МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
УДК 616.147.22-007.64-053.2-089
ШЕВЧУК ДМИТРО ВОЛОДИМИРОВИЧ
ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДІТЕЙ
14.01.09 – дитяча хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Данилов Олександр Андрійович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Кривченя Данило Юліанович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.
доктор медичних наук, професор Сеймівський Данило Антонович, Державна установа "Інститут урології АМН України", науковий керівник відділення дитячої урології.
Захист відбудеться 16.10. 2008 р. о 13-30 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01030, м. Київ-030, бульвар Т. Шевченка, 17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-057, вул. Зоологічна,
3.
Автореферат розіслано 12.09. 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
В умовах складної демографічної ситуації в Україні актуальним є питання вивчення причин безпліддя та шляхів його подолання. У 20-30% безплідність залежить від порушення запліднюючої здатності чоловіка, і у 30% випадків пов’язана з наявністю як чоловічого, так і жіночого фактора. Виходячи з цього, встановлено, що більше як у половині випадків інфертильності залучений чоловічий фактор (Бойко М.І., 2002).
Однією з причин чоловічого безпліддя є варикоцеле, яке має місце у 7,1-39% безплідних чоловіків (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; Буров В.Н. и др., 1997; Fontaine E. et al., 2000; Costabile R. A., Spevak M., 2001).
Варикоцеле (варикозне розширення та подовження вен лозовидного сплетіння сім’яного канатика) має широке розповсюдження у дітей – від 0,46 до 48,5% (Akbay E. et al., 2000; al-Abbadi K., Smadi S. A., 2000; Camoglio F. S. et al., 2001; Gioffre L. et al., 2002; Zivkovich D. et al., 2004; Pfeifer D. et al., 2006).
Доведено, що при варикоцеле відбувається ранній розвиток патологічного процесу у тестикулярній тканині (так звана „варикозна орхопатія”), що має прямий негативний вплив на гермінативну функцію яєчок (Кондаков В.Т. и др., 2000). Деякі автори вказують на зменшення об’єму яєчок у дітей з варикоцеле (Cayan S. et al., 2002), однак не наводять даних відносно цих показників після оперативного втручання.
Однак, до теперішнього часу недостатньо вивчено зміни гемодинаміки в судинному руслі сім’яного канатика та яєчка, а також їх вплив на розвиток варикоцеле дітей. Не визначено вплив гемодинамічних порушень при варикоцеле на розвиток яєчок, їх гормональну та гермінативну функцію (Лопаткин Н.А., 1973; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; Пытель Ю.А., Ким В., 1987; Акжигитов Г.Н. и др., 1990; Пугачев А.Г. и др., 1995; Першуков А.И., 2000, 2002; Костев Ф.И. и др., 2004; Braedel H. et al., 1994).
Ряд авторів вважає, що при встановленні у дитини діагнозу варикоцеле, з метою профілактики розвитку інфертильності в подальшому, його необхідно оперувати відразу після встановлення факту його наявності (Кукуруза Ю.П., Погорілий В.В., Горбатюк О.М., 2003; Camoglio F. S. et al., 2001; Kass E. J., 2001; Di Bisceglie C. et al., 2003; Guarino N. et al., 2003; Lord D. J., Burrows P. E., 2003; Pieri S. et al., 2003; Romeo C. et al., 2003; de la Pena Zarauelo E. et al., 2004; Salzhauer E. w. et al., 2004; Zucchi A. et al., 2005).
В той же час не виявлено чіткої позитивної динаміки покращення сперматогенезу після оперативного лікування варикоцеле, що дає можливість стверджувати не про захворювання, а про компенсаторний механізм, виникаючий під час росту яєчок (Першуков А.И., 2000, 2002).
В останні роки для лікування варикоцеле запропоновано лапароскопічний метод. Однак застосування його у дітей не знайшло широкого розповсюдження. Не встановлені покази для його застосування. Відсутні дані по вибору способу операції при застосуванні лапароскопічного метода, рівень перев’язки внутрішньої яєчкової вени. Не вивчені причини рецидивів варикоцеле у дітей.
Таким чином, невизначеність і суперечливість в оцінці патофізіологічних порушень при варикоцеле у розвитку та функціонуванні яєчок у дітей, відсутність уніфікованих показів до хірургічного лікування варикоцеле у дитячому віці, принципів вибору хірургічної тактики, обумовлює актуальність теми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Київської медичної академії імені П.Л. Шупика „Хірургічні аспекти репаративної регенерації органів та тканин у дітей з хірургічною патологією” (державний реєстраційний номер 0102U000987). Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.
Мета роботи: покращення результатів лікування дітей, хворих на варикоцеле шляхом оптимізації методів та способів хірургічного лікування.
Завдання дослідження:
Дослідити стан артеріального та венозного кровотоку в сім’яному канатику та яєчку у дітей із варикоцеле.
Визначити вплив варикоцеле на розвиток та функціонування яєчка, а також роль імунної системи в пошкоджуючому впливі на його паренхіму.
Встановити покази для застосування відкритого та лапароскопічного методів лікування варикоцеле у дітей і оптимальні способи їх виконання.
Вивчити результати хірургічного лікування варикоцеле в залежності від застосованого методу та способу оперативного втручання.
Визначити основні причини рецидиву варикоцеле, методи їх ранньої діагностики, попередження та хірургічного лікування.
Об’єкт дослідження: варикоцеле у дітей.
Предмет дослідження: ефективність різних методів оперативного лікування варикоцеле у дітей, безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування із застосуванням відкритого та лапароскопічного методів.
Методи дослідження: для досягнення поставленої мети в роботі використано: загальноклінічні, інструментальні, лабораторні, морфологічні (цитологічні) та статистичні методи дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що одним із факторів, впливаючим на формування варикоцеле, є ретроградний кровотік в системі внутрішньої яєчкової вени (переважно із ниркової вени та в деякій мірі із внутрішньої клубової вени) та посилений артеріальний приток крові, в результаті чого відбувається скид крові по артеріовенозним шунтам і, як наслідок, гіпоксія паренхіми яєчка.
Підтверджено, що при варикоцеле має місце аутоімунна агресія до тканин яєчка, що обумовлює порушення розвитку і функції обох яєчок.
Доведена позитивна роль хірургічного лікування на кровотік в сім’яному канатику і яєчку, покращення його розвитку та функціонування в післяопераційному періоді.
Вперше встановлено вплив рівня та проміжку перекриття яєчкової вени під час операції на формування колатерального сполучення в системі яєчкової вени та рецидив захворювання.
Вперше визначена роль інтраопераційної травми елементів сім’яного канатика на кровопостачання яєчок та збереження лімфатичних шляхів сім’яного канатика в розвитку післяопераційних ускладнень, і цим самим, на розвиток та функціонування яєчок.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлено позитивну роль раннього оперативного лікування варикоцеле у дітей. Показано, що найбільш оптимальним способом хірургічного лікування варикоцеле є оклюзія судинного пучка у найбільш високій точці та із максимально можливою протяжністю виділення вени для її оклюзії та додатковою оклюзією вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку. Кращі результати операції отримані із застосуванням лапароскопічного метода. Розроблено та впроваджено в клінічну практику діагностично-лікувальну схему дій хірурга при рецидиві варикоцеле.
Особистий внесок здобувача. Автор провів патентно-ліцензійний пошук та аналіз літературних джерел, вибрав тему досліджень, довів доцільність та актуальність даної наукової праці, визначив мету та завдання, об’єм та методи дослідження. На основі аналізу 630 історій хвороб дітей, хворих на варикоцеле, клінічного спостереження та хірургічного лікування, проведено порівняння в групах. Частина хворих пролікована автором самостійно.
Дисертантом проведено статистичну обробку отриманих даних, самостійно написані всі розділи роботи, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Пошукач впровадив в практику дитячих хірургічних відділень отримані ним наукові положення та практичні рекомендації.
Апробація роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на засіданнях товариств хірургів та урологів Житомирської області (2004 - 2008 рр), науково-практичних конференціях, з’їздах та конгресах.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 5 - у фахових журналах (рекомендованих ВАК України), 2 - у збірниках матеріалів і тез конференцій, з’їздів та конгресів, отримано деклараційний патент № 12881 U МПК А61Р 9/14 (2006.01) „Спосіб лікування ідіопатичного розширення вен сім’яного канатика у дітей та підлітків” (Бюл. № 3, 2006 р).
В публікаціях результатів дослідження у наукових виданнях з участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.
Об’єм та структура роботи. Дисертація викладена на 137 сторінках, ілюстрована 11 малюнками, 12 таблицями, 65 діаграмами, 1 схемою. Список літератури включає 253 джерела, з яких 143 – країни СНД та 110 - іноземних авторів. Дисертація складається із вступу, 6 розділів, які містять дані власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій, додатків та списку літератури.
ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріал та методи досліджень. З метою вирішення поставлених завдань проведено дослідження якості лікування хворих на варикоцеле дітей, які знаходились у хірургічних відділеннях Житомирської дитячої обласної лікарні в період із 2000 по 2004 рр. (об’єкт дослідження) (табл.1). Збір даних та їх аналіз проводилась у терміни до 36 місяців після проведення оперативного втручання. Дослідження виконувались у відповідності до вимог біоетичної комісії.
Табл.1. Розподіл хворих на варикоцеле по роках
| Роки | Кількість | ||||
| Відкрито | Лапароскопічно | Всього | |||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| 2000 | 84 | 87,5 | 12 | 12,5 | 96 |
| 2001 | 40 | 36,04 | 71 | 63,96 | 111 |
| 2002 | 35 | 24,82 | 106 | 75,18 | 141 |
| 2003 | 84 | 64,62 | 46 | 35,38 | 130 |
| 2004 | 117 | 76,97 | 35 | 23,03 | 152 |
| Всього | 360 | 57,14 | 270 | 42,86 | 630 |
У 528 (83,81%) хворих патологію вен сім’яного канатика було діагностовано під час періодичних профілактичних медичних оглядів, і лише у 102 (16,19%) хворих – як наслідок звернень до медпрацівників у зв’язку із виникненням тих чи інших скарг (відчуття дискомфорту чи болю в ділянці калитки та паху, збільшення в розмірах однієї з половини калитки тощо)
Вік пацієнтів становив від 7 до 13 років (включно). У відповідності із даними літератури, ми також відмічали пік захворюваності серед дітей у віці 11-13 років (87,11% від усіх хворих). Розташування варикозно розширених вен яєчка та сім’яного канатика на одному боці (зліва) мало місце у 359 (99,8%) хворих, у 1 (0,2%) хворого – із двох сторін.
Для встановлення ступеню порушення розвитку яєчок у дитячому віці визначались їх розміри (з метою діагностики їх гіпоплазії) з допомогою орхідометра Прадера.
При ультразвуковому дослідженні сім’яного канатика та яєчок (із застосуванням кольорової ультразвукової доплерографії, КУДГ) вивчались наступні дані: діаметр вен, індекс резистентності судин яєчка (RI), пульсовий індекс судин яєчка (РІ), пікова систолічна швидкість кровотоку (РК1), кінцева діастолічна швидкість (РК2) та середня швидкість (AVG) кровотоку.
При дослідженні рівня гормонів периферичної крові вивчались: лютеінізуючий гормон (ЛГ), фолікулстимулюючий гормон (ФСГ), тестостерон (Тс), естрадіол (Е2). Дослідження проводилось із використанням тест-систем провідних виробників (зокрема, фірми „HUMAN UKRAINE”).
Семіологічні дослідження (у хворих які досягли 18-річного віку та за їхньою добровільною згодою) включали параметри: об’єм та рН еякулята, концентрація сперматозоїдів, рухомість сперматозоїдів, морфологічні форми сперматозоїдів.
Імунологічні дослідження проведені у відповідності до методичних рекомендацій МОЗ України та ТУ У 24.4-31557962-003: 2005. Визначались рівні CD 3 (Т-лімфоцити), CD 4 (Т-хелпери, Тх), CD 8 (Т-супресори, Тс), CD 19 або CD 22 (В-лімфоцити), імуноглобулінів класу А, М, G та вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).
Оцінка результатів оперативного втручання проводилась у наступні терміни: до 7 днів; 6, 12, 24 та 36 місяців після операції. Оцінка еякуляту проводилась у терміни більше 4 років після операції.
Отримані результати порівнювались із контрольними групами (кількість осіб контрольної групи варіабельна по кожній із досліджуваних ознак). Досліджувані групи оперованих хворих однорідні по всім параметрам.
Для обробки первинного матеріалу, узагальнення та групування отриманих даних, порівняльного аналізу виведених показників та визначення їхньої статистичної достовірності використовувались загальноприйняті методики статистичного дослідження (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2003; Антамонов М.Ю., 2006; Медик В.А., 2006). Також в ході обробки даних використовувався пакет прикладних програм STATISTICA 6.0 (“StatSoft”, USA). Рівень значимості становив р<0,05.
Результати досліджень та їх аналіз. Порівнявши антропометричні дані хворих на варикоцеле дітей, встановлено, що дане захворювання зустрічається переважно у слабко фізично розвинутих дітей – індекс маси тіла (індекс Кетеля) в середньому становив 18,36 (що свідчить про низьку масу тіла), а масозростовий коефіцієнт знаходився в межах 268,03-350,29 („виснаження - низька маса тіла”). Не отримано достовірних даних стосовно схильності до варикоцеле відповідно до групової приналежності крові (р>0,05).
Для визначення впливу варикоцеле на розвиток та функціонування яєчка в залежності від тривалості його існування, хворі були розподілені на 3 групи: група А – тривалість захворювання більше 2 років, група В – 1-2 роки, група С – до 1 року (n=60). Встановлено, що при більшій тривалості захворювання прогресивно зростають явища порушення розвитку та функціонування гонад (навіть при діагностованому однобічному враженні).
Порівнюючи зміни ультразвукових показників виявлено, що у хворих на варикоцеле дітей у порівнянні із контрольною групою мало місце зменшення розмірів обох яєчок (більш виражене зліва, р<0,05), зниження RI та PI (р<0,05), збільшення діаметру вен сім’яного канатика. Аналіз показників артеріального кровотоку показав, що мають місце зниження периферичного опору судинного русла та помірне збільшенням швидкості артеріального кровотоку (р<0,05). Такий перерозподіл крові призводить до зкиду її по шунтам або перебудовою органної гемодинаміки яєчка по колатеральному типу. Тривалість захворювання не мала достовірно значимого зв’язку із змінами в показниках артеріального кровотоку (р>0,05).
Аналіз зміни лабораторних показників гормонів крові виявив зниження рівня ЛГ (27,45±3,1 МО/л, при контрольному показнику 29,4±3,2 МО/л, р>0,1), ФСГ (14,2±0,70 МО/л, при контрольному показнику 20,1±1,0 МО/л, р<0,05), Тс (8,13±0,4 нмоль/л, при контрольному рівні 8,4±0,39 нмоль/л, р<0,05) у порівнянні із контрольною групою (n=20), що є ознакою пригнічення функції системи “гіпофіз-гонади”. Чим більша тривалість захворювання, тим більш виражені порушення продукції гормонів (р<0,05).
Вивчення імунітету показало зниження рівня Тх (27,8±1,39%, при контрольному рівні 37,18±1,85%) та зменшення співвідношення Тх/Тс; помірне зменшення концентрації Ig A та збільшення концентрації Ig М (1,75±0,1 г/л, при контрольному показнику 1,9±0,09 г/л та 1,24±0,07 г/л, при контрольному рівні 1,2±0,06 г/л, відповідно, р>0,05) та Ig G (8,8±0,42 г/л, при контрольному рівні 12,3±0,61 г/л, р<0,05), підвищення рівня ЦІК (62,6±3,1 од., при контрольному рівні 50,1±2,5 од., р<0,05). Такі зміни характеризують стан вторинного імунодефіциту із елементами аутоімунної агресії, що в умовах незрілості гематотестикулярного бар’єру вражає в тому числі й контрлатеральне яєчко, призводячи до „варикозної орхопатії”.
Приведені дані свідчать про порушення розвитку та функціонування гонад, яке прямо пропорційно залежить від тривалості захворювання (р<0,05).
Проаналізовано зв’язок між віком хворої дитини та розвитком і функцією яєчок. Для цього хворі були розподілені на 3 вікові групи: І – до 10 років (n=7), ІІ – 10-12 років (n=20), ІІІ – старші 12 років (n=20).
У любому віці у хворих на варикоцеле дітей мала місце затримка росту яєчок (до 1,4 см3 різниці у порівнянні із контрольними групами), однак чітких відмінностей (прямої залежності затримки росту яєчок від віку) не встановлено (c2=2,7; р>0,05). КУДГ показало, що у дітей допубертатного віку мали місце більш виражені зміни в паренхімі та кровотоці (RI становив 0,51±0,02 проти 0,67±0,03 у дітей пубертатного віку та при нормі 0,76±0,035; PI – 7,9±0,39 проти 8,4±0,41 у пубертаті та при нормі 9,1±0,45), які опосередковано свідчать про меншу опірність паренхіми яєчок до ішемії. Дані визнано статистично достовірними (c2=8,7; р<0,05).
У дітей різного віку із варикоцеле відмічено, що більш виражені зміни в гормональному фоні характерні для дітей пубертатного віку (рівні ЛГ, ФСГ та Тс в допубертатному віці залишаються незмінними, набуваючи достовірних відмінностей у віці після 12 років), що пояснюється зростанням активності системи “гіпофіз-гонади” у дітей цього віку (серед дітей І та ІІ групи – р>0,05, ІІІ групи – р<0,05).
У допубертатному віці має місце більший дисбаланс імунної системи із включенням аутоімунної агресії, що пояснюється меншою функціональною зрілістю гематотестикулярного бар’єру та більш вираженою аутосенсибілі-зацією в умовах ішемії паренхіми яєчок.
Отже, чим менший вік хворої на варикоцеле дитини, тим більше агресивний перебіг мав патологічний процес із прогресивним пригніченням розвитку та функції яєчка. Чіткого зв’язку між ступенем варикоцеле та вираженістю порушень розвитку та функціонування яєчок у дітей не виявлено (р>0,05).
Відкрите хірургічне лікування застосовувалось у дітей в пубертатному віці (12-14 років), нерецидивним варикоцеле, із відсутністю супутньої інтраабдомінальної патології.
З метою визначення найбільш оптимального способу оперативного лікування варикоцеле відкритими методами хворі були розподілені на групи: І-А – перев’язка судин відбувалась в заочеревинному просторі (максимально висока точка) та І-Б – перев’язка судин відбувалась на рівні виходу судинного пучка із пахового каналу із одночасною оклюзією вени сім’явиносної протоки
Зростання розмірів яєчок спостерігалось у всіх групах оперованих відкритими методами, однак досягнення контрольного рівня зафіксовано лише у терміні 36 місяців, причому лише у групі І-Б (c2 = 9,5; р<0,05). У хворих з групи І-А досягнення рівня розмірів яєчок у дітей з контрольної групи не відмічено навіть у терміни до 36 місяців.
Після хірургічного лікування варикоцеле із застосуванням відкритих методик у групі І-А відмічалось зростання RI з 0,56±0,02 до 0,63±0,03 та PI із 8,4±0,4 до 8,7±0,43, тоді як у групі І-Б мало місце зростання RI із 0,58±0,02 до 0,69±0,03 та PI із 8,7±0,4 до 8,95±0,0,44 (при контрольних показниках 0,73±0,03 та 9,1±0,45 відповідно). Також мало місце зменшення діаметру судин сім’яного канатика (до 2,45±0,12 мм у групі І-А та 2,1±0,1 мм у групі І-Б, при 2,7±0,13 мм у контрольній групі), що свідчило про редукцію інвертованого кровотоку в системі внутрішньої яєчкової вени, яка більш ефективна у групі І-Б (p<0,05).
Вивчено вплив відкритих методів на рівень гормонів периферичної крові із врахуванням різних способів. Мало місце зростання рівня ЛГ до 29,2±1,46 МО/л у групі І-А та 29,6±1,48 МО/л у групі І-Б, що перевищувало контрольний рівень (29,4±1,47 МО/л) (р<0,05). Також відмічалось підвищення рівня ФСГ у терміни до 36 місяців (до 17,3±0,1 МО/л у групі І-А та 18,0±0,15 МО/л у групі І-Б (р>0,05), при концентрації в контрольній групі 20,1±1,0 МО/л). Відмічалось підвищення концентрації Тс у обох групах у терміни починаючи з 6 місяців (8,2±0,45 нмоль/л в групі І-А та 8,21±0,4 нмоль/л в групі І-Б; р>0,05), зростаючи до 12 місячного терміну (8,29±0,49 нмоль/л в групі І-А та 8,3±0,5 нмоль/л в групі І-Б; р>0,05) та досягаючи максимальної концентрації у термін 24 місяці (8,45±0,28 нмоль/л у групі І-А та 8,5±0,3 нмоль/л – у групі І-Б, при контрольному рівні 8,41±0,3 нмоль/л, р<0,05). Концентрація Е2 зростала до 110,5±5,5 у групі І-А та 111,9±5,55 у групі І-Б) починаючи із 6-місячного терміну післяопераційного періоду. Максимальне підвищення його концентрації спостерігалось у термін 24 місяці після операції (більш виражене у групі І-Б – 128,3±6,4 пмоль/л (що перевищувало рівень контрольної групи – 124,5±6,0 пмоль/л) проти 118,4±5,9 пмоль/л у групі І-А) (c2= 9,3; р<0,05).
Під час відкритого оперативного втручання фіксувались кількість та діаметр вен, які пересікались. Чим нижче рівень відходження судин від яєчка, тим більша їх кількість та менший діаметр і навпаки, чим вищий рівень, тим менша кількість та більший діаметр вен. Однак, при відкритих методах оперативного лікування високий рівень перев’язки судин має певні технічні труднощі через анатомічні особливості ходу судинного пучка (глибоке розташування в заочеревинному просторі, що ускладнює доступ до нього).
При проведенні контрастування лімфатичних шляхів судинного пучка яєчка (модифікація Єрохіна) вивчено, що максимальна кількість лімфатичних судин спостерігалась у складі судинного пучка по виходу із внутрішнього кільця пахового каналу. В подальшому ці лімфатичні шляхи розсіювались по очеревині, зменшуючись у діаметрі та кількості. Таким чином, при виконанні операції Іваніссєвіча (Bernardi) на рівні виходу венозних стовбурів із пахового каналу (внутрішнього пахового кільця) існує більший ризик пошкодження лімфатичних шляхів та більша вірогідність відновлення колатерального кровотоку, що призводить до розвитку рецидиву. За умови інтраопераційно діагностованого розширення вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку, є технічна можливість виконання її оклюзії, що зводить до мінімуму розвиток колатерального кровотоку та рецидивування варикоцеле.
Тривалість оперативного втручання з застосуванням відкритих методик по групах дослідження становила: І-А – 30±4 хв., І-Б – 35±6 хв.
Лапароскопічний метод лікування варикоцеле застосовувався у дітей раннього (допубертатний) віку, із рецидивуючим варикоцеле, а також при наявності супутньої інтраабдомінальної патології (перенесені в минулому оперативні втручання на органах черевної порожнини чи структурах пахового каналу, травми живота), наявність у дитини пупової кили, двобічне варикоцеле.
Виконання лапароскопічної оклюзії судин давало можливість виконання маніпуляцій на судинному пучку яєчка на різних його відділках після виходу із пахового каналу (на рівні черевної порожнини).
Проаналізовано ефективність різних способів лапароскопічного оперативного лікування варикоцеле у дітей. Для цього виконано розподіл на групи: лише оклюзія (перев’язка, діатермокоагуляція, кліпування) – група ІІ-А, оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени з додатковою оклюзією вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку – група ІІ-Б, оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени із висіченням її ділянки на довжину більше 2 см – група ІІ-В та оклюзія основного стовбура внутрішньої яєчкової вени із висіченням її ділянки на довжину більше 2 см з додатковою оклюзією вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку – група ІІ-Г. У групах ІІ-Б та ІІ-Г застосовано оригінальну методику („Спосіб лікування ідіопатичного розширення вен сім`яного канатика у дітей та підлітків”: Пат. № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1) Шевчук Д.В. (UA); Опубл.15.03. 2006 р (Бюл. №3)).
Динаміка росту яєчок мала зв’язок із способом лапароскопічної операції. Так, у групах ІІ-В та ІІ-Г мало місце інтенсивніше зростання розмірів яєчок у порівнянні із іншими групами (р<0,05).
При КУДГ встановлено, що у групі ІІ-А було зростання RI до 0,63±0,03 та РІ до 8,7±0,43, у групі ІІ-Б – зростання RI до 0,65±0,03 та РІ до 8,9±0,44, у групі ІІ-В – зростання RI до 0,68±0,03 та РІ до 9,0±0,44, у групі ІІ-Г – зростання RI до 0,71±0,03 та РІ до 9,1±0,44 (в групі контролю – 0,73±0,03 та 9,1±0,45 відповідно), що свідчило про більшу ефективність способів із групи ІІ-В та ІІ-Г у впливі на внутрішньоорганний кровотік в яєчку (c2=9,3; p<0,05). Мало місце зменшення діаметру судин сім’яного канатика (до 2,42±0,12 мм у групі ІІ-А; 2,30±0,1 мм – у групі ІІ-Б; 2,17±0,1 мм – у групі ІІ-В; 2,05±0,1 мм – у групі ІІ-Г; при 2,7±0,13 мм у контрольній групі), що свідчило про редукцію зворотнього кровотоку, яка більш ефективна у групах ІІ-В та ІІ-Г (c2=8,8; p<0,05).
При вивченні зміни концентрації гормонів у периферичній крові виявлено, що у термін до 36 місяців мало місце зростання рівня ЛГ до 29,3±1,46 МО/л у групі ІІ-А; по 29,4±1,45 МО/л у групі хворих ІІ-Б та ІІ-В; 29,6±1,47 МО/л у групі хворих ІІ-Г, при контрольному рівні 29,4±1,46 МО/л) (р>0,05). Відмічалось підвищення концентрації ФСГ до 17,3±0,9 МО/л у групі ІІ-А, 17,9±1,0 МО/л у групі ІІ-Б, 18,2±1,2 МО/л у групі ІІ-В та 18,8±1,2 МО/л у групі ІІ-Г (при концентрації в контрольній групі 20,1±1,0 МО/л) у терміни до 36 місяців (р>0,05). Спостерігалось підвищення концентрації Тс у всіх групах хворих починаючи з 6 місяців, досягаючи максимальної концентрації у термін до 24 місяців (8,35±0,38 нмоль/л у групі ІІ-А; 8,37±0,4 нмоль/л у групі ІІ-Б; 8,56±0,39 нмоль/л у групі ІІ-В та 8,6±0,4 нмоль/л у групі ІІ-Г; р<0,05), при контрольному рівні 8,41±0,38 нмоль/л. Встановлено, що найвищим рівнем концентрації Тс та таким, який залишається максимально високим та незмінним був у групі хворих ІІ-Г (c2= 7,3; p<0,05). Відмічалось підвищення рівня Е2 до 110,3±5,3 у групі ІІ-А, 111,2±5,5 у групі ІІ-Б, 111,3±5,4 у групі ІІ-В та 111,8±5,5 у групі ІІ-Г (р<0,05) починаючи із 6-місячного терміну після операції. Найбільше статистично значиме підвищення концентрації Е2 відмічалось у термін 24 місяці після операції (більш інтенсивне у групах ІІ-В та ІІ-Г – 125,8±6,2 пмоль/л та 128,6±6,1 пмоль/л відповідно (що перевищувало рівень Е2 в контрольній групі – 124,5±6,2 пмоль/л, р<0,05).
В ході лапароскопічних втручань встановлено, що чим більша відстань від внутрішнього пахового кільця (чим ближче до ниркової вени), тим більший діаметр та менша кількість стовбурів яєчкової вени, що полегшує виконання оклюзії та покращує результати хірургічного лікування варикоцеле. Також мало місце зменшення кількості лімфатичних шляхів, які проходять вздовж судинного пучка яєчка із віддаленням від яєчка, що призводить до зменшення імовірності їх травматизації та розвитку лімфостазу гідроцеле в подальшому.
При виконанні лапароскопії в 11 (4,1%) випадках було виявлено злуковий процес в черевній порожнині, який успішно ліквідований.
Тривалість операції із застосуванням ендоскопічних методик по групах становила: ІІ-А – 35±6 хв., ІІ-Б – 40±8 хв., ІІ-В – 40±10 хв., ІІ-Г - 43±10 хв.
Тривалість післяопераційного больового синдрому та його вираженість була більша у групі оперованих відкритим методом (ч2 = 9,6; р<0,05).
Відмічалась різниця в заживленні післяопераційних ран у порівнянні між групами. Застосування малоінвазивних технологій дало можливість знизити розвиток ускладнень з боку післяопераційної рани (ч2 = 8,9; р<0,05), що мало значне косметичне, а відповідно і психологічне значення.
По тривалості перебування в стаціонарі хворі розподілились наступним чином: оперовані відкритими методиками – 6,3±1,7 ліжкодні, лапароскопічними – 3,4±1,0 ліжкодні. Отже, використання ендоскопічних методик дало можливість скоротити перебування хворого у стаціонарі (c2 = 7,3).
Для визначення впливу хірургічного лікування на гермінативну функцію яєчок проведено дослідження параметрів еякуляту у оперованих хворих по досягненню ними статевої зрілості (після 18 років). По термінам проведення дослідження хворі були розподілені на 3 групи: 4-5 років з моменту операції, 5-6 років та більше 6 років (з метою оцінки зв’язку між тривалістю післяопераційного періоду та кількісними та якісними показниками еякуляту). Результати порівнювались із спермограмами чоловіків без варикоцеле (n=10) та із тими, яким в дитинстві не було виконано операцію з приводу варикоцеле (n=7).
У віддалені терміни (більше 4 років) після хірургічного лікування варикоцеле у дітей спостерігалось збільшення об’єму сперми (після відкритих методик хірургічного лікування варикоцеле у дітей – до 3,6±0,17 мл, лапароскопічних – 4,0±0,2 мл, при контрольному рівні – 4,3±0,2 мл; р<0,05), збільшення концентрації сперматозоїдів (після відкритих методик – до 29,4±1,45ґ106/мл, після лапароскопічних – 34,8±1,7ґ106/мл, при контрольному рівні – 46,1±2,3ґ106/мл; р<0,05), збільшення відсотків рухомих (після відкритих методик – до 45,9±2,25%, лапароскопічних – 49,5±2,45%, при контрольному рівні – 56,0±2,8%) та морфологічно нормальних форм сперматозоїдів (після відкритих методик – до 43,6±2,15%, лапароскопічних – 46,2±2,3%, при контрольному рівні – 48,3±2,4%; р<0,05) у порівнянні із тими, які не отримали оперативного лікування з приводу варикоцеле у дитячому віці по тим чи іншим причинам (в першу чергу, відмова батьків від запропонованого оперативного втручання) (об’єм еякуляту – 2,1±0,1 мл, концентрація сперматозоїдів – 23,9±1,18ґ106/мл, рухомі форми – 39,0±1,9% та морфологічно нормальні форми – 33,2±1,65%). При оцінці зв’язку між методом хірургічного лікування та змінами в спермі встановлено, що після лапароскопічних методів мають місце кращі показники еякуляту (c2= 8,9; р<0,05).
Визначались зміни в імунній системі у терміни 7 діб, 6 та 24 місяці після операції. У терміни до 24 місяців імунна система набуває змін, які характеризують регрес аутоімунної агресії, а саме: зростання рівнів CD 3 (до 58,4±2,9%) та CD 4 (до 39,34±1,9%), при практично незмінних рівнях CD 8 (24,7±1,2%) та CD 22 (24,9±1,22%), зниження рівня CD 16 (до 16,5±0,82%); значне зростання рівня Ig G (до 12,7±0,63 г/л) при практично незмінних рівнях Ig А (1,85±0,09 г/л) та Іg М (1,2±0,06 г/л); а також зниження рівня ЦІК (до 50,5±3,1 од). Результати визнано достовірно значимими (р<0,05).
Отже, після хірургічного лікування варикоцеле спостерігалось покращення показників клітинного та гуморального імунітету в кількісному та якісному планах, здійснюючи позитивний вплив на перебіг варикозної орхопатії.
У 84 (13,3%) дітей було застосовано операцію Паломо-Єрохіна. Критерієм до вибору даної методики служив ранній вік хворих (переважно до 12 років), коли технічно складно верифікувати всі структури судинного пучка через їхню розгалуженість та дрібні розміри чи інтраопераційне травмування артерії при виділенні венозних стовбурів. Для оцінки впливу пересічення яєчкової артерії на кровоток в яєчку в ході дослідження було вивчено його параметри. КУДГ виконано у терміни 3 доби, 1 та 3 місяці післяопераційного періоду у групі оперованих по Іваніссєвічу (ОІ), n=10 та Паломо (ОП), n=10. Виявлено, що після пересічення артерії до 3-х діб яєчко знаходиться у стані гострої ішемії (RI = 0,53±0,09; PI = 8,2±0,4; c2 =9,1, р<0,05), тоді як у віддалені терміни (1 та 3 місяці) достовірних відмінностей в параметрах яєчкового кровотоку не зафіксовано (RI = 0,71±0,1 та 0,74±0,12 відповідно, PI = 8,6±0,45 та 8,9±0,5 відповідно; c2 =3,6, р>0,01).
Таким чином встановлено, що порушення кровотоку після хірургічного пересічення яєчкової артерії спостерігається лише в ранньому післяопераційному періоді і носить транзиторний характер, відновлюючись у термін до 1-го місяця. У терміні спостереження до 36 місяців атрофії яєчка не спостерігалось у жодному випадку. Навпаки, мало місце зростання розмірів яєчка у відповідності до вікових нормативів.
При обстеженні у 28 (4,44%) хворих виявлено рецидив варикоцеле. Причому, після виконання операцій із застосуванням ендоскопічних методик (ЛОІ+ЛОП) рецидив виявлено у 10 (3,7%) хворих, а після виконання відкритих операцій (ОІ+ОП) – у 18 (4,72%) хворих (ч 2 = 9,8).
Згідно з даними КУДГ у всіх хворих із рецидивом варикоцеле наявні ознаки збереження рефлюксу різного ступеню у венах лозовидного сплетення у терміни до 6 місяців після операції. Із них у 23 (82,14%) хворих діагностовано наявність ілеосперматичного або змішаного (ілеосперматичного та реносперматичного) гемодинамічного типів варикоцеле і лише у 5 (17,86%) – реносперматичного типу. Середня пікова систолічна швидкість кровотоку зліва у хворих на варикоцеле із збереженим рефлюксом становила: у клиностазі – 6,7±0,31 см/с, ортостазі – 13,9±0,65 см/с, із пробою Вальсальви – 40,9±2,0 см/с. Максимальний діаметр вен лівого сім’яного канатика у клиностазі становив 3,3±0,15 мм (р<0,05). Виявлення збереження рефлюксу в системі лозовидного сплетення співпадало із клінічним виявленням рецидиву варикоцеле. Критерієм до встановлення рецидиву варикоцеле послужив факт наявності варикоцеле, яке підтверджується при клінічному обстеженні (пальпація) та при проведенні КУДГ у терміни більше 6 місяців післяопераційного періоду.
При проведенні КУДГ у дітей із рецидивом після відкритого методу оперативного лікування було встановлено, що у 14 (77,8%) хворих мав місце реносперматичний (І) гемодинамічний тип варикоцеле, по 2 (11,1%) – ілеосперматичний (ІІ) та змішаний (ІІІ). Серед оперованих ендоскопічним методом: у 2 (20%) – реносперматичний (І), у 6 (60%) – ілеосперматичний (ІІ), та у 2 (20%) – змішаний (ІІІ) гемодинамічний тип варикоцеле.
Таким чином доведено, що розвиток рецидиву варикоцеле після лапароскопічних оперативних втручань пов’язаний, перш за все, із невірним встановленням показів до виконання оклюзуючих операцій (гемодинамічним типом варикоцеле), тоді як після відкритих операцій – із технічними передумовами (неможливість ліквідації всіх колатералей) виконання оперативних втручань (c2=10,3; р<0,05).
При виявленні рецидиву та динамічному нагляді за даним контингентом хворих дітей у 25 (89,3%) було виявлено прогресування враження яєчок (наявність відчуття дискомфорту в калитці та паховому каналі на стороні враження, відставання яєчок у рості, гормональний дисбаланс), що послужило постановкою питання до повторної операції.
В ході роботи були розроблені критерії до вибору методу оперативного лікування рецидивного варикоцеле. Так, при наявності факту рецидиву варикоцеле та порушення функції яєчок у дітей після відкритого оперативного лікування, при встановленому за допомогою КУДГ реносперматичному чи змішаному гемодинамічному типі варикоцеле для адекватної корекції венозного рефлюксу слід виконувати лапароскопічні оперативні втручання. Лапароскопія дає можливість інтраопераційно діагностувати причину рецидиву та ефективно її усунути.
В зв’язку із тим, що рецидив варикоцеле є до певної міри і медико-соціальною проблемою (через необхідність повторного оперативного втручання для дитини, у якої немає явних ознак захворювання які б на даний момент впливали на якість життя), виникла необхідність розроблення та впровадження в практику чіткої діагностично-лікувальної схеми дій хірурга при діагностованому рецидиві варикоцеле.
Виконано розрахунок вартості послуг на всіх етапах надання лікувально-діагностичної допомоги хворим на варикоцеле дітям в умовах стандартного середньостатистичного хірургічного стаціонару обласної дитячої лікарні. Підраховано, що використання ендоскопічних методів хірургічного лікування варикоцеле дає можливість знизити матеріальні затрати на 32,9%. В розрахунок не брались прямі немедичні та нематеріальні витрати з боку хворого та його родини, а також імовірні наслідки повторних оперативних втручань на здоров’я дитини і, в першу чергу, розвиток безплідності у майбутньому.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення й нове рішення актуального завдання дитячої хірургії – поліпшення результатів діагностики та лікування варикоцеле у дітей шляхом розробки і впровадження комплексу діагностичних критеріїв, методів та способів хірургічного лікування.
У хворих на варикоцеле дітей спостерігаються суттєві порушення гемодинаміки гонад, які характеризуються зниженням периферичного опору судинного русла та збільшенням швидкості артеріального кровотоку.
Варикоцеле обумовлює швидко прогресуюче порушення розвитку яєчка у вигляді зменшення його об’єму як на боці враження, так і на контрлатеральному боці. Встановлено, що чим більша тривалість захворювання та чим менший вік хворого, тим більше виражені порушення показників кровотоку в яєчках та їх гермінативна функція.
При варикоцеле в умовах ішемії паренхіми яєчок мають місце зрушення імунної системи, які характеризуються зниженням Тх, підвищенням Тк та зменшенням співвідношення Тх/Тс, а також зменшенням концентрації IgA та IgМ і підвищенням рівня ЦІК.
Відкритий метод хірургічного лікування варикоцеле доцільно застосовувати в пубертатному віці хворого та при відсутності рецидиву захворювання. При виконанні даного методу в разі наявності судин малого діаметру найбільш ефективним є спосіб Паломо-Єрохіна, у поєднанні із перев’язкою вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку.
В післяопераційному періоді при ендоскопічному і відкритому методах суттєво підвищуються рівні концентрації тестостерона і естрадіолу (12-24 місяці), концентрація яких знижується до рівня норми через 36 місяців. Однак, достовірно значимого підвищення ЛГ та ФСГ не спостерігалось.
Зростання розмірів яєчка (правого і лівого) починається з 12 місяців післяопераційного періоду і досягають розмірів контрольної групи лише у терміни 36 місяців у хворих, оперованих лапароскопічним методом. У хворих оперованих відкритим методом збільшення яєчок не спостерігалось.
У віддалені терміни (більше 4 років після операції) після лапароскопічного втручання показники спермограми суттєво кращі, ніж після відкритого.
Показники венозного та артеріального кровотоку в сім’яному канатику та яєчку після операції за способами Паломо-Єрохіна та Іваніссєвіча відрізняються лише в ранній термін (до 7 діб) після оперативного втручання (характеризується зниженням параметрів артеріального кровотоку). Тоді як у терміни до 6 місяців достовірно значимої різниці в показниках кровотоку не виявлено.
Показами до застосування лапароскопічного методу лікування варикоцеле у дітей є вік до 12 років, рецидивне варикоцеле, наявність спайкового процесу в черевній порожнині та наслідки запального процесу в малому тазу та заочеревинному просторі. Лапароскопічний метод передбачає застосування методу оклюзії із висіченням вени у максимально можливій високій точці та на максимально великому протязі (не менше 2 см) із обов’язковим збереженням лімфатичних шляхів. При наявності розширеної вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку показана оклюзія вени.
Лапароскопічний метод лікування дає можливість одноразово провести адгезіолізис, є менш травматичним при малому діаметрі судин, скорочує термін загоєння ран і має кращий косметичний ефект, меншу тривалість та інтенсивність больового синдрому, дає можливість мінімізувати кількість рецидиву захворювання у дітей, має кращий економічний ефект.
Основними причинами виникнення рецидиву варикоцеле після відкритого методу хірургічного лікування є розвиток колатерального кровотоку внаслідок неповної мобілізації, перев’язки та висічення внутрішньої яєчкової вени і відсутність додаткової перев’язки вени сім’явиносної протоки при її розширенні. При лапароскопічному методі причинами виникнення рецидиву є відсутність адаптації способу оперативного лікування до типу порушення кровотоку (гемодинамічний тип), що потребувало виконання анастомозуючих операцій.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Підхід до вибору методу оперативного втручання повинен бути строго індивідуальним, враховувати причину розвитку варикоцеле, анатомічні особливості ходу судинного пучка яєчка та, безумовно, досвіду хірурга.
Встановлено позитивну роль раннього оперативного лікування варикоцеле у дітей.
Доведено, що при операції з приводу варикоцеле найбільш ефективним є максимально висока точка оклюзії та значна її протяжність у комбінації із запропонованою оригінальною методикою. Оскільки не доведено достовірного погіршення розвитку та функції яєчка після виконання операції із пересіченням артеріального кровотоку в системі яєчкової артерії (по Паломо), то допускається виконання операції по Паломо у дітей. Встановлено, що існує необхідність розширення показів до оперативного втручання при варикоцеле у дітей, особливо раннього шкільного та передпубертатного віку.
В зв’язку із доведеним кращим ефектом від лапароскопічного оперативного лікування варикоцеле у дитячому віці, слід продовжити активне впровадження малоінвазивних технологій в практичну діяльність дитячих хірургів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Шевчук Д.В., Русак П.С., Галінський Є.Ю. Лапароскопічна окклюзія вен яєчка при варікоцелє у дітей // Хірургія дитячого віку. - 2004. – Т.1, №4 (5). - С.25-27.
Шевчук Д.В., Русак П.С., Волошин П.І. Прогноз виникнення рецидиву після операції оклюзії вен яєчка при ідіопатичному варикоцеле у дітей та підлітків // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. Запоріжжя, 5-7 вересня 2005 р. – Запоріжжя, 2005. – Т.2. – С.179-180.
Шевчук Д.В., Русак П.С. Вибір тактики лікування при рецидиві ідіопатичного варикоцеле у дітей та підлітків // Хірургія дитячого віку. – 2005 р. – Т.2, №2 (7). – С.71-74.
Шевчук Д.В. Оперативне лікування варикоцеле у дітей та підлітків: за і проти (огляд літератури) // Хірургія дитячого віку. - 2006 р. – Т.3. - № 4(13). – с.83-91.
Шевчук Д.В., Данилов О.А., Горбатюк О.М., Русак П.С., Волошин П.І. Роль ультразвукового сканування в діагностиці післяопераційних ускладнень хірургічного лікування ідіопатичного варикоцеле у дітей та підлітків // Вісник Вінницького Національного медичного університету. – 2007 р. - № 11 (1/1). - с.269-271.
Шевчук Д.В. Значение доплерографии в оценке результатов лапароскопического лечения варикоцеле у детей и подростков // Материалы VI Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". – Москва, 23-25 октября 2007. - с.414.
Марченко В.Ф., Данилов О.А., Шевчук Д.В., Русак П.С., Волошин П.І. Аналіз економічного ефекту лікування варикоцеле традиційними та лапароскопічними методами в умовах дитячого хірургічного стаціонару // Хірургія дитячого віку. – 2007 р. – Т.4, №2 (15). – С.60-69.
Дисертант брав участь у трактуванні результатів, проводив розрахунки, підготував статтю до друку.
Пат. № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1) „Спосіб лікування ідіопатичного розширення вен сім`яного канатика у дітей та підлітків”: Пат. № 12881 UA МПК А61Р 9/14 (2006/1) Шевчук Д.В. (UA); Опубл.15.03. 2006 р (Бюл. №3).
Шевчук Д.В., Заремба В.Р. „Спосіб діагностики колатерального кровотоку в системі внутрішньої яєчкової вени при варикоцеле”. Свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію № 5 від 12.06. 2006 р.
АНОТАЦІЯ
Шевчук Д.В. Оптимізація хірургічного лікування варикоцеле у дітей – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 – дитяча хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.
Дисертацію присвячено вивченню актуального питання дитячої хірургії, яке полягає у вирішені проблеми розвитку безпліддя, пов’язаного із варикоцеле в період становлення репродуктивної системи чоловіка.
Представлені результати хірургічного лікування 630 хворих на варикоцеле дітей різного віку. Досліджено клінічний перебіг варикоцеле в залежності від віку, тривалості хвороби, ступеня патологічного процесу із застосуванням ряду клініко-діагностичних критеріїв.
Вивчено основні гемодинамічні порушення в сім’яному канатику та яєчку, які мають місце при варикоцеле у дітей, зміни гормонального та імунного статусу. Встановлено, що чим менший вік хворого та чим більший термін захворювання, тим більше виражені порушення розвитку та функціонування яєчок.
Проаналізовано ефективність застосування відкритого та лапароскопічного методів хірургічного лікування варикоцеле у дітей, вивчено переваги та недоліки того чи іншого способу оперативного лікування. В результаті, обґрунтована необхідність індивідуального підходу до вибору методу та способу оперативного втручання при варикоцеле у дітей, розроблено покази до їх застосування, визначено найбільш оптимальні способи хірургічної корекції даної патології. Показана ефективність оригінальної методики оперативного лікування на віддаленні результати хірургічного лікування варикоцеле у дітей. Доведено, що через відсутність статистично достовірної гемодинамічної різниці у віддалених термінах допускається застосування способу Паломо-Єрохіна у дитячому віці.
Встановлено основні причини розвитку рецидиву варикоцеле у дітей, розроблено та впроваджено діагностично-лікувальну схему ведення хворих із рецидивним варикоцеле.
Ключові слова: варикоцеле, діти, хірургічне лікування, доплерографія, лапароскопія, відкриті методи.
АННОТАЦИЯ
Шевчук Д.В. Оптимизация хирургического лечения варикоцеле у детей – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, 2008.
Диссертация посвящена изучению актуального вопроса детской хирургии, который лежит в основе решения проблемы развития бесплодия, связанного с варикоцеле в период становления репродуктивной системы мужчины.
Представлены результаты диагностики и лечения 630 детей с варикоцеле. У 528 (83,81%) больных патология вен семенного канатика была диагностирована во время профилактических медосмотров, и только у 102 (16,19%) больных – как следствие обращений к медработникам по поводу тех или иных жалоб. Возраст пациентов колебался от 7 до 13 лет.
Изучено клинику варикоцеле у детей в зависимости от возраста больного, длительности заболевания, степени патологического процесса с использованием ряда клинико-диагностических критериев. Установлено, что при большей длительности заболевания прогресивно увеличиваются явления нарушения развития и функционирования гонад (даже при диагностированном одностороннем поражении).
Изучены основные гемодинамические нарушения в семенном канатике и яичке, которые имеют место при варикоцеле у детей. Установлено, что при варикоцеле больше страдает отток венозной крови, при малоизмененном притоке артериальной. Такое перераспределение крови приводит к сбросу ее по шунтам или перераспределению органной гемодинамики по коллатеральному типу.
Проанализирована эффективность применения открытого и лапароскопического методов хирургического лечения варикоцеле у детей, изучены преимущества и недостатки того или иного способа оперативного лечения. В результате, обоснована необходимость индивидуального подхода к выбору метода и способа оперативного вмешательства при варикоцеле у детей, разработаны показания к их применению, изучены наиболее оптимальные способы хирургической коррекции даной патологии. Показана эффективность применения оригинальной методики оперативного вмешательства на отдалённые результаты лечения варикоцеле у детей.
У 84 (13,3%) детей было применено операцию по Паломо. Критерием к выбору даного способа операции служил возраст больных (преимущественно до 12 лет), когда сложно диагностировать все структуры сосудистого пучка из-за их ветвистости и мелкие размеры или интраоперационное травмирование артерии при выделении венозних стволов. В связи с отсутствием статистически значимого гемодинамического различия допускается применение операции по Паломо-Ерохину в детском возрасте.
После хирургического лечения варикоцеле наблюдалось улучшение показателей клеточного и гуморального иммунитета, что свидетельствует о положительном влиянии операции на течение варикозной орхопатии, связанной с аутоиммунным поражением ткани яичек.
При оценке связи между методом хирургического лечения и качественными и количественными изменениями в сперме установлено, что после лапароскопических методов имеют место лучшие показатели эякулята (объём, концентрация сперматозоидов, подвижные и морфологически нормальные формы сперматозоидов в процентном отношении) (c2= 8,9; р<0,05).
Установлены основные причины развития рецидива варикоцеле у детей, разработано и внедрено диагностическо-лечебную схему ведения больных с рецидивом варикоцеле.
Ключевые слова: варикоцеле, дети, хирургическое лечение, допплерография, лапароскопия, открытые методы.
SUMMARY
D.V. Shevchuk. Optimize of surgical treatment for varicocele in child
Dissertation on the reception of scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.09. – paediatric surgery. – National medical academy of postgraduate education named by P. L. Shupyk, Kyiv, 2008.
Dissertation dedicate to study an actual question of paediatric surgery, that include decision a problem of development sterility, coherent with varicocele in the period of standing men’s reproductive system.
The results of surgical treatment 630 child with varicocele are presents. Clinical current varicocele depends of age, lengthy and degrease of disease using a lot of clinical and diagnostical criterion are research.
Main haemodinamical violation in semen cord and testis, hormonal and immunity changes in child with varicocele are study. Find out that the smallest patient the most disturbance of testis development and functioning.
Efficacy of use open and laparoscopy methods of surgical treatment for varicocele in child were analyzed, studied preference and defects of this methods too. As result, prove the necessary of individual approach to choice method and manner surgical treatment for child varicocele, work up indications to use it, determinate most optimal methods surgical correction for this pathological process. The efficacy of original method for remote results is shown. It’s proved that tolerate using method Palomo-Yerokhin in paediatrician age.
Find out main cause of development relapse child’s varicocele. Work up and introduct the diagnostically-treatment scheme to guide patients with relapse varicocele.
Key words: varicocele, child, surgical treatment, laparoscopy, open methods.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
КУДГ - кольорова ультразвукова доплерографія
RI - індекс резистентності судин яєчка
РІ - пульсовий індекс судин яєчка
РК1 - пікова систолічна швидкість кровотоку
РК2 - кінцева діастолічна швидкість
AVG - середня швидкість кровотоку
ЛГ - лютеінізуючий гормон
ФСГ - фолікулстимулюючий гормон
Тс - тестостерон
Е2 - естрадіол
Тх - Т-хелпери
Тс - Т-супресори
Ig A, M, G - імуноглобуліни класу А, М, G
ЦІК - циркулюючі імунні комплекси
ОІ - операція Іваніссєвіча
ОП - операція Паломо
ЛОІ - лапароскопічна операція Іваніссєвіча
ЛОП - лапароскопічна операція Паломо