазь Герпевір. Із імуномодуляторів використовували Протефлазид внутрішньо і місцево.
Хворі на кандидо-герпетичну інфекцію дослідної групи (68 хворих) отримували специфічне лікування Пімафуцином і Герпевіром одночасно. Як імуномоделюючу терапію хворим першої клініко-терапевтичної групи (36 жінок) використовували Кагоцел і одночасно ін’єкції Тіотриазоліну, другої групи (32 жінки) – лише Кагоцел.
Слід відзначити, що усі хворі дослідної групи (68 жінки) отримували супозиторії, що містять хлорхінольдол, по 150мг 1 раз на добу, 14-22 дні.
Для виявлення фунгіцидної активністі антимікотиків, які широко представлені в різних офіцінальних супозіторіях ми провели порівняльне фармакологічне дослідження їх, враховуючи діаметр зон затримки росту Candida, а також мінімальну інгібуючу концентрацію. На базі кафедри технології ліків Запорізького державного медичного університету на першому етапі була виявлена фунгіцидна активність хлорхінольдолу y відношенні дріжджеподібних грибів ( зона затримки росту – 40,0±2,5 проти 30,0±1,5 для ністатину, 5,0±0,5 – для нітроксоліну, 25,0±2,1 – для леворину та 35,0±2,5 - для міконазолу). МІК була 15,5мкг/мл проти 35,5 мкг/мл, 60,0 мкг/мл, 20,1 мкг/мл та 17,5 мкг/мл, відповідно.
Нами був використан хлорхінольдол, який випускається вітчизняною фармацевтичною промисловістю у вигляді супозиторіїв по 150 мг.
Слід зазначити, що переносимість лікування у досліджених пацієнтів була задовільною, ускладнень не зареєстровано. Цьому сприяло одночасне призначення хворим у терапевтичних дозах Гепарсилу, Вобензиму, Біфі-форму, вітамінів групи В у різних комбінаціях.
Оцінка ефективності лікування проводилась 3 рази – після лікування, через 1 місяць, через 3 місяці, а також проводилось спостереження 1-3 року.
Критеріями виліковності були:
зникнення клінічних симптомів захворювання та скарг хворих;
елімінація збудника;
кількість, тривалість та перебіг рецидивів;
стійка нормалізація лейкоцитарної та цитологічних реакцій.
Середня тривалість лікування хворих на урогенітальний кандидоз – 18-20 днів (19,2±1,2 дня), на урогенітальний герпес – 20-30 днів (25,2±1,8 дня), основної групи (мікст-інфекція) – 30-32 дня (31,3±2,1 дня) у першій групі та 28-30днів (29,5±2,2 дня) – у другій групі.
У той же час у 22 хворих на мікст-інфекцію групи порівняння №3 тривалість лікування становила 38-42 дні (40,0±3,1 дня).
Зменшення клінічної симптоматики спостерігалось уже на 4-5 день лікування. Клінічні прояви усувались до 10-12 дня лікування у 85,8% пацієнтів. Зникали виділення з уретри і дизуричні прояви до 12-14 дня лікування (89,3%).
Негативні реакції на Candida на кінець курсу лікування отримані у 92% хворих першої клініко-терапевтичної групи і у 86% - другої. При дослідженні через місяць – у 96% і 90% відповідно; через 3 місяці – у 94,3% і 86,9%, а у групі порівняння №3 – у 78,2% і 72,4% відповідно.
При спостереженні за хворими протягом 1-3 років рецидиви зареєстровані у 4 хворих першої групи, 3 хворих другої групи і 7 - у групі порівняння №3.
При спостереженні за хворими на герпесвірусну инфекцію протягом 1-3 років головними критеріями оцінки ефективності лікування було зменшення кількісті рецидивів, їх перебіг та тривалість. У хворих на мікст-інфекцію, особливо в дослідній групі, спостеригалося різке зниження кількісті рецидивів на протязі року в 2,1 рази, а також їх тривалісті с 6,7 до 3,3 днів, а у групі порівняння №3 ці показники відповідно були в 1,5 рази зниження кількісті рецидивів та зменьшення тривалісті рецидива до 4,1 дня. У хворих дослідної групи спостерігалось зменшення площі ураженої ділянки та виразністі клінічних проявів, інколи рецидив герпесвірусної інфекції спостеригався в абортивній формі, а частіше не реєструвався.
Після лікування сприятливі зрушення отримані в імунному статусі. Так, у хворих на урогенітальний кандидоз, відмічено статистично значущий ріст ФЧ до 3,2±0,03, ПФЛ до 62,4±1,4%, НСТ-тесту – до 2,05±0,4% і зниження ЦІК до 64,3±3,8 од. оп. щільн., однак вони не досягали показників у здорових осіб. У хворих на урогенітальний герпес, ми не відзначили статистично вірогідних зрушень після лікування ФЧ, ПФЛ, НСТ-тесту, титру комплементу і ЦІК. У хворих на мікст-інфекцію статистично значуще після лікування зростала ФЧ до 3,1±0,2, ПФЛ – до 58,2±1,4%, знижувалась ЦІК до 68,4±4,1 од. оп. щільн., залишались без змін титр комплементу і НСТ-тест.
При вивченні імунної системи у хворих на кандидоз статистично вірогідно підвищувався рівень CD3+ до 42,3±0,6% (0,98±0,01 109/л) за рахунок збільшення CD4+ до 23,4±0,2% (0,51±0,005 109/л. Статистично значуще збільшувалось число CD16+ до 15,8±0,24% (0,38±0,01 109/л), знижувався рівень ФНП-б до 82,0±11,4 нкг/мл проти 128,0±24,5 нкг/мл до лікування і залишались без змін рівень б-ІФН (7,8±1,1нкг/мл). Однак всі показники не досягали рівня здорових людей.
У хворих на герпесвірусну інфекцію статистично вірогідно зменшувався рівень ФНП-б до 86,2±12,8 нкг/мл і б-ІФН до 7,9±1,2 (233,1±44,6 нкг/мл і 8,89±1,6 нкг/мл відповідно до лікування). Також збільшувався рівень CD16+ до 16,2±0,7% і 0,4±0,01 109/л (проти 14,1±0,92% і 0,35±0,03 109/л до лікування).
Особливо показові зміни имунного статусу відмічені у хворих на мікст-інфекцію дослідної групи: статистично вірогідно збільшелась кількість СД3+ до 41,4±0,28% (0,92±0,01 10 9/л) за рахунок збільшення СД4+ до 24,5±0,2% (0,51±0,005 10 9/л), імунорегуляторного індексу до 1,2±0,005 проти 1,05±0,01 до лікування при практично незмінному СД8+ (20,4±0,12% проти 17,52±0,2% до лікування); статистично вірогідно збільшелась кількість СД16+ до 15,3±0,6% (12,13±0,7% до лікування) та СД25+ до 16,1±1,16% (9,8±2,1% до лікування); статистично вірогідно різко знизився рівень ФНП-б до 102±21,4 нкг/мл (до лікування 249,1±42,3 нкг/мл) при незмінному б-ІФН (7,9±1,1 нкг/мл після і 7,8±1,2 нкг/мл до лікування).
Імуноглобулін М не зазнавав значних зрушень після лікування у всіх групах хворих. У той же час зареєстровано збільшення IgG після лікування у хворих основної групи до 9,6±0,8 г/л.
На відміну від цього, достатньо показово змінився рівень sIgA у сироватці крові. У хворих на урогенітальний кандидоз він статистично значуще зростав до 58,6±7,2 нг/мл, у хворих на герпесвірусну інфекцію зростав до 42,4±5,4 г/л та у хворих на мікст-інфекцію зростав до 68,6±6,4, суттєво перевищуючи показники у здорових осіб (30,4±4,2 г/л).
Після лікування зростав рівень sIgA у вагінальному вмісті у хворих на кандидоз до 40,5±4,1 нг/мл та, особливо, на кандидо-герпетичну інфекцію – до 54,4±4,4нг/мл (р > 0,05), у той час як у здорових осіб він становив 44,6±5,1 нг/мл. Зріст sIgA у сироватці при паралельному збільшенні його у вагінальному виділенні ми розцінюємо як сприятливе зрушення місцевого імунітету.
Таким чином, проведена диференційована терапія жінок хворих на мікст-інфекцію (кандидо-герпетичну) з використанням за показниками специфічних препаратів (Герпевір, Пімафуцин), місцево супозиторіїв з хлорхінольдолом, а також різних за спрямованістю імуномодуляторів (Протефлазид, Кагоцел, Тіотриазолін, Аміксин) дозволила одержати сприятливий терапевтичний ефект (як клінічний, так і мікробіологічний), який перевищує результати лікування традиційними методами. Також, відзначені позитивні зрушення у показниках імунного статусу, які наближалися у більшості випадків до показників у здорових людей.
ВИСНОВКИ
У дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове рішення наукового та практичного завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування шляхом розробки комплексного методу терапії хворих на змішану герпесвірусну та кандидозну інфекцію урогенітального тракту із диференційованим призначенням специфічних препаратів системної і місцевої дії, засобів імуномодулюючої терапії з урахуванням взаємозв’язку етіологічних чинників, клінічних даних та перебігу запального процесу, особливостей імунного статусу.
У зв’язку зі значною розповсюдженістю урогенітального кандидозу та герпесвірусної інфекції серед населення, відсутністю у літературі даних про особливості механізму розвитку і лікування цих інфекцій при їх поєднанні (мікст-інфекція), що викликає в останні дні підвищений інтерес у дослідників і практичних лікарів, дослідження цього є надзвичайно актуальними для сучасної дерматовенерології.
Клініко-анамнестичне дослідження 120 жінок, хворих на урогенітальний кандидоз, дозволив виявити Candida як етіологічний фактор, у 90 з них за допомогою ПІФ, ІФА і ПЛР встановлений урогенітальний герпес (ВПГ-1 – у 20 і ВПГ-2 – у 70); встановлені клінічні особливості перебігу мікст-інфекції: значний білувато-сірий наліт у 89% жінок, папуловезикульозні висипання на шкірі, ерозії – у 81%, шкіра ліхеніфікована з екскоріаціями і геморагічними кірками – у 74%, атипові прояви: атрофія – у 5%, крауроз – у 4,2%, лейкоплакія – у 3,3%.
У хворих на мікст-інфекцію, на відміну від урогенітального кандидозу або герпесу, відзначаються певні особливості змін імунного статусу: при пригніченні фагоцитозу (зниження ФЧ, ПФЛ та НСТ) і підвищенні рівня ЦІК зареєстровано зниження Т-лімфоцитів за рахунок Т-хелперів (CD4+), пригнічення індексу CD4+/CD8+, зменшення натуральних кілерів (CD16+) та рецепторів до інтерлейкіну-2 (CD-25), різке збільшення ФНП-б, зріст рівня IgA, без змін б-ІФН, зниження IgG, зріст рівня sIgA у сироватці крові при його зниженні у вагінальному вмісті.
Порівняльний аналіз клінічних проявів, перебігу інфекції, локалізації патологічного процесу, загального та місцевого імунітету у кожного обстеженого хворого виявив різні рівні клініко-лабораторних порушень, що дозволило розподілити хворих із мікст-інфекцією на дві клініко-терапевтичні групи: перша (48 хворих) – хворі з хронічним довготривалим процесом, багатовогнищевістю уражень, з виразними зрушеннями фагоцитозу, збільшенням ЦІК, пригніченням Т-ланки імунітету, різким збільшенням ФНП-б, збільшенням концентрації sIgA у сироватці крові і зниженням у вагінальному вмісті; друга (42 хворих) - перебіг захворювання був загострений, не було багатовогнищевості, був незначно пригнічений фагоцитоз, Т-ланка імунітету, при помірному зниженні рівня sIgА тільки у вагінальному вмісті.
Методом двошарових агарних пластинок и методом колодців встановлена висока антимікотична активність при мінімальній інгибуючій концентрації хлорхінольдолу у порівнянні з ністатином, нітроксоліном, міконазолом, леворином, що дозволило рекомендовати офіцінальні супозиторії з 150мг хлорхінольдолу 1 раз на добу, 14-22 дня, для місцевої терапії кандидо-герпетичної інфекції.
Враховуючи наявність таких рівнів клініко-лабораторних порушень рекомендувалося, одночасно з традиційною терапією, призначати хворим із мікст-інфекцією першої клініко-терапевтичної групи Герпевір та Пімафуцин одночасно, а також Кагоцел і ін’єкції Тіотриазоліну. Хворим другої групи – Герпевір та Пімафуцин одночасно, Кагоцел; місцево – супозиторії з хлорхінольдолом. Це дозволило при відсутності ускладнень і небажаних ефектів отримати на 30-32 день лікування виразний терапевтичний ефект, на протилежність хворим группи порівняння, які отримували Пімафуцін, Герпевір – послідовно, Циклоферон; зменшити кількість рецидивів герпесвірусної інфекції на протязі року в 2,1 рази, а також їх тривалість з 6,7 до 3,3 дня; досягти клініко-лабораторного одуження від кандидозу у 86,9% хворих, при цьому в 3,2 рази скоротити кількість рецидивів.
Практичні рекомендації
1. Для діагностики урогенітального кандидозу рекомендується проводити мікроскопічне дослідження виділень, особливо на підрахунок числа брунькотвірних клітин і псевдоміцелію, підрахунок КУО, ідентифікувати штам Candida за типом росту і здатністю зброджування на 5 основних цукрах, при змозі використовувати діагностикум Auxacolor (BioRad), а також дослідження на Candida сечі, стерильно взятої катетером.
2. Для діагностики герпесвірусної інфекції рекомендується використовувати тести ІФА (Вектор - IgG), ПІФ і ПЛР.
3. Рекомендувати в якості додаткових критеріїв в діагностичному та прогностичному аспекті у хворих на кандидо-герпетичну інфекцію визначати: концентрацію протигерпетичних антитіл в реакції ІФА; концентрацію ФНП-б в сироватці крові; кількість СД25+ лимфоцитів; кількість СД16+ лимфоцитів, рівень sIgA.
4. Критеріями для включення хворих на мікст-інфекцію у першу клініко-терапевтичну групу були хронічний, довготривалий процес, багатовогнищевість ураження сечостатевих органів, пригнічення ФАЛ, НСТ-тесту, збільшення ЦІК, зниження числа лімфоцитів у крові, збільшення концентрації sIgA у сироватці крові і зниження у вагінальному вмісті; у другу – підгострий або загострений перебіг хронічного процесу, ураження не більше двох сечостатевих органів, незначне зниження кількості лімфоцитів у крові, помірне зниження рівня sIgА тільки у вагінальному вмісті.
5. Хворим дослідної групи, що страждають на мікст-інфекцію, рекомендований одночасний прийом Герпевіру і Пімафуцину, одночасно призначається хворим першої клініко-терапевтичної групи Кагоцел по 2таб. 3 рази на добу 5 днів, ін’єкції Тіотриазоліну по 2,0мл 2% розчину внутрішньом’язово 10 днів, а хворим другої клініко-терапевтичної групи, окрім Герпевіру і Пімафуцину, рекомендували лише Кагоцел за вказаною схемою. Одночасно з даною терапією призначаються Гепарсіл, Вобензим, Біфі-форм і вітаміни у загальноприйнятих дозах, місцево - офіцінальні супозиторії з хлорхінольдолом по 150мг один раз на добу, протягом 14-22 днів.
6. Оцінку ефективності лікування рекомендовано проводити 3 рази – після лікування, через 1 місяць і через 3 місяці.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Гарбузов Д.А. Генитальная герпесвирусная инфекция/ Д.А. Гарбузов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2004. – №3–4 (7). – С.167–179.
Гарбузов Д.А. Динамика уровня секреторной фракции ІgA (SIgA) в сыворотке крови и вагинальном отделяемом у больных смешанной кандидо-герпетической урогенитальной инфекцией / Д.А. Гарбузов // Дерматологія та венерологія. – 2007. – №2 (36). – С.53–57.
Гарбузов Д.О. Комплексна терапія хворих на кандидо-герпетичну інфекцію / Д.О. Гарбузов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2006. – №3–4 (9). – С.11–20.
Гарбузов Д.А. Урогенитальный кандидоз / Д.А. Гарбузов // Журнал дерматовенерології, косметології ім. М.О.Торсуєва. – 2005. – №1–2 (10). – С.44–59.
Гарбузов Д.А. Имунный статус у женщин, больных смешанной кандидо-герпетической урогенитальной инфекцией / Д.А. Гарбузов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2005. – №1–2 (8). – С.97–100.
Федотов В.П. Вибір препаратів для м яких лікарських форм місцевого застосування при кандидо-герпетичній урогенітальній інфекції/ В.П. Федотов, Д.О. Гарбузов // Медичні перспективи. – 2006. – Т. ХЙ, №2. – С.26–30.
Гарбузов Д.А. Показатели иммунного статуса у больных кандидо-герпетической микст-инфекцией / Д.А. Гарбузов, В.П. Федотов // Успехи медицинской микологии: Материалы Всероссийской конференции по медицинской микологии. – М., 2006.– Т. VIII. – С.43.
Гарбузов Д.А. Механизмы развития урогенитального кандидоза и методы терапии его с использованием Пимафуцина / Д.А. Гарбузов, В.П. Федотов // Успехи медицинской микологии: Материалы третьего Всероссийского конгресса по медицинской микологии. – М., 2005. – Т. VI. – С.156–158.
Федотов В.П. Пимафуцин в терапии урогенитального кандидоза / В.П. Федотов, Д.А. Гарбузов // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2005. - № 3 (18). – С.217.
Гарбузов Д.А. Сравнительное экспериментальное исследование суппозиториев с хлорхинольдолом / Д.А. Гарбузов // Матеріали науково-практичної школи “Розробки молодих вчених дерматовенерологів”. 7 квітня 2005 р. – Київ. – С.26–27.
Федотов В.П. Механизмы развития урогенитального кандидоза и методы терапии его с использованием Пимафуцина / В.П. Федотов, Д.А. Гарбузов // Матеріали науково-практичної конференції „Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми”. 24–25 лютого 2005 р. – Київ. – С.76–77.
Гарбузов Д.А. Характеристика некоторых показателей иммунитета у больных кандидо-герпетической микст-инфекцией / Д.А. Гарбузов, Н.В. Новикова // Сучасні методи діагностики та лікування дерматозів й захворювань, що передаються переважно статевим шляхом: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. 3–4 листопада 2005 р. – Чернівці. – С.115–116. Дисертант брав участь у дослідженні імунної системи у хворих на змішану кандидо-герпетичну урогенітальну інфекцію, проводив подальше етіотропне лікування.
Гарбузов Д.А. Сравнительное биофармацевтическое исследование суппозиториев с хлорхинольдолом в опытах in vivo / Д.А Гарбузов, В.П. Федотов, Л.А. Сафонова // Научно-практическая конференция „Актуальные вопросы патологии кожи”: Тезисы докладов. 14 октября 2005 г. – Одесса. – С.27–28. Дисертант брав участь у розробці рецептури, вивченні біофармацевтичних властивостей супозиторіїв с хлорхінольдолом.
Гарбузов Д.А. Показания и методика комплексной терапии больных урогенитальным кандидозом, осложненным герпесвирусной инфекцией, с учетом иммунного статуса / Д.А. Гарбузов // Научно-практическая конференция „Актуальные проблемы дерматовенерологии и косметологии”: Тезисы докладов. 22 октября 2004 г. – Одесса. – С.13–14.
Гарбузов Д.О. Комплексна терапія хворих на змішану кандидо-герпетичну урогенітальну інфекцію: Інформаційний лист № 54. – К., 2008. – 3с.
Анотація
Гарбузов Д.о. Особливості клініки, діагностики та терапії змішаної кандидо-герпетичної урогенітальної інфекції. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. - ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН України”, Харків, 2008.
Дисертація присвячена питанням наукового обгрунтування підходів до підвищення ефективності лікування хворих на змішану кандидо-герпетичну урогенітальну інфекцію. Представлені дані про клініко-анамнестичні особливості, етіологічні фактори запального процесу, супутню патологію, сучасні методи діагностики у 120 жінок, хворих на урогенітальний кандидоз, серед яких у 90 одночасно була діагностована герпесвірусна інфекція, та як групу порівняння обстежено 30 хворих тільки на герпесвірусну інфекцію.
Визначили у динаміці спостереження стан неспецифічних факторів захисту, активності нейтрофілів, показників клітинного і гуморального імунітету, а також рівень ФНП-б , б-інтерферону, sIgA у крові та вагінальному вмісті, диференційовані показання до призначення терапії шляхом порівняльного аналізу клінічних особливостей, перебігу захворювання, етіологічних факторів і стану імунного статусу, виділивши при цьому різні рівні клініко-лабораторних порушень у обстежених хворих. У відповідності до виділених нами рівнів клініко-лабораторних порушень об’єднали хворих на мікст-інфекцію у конкретні клініко-терапевтичні групи і розробили методику індивідуалізованої комплексної терапії з диференційованим призначенням специфічних засобів, патогенетичних препаратів, а також місцевих лікарських форм, що дозволило при відсутності ускладнень і небажаних ефектів отримати в дослідній групі хворих на мікст-інфекцію на 30-32 день лікування виразний терапевтичний ефект, зменшети кількість рецидивів герпесвірусної інфекції на протязі року в 2,1 рази, а також їх тривалість з 6,7 до 3,3 дня; досягти клініко-лабораторного одужання від кандидозу у 86,9% хворих, при цьому в 3,2 рази скоротити кількість рецидивів.
Ключові слова: змішана інфекція, урогенітальний кандидоз, герпесвірусна інфекція імунний статус, клініко-терапевтичні групи, загальна та місцева терапія.
аннотация
Гарбузов Д.А. Особенности клиники, диагностики и терапии смешанной кандидо-герпетической урогенитальной инфекции. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – ГУ „Институт дерматологии и венерологии АМН Украины”, Харьков, 2008.
Диссертация посвящена вопросам научного обоснования подходов к повышению эффективности лечения больных смешанной кандидо-герпетической урогенитальной инфекцией с помощью разработки дифференцированных показаний и методики комплексной общей и местной терапии с учетом этиологии, клинических особенностей, состояния иммунного статуса.
Под наблюдением находилось 150 женщин, из них 90 были больны урогенитальным кандидозом и одновременно диагностирована герпесвирусная инфекция. Также, помимо 25 здоровых лиц, в качестве группы сравнения обследовано 30 больных только герпесвирусной инфекцией и 30 больных только урогенитальным кандидозом.
Клинико-анамнестические исследования 150 больных женщин в возрасте 20-50 лет позволило выявить, что 59% из них жили регулярно половой жизнью и 37 % - не жили в последние 1-3 года, большинство были служащие и рабочие. С помощью микроскопических и микологических исследований, идентификации штаммов на сахарах и на тесте “Auxaсоlor” (Bio Rad), в моче стерильно взятой катетером у 120 больных женщин урогенитальным кандидозом выделили Candida как этиологический фактор, у 90 из них с помощью ПИФ, ИФА и ПЦР установлен урогенитальный герпес (ВПГ-1 – у 20, ВПГ-2 – у 70).
Установлены особенности клинических проявлений и течения микст-инфекции: массивный беловато-серый налет; папулезно-везикулезные высыпания, эрозии; кожа лихенифицирована с экскориациями и геморрагическими корками; наличие атипичных проявления: атрофия, крауроз, лейкоплакия.
У больных с микст-инфекцией, в отличие от урогенитального кандидоза или герпеса, отмечаются определенные изменения иммунного статуса: при угнетении фагоцитоза (снижение ФЧ, ПФЛ и НСТ), и повышение уровня ЦИК, зарегестрировано снижение Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов (СД4+), угнетение индекса СД4+/СД8+, уменьшение натуральных киллеров (СД16+) и рецепторов к интерлейкину-2 (СД25+), резкое увеличение ФНО-б, рост уровня IgA, без изменений б-ИФН, снижение IgG, а также, отмечался высокий уровень sIgA в сыворотке крови при его значительном снижении в вагинальном содержимом.
Сравнительный анализ клинических проявлений инфекции, локализации патологического процесса, общего и местного иммунитета у каждого исследуемого больного выявил различные уровни клинико-лабораторных нарушений, что позволило объединить больных с микст-инфекцией в две клинико-терапевтические группы: первая – больные с хроническим длительнотекущим процессом, многоочаговостью поражения, и выраженными нарушениями фагоцитоза, увеличением ЦИК, угентением Т-звена иммунитета, резким увеличением ФНП-б, увеличением концентрации sIgA в сыворотке крови и снижением в вагинальном содержимом; вторая – течение заболевания было обостренным, не было многоочаговости, был незначительно угнетен фагоцитоз, Т-звено иммунитета, отмечено умеренное снижение уровня sIgA только в вагинальном содержимом.
Учитывая наличие таких уровней клинико-лабораторных нарушений, было рекомендовано одновременно с традиционной терапией, назначить больным с микст-инфекцией первой клинико-терапевтической группы Герпевир (ацикловир) и Пимафуцин одновременно, а также Кагоцел и инъекции Тиотриазолина, второй клинико-терапевтической группы – Герпевир (ацикловир) и Пимафуцин одновременно, Кагоцел, местно – суппозитории с хлорхинольдолом всем больным.
Разработанные и внедренные методы лечения при отсутствии осложнений и нежелательных эффектов позволили получить в опытной группе с микст-инфекцией к 30-32 дню выраженный терапевтический эффект, в отличие от больных группы сравнения, которые получали традиционную терапию (Пимафуцин, Герпевир (ацикловир) – последовательно, Циклоферон), уменьшить количество рецидивов герпесвирусной инфекции в течение года в 2,1 раза, а также их длительности с 6,7 до 3,3 дней, достичь клинико-лабораторного выздоровления от кандидоза у 86,9% пациентов, при этом в 3,2 раза сократить количество рецидивов. Отмечены позитивные сдвиги в показателях общего и местного иммунитета, которые приближались в большинстве случаев к показателям у здоровых людей.
Ключевые слова: смешанная инфекция, урогенитальный кандидоз, герпес- вирусная инфекция, иммунный статус, клинико-терапевтические группы, общая и местная терапия.
ANNOTATION
Garbuzov D.O. Peculiarities of clinical picture, diagnostics and therapy of a mixed candida-herpetic urogenital infection.- Manuscript.
Dissertation for obtaining scientific degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.20 – Dermatovenerologic diseases. – SO „Institute of Dermatology and Venereology AMS of Ukraine”, Charkiv, 2008.
Dissertation is devoted to the questions of scientific justification of approaches to increase of efficacy of treatment of patients with a combined candida-herpetic infection. There are presented the data on clinical-anamnestic peculiarities, etiologic factors of inflammatory process, attendant pathology, modern diagnostic methods of 120 females with urogenital candidiosis. In 90 females herpetic viral infection was timely diagnosed, as a group of comparison there were examined 30 patients who had only herpetic infection.
In the dynamics of observation there was defined state of non-specific defense factors, neutrophil activity, findings of cell and humoral immunity as well a level of tumor necrosis factor-б, б-interferon, sIgA in the blood and vaginal discharge, differential findings to administer therapy by means of comparative analysis of clinical peculiarities, course of a disease, etiologic factors and state of immune status, distinguishing therewith different levels of clinical-laboratory disorders in patients. According to revealed levels of clinical-laboratory disorders we grouped patients with mixed infection in definite clinical-therapeutic groups and developed procedure of individualized complex therapy with differential administration of specific methods, pathogenetic agents and topical medicinal forms. In the absence of complications and unfavorable effects in the group of patients under observation this allowed to obtain a marked therapeutic effect, to reduce both the number of relapses of herpetic-viral infection by 2,1 times and their period from 6,7 days to 3,3 days; during a year, to achieve clinical-laboratory recovery from candidiosis in 86,9% of patients, to shorten a number of relapses by 3,2 times.
Key words: mixed infection, urogenital candidiosis, herpetic-viral infection, immune status, clinical-therapeutic groups, general and topical therapy.
Перелік умовних скорочень
ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
РІФ – реакція імунофлюоресценції
ВПГ-1 – вірус простого герпесу I типу
ВПГ-2 – вірус простого герпесу II типу
б-ІФН – б-інтерферон
ФНП–б – фактор некрозу пухлини
Ig A – імуноглобулін класу А
Ig М – імуноглобулін класу М
Ig G – імуноглобулін класу G
sIg A – секреторний імуноглобулін класу А
ПІФ – реакція прямої імунофлюоресценції
ІФА – імуноферментний аналіз
ЦІК – циркулюючі імунні комплекси
СД 3+ – всі периферичні Т-лімфоцити
СД 4+ – Т “хелпери”
СД 8+ – Т “супресори”
СД 4+/ СД 8+ – імунорегуляторний індекс
СД 16+ – натуральні кілери
СД 25+ – рецептор до інтерлейкіну-2
СД 22+ – зрілі В-лімфоцити
КУО – колонієутворюючі одиниці
ФЧ – фагоцитарне число
ПФЛ – процент фагоцитируючих лейкоцитів
ФАЛ – фагоцитарна активність лейкоцитів
МІК – мінімальна інгибуюча концентрація
НСТ – нітросиній тетразолієвий тест