МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция
В настоящее время клиническое значение менингококковой инфекции заключается не столько в широкой распространенности заболевания, сколько в драматической его скоротечности и частоте фатальных исходов. Высказанное в 1919 году утверждение, что ни одна инфекция не убивает так быстро, как менингококковая, остается незыблемой истиной на протяжении почти ста лет. Действительно, при этом заболевании временной промежуток между состоянием абсолютного здоровья и секционным столом иногда измеряется часами.
Эпидемиология
Вспышки менингококковой инфекции объясняются особенностями приобретенного иммунитета, формирующегося при здоровом носительстве менингококка (Neisseria meningitidis). До 80% случаев генерализованной менингококковой инфекции приходится на возраст до 10 лет. Наиболее подвержены возникновению генерализованных форм дети в возрасте от 4 месяцев до 2 лет, т.е. до появления собственного иммунитета. Вспышки инфекции возникают в организованных детских, чаще закрытых коллективах, среди солдат первого года службы, учащейся молодежи, когда в одно небольшое помещение попадают люди с разным уровнем приобретенного противоменингококкового иммунитета, а также бактерионосители менингококка. В невыгодном положении оказываются жители отдаленных поселков, у которых часто не сформирован приобретенный иммунитет вследствие ограниченности контактов и отсутствия предшествующего носительства менингококка.
Менингококки чрезвычайно чувствительны к понижению температуры, погибают уже при охлаждении до + 25◦С, поэтому передаются воздушно-капельным путем только при тесном контакте, обычно на расстоянии 50 – 70 см. Таким образом, распространение инфекции может происходить в помещениях, городском транспорте и т.п. Огромное значение имеет тесный бытовой контакт. Если бактерионоситель менингококка один из совместно проживающих членов семьи, вероятность инфицированности окружающих увеличивается в 500 – 800 раз.
В период эпидемий число бактерионосителей достигает 9 – 11%, а в межэпидемический период – 3%. Локализованные формы заболевания существенно преобладают: на одного больного генерализованной формой менингококковой инфекции приходится 2 – 20 тысяч носителей менингококков и больных назофарингитом. Выявляется сезонность заболевания – февраль—апрель, т.е. «на хвосте» эпидемии гриппа.
Клинические формы менингококковой инфекции:
1. Локализованные формы: носительство менингококка, острый назофарингит.
2. Генерализованные формы (в 90% случаев): менингококцемия (менингококковый сепсис), менингит, менингоэнцефалит, смешанная форма (менингококкемия + менингит).
3. Редкие формы: артрит (у 5 – 10 % больных в разгар заболевания), пневмония, иридоциклит, эндокардит и перикардит (очень редко).
Клиника
Инкубационный период чаще составляет 6 – 7 дней, минимальный – 12 часов, максимальный – до 20 дней.
1. Локализованные формы
Срок здорового бактерионосительства значительно варьирует: от нескольких дней до нескольких недель, реже месяцев. Бактерионосительство связано с высоким уровнем иммунологического барьера в носоглотке. Состояние здоровья бактерионосителя не нарушается.
Менингококковый назофарингит – заболевание, выявляемое в очагах инфекции при направленном лабораторном исследовании. Эпидемиологическая роль этих больных значительна (чихание, кашель). Для назофарингита характерны: заложенность носа, сухой кашель, головная боль, субфебрилитет (но у 40% больных температура тела остаётся нормальной). Лихорадка сохраняется 1 – 3 дня. Наиболее важен для диагностики осмотр задней стенки глотки: отсутствует разлитая гиперемия, она захватывает только заднюю стенку глотки, которая за счёт увеличенных фолликулов принимает вид «булыжной мостовой». На основании этой картины поставить диагноз менингококкового назофарингита и отличить его от других ОРЗ невозможно. Основное значение для диагностики имеет результат посева слизи из носоглотки. Как правило, заболевание заканчивается выздоровлением. Но у 5% больных в любой момент может произойти генерализация инфекции! При этом менингококк преодолевает местную защиту и распространяется в организме (в кожу, суставы, почки, надпочечники, сердце, лёгкие, оболочки мозга) с током крови (гематогенно).
2. Генерализованные формы
При генерализации менингококковой инфекции обязательно присутствует фаза бактериемии, поэтому период лихорадки и интоксикации в первые несколько часов, не сопровождающийся другой клинической симптоматикой, возможен как при менингококцемии, так и при менингите.
В большинстве случаев генерализованная менингококковая инфекция проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевание начинается с менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики), а затем появляются признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы). В тяжелых случаях такое течение заболевания вызывает дополнительные трудности в отношении тактики лечения, так как приходится сочетать противошоковые мероприятия с противоотечной терапией.
Менингококцемия – менингококковый сепсис, наиболее тяжелая клиническая форма генерализованной менингококковой инфекции, имеющая летальность до 15 – 17 % случаев. Менингококковый токсин – сильный сосудистый яд. При воздействии его на стенку сосудов возникают микроциркуляторные нарушения, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) с образованием обширных кровоизлияний на коже и во внутренних органах. Заболевание имеет острейшее начало, нередко больной может назвать время начала заболевания с точностью до минуты, температурная реакция резко выражена, в тяжёлых случаях достигает 39 – 42◦С. Такая выраженная гипертермия, всегда должна настораживать медицинского работника. Целесообразна госпитализация больного, даже при отсутствии других симптомов, смысл которой – в наблюдении за клинической картиной и своевременном назначении адекватного лечения. «Промедление смерти подобно! Эта тактика – написана кровью!». Взрыв лихорадки всегда сопровождается выраженной интоксикацией («слабость такая, что трудно пошевелить пальцем»), головной болью, рвотой, болью в мышцах, суставах. Описывается так называемый светлый промежуток при менингококцемии, когда на 6 - 8-м часу заболевания наступает улучшение (в некоторой степени) состояния больного и снижение температуры тела. Именно в это время делают диагностические ошибки! Однако этот период кратковременен (1 – 2 часа) и не должен вводить в заблуждение ни родственников больного, ни медицинских работников. Необходим внимательный осмотр кожных покровов (стопы, ягодицы), так как через 6 – 15 часов (в более лёгких случаях к концу 1-х суток) от начала заболевания появляется его главный, патогномоничный симптом – геморрагическая сыпь (первые элементы при невнимательном осмотре можно просмотреть). Чем раньше появляется сыпь, тем серьёзнее прогноз. Сыпь возникает одномоментно, как бы проявляется, захватывая обширные участки туловища и конечностей. Самые ранние элементы сыпи характеризуются, как «облаковидные», так как их контуры недостаточно чёткие. Иногда эту сыпь расценивают как аллергическую, вследствие распространенности и отсутствия границ, иногда как энтеровирусную экзантему или краснуху, но это грубейшие диагностические ошибки. Первые элементы геморрагической сыпи представляют собой звёздочки вишнёвого цвета неправильной формы, плотные на ощупь (это участок некроза!), возвышающиеся над уровнем кожи (при пальпации – ощущение инородного тела под пальцем), не исчезают при растягивании кожи! При выявлении такой сыпи диагноз выбора – менингококцемия! Высыпания могут быть единичными или множественными. Значительные кровоизлияния в кожу часто ведут к обширным некрозам с последующим отторжением некротических участков и формированием, при выздоровлении, грубых рубцов.
Молниеносная менингококцемия, быстро осложняется СШ и полиорганной недостаточностью. Молниеносная менингококцемия, осложнённая СШ, проявляется снижение АД, одышкой, олигурей, расстройством сознания, ДВС-синдромом, снижение температуры тела, сливной геморрагической сыпью. Эти симптомы буквально «срываются с места» и бурно прогрессируют. Однако необходимо учитывать, что врач нередко фиксирует клиническую симптоматику не на финише заболевания, а на промежуточном этапе, когда один из симптомов может значительно преобладать, временно лидировать. Врач должен предвидеть ситуацию, правильно оценить выраженность геморрагического синдрома и интоксикации, а не находиться в плену адекватности пациента (расстройство сознания присоединяется на заключительных этапах болезни), наличия диуреза (мочевой пузырь заполнен еще до нарастания геморрагического синдрома), отсутствия тахипноэ (может появиться в ближайшие часы), и немедленно начать адекватную интенсивную терапию.
Осложнения менингококцемии
• септический шок;
• ДВС-синдром и полиорганная недостаточность;
• синдром Уотерхауса-Фридериксена (R. Waterhouse – английский врач, C. Friderichsen – датский педиатр ) – синдром резкого снижения продукции коры надпочечников, одним из патологоанатомических признаков которого являются кровоизлияния в надпочечники (на вскрытии такие надпочечники выглядят, как «мешочки, наполненные кровью»). Клиника синдрома наблюдается у 10 – 20% больных, возникает внезапно и отличается катастрофическим течением. Первое клиническое проявление, которое обращает на себя внимание – изменения кожных покровов. Кожа становится бледно-цианотичной, холодной, на коже появляются экхимозы (тёмно-синие пятна в результате кровоизлияний в кожу), которые быстро увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом и в течение 1 – 2 часов распространются по всему телу больного. Развивается сосудистый коллапс, который сопровождается ухудшением состояния больного. Быстро развивается сопор, который переходит в кому, сопровождающуюся тоническими судорогами. Летальный исход наступает уже в 1-е сутки у 50 – 60% больных.
Диагностируя менингококковый менингит, необходимо строго учитывать возраст пациента, от которого зависят клинические симптомы заболевания. У взрослых и детей старшего возраста жалобы на распирающую головную боль, упорную рвоту, повышение температуры, это хорошо известная триада симптомов. Обращает на себя внимание внешний вид больного: бледность кожных покровов, адинамия (или беспокойство), больной «щадит голову». Через 10 – 18 часов (в более лёгких случаях на 2-е сутки) от начала заболевания присоединяются менингиальные симптомы. Одними из ранних и наиболее постоянных являются ригидность затылочных мышц (при пассивном сгибании головы больной не доводит подбородок до грудины более чем на 2 поперечных пальца) и симптом Кернига (у лежащего на спине больного врач сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, затем пытаются произвести разгибание в коленом суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление, разогнуть конечность в коленном суставе обычно не удаётся).
Если пациент не доводит подбородок до грудины менее чем на 2 поперечных пальца, то ригидность затылочных мышц сомнительна. Это бывает у больных с длинной шеей или при тугоподвижности шейного отдела позвоночника.
В основе появления менингеальных симптомов лежит феномен снижения порога чувствительности нервной ткани при повышении внутричерепного давления. Рефлекторно повышается тонус мышечной ткани, окружающей нервы (особенно крупные, например седалищный), что проявляется мышечной ригидностью и характерной позой.
По мере нарастания отёка головного мозга усиливается головная боль, рвота, развивается нарушение сознания (от дезориентации до сопора). Возникают судороги. Нарастают гипертермия и менингиальные симптомы.
В зависимости от возраста пациента, особенностей его реактивности, выраженность менингеальных симптомов весьма варьирует. Иногда возникают проблемы с правильной трактовкой менингеальных симптомов, которые бывают, сомнительны или отрицательны, особенно у пациентов пожилого возраста, больных с иммунодефицитом, поэтому при подозрении на менингит только проведение люмбальной пункции позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.
У маленьких детей, которые не могут пожаловаться на головную боль, основными симптомами менингита являются: интоксикация, срыгивание или рвота без выраженной диареи(!), судороги, а также вялость и быстро развивающийся сопор. У большинства детей отмечается повышенная болезненная чувствительность к свету, звукам. За счёт гиперестезии (повышенной чувствительности кожи) ребёнок плачет и не успокаивается, если мама берёт его на руки. Дети младшего возраста, всегда стремящиеся при плохом самочувствии к маме на руки, именно при менингите предпочитают оставаться в постели, чтобы их не тревожили, как бы замирают потому, что любое движение усиливает головную боль. Больной выбирает в постели вынужденную щадящую позу на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу коленями. Диагностической ошибкой на догоспитальном является постановка диагноза острой кишечной инфекции (рвота, гипертермия, обезвоживание). Другая ошибка – не полный осмотр ребёнка с температурой, который спит на момент прибытия СМП.
Таких детей обязательно надо разбудить и полностью осмотреть кожные покровы (для выявления сыпи), проверить ригидность затылочных мышц, а у грудных детей – симптом Лессажа (симптом подвешивания: поддерживаемый под руки малыш поджимает ножки, согнутые в коленях, и удерживает их в таком положении), т.к. сонливость ребёнка может быть следствием септического шока (при менингококцемии) или отёка головного мозга (при менингите).
Летальность от этого заболевания около 3% и напрямую зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечебных мероприятий.
Смерть больного наступает от остановки дыхания при отеке головного мозга и сдавлении продолговатого мозга.
Рекомендации по диагностике менингококковой инфекции:
• Осмотр ребенка нужно проводить при хорошем освещении, максимально его раздев. Внимательно осмотрите кожу всех участков тела, в том числе область естественных складок, ягодиц, так как в начале заболевания элементы сыпи могут быть единичными, едва заметными. Должна насторожить быстрая изменчивость сыпи: продромальная сыпь может сохраняться короткое время. Обязательно проверять менингиальные знаки!
• Подробно расспросите родителей о предшествующих симптомах заболевания;
• «В сомнении госпитализируй и чем раньше – тем лучше!» (И.И. Джанелидзе). Обязательной госпитализации подлежат дети раннего возраста. Если ребенок остался дома – поинтересуйтесь его состоянием, осмотрите повторно.
• если диагностика сыпи затруднена – убедите родителей в необходимости безотлагательной консультации ребенка в инфекционной больнице, а также его госпитализации – если это будет рекомендовано врачом. Родители должны руководствоваться принципом: «Из больницы всегда успеешь уйти, но в неё можно опоздать!».
Дифференциальная диагностика менингококковой инфекции
1. Заболевания, начинающиеся «взрывом лихорадки»
1.1 Грипп гипертоксическая форма. Встречается редко, характеризуется молниеносным течением, тяжёлой лихорадкой и интоксикацией, развитием геморрагического синдрома в связи с повышенной проницаемостью и ломкостью сосудов. Летальный исход обусловлен токсическим геморрагическим отёком лёгких и сердечнососудистой недостаточностью.
1.2 Лептоспироз. Заражение от больных животных (мыши, собаки, свиньи, крупный рогатый скот) при контакте кожи человека с водой, загрязнённой их выделениями. Максимум заболеваемости летом. Начинается остро среди полного здоровья в связи с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь. Появляется озноб, температура быстро достигает 39 – 40◦С. У 30% больных развивается менингиальный синдром, на 3 – 5 день эритематозная экзантема, а затем – петехиальная сыпь (петехии – точечные кровоизлияния). На 4 – 5 день у всех больных увеличение печени. У большинства больных – поражение почек, острая почечная недостаточность – основная причина смерти этих больных.
2. Заболевания, проявляющиеся менингиальным синдромом
2.1 Гнойные менингиты (бактериальные)
Пневмококковый менингит: заболеванию обычно предшествуют отиты, пневмонии, синуситы. Но, опираясь только на клинику, невозможно дифференцировать менингококковый и пневмококковый менингиты.
2.2 Серозные менингиты (вирусные)
2.2.1 Энтеровирусная инфекция: менингит развивается остро, но менингиальный синдром появляется на 2 – 3 день, выражен умеренно, сохраняется недолго.
2.2.2 Эпидемический паротит
симптоматика менингита развивается на 4 – 10 день болезни.
2.2.3 Клещевой энцефалит
На догоспитальном этапе точную дифференциальную диагностику менингита часто провести невозможно!
3. Заболевания, проявляющиеся геморрагической сыпью
3.1 Геморрагический васкулит
один из самых распространённых геморрагических диатезов, в основе которого лежит микротромбоваскулит, поражающий сосуды кожи и внутренних органов, заболевание чаще встречается в детском и юношеском возрасте). Различают простую (кожно-суставную), абдоминальную и почечную формы заболевания (в зависимости от преимущественного поражения сосудов). Сыпь при геморрагических васкулитах нередко возникает после перенесенных ОРЗ. При этом самочувствие больного удовлетворительное, температура нормальная. Элементы сыпи располагаются симметрично, чаще на коже разгибательных поверхностей, в области голеностопных суставов, на ягодицах.
3.2 Тромбоцитопеническая пурпура
В основе заболевания лежит снижение количества тромбоцитов вследствие гибели под воздействием различных антител. Чаще болеют женщины молодого возраста. При тромбоцитопенической пурпуре сыпь от мелких петехий до крупных экхимозов (кровоизлияний) располагается на участках тела, часто подвергающихся травматизации, могут быть кровоизлияния на слизистых оболочках рта. Характерны кровотечения. Общее состояние страдает мало. Лихорадка не характерна. В периферической крови резко снижено количество тромбоцитов, удлинено время кровотечений.
3.3 Геморрагические лихорадки
– группа своеобразных вирусных заболеваний, общим признаком которых является геморрагический синдром различной выраженности. Заболевание начинается остро, температура нередко достигает 39 – 40◦С, геморрагические элементы возникают на 3 – 4 день заболевания, характерно одновременное поражение почек.
3.4 Сепсис любой этиологии
Неотложная терапия на догоспитальном этапе
Судьба больных генерализованной менингококковой инфекцией решается в первый день заболевания! Недопустимы ошибки в оказании помощи на догоспитальном этапе! При СШ отсутствие стартовой инфузионной терапии, недостаточные дозы гормонов, несвоевременное введение антибиотиков в 4 раза чаще предопределяют летальный исход болезни! Общий принцип лечения – как можно раньше начать антибактериальную терапию!
Важно: выбор дозы препаратов зависит от возраста и веса больного!
Дозы препаратов указаны для первого введения на догоспитальном этапе!
Неотложная терапия менингококковой инфекции включает 3 направления: этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.
1. Этиотропная (антибактериальная) терапия.
— цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в максимальных дозировках в/м (детям) или в/в (взрослым). Цефтриаксон (роцефин) назначают по 50 мг/кг детям, взрослым – 2 г. Цефотаксим (клафоран) назначают по 50 мг/кг.
Преимущество цефалоспоринов III поколения в том, что эти препараты высокоактивны в отношении не только менингококка, но и других распространенных возбудителей менингита.
— левомицетина сукцинат 25 мг/кг в/м (детям) или в/в (взрослым) – альтернативный препарат в случае непереносимости цефалоспоринов.
2. Патогенетическая терапия:
— ингаляция кислорода.
— при выраженном менингиальном синдроме: магния сульфат 25% 1,0 мл на год жизни в/м.
— дезинтоксикация и восполнение потерь жидкости (рвота, лихорадка, тахипное) – инфузионная терапии.
— при СШ: ГКС 5 – 10 мг/кг в пересчёте на преднизолон в/в (при невозможности в/в введения – в/м). В предыдущие годы очень большое внимание уделялось расчёту доз ГКС в зависимости от стадии СШ. В настоящее время дозы этих препаратов не зависят от стадии. Принципы оказания помощи при СШ смотри «Глава 3. Септический шок».
3. Симптоматическая терапия:
— купирование судорог или возбуждения: сибазон 0,5% 2 мл в/в.
— снижение температуры тела: анальгин 50% (0,1 мл на год жизни) + димедрол 1% (0,1 мл на год жизни) в/м или в/в.