АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

БАХТЕЄВА ТЕТЯНА ДМИТРІВНА

УДК 616.857-08-084-037-092:616.831-005

НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ У ЖІНОК (ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ТЕРАПІЯ)

14.01.16 - Психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2008

Дисертацією є рукопис:

Робота виконана в Державній установі “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Державна установа “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”, завідувач відділу неврозів та пограничних станів, заступник директора з НДР.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Кришталь Валентин Валентинович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри сексології та медичної психології;

- доктор медичних наук, професор Табачніков Станіслав Ісакович, Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, директор, завідувач відділу соціальної та екстремальної психіатрії;

- доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії та медичної психології.

Захист дисертації відбудеться « 27 » червня 2008 р. о 10.00 годині на Засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д. 64.566.01 при Державній установі “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий « 26 » травня 2008 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої Вченої Ради,

к.мед.н., с.н.с.Дяченко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнє десятиріччя характеризується різкою зміною соціально-психологічних умов життя, інформаційним перевантаженням в психологічно значущих сферах життя людини, що обумовлено політичною, соціально-економічною, морально-етичною дестабілізацією суспільства та призводить до зростання рівня захворюваності на психічні розлади в багатьох країнах світу (Волошин П.В. с соавт., 2002; Александровский Ю.А., 2004, 2005; Табачніков С.І. з співавт., 2006; Морозов О.М., 2006; Юрьева Л.Н., 2007; Влох І.Й. з співав., 2006; Sartorius N., 2004).

Україна не є винятком в цьому переліку. За даними статистичних звітів за останні 10 років (1997-2007 рр.) в україні спостерігається зростання показників захворюваності на психічні розлади, яке відбувається переважно за рахунок пограничних розладів, серед яких переважають неврози (Битенський В.С. с соавт., 2003; Абрамов В.А., 2003; Напреєнко О.К., 2003; Сухоруков В.И., 2004; Сердюк О.І., 2004; Марута Н.О., 2004; Самохвалов В.П., 2004; Михайлов Б.В., 2005; Подкорытов В.С., 2006; Чабан О.С., 2006; Скрипников А.Н., 2007).

На сучасному етапі розвитку вчення про невротичні розлади визначено, що на формування, структурно-динамічні, патопсихологічні особливості та виходи цієї патології суттєво впливають вікові та гендерні чинники (Вертоградова О.П., 1998; Вейн А.М. с соавт., 2002; Карвасарский Б.Д., 2003; Дмитриева Т.Б., 2004; Спирина И.Д., 2004; Казакова С.Е., 2004; Бачериков А.Н., 2004; Бабюк И.А., 2005; Пшук Н.Г., 2005; Stewart D.E., 2002).

Спроби з’ясування гендерної специфіки невротичних розладів зроблено в психіатричних, психологічних та соціально-психологічних дослідженнях. При цьому відзначається роль конституційних, біологічних та психологічних факторів (умови виховання, позиції в суспільстві), що сприяють формуванню у жінок схильності до емоційних реакцій та вищому, ніж у чоловіків, рівню тривожності (Кришталь В.В., 2003; Луценко А.Г., 2004; Семке В.Я., Куприянова И.Е., 2004; гавенко В.Л., 2005; Rondon M.B., 1999).

Іншою причиною є статево-рольовий конфлікт, спричинений тим, що в сучасному суспільстві жінки працюють нарівні з чоловіками. В той же час вони зберігають за собою традиційні обов’язки матері та дружини. Вимоги, які висуває до жінки сім’я і робота багато в чому суперечливі та створюють передумови для формування конфлікту «працюючої жінки». Такий конфлікт є наслідком виконання жінкою різноманітних ролей, для реалізації яких у особистості не завжди вистачає психологічних ресурсів (Грошев И.В., 2000; Prefferbaum A. et al, 2001). Такий комплекс негативних переживань формує стрес, який є фундаментом для розвитку невротичних розладів (Грачев Р.А., 1998; Потапкин И.А. с соавт., 1999; Сердюк А.И., 2002; Мішиєв В.Д., 2005; Лоренс М., 2003).

З позиції вітчизняної концепції неврозогенезу статєві відмінності невротичних розладів формуються також під впливом специфічних психотравмуючих чинників, що обумовлено гендерними особливостями та відмінностями у ієрархії цінностей. При цьому важливу роль відіграють не тільки фактори середовища та оточення, які визначають патогенність психогенії, а й ступінь задоволення ними (Рамих В.А., 1997; Гнатишин М.С., 2000; Менделевич В.Д., 2002; Беро М.П., 2004; Луценко А.Г., 2006).

Вищенаведені та численні інші причини визначають наявність гендерних особливостей клінічних проявів, динаміки та виходу невротичних розладів, які повинні враховуватися в процесі діагностики, терапії та профілактики даної патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційне дослідження виконано у відповідності до плану науково-дослідних робіт Державної установи “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України” за темою: «невротичні розлади у жінок (етіологія, патогенез, клініка, терапія)» (шифр АМН НР 2.04 № держреєстрації 0104002283).

Мета даного дослідження - патогенетичні закономірності формування невротичних розладів у жінок на підставі аналізу клініко-психопатологічних, патопсихологічних та соціально-психологічних механізмів їх розвитку для розробки критеріїв діагностики, принципів терапії та профілактики.

Для досягнення вказаної мети вирішувалися наступні завдання:

Вивчити клініко-психопатологічну структуру невротичних розладів у жінок;

Провести співставлення клінічних форм невротичної патології у жінок та чоловіків для виокремлення їх клініко-психопатологічної специфіки;

проаналізувати динаміку розвитку невротичної хвороби у жінок;

Визначити чинники психічної травматизації, що призводять до розвитку невротичних розладів у жінок;

Вивчити патопсихологічні механізми формування невротичних розладів у жінок;

Проаналізувати значення мікросоціальних факторів в ґенезі невротичних розладів у жінок;

Розробити систему діагностики, принципи терапії і профілактики невротичних розладів у жінок.

Об’єкт дослідження – невротичні розлади у жінок.

Предмет дослідження – причини формування, психопатологічні прояви, патопсихологічні механізми, мікросоціальні фактори, діагностика та терапія невротичних розладів у жінок.

Методи дослідження – клініко-психопатологічний, психодіагностичний, соціально-психологічний, методи статистичної обробки отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів.

На підставі гендерного підходу до аналізу невротичних розладів розроблено модель неврозогенезу з урахуванням специфіки патології, що обумовлена статтю. В основу моделі покладено виявлені на підставі клініко-психопатологічних, патопсихологічних та соціально-психологічних досліджень дані щодо взаємозв’язку біологічних, психологічних, психопатологічних та соціально-психологічних чинників, які обумовлюють гендерні особливості невротичних розладів.

Визначено причини формування невротичних розладів у жінок, вивчено їх клініко-психопатологічну структуру.

Встановлено, що специфічними патопсихологічними механізмами формування невротичних розладів у жінок є конверсія та соматизація.

Вивчено провідні та фонові психогенії, які спричиняють розвиток невротичної патології у жінок.

Визначено феномен генералізації психогенного конфлікту, що обумовлює гендерну специфіку невротичних розладів у жінок.

Доведено значення статево-рольового конфлікту в ґенезі невротичних розладів у жінок.

Проаналізовано особистісно-типологічні особливості та актуальний стан емоційно-вольової сфери у жінок, хворих на невротичні розлади.

Науково обґрунтовано критерії діагностики, принципи терапії і профілактики невротичних розладів у жінок, які враховують специфіку патології, обумовлену статтю.

Практичне значення отриманих результатів.

На підставі отриманих даних здійснено систематизацію чинників психічної травматизації, що спричиняють розвиток невротичних розладів у жінок.

Визначено предиспозиційні фактори розвитку невротичних розладів у жінок.

Розроблено клініко-психопатологічні, патопсихологічні та соціально-психологічні критерії діагностики невротичних розладів у жінок, які включають характер психогенії, структуру психопатологічної симптоматики, особистісні особливості, тип емоційного реагування, психологічну стать особистості, ступінь незадоволеності мікросоціальними факторами.

Запропоновано систему терапії і профілактики невротичних розладів у жінок, яка розроблена з урахуванням гендерної специфіки патології.

Розроблена системи включає використання етіопатогенетичної психотерапії у поєднанні з фармакотерапією (специфіка психотерапії визначається переважним використанням недирективних методів, групових форм впливу та облігатним включенням до комплексу психотерапевтичних заходів сімейної психотерапії).

Розроблена система характеризується більш високою ефективністю при порівнянні з методами, які не враховують гендерних особливостей патології.

Особистий внесок здобувача.

Автором особисто сформульовано робочу гіпотезу, мету, завдання дослідження, розроблено його методологію, проведено комплексне клініко-психопатологічне, психодіагностичне та соціально-психологічне обстеження 316 жінок з різними формами невротичної патології 127 чоловіків, що складали групу порівняння та 36 жінок контрольної групи; аналіз та співставлення отриманих даних, їх статистичну обробку, узагальнення та інтерпретацію.

Автором самостійно проведено вивчення етіологічних факторів розвитку невротичної патології у жінок, її структури, закономірностей формування, патопсихологічних особливостей.

Розроблені на цій підставі критерії діагностики та принципи терапії апробовано та впроваджено автором в практичну діяльність закладів охорони здоров’я.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення та результати дисертації доповідалися на ІІ та ІІІ національних конгресах неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2002, 2007), на міжнародних науково-практичних конференціях «Актуальні проблеми соціальної та судової психіатрії та наркології» (Київ, 2001), «Біопсихосоціальна модель як нова парадигма (концептуальний напрямок) розвитку психіатрії в україні» (Сімеїз, 2002), «Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, судово-психіатричну та психотерапевтичну практику» (Ялта, 2004); на конференціях Науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Якість життя хворих на психоневрологічні розлади та їх родин (медична і соціальна реабілітація, реінтеграція в суспільство)» (Донецьк, 2005), «Сучасні технології профілактики та лікування нервових, психічних розладів та розладів внаслідок вживання психоактивних речовин» (Луганськ, 2005), «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології» (Одеса, 2006); на науково-практичній конференції «Сучасні проблеми профілактики аутоагресивної поведінки» (Харків, 2007), на XIV з'їзді психіатрів Росії (Москва, 2005), на 18-му конгресі психіатрів Греції (Салоніки, 2004), на 13-му Всесвітньому конгресі психіатрів (Каїр, 2005).

Отримані результати досліджень впроваджено в практику роботи амбулаторних та стаціонарних психіатричних та загальносоматичних закладів України (м. Донецьк, м. Харків, м. Київ, м. Дніпропетровськ, м. Сімферополь, м. Луганськ, м. Полтава).

Основні положення дисертаційної роботи використовуються на курсах стажування та інформації ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» та в учбових процесах на кафедрах психіатрії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії, Донецького державного медичного університету.

Публікації. За темою дисертації надруковано 34 роботи (28 з них у фахових виданнях, 23 – самостійні).

Об’єм і структура дисертації. Основний зміст роботи викладений на 243 сторінках. Дисертація структурно складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, переліку літературних джерел. Робота ілюстрована 42 таблицями, 28 рисунками. Список літератури містить 456 джерел (335 - вітчизняних, 121 - іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Для реалізації мети та завдань дослідження були обстежені 316 жінок з різними формами невротичної патології: 113 – з неврастенією (F48.0), 94 – з тривожно-фобічними розладами (F40.9), 109 – з соматоформними розладами (F45.3). До групи порівняння увійшли 127 чоловіків з аналогічними формами невротичної патології: 46 хворих на неврастенію (F48.0), 38 хворих на тривожно-фобічні розлади (F40.9), 43 хворих на соматоформні розлади (F45.3).

Контрольну групу склали 36 здорових жінок.

В роботі використовувався комплекс методів, до якого входили:

Клініко-психопатологічний метод (вивчення скарг, анамнезу життя та хвороби, психопатологічного стану та його динаміки з наступною верифікацією діагнозу за МКХ-10).

Психодіагностичні методи:

- стандартизований метод дослідження особистості СМДО (Собчик Л.Н., 1990);

- тест «Незавершених речень» Д.Сакса, С.Леві (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 2002);

- тест оцінки психологічної статі особистості (репина Л.П., 1999);

- опитувальник та анкета вираженості психопатологічної симптоматики (тарабрина Н.В., 2001);

- інтегративний показник якості життя (Mezzich, Cohen, Ruiperez, Liu & Yoon, 1999).

Соціально-психологічний метод включав використання анкети для оцінки соціального стану (освіта, сімейний стан, умови мешкання, професія, службове положення, задоволеність взаєминами в родині та на роботі) (Долганов А.И., 1998).

4. Методи статистичної обробки отриманих даних з використанням кореляційного та факторного аналізу.

Аналіз отриманих даних показав, що серед обстежених переважали жінки у віці 30-39 років (44,3 %) з вищою освітою (53,2 %), що мешкали в місті (86,1 %).

Більшість жінок належала до категорій службовців (39,2 %) та працюючих в сфері бізнесу (23,7 %), більшість з них займалися розумовою працею (75,3 %). Група порівняння (чоловіки) за віком, рівнем освіти, соціальним положенням та характером праці вірогідно не відрізнялася від основної.

Вивчення гендерної специфіки невротичних розладів у жінок проводилося за групами обстежених.

Група хворих на неврастенію жінок включала 113 осіб, група порівняння чоловіків – 46.

Середня тривалість захворювання в основній групі складала 2,4 роки, в групі порівняння – 2,6 років.

Дослідження причин розвитку неврастенії у жінок дозволило виділити три групи психотравмуючих чинників: соціально-економічні (90,2 %) (погіршення матеріально-побутового стану, «невпевненість у завтрашньому дні»), сепараційні (74,3 %), обумовлені переживанням самотності та втратою близької людини, а також пов’язані з хворобами близьких (48,6 %).

Проведений факторний аналіз показав, що найбільший вплив на симптоматику (вірогідна кореляція з провідним синдромом) у жінок мали фактори сепарації та хвороби близьких, а соціально-економічні були менш впливовими (r = +0,63; r = +0,56). В групі чоловіків спостерігалася інша тенденція: основними були соціально-економічні чинники (89,1 %) та чинники, пов’язані з власною хворобою (78,3 %).

Серед предиспозиційних факторів неврастенії у жінок відзначено переважання спадкової обтяженості (соматичної – 71,7 % та неврологічної – 51,3 %), акцентуацій характеру у батьків (55,8 %), факторів дизонтогенезу (56,6 %). Також в обстежених жінок спостерігалися патологічні форми виховання (51,3 %) (гиперопіка та відчужена поведінка), невротичні прояви у дитинстві (40,7 %) та попередні захворювання (97,3 %) (дитячі інфекції, соматичні та неврологічні захворювання). При порівнянні з групою чоловіків за даними факторами значущих відмінностей виявлено не було.

Клінічна картина неврастенії у жінок характеризувалася домінуванням астенії у вигляді втомленості (97,3 %), млявості (95,6 %), роздратованості (93,8 %), плаксивості (89,4 %) та розладів сну (84,9 %). Переважна більшість обстежених відзначала погіршення пам’яті (57,5 %) та сприйняття (69,1 %).

Емоційні порушення у жінок даної групи проявлялися у вигляді емоційної лабільності (92,9 %), пригніченого настрою (62,8 %) та тривоги (78,8 %).

Іпохондричні феномени реєструвалися у хворих на неврастенію жінок у вигляді переоцінки тяжкості свого стану (18,6 %) та фіксації на стані власного здоров’я (29,2 %).

Особливістю клінічної картини неврастенії у жінок була наявність численних соматизованих симптомів (78,8 %), серед яких переважали головний біль (76,9 %), кардіалгії (55,8 %), коливання АТ (75,2 %). Також в даній групі спостерігалися вегетативні пароксизми (36,3 %), гіпергідроз (20,4 %), лабільність вазомоторів (15,9 %).

Синдромальна структура неврастенії у обстежених жінок характеризувалася переважанням депресивного симптомокомплексу (62,8 %) у вигляді астено-депресивного (46,0 %) та тривожно-депресивного (16,8 %) синдромів. У решти хворих реєструвалися астено-агрипнічний (22,1 %) та астено-іпохондричний (18,6 %) синдроми.

При порівнянні з групою чоловіків основна група (жінки) відрізнялася вірогідним перевантаженням соматизованих проявів та астено-депресивної симптоматики (р<0,001), в той час, як у чоловіків домінували астено-іпохондричні феномени (р<0,001).

Дані клінічного аналізу узгоджувалися з результатами, отриманими при використанні опитувальника вираженості психопатологічної симптоматики.

Згідно цих даних у хворих на неврастенію жінок вірогідно переважали середні значення показників за шкалами соматизації, депресії, тривоги та міжособистісної сенситивності (р<0,001), що віддзеркалювало наявність у хворих необґрунтованих соматичних перцепції та уявлень, які формуються за механізмами конверсії та соматизації, та загострення усвідомлення власного «я» з відчуттям власної неадекватності та неповноцінності.

У хворих на неврастенію чоловіків (група порівняння) підвищення за шкалами соматизації та депресії було вірогідно нижчим (р<0,05), а за шкалою ворожості – вірогідно вищим.

Тобто, в структурі клініко–психопатологічної симптоматики при неврастенії у жінок домінували астено-депресивні прояви з вираженою соматизацією. У чоловіків астенія частіше поєднувалася з іпохондричними розладами.

При вивченні соматоформних розладів нами було обстежено 109 жінок (основна група) та 43 чоловіка (група порівняння).

Середня тривалість захворювання склала в групах відповідно 2,6 та 2,3 роки.

Аналіз психогенних факторів у жінок, хворих на соматоформні розлади, показав, що найчастіше у них зустрічалися сімейні психогенії (77,9 %) (подружні конфлікти, конфлікти з родичами), чинники, пов’язані з хворобою (63,3 %) (власною та близьких), соціально-економічні (56,9 %) (невпевненість у завтрашньому дні) та сепараційні (29,4 %) фактори.

Дані факторного аналізу свідчать про те, що вірогідний взаємозв’язок провідного синдрому відзначався з сімейними психогеніями та факторами, які пов’язані з власною хворобою (r = +0,59; r = +0,48).

У групі чоловіків психогенну роль відігравали соціально-економічні фактори (74,4 %), та фактори, обумовлені власною хворобою (53,5 %), які були щільно пов’язані з провідною симптоматикою.

При вивченні анамнестичних даних у хворих на соматоформні розлади жінок встановлено, що патологія розвивалася у них на тлі спадкової обтяженості (92,7 %) (соматичної та неврологічної), факторів дизонтогенезу (74,3 %) (пренатальна патологія, патологія вагітності та пологів), патології виховання (53,3 %) (гіперопіка, відчужена поведінка), перенесених раніше захворювань (92,6 %) (дитячі інфекції, соматичні та неврологічні захворювання). За даними факторами вірогідних розбіжностей з групою чоловіків визначено не було.

В клінічній картині у жінок переважали соматизовані прояви у вигляді цефалгій (88,1 %), кардіалгій (80,7 %), коливань АТ (87,2 %), диспепсичних розладів (42,2 %); білю в області живота (46,8 %), нудоти та блювоти (38,6 %).

Описані розлади поєднувалися з клінічними проявами у вигляді гіпергідрозу (71,6 %), лабільності вазомоторів (60,6 %), тремору (46,7 %) та вегетативно-судинних пароксизмів (55,9 %). У 21,1 % хворих реєструвалися парестезії, у 10,1 % - сенестопатії.

Вищенаведені «соматичні» прояви відзначалися у обстежених жінок на тлі млявості (72,5 %), роздратованості (75,2 %), плаксивості (56,9 %), емоційної лабільності (71,6 %), пригніченого настрою (67,9 %), тривоги (60,6 %), фізичної та психічної втомлюваності (59,6 % та 57,8 %). Також в обстежених жінок виявлено зниження уваги (35,8 %), розлади сну (34,9 %), погіршення пам’яті (22,0 %).

Поведінка 49,9 % обстежених жінок характеризувалася демонстративністю; 43,1 % жінок були фіксовані на питаннях власного здоров’я; 35,8 % переоцінювали тяжкість свого стану.

Синдромальний аналіз показав, що у 51,4 % хворих цієї групи реєструвався депресивний синдром, у 46,7 % - тривожний, у 19,3 % - астенічний, у 4,5 % - тривожно-фобічний.

При порівнянні з групою чоловіків у жінок визначено вірогідне переважання депресивного синдрому та вегето-судинних пароксизмів у жінок (р<0,001).

За даними опитувальника вираженості психопатологічної симптоматики у жінок, хворих на соматоморфні розлади, відзначено вірогідне домінування середніх значень показників шкал соматизації, тривожності, депресії та міжособистісної сенситивності (р<0,001), що свідчить про наявність у хворих цієї групи відчуттів тілесної дисфункції, яка проявляється у вигляді симптомів ураження кардіоваскулярної, гастроінтестинальної, респіраторної та інших систем організму. Описані відчуття посилюються внаслідок соматизації депресії та тривоги.

Численні соматизовані зміни в даній групі обстежених формувалися в умовах негативних очікувань відносно міжособистісних комунікацій з іншими людьми, що зумовлено загостреним усвідомленням власного «я».

У чоловіків (група порівняння) відзначалися вірогідно нижчі значення за шкалою міжособистісної сенситивності (р<0,05) та вірогідно вищі значення за шкалою ворожості (р<0,05), що віддзеркалює трансформацію афективних проявів (депресії та тривоги) в емоційно-поведінкові еквіваленти агресивності.

Тобто, основу клініко-психопатологічної симптоматики у жінок, хворих на соматоформні розлади, складали різноманітні соматизовані прояви, які поєднувалися з вегетативною дисфункцією, депресією, тривогою та загальноневротичною симптоматикою. у чоловіків вірогідно рідшими були вегето-судинні пароксизми та депресивні прояви.

Аналіз тривожно-фобічних розладів проводився на підставі обстеження 94 жінок (основна група) та 38 чоловіків (група порівняння).

Середня тривалість захворювання у жінок складала 2,9, у чоловіків – 3,1 року.

Тривожно-фобічні розлади у жінок розвивалися внаслідок впливу різноманітних психогенних чинників: соціально-економічних (86,1 %) (погіршення матеріально-побутового стану або загроза його погіршення) та пов’язаних з хворобами (62,8 %) (хвороби близьких, фактори власної хвороби у минулому). Сімейні та «сепараційні» психогенії зустрічалися в даній групі вірогідно рідше (р<0,05).

Проведений факторний аналіз свідчив про те, що найбільш значущий вплив на провідний синдром мали чинники, пов’язані з хворобами (власними та близьких) (r = +0,67). Соціально-економічні фактори характеризувалися слабкими кореляціями з провідною симптоматикою та виконували роль «фонових», таких, що сприяють розвитку невротичних розладів.

У чоловіків (група порівняння) в ґенезі тривожно-фобічних розладів визначено інші закономірності. У них відзначалося переважання соціально-економічних чинників (92,1 %), які були найбільшою мірою пов’язані з провідною психопатологічною симптоматикою. Решта психотравмуючих чинників в даній групі виконувала другорядну роль.

За результатами анамнестичних досліджень тривожно-фобічні розлади у жінок формувалися на тлі спадкової обтяженості (59,6 %) (переважно соматичної та психопатологічної); чинників дизонтогенезу (62,8 %) (гіперопіка, відчужена поведінка); невротичних розладів в дитинстві (43,6 %), перенесених захворювань (97,8 %) (дитячі інфекції, соматичні, неврологічні розлади).

Предиспозиційні фактори в групі чоловіків вірогідно не відрізнялися.

Вивчення клініко-психопатологічного стану жінок, хворих на тривожно-фобічні розлади, показало, що у 100 % обстежених реєструвалися нав’язливі страхи різного семантичного змісту (страх смерті, страх збожеволіти, страх захворіти на інфаркт, інсульт).

інші обсесії у вигляді нав’язливих сумнівів та дій відзначалися у 22,3 % хворих. У 97,8 % хворих описані психопатологічні прояви супроводжувалися тривогою. нав'язливі страхи та стани спостерігалися в обстежених жінок на тлі виражених проявів загальноневротичної симптоматики у вигляді дратівливості (86,1 %), млявості (59,6 %), емоційної лабільності (62,8 %). У більшості обстежених жінок наявність нав’язливих страхів та станів призводила до зниження настрою (82,9 % хворих).

Також у 73,4 % хворих даної групи відзначалися соматизовані прояви: коливання АТ (61,7 %), задуха (52,1 %), кардіалгії (13,6 %), головний біль (32,9 %). Серед клінічних проявів у жінок з тривожно-фобічними розладами реєструвалися вегето-судинні пароксизми (62,8 %), гіпергідроз (24,4 %) та лабільність вазомоторів (11,7 %).

У цілому в клінічній картині тривожно-фобічних розладів у жінок домінували фобічний (100 %) та тривожний (97,8 %) синдроми, які поєднувалися з астенічними (75,6 %) та депресивними (67,1 %) симптомокомплексами.

При порівнянні з групою чоловіків у жінок визначено вірогідне переважання депресивного синдрому, соматизованих проявів та вегето-судинних пароксизмів.

Застосування опитувальника вираженості психопатологічної симптоматики свідчило про те, що у жінок, хворих на тривожно-фобічні розлади, найбільших значень досягли середні величини за шкалами фобічної тривожності, тривожності, депресії, соматизації та міжособистісної сенситивності (р<0,05). Описане співвідношення шкал відображує труднощі адаптації хворих на тривожно-фобічні розлади жінок, що обумовлені наявністю вираженої тривоги та фобій. Такі симптоми призводять до настороженості та обачності у спілкуванні, зниженої здатності до співчуття, неконформності настанов, що обумовлює порушення міжособистісних комунікацій. Група чоловіків відрізнялася підвищенням значень за шкалою ворожості.

Тобто, структуру психопатологічної симптоматики у жінок з тривожно-фобічними розладами складають фобії різного семантичного змісту, які проявляються на тлі тривоги, загально-невротичної симптоматики, соматизованих, депресивних проявів та вегето-судинних пароксизмів.

Вивчення патопсихологічних особливостей у хворих на невротичні розлади жінок дозволило виявити їх певну специфіку (при порівнянні з чоловіками).

Аналізуючи зони конфлікту та особливості реагування особистості за тестом «Незавершених речень», ми відзначили, що в усіх обстежених (жінок та чоловіків) зони конфлікту були поєднаними, тобто конфлікт поширювався на декілька сфер.

У хворих на неврастенію жінок домінували конфлікти у сферах стосунків з чоловіками (49,6 %), колегами (37,2 %), дітьми (27,4 %), друзями та знайомими (21,2 %). Ці конфлікти спостерігалися переважно в сучасному (56,6 %) та майбутньому (27,7 %).

Цілі пацієнток даної групи характеризувалися різноспрямованістю та протиречивістю (були одночасно спрямовані на власне здоров’я (87,6 %), поліпшення матеріального стану (42,5 %) та кар’єри (38,1 %)), що створювало підґрунтя для формування невротичного конфлікту.

Згідно результаті в тесту, у хворих на неврастенію жінок реєструвалося переважне реагування на внутрішні імпульси (65,5 %), імпульсивність в стресових ситуаціях (61,1 %), незрілість та егоцентричність (53,9 %), переоцінка своїх потенційних можливостей (62,8 %), пасивна залежність (56,6 %).

У хворих на неврастению чоловіків вірогідно домінували конфлікти в сфері стосунків з керівництвом (67,4 %, при р<0,05), які також локалізувалися в сучасному й майбутньому. Цілі у чоловіків стосувалися переважно кар’єри (84,4 %, при р<0,05). У чоловіків вірогідно рідше реєструвалися такі особливості, як реагування на внутрішні імпульси, незрілість та егоцентричність, абстрактність мислення та схильність до фантазування, потреба в визнанні та прийнятті, пасивна залежність (р<0,05).

У хворих на соматоформні розлади жінок найчастіше спостерігалися зони конфліктів в сферах стосунків з чоловіками (72,5 %), з друзями, знайомими (48,6 %) та дітьми (42,2 %). У 74,3 % жінок ці конфлікти належали до минулого, у 18,3 % - до сьогодення, у 7,3 % - до майбутнього.

Цілі у хворих на соматоформні розлади жінок були різноспрямованими, (92,9 % - на стан здоров'я; 22,9 % - на родину; 17,3 % - на матеріальне становище), що створювало передумови для формування внутрішньоособистістного конфлікту.

За даними тесту «Незавершених речень» у більшості жінок цієї групи виявилися переважне реагування на внутрішні імпульси (74,3 %), імпульсивність емоцій в стресових ситуаціях (82,6 %), незрілість та егоцентричність (84,4 %), абстрактність мислення та схильність до фантазування (64,2 %), переоцінка своїх потенційних можливостей (81,7 %), потреба в визнанні та прийнятті (75,2 %), пасивна залежність (67,9 %).

хворі на соматоформні розлади чоловіки відрізнялися вірогідним переважанням конфліктів в сферах стосунків з керівництвом, підлеглими, колегами (р<0,05). Ці конфлікти у чоловіків локалізувалися в сучасному житті (74,4 %), а цілі були більш диференційованими та односпрямованими. При порівнянні з жінками у чоловіків вірогідно рідше зустрічалися: незрілість та егоцентричність, переоцінка своїх потенційних можливостей, потреба у прийнятті та визнанні, нереалістичність та схильність до фантазування, пасивна залежність (р<0,05).

основні зони конфлікту у жінок з тривожно-фобічними розладами реєструвалися у сферах стосунків з протилежною статтю (55,3 %), друзями та знайомими (28,7 %), дітьми (25,5 %). У більшості хворих ці конфлікти були спрямовані у минуле (76,7 %). Цілі у хворих цієї групи також були різноспрямованими, стосувалися питань власного здоров’я (98,9 %), кар’єри (43,7 %), матеріального стану (34,0 %).

Результати інтерпретації тесту «Незавершених речень» у жінок, хворих на тривожно-фобічні розлади, свідчили про те, що в них домінуючими були такі риси, як переважне реагування на внутрішні імпульси (67,0 %), імпульсивність емоцій в стресових ситуаціях (61,7 %), абстрактність мислення та схильність до фантазування (52,1 %) та пасивна залежність (55,3 %).

Група хворих на тривожно-фобічні розлади чоловіків відрізнялася переважанням конфліктів у сферах стосунків з керівництвом (р<0,05), причому 47,4 % з них відносилися до майбутнього. Серед цілей в групі чоловіків переважали категорії здоров’я (100 %) та сім’ї (55,3 %). Серед особистісних особливостей у чоловіків домінувало переважне реагування на внутрішні імпульси, решта спостерігалася вірогідно рідше (р<0,05).

Результати дослідження хворих на невротичні розлади жінок за тестом СМДО віддзеркалювали наявність у них «пікоподібного» усередненого профілю з підйомами за 3-ю та 7-ю шкалами. Основною характеристикою цього профілю у жінок було значне підвищення рівня шкали невротичної тріади (1-а – 60 Т-балів; 2-а – 68,9 Т-балів; 3-я – 72 Т-балів) при порівнянні з контролем (р<0, 05), що свідчить про виражений емоційний дискомфорт, внутрішню дисгармонію, труднощі адаптації та блокаду мотивованої поведінки.

Відповідний профіль у хворих на невротичні розлади чоловіків відрізнявся наявністю вираженого іпохондричного радикалу у поєднанні з інтровертованістю та соціальною відгородженістю.

Аналіз за окремими формами патології показав, що у хворих на неврастенію жінок відзначалося перевищення показників Т-балів за шкалами іпохондрії, депресії та емоційної лабільності. Описана структура профілю віддзеркалює наявність у хворих даної групи рис депресивності, депривації, нерішучості при зниженні демонстративності та соціальної активності. Хворі на неврастенію чоловіки відрізнялися переважанням імпульсивності.

За даними СМДО у хворих на соматоформні розлади жінок відзначалося перевищення усереднених показників Т-балів за шкалами емоційної лабільності, імпульсивності та тривожності, що свідчило про перевагу в них демонстративності, бажання показати себе у кращому світі, слабкої стійкості до стресу та вираженої соматизації психологічних феноменів.

У чоловіків, хворих на соматоформні розлади, спостерігалося перевищення показників за шкалами іпохондрії та депресії.

Профіль СМДО у жінок з тривожно-фобічними розладами характеризувався перевищенням усереднених показників Т-балів за шкалами песимізму (депресії), емоційної лабільності (істерії), тривоги (психастенії), що свідчить про домінування в даній групі жінок тривожних радикалів, схильності до виникнення тривожних реакцій, фіксованих страхів, соматизації тривоги, пасивної життєвої позиції та звернення більшості інтересів в коло власних переживань.

У чоловіків даної групи спостерігалося підвищення за шкалами тривоги та індивідуалістичності.

З метою вивчення ролі преморбідного конституційно-біологічного фактора «маскулінність - фемінність» у патогенезі невротичних розладів у жінок був використаний тест оцінки психологічної статі особистості (рис. 4).

Як свідчать наведені дані, в групі обстежених жінок переважали маскулінна (38,0 %), фемінна (32,6 %) та недиференційована (17,7 %) психологічна стать особистості, що в цілому відображає «негнучкість» статево-рольового стереотипу та труднощі адаптації особистості до специфіки соціокультурного середовища. В той же час андрогенна психологічна стать, що віддзеркалює адекватну статеву самосвідомість, реєструвалася у цій групі рідко (11,7 %).

Такий розподіл відображає домінування в групі здорових жінок типів психологічної статі, які обумовлюють адекватну статеву самосвідомість, чітку статеву ідентичність з вираженою прихильністю до жіночих стереотипів поведінки.

У хворих на невротичні розлади чоловіків переважали фемінність (42,5 %), маскулінність (41,7 %) та недиференційованість (13,3 %), андрогінність реєструвалася рідше (2,4 %).

Аналіз за окремими формами патології показав наступне.

У відповідності до результатів тесту, у більшості хворих на неврастенію жінок відзначалися маскулінні риси (60,2 %), у 17,7% - фемінні, у 15,0 % - недиференційовані та у 7,1 % - андрогінні. В групі чоловіків, навпаки, вірогідно частіше зустрічалися фемінні риси (50,0 %). Тобто, у хворих на неврастенію жінок спостерігалося переважання маскулінної психологічної статі, що є передумовою для формування статево-рольового конфлікту, перш за все, у родині.

При вивченні результатів тесту встановлено, що серед хворих на соматоформні розлади жінок переважали особи з рисами фемінності (61,5 %), недиференційовані риси спостерігалися у 14,6 %, андрогінні – у 13,8 %, маскулинні – у 10,1 % обстежених. Таке співвідношення в структурі фактора «фемінність-макулінність» свідчить про домінування фемінних рис та типів реагування у жінок, що визначає можливість розвитку конфліктів у виробничій сфері. У хворих на соматоформні розлади чоловіків переважали фемінні риси (62,8 %).

У 43,6 % жінок з тривожно-фобічними розладами домінували риси маскулінності, у 24,5 % - недиференційованості, у 17,0 % - фемінності, у 14,9 % - андрогінності. Тобто, в даній групі переважали жінки з маскулінними та недиференційованими рисами, що ставало передумовою труднощів адаптації в соціокультурному середовищі та розвитку статево-рольового конфлікту (у 81,5 % чоловіків даної групи реєструвалося переважання маскулінних рис).

При вивченні невротичних розладів у жінок особливу увагу ми приділяли аналізу соціально-психологічних факторів (освіта, сімейний стан, життєві умови, професія, соціальний стан, взаємовідносини в сім’ї та на роботі). Застосована в дослідженні соціально-психологічна анкета дозволяла нам не тільки проаналізувати особливості перелічених факторів, а й уточнити «приховану» структуру оцінок за кожним з них, тобто оцінити ступінь задоволеності особи конкретним соціальним або психологічним чинником.

Аналіз соціально-психологічних факторів проводився нами як у цілому по групах (жінки та чоловіки), так і за формами патології.

Для вивчення гендерної специфіки важливими є дані співставлення за групами обстежених у цілому.

При такому аналізі встановлено, що більшість обстежених жінок, хворих на невротичні розлади, мали вищу (53,2 %) та середню спеціальну (35,1 %) освіту. При цьому 81,3 % з них висловлювали різний ступінь незадоволеності своєю освітою (незалежно від її рівня). Найбільший ступінь незадоволеності спостерігався у хворих на неврастенію жінок.

Серед обстежених чоловіків також переважали особи з вищою (55,1 %) та середньою спеціальною (26,8 %) освітою. Для чоловіків, хворих на невротичні розлади, характерним був нижчий ступінь незадоволеності освітою, ніж для жінок, та кількість незадоволених була вірогідно меншою.

Вивчення сімейного стану хворих на невротичні розлади жінок показало, що серед них переважають самотні жінки (52,8 %) (незаміжні, розлучені, одинокі). Слід підкреслити, що більшість жінок (71,3 %) були незадоволені своїм сімейним станом у значному ступені (аналіз отриманих даних свідчить про те, що й заміжні жінки відзначали незадоволеність своїм сімейним станом). Серед обстежених чоловіків частіше зустрічалися одружені (52,7 %), кількість незадоволених своїм сімейним станом серед чоловіків біла вірогідно меншою (50,4 %, р<0,05).

Аналіз житлових умов у хворих на невротичні розлади жінок свідчив про те, що 60,2 % з них не мали власного житла, 63,9 % жінок висловлювали високий ступінь незадоволення житловими умовами, а 36,1 % були задоволені ними в незначній мірі.

В групі чоловіків 59,8 % мали власне житло, кількість осіб, незадоволених житловими умовами, складала 29,1 % (р<0,001).

При вивченні умов праці хворих на невротичні розлади жінок встановлено, що 83,5 % з них відзначали наявність нервово-психічної напруги, яка перевищує ступінь навантаження. 56,9 % жінок характеризували цю напругу як «значно виражену». За даними показниками вірогідних відмінностей між жінками та чоловіками виявлено не було.

Результати проведених досліджень свідчать про те, що більшість хворих на невротичні розлади жінок відзначали для себе відсутність можливості творчо реалізуватися (62,7 %), зростати по «службовій лінії» (63,9 %) та професійно (52,2 %), висловлювали незадоволеність заробітною платнею (75,9 %) та взаємовідносинами з керівництвом (58,5 %).

При порівнянні отриманих даних з аналогічними у чоловіків встановлено, що більшість чоловіків відзначали для себе можливості творчої реалізації (52,8 %), професійного зростання (66,9 %), позитивно оцінювали відносини з керівництвом (63,7 %) та членами колективу (74,8 %).

У цілому 52,5 % обстежених жінок були незадоволені своєю професійною діяльністю (в групі чоловіків – 75,6 %).

Аналіз міжособистісних відносин в групі обстежених жінок віддзеркалював той факт, що у 47,5 % з них відзначалися конфліктні відносини, у 42,2 % - спокійні, доброзичливі, у 10,4 % - спокійні, холодно-формальні. Серед конфліктів у жінок переважали систематичні (49,3 %).

Дані семантичного диференціалу показали, що більшість обстежених жінок (71,3 %) були незадоволені міжособистісними відносинами. максимальну незадоволеність викликали конфлікти, які загрожували єдності сім’ї. спокійні, доброзичливі відносини в більшості задовольняли обстежених жінок.

В групі чоловіків рідше спостерігалися конфліктні відносини (31,5 %) та незадоволеність міжособистісними стосунками (31,5 %).

Тобто, серед хворих на невротичні розлади жінок переважали особи з вищою та середньою освітою, самотні, такі, що не мали власного житла. Робота в більшості жінок була пов’язаною з нервово-психічною напругою. Використання семантичного диференціалу дозволило виявити високий ступінь незадоволеності жінок своєю освітою, сімейним станом, житлом, професійною діяльністю. Необхідно підкреслити, що незадоволеність реєструвалася як у жінок, які мали сім’ю, житло, роботу, так й в жінок, які їх не мали.

Вищеописані особливості спостерігалися у жінок у поєднанні з конфліктними відносинами, які частіше проявлялися у наявності систематичних конфліктів.

Наявність такої недиференційованої незадоволеності в усіх мікросоціальних сферах, можливо, є наслідком генералізації інтраособистістного конфлікту, що виник внаслідок психогенії, ініціював порушення міжособистісних стосунків негативною оцінкою мікросоціуму. Вивчення клініко-психопатологічних, патопсихологічних та соціально-психологічних закономірностей формування невротичних розладів у жінок стало підставою для розробки моделі формування невротичних розладів у жінок (рис. 5).

Отримані дані дозволили розробити систему терапії та профілактики невротичних розладів у жінок з урахуванням гендерної специфіки.

Основою розробленої системи стала етіопатогенетично спрямована психотерапія, що застосовувалася у поєднанні з фармакотерапією. При цьому враховувалися загальні та специфічні принципи проведення терапії. До загальних принципів належать: єдність біологічних, психологічних та соціальних впливів, комплексність, послідовність заходів, що застосовуються. Специфіка лікувальних впливів у жінок включала: переважне використання недирективних методів, групових форм впливу, облігатне включення до комплексу психотерапевтичних методів сімейної психотерапії.

Система терапії застосовувалася з послідовним використанням етапів:

І – ініціальний; ІІ – патогенетичний; ІІІ – заключний; IV – профілактичний.

Тривалість та особливості заходів, що проводилися в межах кожного етапу, залежали від форми патологічного процесу.

Терапія у хворих на неврастенію була спрямована на:

подолання астенії, підвищення можливостей особистісних адаптивних механізмів;

корекцію ставлення до себе;

розробку саногенних поведінкових стереотипів, які спрямовані на нівелювання наслідків сенсорної депривації.

У лікуванні неврастенії у жінок застосовували поєднання психо- та фармакотерапії. Психотерапія проводилася за допомогою раціональних, групових методів, аутогенного тренування та сімейної психотерапії. При цьому перші два засоби мали патогенетичну спрямованість, а останній - симптоматичну.

Фармакотерапія проводилася за допомогою загальнозміцнюючих (вітаміни, біогенні стимулятори, антигіпоксанти та антиоксиданти), вегетотропних та психотропних засобів (седативні, транквілізатори, антидепресанти, нейролептики).

Основними завданнями терапії соматоформних розладів у жінок були:

купіювання основних клінічних проявів;

усвідомлення механізмів «соматизації»;

гармонізація співвідношення «образу я» та «образу світу».

Основою терапії у хворих на соматоформні розлади жінок також було поєднання психо- та фармакотерапії. Провідною формою психотерапії при соматоформних розладах у жінок була групова психотерапія, спрямована на відпрацювання саногенних статево-рольових позицій та усвідомлення взаємозв’язку психогенії та клінічних проявів. Інші форми впливу виконували допоміжні функції (раціональна, поведінкова та сімейна психотерапія).

Велике значення при проведенні фармакотерапії надавалося використанню вегетотропних, антидепресивних (селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну) та нейролептичних засобів (похідні тіоридазину).

Лікування хворих на тривожно-фобічні розлади жінок було спрямовано на вирішення наступних завдань:

купіювання сомато-вегетативного супроводження тривожно-фобічних розладів;

подолання умовно-рефлекторної фіксації розвитку тривожно-фобічної симптоматики;

формування саногенних поведінкових стереотипів.

Лікувальні впливи в цих хворих також базувалися на поєднаному використанні психо- та фармакотерапії. Патогенетичною формою психотерапії була поведінкова психотерапія (умовно-рефлекторний тренінг). Симптоматичні впливи включали застосування раціональної психотерапії, наркопсихотерапії за допомогою газової суміші закису азоту та кисню, сімейної психотерапії.

При проведенні фармакотерапії засобами першого вибору були антидепресанти групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну. Також використовувалися анксіолітики, транквілізатори, нейролептики, вегетотропні та загальнозміцнюючі засоби.

Інтегративна оцінка ефективності терапії у хворих основної групи та групи співставлення (лікування без врахування гендерної специфіки) проводилося у відповідності з загальноприйнятими градаціями (одужання, значне покращення, покращення, відсутність динаміки, погіршення стану) та включала клініко-психопатологічні, патопсихологічні показники та показники якості життя.

Як свідчать отримані дані, у хворих жінок основної групи при всіх формах патології виявлено високу ефективність терапії (одужання – 70,2 % в основній та 40,9 % в групі співставлення; значне покращення – 17,3 % та 41,9 %; покращення – 10,5 % та 13,9 %; відсутність динаміки – 1,9 % та 3,2 %). Слід підкреслити, що показники категорії одужання відрізнялися статистично вірогідно.

При окремих формах патології отримано наступні результати.

У хворих на неврастенію жінок одужання зареєстровано у 74,3 %, значне покращення - у14,2 %, покращення - у 11,4 %.

У хворих на соматоформні розлади одужання отримано у 67,5 %, значне покращення - у 18,9 %, покращення - у 10, 8 %, відсутність ефекту - у 2,7 %.

У жінок з тривожно-фобічними розладами одужання відзначено у 68,8% випадків, значне покращення - у 18,8 %, покращення - у 9,4 %, відсутність ефекту - у 3,1 %.

Зіставлення показників з групою жінок, які лікувалися без використання принципів гендерної специфіки, свідчило про те, що між групами відмічаються вірогідні відмінності за критеріями одужання та значного покращення (тобто, в основній групі переважали жінки з одужанням, а в групі співставлення – зі значним покращенням).

Отримані дані свідчать про більш високу терапевтичну ефективність розробленої системи в порівнянні з такими, що традиційно використовуються, що визначає можливості її широкого застосування в практиці.

Катамнестичні дослідження, що проводилися на протязі 2-х років, свідчать про те, що у 81,1% хворих зберігався досягнутий терапевтичний ефект.

ВИСНОВКИ

В дисертації на підставі комплексного (клініко-психопатологічного, патопсихологічного та соціально-психологічного) аналізу представлено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове рішення актуальної проблеми сучасної психіатрії – вивчення механізмів неврозогенезу з позицій гендерного підходу, що дозволило вдосконалити критерії діагностики, принципи терапії та профілактики невротичних розладів у жінок.

Розвиток невротичних розладів у жінок зумовлений дією чинників психічної травматизації, основними властивостями яких є поєднаність, взаємопосилення та переважна локалізація на рівні мікросоціума. Психогенії макросоціальної спрямованості (соціально-економічні чинники) в ґенезі невротичної хвороби у жінок відіграють фонову, підтримуючу роль.

При різних формах невротичної хвороби у жінок відзначено специфіку факторів психічної травматизації. В ґенезі неврастенії у жінок провідна роль належить “сепараційним” психогеніям (74,3 %) та хворобам близьких людей (48,6 %); у хворих на соматоформні розлади жінок симптоматика виникає внаслідок дії «сімейних» психогеній (77,9 %) та психогеній, обумовлених власними хворобами у минулому (55,9 %); тривожно-фобічні розлади у жінок формуються під впливом чинників, пов’язаних з хворобами (62,8 %) (хвороби близьких, фактори власної хвороби у минулому).

Фонові соціально-економічні чинники реєструвалися у 90,2 % жінок при неврастенії, у 56,9 % - при соматоформних розладах та у 86,1 % - при тривожно-фобічних. У чоловіків в ґенезі усіх форм невротичної патології основного значення набувають соціально-економічні чинники (р<0,05).

Серед предиспозиційних чинників розвитку невротичних розладів у жінок визначено переважання соматичної та неврологічної обтяженості, акцентуацій характеру у батьків, чинників дизонтогенезу (пренатальна обтяженість, патологія вагітності та пологів), патологічних форм виховання та невротичних проявів в дитинстві.

характерною особливістю психопатології при невротичних розладах у жінок є переважання депересивних та соматизованих проявів.

При цьому в межах кожної з форм патології визначено певні особливості:

а) в структурі клініко-психопатологічної симптоматики у хворих на неврастенію жінок домінують астенічні прояви (97,3 %) з вираженою соматизацією (78,8 %), які проявляються на депресивному тлі (62,8 %). У чоловіків серед клінічних проявів переважає астенія з іпохондричним забарвленням (р<0,001);

б) основу клініко-психопатологічної симптоматики у жінок, хворих на соматоформні розлади, складають різноманітні сомато-вегетативні прояви (кардіоваскулярні, гастроінтестинальні, респіраторні, церебральні), які поєднуються з депресією (51,4 %), тривогою (46,7 %) та загально-невротичною симптоматикою (92,7 %). У чоловіків соматоформні розлади вірогідно рідше супроводжуються депресією (р<0,05);

в) в клініко-психопатологічній симптоматиці у хворих на тривожно-фобічні розлади жінок відзначаються фобії різного семантичного змісту (страх смерті, збожеволення, захворювання на інфаркт, інсульт), які реєструються на тлі тривоги (97,8 %), загально-невротичної симптоматики (94,6 %), соматизованих (73,4 %) та депресивних розладів (82,9 %). У чоловіків вірогідно рідше спостерігалися загально-невротичні, соматизовані та депресивні прояви (р<0,001).

Результати проведеного дослідження дозволили виділити основні «риси» соціального портрету хворих на невротичні розлади жінок. Серед них переважали особи з вищою освітою (53,2 %), самотні (52,8 %), мешканці міста (86,1 %), такі, що не мали власного житла (60,2 %), працювали в умовах підвищеної нервово-психічної напруги (56,9 %). 39,2 % з них були службовцями, 23,7 % - працювали в сфері бізнесу.

Серед чоловіків, хворих на невротичну патологію, також переважали особи з вищою освітою, мешканці міста, службовці та працюючі в сфері бізнесу в умовах підвищення нервово-психічної напруги. Чоловіки відрізнялися переважанням одружених та осіб, які мали власне житло (р<0,05).

Використання семантичного диференціалу дозволило виявити високий ступінь незадоволеності жінок своєю освітою, сімейним станом, житлом та професійною діяльністю (незадоволеність реєструвалася як у жінок, які мали родину, житло, роботу, так й в жінок, які їх не мали). Незадоволеність у чоловіків стосувалася переважно професійної діяльності. Кореляційний аналіз свідчив про наявність щільного взаємозв’язку основної психогенії з чинниками освіти, сімейного стану, житла, професійної діяльності (r1 = + 0,57; r2 = + 0,49; r3 = + 0,47; r4= + 0,51, при р<0,05), що відображає генералізацію психогенії на провідні сфери функціонування жінок та визначає специфіку неврогенезу у жінок (в групі чоловіків описані кореляції були слабкими та статистично невірогідними).

Вивчення зон конфлікту у хворих на невротичні розлади жінок показало їх подібність у групах. Визначені зони конфлікту були поєднаними (локалізувалися одночасно в декількох сферах), частіше спостерігалися в сферах спілкування з чоловіками (59,2 %), дітьми (31,9 %), друзями та знайомими (32,9 %). Конфлікти в більшості випадків були спрямовані у минуле (54,1 %). При цьому основні цілі хворих на невротичні розлади жінок були недиференційованими, різноспрямованими (одночасно до проблем власного здоров’я, сім’ї та кар’єри). У чоловіків переважали зони конфліктів в сферах стосунків з керівництвом, протилежною статтю та підлеглими.

Основними особистісними особливостями у обстежених жінок були імпульсивність емоцій в стресових ситуаціях (68,7 %), переважне реагування на внутрішні імпульси (68,7 %), переоцінка своїх потенційних можливостей (63,6 %), незрілість та егоцентричність (62,9 %), пасивна залежність (60,1 %). При цьому для хворих на соматоформні розлади жінок найбільшою мірою характерними були незрілість та егоцентричність (84,4 %); для хворих на неврастенію жінок – переважне реагування на внутрішні імпульси (65,5 %); для хворих на тривожно-фобічні розлади – переважне реагування на внутрішні імпульси (67,0 %) та імпульсивність емоцій в стресових ситуаціях (61,7 %).

Усі перелічені якості в групі чоловіків реєструвалися вірогідно рідше (різниці не встановлено між показниками пасивної залежності та переважного реагування на внутрішні імпульси).

За даними СМДО, у хворих на невротичні розлади жінок реєструвався „пікоподібний” профіль з підйомами за 3-єю та 7-ою шкалами. Основними характеристиками цього профілю було значне підвищення рівня шкал невротичної тріади при порівнянні з контролем, що свідчить про виражений емоційний дискомфорт, труднощі адаптації, внутрішню дисгармонію, блокаду мотивованої поведінки.

В патологічному оформленні кожної з форм патології визначено специфічну роль особистісних характеристик:

а) у хворих на неврастенію жінок переважають риси депресивності, пригніченості при зниженні демонстративності та соціальної активності;

б) у хворих на соматоформні розлади жінок домінують риси демонстративності, бажання показати себе з найбільш привабливого боку, емоційної лабільності, слабкої стійкості до стресу та вираженої соматизації психопатологічних феноменів;

в) при тривожно-фобічних розладах у жінок відзначалися переважання тривожних радикалів, іпохондрії та соматизації тривоги, схильність до формування тривожних реакцій, фіксованих страхів, пасивної життєвої позиції та спрямованість інтересів до світу власних переживань.

Профіль СМДО у чоловіків відрізнявся домінуванням іпохондричного радикалу в поєднанні з відлюдністю та соціальною відгородженістю (р<0,001).

при оцінці психологічної статі особистості встановлено, що у хворих на невротичні розлади жінок домінували риси маскулінності (38,0 %), фемінності (32,6 %) та недиференційованості (17,7 %), що свідчило про ригідність статеворольового стереотипу та труднощі адаптації особистості до специфіки соціокультурного середовища, в той час, як андрогенна психологічна стать особистості, яка віддзеркалює адекватну статеву позицію та адаптивність форм поведінки, реєструвалася в пацієнток вірогідно рідше (11,7 %, р<0,05).

Аналіз за формами патології показав, що при неврастенії та тривожно-фобічних розладах у жінок переважають риси маскулінності (60,2 % та 43,6 %), що стає передумовою статево-рольового конфлікту в сім’ї, а при соматоформных розладах – риси фемінності (61,5 %), що утруднює професійне зростання та адаптацію у трудовому колективі.

У чоловіків при оцінці психологічної статі особистості виявлено переважання маскулінності, фемінності та недиференційованості.

11. Критеріями діагностики невротичних розладів у жінок є: характер психогеній (мікросоціальна обумовленість, яка підтримується соціально-економічними чинниками), особливості клініко-психопатологічної симптоматики (домінування розладів депресивного спектру з вираженою соматизацією), ступінь генералізації психогенного конфлікту (незадоволеність сім’єю, житлом, освітою, професійною діяльністю), патопсихологічні фактори (особистісно-типологічні особливості, вираженість статево-рольового конфлікту).

12. Проведені клініко-психопатологічні, патопсихологічні та соціально-психологічні дослідження дозволили з урахуванням гендерного підходу розробити систему терапії і профілактики хворих на невротичні розлади жінок. Отримані дані свідчать про більш високу терапевтичну ефективність розробленої системи в порівнянні з такими, в яких не враховується гендерна специфіка невротичної патології у жінок.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бахтеева Т.Д. Невротические расстройства у женщин в возрастном аспекте // Український вісник психоневрології. – 2002. – Т.10, вип. 3 (32). – С. 28-30.

Бахтеева Т.Д. Микросоциальные отношения при невротических расстройствах (гендерный аспект) // Український медичний альманах. – 2003. – Т.6, № 3. - С.13-16.

Бахтеева Т.Д. профессиональные факторы в генезе невротических расстройств у женщин // Таврический журнал психиатрии. – 2003. – Т.7, № 1 (22). - С.65-68.

Марута Н.А., Бахтеева Т.Д., Панько Т.В. особенности показателя качества жизни у женщин, больных невротическими расстройствами // Український вісник психоневрології. – 2003. – Т. 11, вип. 4 (37). – С. 65-68. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних, підготовку роботи до друку)

Марута Н.А., Бахтеева Т.Д. Клинико-психопатологические особенности различных форм невротической патологии у женщин // Медицина сьогодні і завтра. - 2004. - № 3. – С.59-64. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних, інтерпретацію отриманих результатів)

Бахтеева Т.Д. Особенности образовательного уровня у больных невротическими расстройствами женщин и их влияние на формирование невротических расстройств // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2004. – № 2 (6). - С. 42-47.

Бахтеева Т.Д. Личностные особенности больных невротическими расстройствами женщин // Український медичний альманах. – 2004. – Т.7, № 5. - С.17-20.

Бахтеева Т.Д. Особенности факторов психической травматизации при невротических расстройствах у женщин // Таврический журнал психиатрии. – 2004. – Т. 8, № 2 (27). - С.17-21.

Марута Н.А., Бахтеева Т.Д. Роль семейного положения в генезе невротических расстройств у женщин // Український медичний часопис. - 2004. - № (44). – XI/XII. – С. 57 – 61. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних, підготовку роботи до друку).

Бахтеева Т.Д. Клинико-психопатологические особенности неврастении у женщин // Архів психіатрії. – 2004. – Т. 10, вип. 2 (37). - С. 75-78.

Бахтеева Т.Д. Самооценка микросоциальных факторов в генезе невротических расстройств у женщин // Международный медицинский журнал. - 2004. – № 4. - С. 39-46.

Бахтеева Т.Д. Предикторы формирования невротических расстройств у женщин // Проблемы екології та медицини. – 2004. – Т. 8, № 1-2. – С. 8-13.

Марута Н.А., Бахтеева Т.Д. Особенности конфликтогенных зон у больных невротическими расстройствами женщин // Международный медицинский журнал. - 2004. – № 3. - С. 74-77. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення отриманих результатів).

Бахтеева Т.Д. Клинико-психопатологические особенности соматоформных расстройств у женщин // Архів психіатрії. – 2004. – Т. 10, вип. 3 (38). - С. 83-86.

Бахтеева Т.Д. Особенности лечения женщин, больных неврастенией // Український вісник психоневрології. – 2004. – Т. 12, вип. 4 (41). – С. 71-75.

Бахтеева Т.Д. Особенности психологического пола личности у больных невротическими расстройствами женщин // Український медичний альманах. – 2004. – Т. 7, № 6. - С. 28-31.

Бахтеева Т.Д. Клинико-психопатологические особенности тревожно-фобических расстройств у женщин // Український вісник психоневрології. – 2004. – Т. 12, вип. 1 (38). – С. 12-15.

Бахтеева Т.Д. Терапия тревожно-фобических расстройств у женщин: клинико-патогенетические закономерности // Международный медицинский журнал. – 2005. – Т. 11, № 1. - С. 12-15.

Бахтеева Т.Д. Принципы терапии и профилактики соматоформных расстройств у женщин // Архів психіатрії. – 2005. – Т. 11, вип. 1 (40). - С. 60-64.

Бахтеева Т.Д. Влияние условий труда на формирование невротических расстройств у женщин // Вісник психіатрії та психофармакології. - 2005. – № 1 (7). - С. 34-39.

Бахтеева Т.Д. Диагностика и терапия тревожно-фобических расстройств у женщин // Український медичний альманах. – 2005. – Т. 8, № 4 (додаток). - С.19-22.

Бахтеева Т.Д. Принципы лечения невротических расстройств у женщин // Український медичний альманах. – 2005. – Т. 8, № 1 (додаток). - С. 21-28.

Марута Н.А., Панько Т.В., Бахтеева Т.Д. Психопатологические особенности соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы у женщин // Международный медицинский журнал. – 2005. – Т. 11, № 3. - С. 32-36. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, аналіз результатів дослідження та підготовку статті до друку).

Бахтеева Т.Д. Личностные особенности больных невротическими расстройствами женщин // Український вісник психоневрології. – 2005. – Т. 13, вип. 4 (45). – С. 69-74.

Бахтеева Т.Д. Оценка эффективности терапии у больных невротическими расстройствами женщин // медицина сьогодні і завтра. - 2005. - № 1. – С.113-117.

Бахтеева Т.Д. роль социально-психологических факторов в неврозогенезе у женщин // Український вісник психоневрології. – 2006. – Т. 14, вип. 2 (47). – С. 36-41.

Марута Н.А., Бахтеева Т.Д., Панько Т.В. Динамика интегративного показателя качества жизни в процессе терапии тревожно-фобических расстройств у женщин // Український вісник психоневрології. – 2006. – Т. 14, вип. 2 (47), додаток. - С. 128. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих та інтерпретацію отриманих результатів).

Марута Н.А., Бахтеева Т.Д., Панько Т.В. Особенности терапии соматоформной вегетативной дисфункции у женщин // Український вісник психоневрології. – 2006. – Т. 14, вип. 2 (47), додаток. - С. 183. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних, розроблені принципи терапії).

Maruta N.A., Bachteyeva T.D., Panko T.V. Peculiarities of the index of the main parameters of quality of life in women with anxiety-phobic disorders // Abstracts of 18th Panhellenic congress of Psychiatry. Greece. – 2004. - P. 186. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних та підготовку роботи до друку).

Марута Н.А, Бахтеева Т.Д. Клиническая характеристика и терапия неврастении у женщин // Матеріали науково-практичної конференції «Сучасні фармакотерапевтичні підходи в дитячій психіатрії». – Харків. – 2005. – С. 47-51. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення отриманих результатів)

Марута Н.А., Бахтеева Т.Д. Характеристика «социального портрета» женщин, болеющих невротическими расстройствами // Научные материалы ІІ национального конгресса по социальной психиатрии. Москва (Россия). - 2003. – С. 42. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих та підготовку роботи до друку).

Бахтеева Т.Д. Клинико-психопатологические особенности и принципы терапии соматоформных расстройств у женщин // Матеріали VI Української науково-практичної конференції з міжнародною участю «Довженківські читання: теорія і практика наркології», присвяченої 87-й річниці з дня народження Заслуженого лікаря України, Народного лікаря СРСР О.Р. Довженка. – Харків. - 2005. – С. 49-53.

Maruta N.A., Bachteeva T.D. Psychopathological peculiarities of neurotic disorders in women // book of Abstracts of XIII World Congress of Psychiatry. - Cairo (Egypt). - 2005. - P.765. (дисертантом самостійно проведено обстеження хворих, статистичну обробку отриманих даних та підготовку до друку).

Бахтеева Т.Д. Сравнительная характеристика невротических расстройств в гендерном аспекте // Материалы XIV съезда психиатров России. - Москва (Россия). - 2005. – С. 113.

АНОТАЦІЯ

Бахтеєва Т. Д. Невротичні розлади у жінок (етіологія, патогенез, клініка, терапія). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. – Державна установа “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”, Харків, 2008.

В дисертації на підставі комплексного клініко-психопатологічного, патопсихологічного та соціально-психологічного обстеження 316 жінок з різними формами невротичної патології (113 – з неврастенією (F48.0), 94 – з тривожно-фобічними розладами (F40.9), 109 – з соматоформними розладами (F45.3)) та 127 чоловіків з аналогічними формами невротичної патології (46 хворих на неврастенію (F48.0), 38 хворих на тривожно-фобічні розлади (F40.9), 43 хворих на соматоформні розлади (F45.3)) вивчено етіологічні фактори, механізми формування, особливості клінічної картини невротичних розладів у жінок.

Встановлено, що розвиток невротичних розладів у жінок зумовлений дією чинників психічної травматизації, основними властивостями яких є поєднаність, взаємопосилення та переважна локалізація на рівні мікросоціума. Психогенії макросоціальної спрямованості (соціально-економічні чинники) в ґенезі невротичної хвороби у жінок відіграють фонову підтримуючу роль. Характерною особливістю психопатології при невротичних розладах у жінок є переважання депресивних та соматизованих проявів. При цьому в межах кожної з форм патології визначені певні особливості.

Встановлено, що в механізмах формування невротичних розладів у жінок значну роль відіграє генералізація психогенії та статево-рольовий конфлікт.

На підставі гендерного підходу до аналізу невротичних розладів розроблено модель неврозогенезу з урахуванням специфіки патології, що обумовлена статтю.

Використаний в роботі комплексний підхід дозволив розробити гендерно обґрунтовані критерії діагностики, принципи терапії та профілактики невротичних розладів у жінок.

Ключові слова: невротичні розлади у жінок, етіологія, патогенез, гендерний підхід, клініко-психопатологічні, патопсихологічні та соціально-психологічні особливості, діагностика та терапія.

АННОТАЦИЯ

Бахтеева Т.Д. Невротические расстройства у женщин (этиология, патогенез, клиника, терапия). – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. – Государственное учреждение “Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины”, Харьков, 2008.

В диссертации на основании комплексного клинико-психопатологического, патопсихологического и социально-психологического обследования 316 женщин с разными формами невротической патологии (113 – с неврастенией (F48.0), 94 – с тревожно-фобическими расстройствами (F40.9), 109 – с соматоформными расстройствами (F45.3)) и 127 мужчин с аналогичными формами невротической патологии (46 больных неврастенией (F48.0), 38 больных с тревожно-фобическими расстройствами (F40.9), 43 больных с соматоформными расстройствами (F45.3)) изучены этиологические факторы, механизмы формирования, особенности клинической картины невротических расстройств у женщин.

Показано, что формирование невротических расстройств у женщин обусловлено действием факторов психической травматизации, основными свойствами которых является сочетанность, взаимное усиление и преимущественная локализация на уровне микросоциума. Психогении макросоциальной направленности (социально-экономические факторы) в генезе невротической болезни у женщин играют фоновую, поддерживающую роль. При различных формах невротической болезни у женщин выявлена специфика факторов психической травматизации.

У мужчин в генезе всех форм невротической патологии основное значение имели социально-экономическое факторы (р<0,05).

Характерной особенностью психопатологии при невротических расстройствах у женщин является преобладание депрессивных и соматизированных проявлений.

При этом в рамках каждой из форм патологии выявлены определенные особенности. Анализ клинико-психопатологической симптоматики у больных неврастенией женщин свидетельствует о том, что в структуре данной патологии доминирует астеническая симптоматика (97,3%) с выраженной соматизацией (78,8%), проявляющаяся на депрессивном фоне (62,8%). У мужчин среди клинических проявлений преобладает астения с тревожно-депрессивной и ипохондрической окраской (р<0,001). Основу клинико-психопатологической симптоматики у женщин с соматоформными расстройствами составляют разнообразные соматизированные проявления (кардиоваскулярные, гастроинтестинальные, респираторные, церебральные), сочетающиеся с депрессией (51,4%), тревогой (46,7%) и общеневротической симптоматикой (92,7%). У мужчин соматоформные расстройства достоверно реже сопровождались депрессией (р<0,05). В структуре клинико-психопатологической симптоматики при тревожно-фобических расстройствах у женщин отмечаются страхи различного семантического содержания (страх смерти, страх сойти с ума, заболеть инфарктом, инсультом), проявляющиеся на фоне тревоги (97,8%), общеневротической симптоматики (94,6%), соматизированных (73,4%) и депрессивных проявлений (82,9%). У мужчин достоверно реже регистрировались общеневротические, соматизированные и депрессивные проявления (р<0,001).

Применение семантического дифференциала позволило выявить высокую степень неудовлетворенности женщин своим образованием, семейным положением, жильем и профессиональной деятельностью (неудовлетворенность регистрировалась как у женщин, имеющих семью, жилье, работу, так и у женщин, не имеющих их), в то время как неудовлетворенность мужчин касалась преимущественно профессиональной деятельности.

Корелляционный анализ свидетельствовал о наличии тесной взаимосвязи основного психотравмирующего с вышеперечисленными факторами (r1 = +0,57; r2 = +0,49; r3 = +0,47; r4 = +0,51 при р<0,05),что отражает генерализацию психогении на основные сферы функционирования женщин и определяет специфику неврозогенеза у женщин. В группе мужчин описанные корреляции были слабыми и статистически недостоверными.

На основании гендерного подхода к оценке невротических расстройств разработана модель неврозогенеза, учитывающая специфику патологии, обусловленную полом. В основу модели положены выявленные на основании клинико-психопатологических, патопсихологических и социально-психологических исследований данные о взаимосвязи биологических, психологических, социально-психологических и психопатологических факторов, определяющих гендерные особенности невротических расстройств.

Разработана система терапии и профилактики, учитывающая специфику формирования невротических расстройств у женщин. Основой системы является этиопатогенетическая психотерапия, которая реализуется в сочетании с фармакотерапией. Специфика психотерапии состоит в предпочтительном использовании недирективных методов, преобладании групповых форм воздействия над индивидуальными и облигатном включении в комплекс психотерапевтических мероприятий семейной психотерапии. При проведении фармакотерапии учитывается ведущая симптоматика, динамика заболевания и предшествующая терапия.

Оценка эффективности разработанной системы терапии и профилактики свидетельствует о ее преимуществах по сравнению с методами, применяющимися без учета гендерной специфики.

Ключевые слова: невротические расстройства у женщин, этиология, патогенез, гендерный подход, клинико-психопатологические, патопсихологические и социально-психологические особенности диагностика и терапия.

SUMMARY

Bakhteyeva T.D. Neurotic disorders in women (etiology, pathogenesis, clinic, therapy). - Manuscript.

Thesis to quest a scientific degree of Doctor of Medical Sciences on specialty 14.01.16 - Psychiatry. – “Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the AMS of Ukraine” State Institution, Kharkiv, 2008.

In the thesis on the base of a complex clinical-psychopathological, patho-psychological and socio-psychological examination of 316 women with different forms of neurotic pathology (113 with neurasthenia (F48.0), 94 with anxiety-phobic disorders (F40.9), 109 with somatoform disorders (F45.3)) and 127 men with the same forms of neurotic pathology (46 patients with neurasthenia (F48.0), 38 with anxiety-phobic disorders (F40.9), 43 with somatoform disorders (F45.3)) etiological factors, mechanisms of formation, peculiarities of a clinical picture of neurotic disorders in female patients were investigated.

It was found out that development of neurotic disorders in women is stipulated by an action of factors of psychic dramatization with such main features as conjunctioning, mutual strengthening and localization predominantly on a microsocial level. Psychogenias of a macrosocial direction (socio-economic factors) play a background supportive role in a genesis of neurotic disease in female patients. A character peculiarity of psychopathology in neurotic disorders in women is a predominance of depressive and somatized manifestations. Along with this certain peculiarities were defected in the frames of each of the pathological forms.

It was found out that a generalization of psychogenia and a gender-role conflict played a significant role in mechanisms of formation of neurotic disorders in women.

On the base of a gender approach to the analysis of neurotic disorders a model of a neurosogenesis is worked out taking into account specific features of pathology due to patient’s gender.

The complex approach used in this work allowed us to work out gender-based criteria of diagnosis and principles of therapy of neurotic disorders in women.

Key words: neurotic disorders in women, etiology, pathogenesis, gender approach, clinical-psychopathological, pathopsychological and socio-psychological peculiarities, diagnosis and therapy.