ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»
(ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»)
Кафедра урологии с курсом андрологии
Заведующий кафедрой:
Филлипов А.Г.
Преподаватель:
Анцупов С.Н.
История болезни
Клинический диагноз
Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель
Осложнения основного диагноза: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Владивосток
2008
Жалобы больного:
На боли в поясничной области слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины, слабость, озноб, однократная рвота, тошнота.
История развития заболевания. (Anamnesis morbid)
Считает себя больной с 2004 гола, когда впервые появились боли в области поясницы слева, носящие резкий приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины. После обследования и обнаружения конкремента был выставлен диагноз – мочекаменная болезнь.
11 ноября 2008 г. вечером появились боли в области поясницы слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, тошнота, слабость, озноб, рвота, тошнота. Больная обратилась в скорую помощь, которая провела лечение в следующем объеме – в/в:
Sol. No-spani 2 ml,
Sol. Platyphylini 0,2% – 2,0 ml,
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.
Затем больная была доставлена скорой медицинской помощью в роддом №5, где была осмотрена гинекологом, направившим ее в урологическое отделение ГКБ №2 для дальнейшего обследования и лечения.
История жизни (Anamnesis vitae)
Родилась в г. Владивостоке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.
Физически и психически развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет, имела хорошую успеваемость, окончила 11 классов.
Наследственность не отягощена.
Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.
Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Вредные привычки – отрицает.
Болела язвенной болезнью желудка в 2003 г., простудными заболеваниями болеет 2–3 раза в год.
Аллергический анамнез не отягощен.
Гинекологический анамнез – менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей – 2, аборты – отрицает.
Трансфузионный анамнез – гемотрансфузии не проводились.
Объективное обследование (Status presents)
1. Общее состояние
Сознание ясное. Общее состояние – средней степени тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Питание нормальное.
Кожа обычной окраски, теплая при пальпации, эластичная, не влажная. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. Слизистая нормальной окраски, запаха ацетона изо рта нет.
Мышечная система нормального развития, мышцы в тонусе, безболезненны при пальпации.
Костно-суставная система: суставы и кости обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, кожные покровы вокруг них обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости, деформации и болезненности не наблюдается. Активные и пассивные движения в суставах сохранёны в полном объёме, болевых ощущений при движении не возникает. Мышечная система развита соответственно полу и возрасту. Тонус мышц сохранен. Болезненности мышц при движении и пальпации не наблюдается. Дрожания или тремора отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не отмечается.
Лимфатическая система: Подбородочные, подчелюстные, околоушные лимфатические узлы – при пальпации подвижные, безболезненные, с прилежащими тканями не спаяны, около 1 см в диаметре. Затылочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые и подколенные не пальпируются.
2. Система органов дыхания
Статистический осмотр:
Грудная клетка конической формы. Развитие мышц плечевого пояса и межреберных мышц соответствует нормальному.
Динамический осмотр:
Дыхание везикулярное. ЧД – 16 в минуту. Глубина и ритмичность дыхания средние. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Сравнительная перкуссия легких:
При проведении сравнительной перкуссии легких по методу Г.И. Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографически линиям правого и левого легких определяется легочный звук.
Топографическая перкуссия:
|
Топографические линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
| Linea parasternalis | V межреберье | IV межреберье |
| Linea medioclavicularis | VI ребро | VI межреберье |
| Linea axiIIaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axiIIaris media | VII ребро | VIII ребро |
| Linea axiIIaris posterior | IX ребро | IХ ребро |
| Linea scapularis | Х ребро | Х ребро |
| Linea paravertebralis | остистый отросток ХI | остистый отросток |
| грудного позвонка | ХI грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких спереди – выстоит на 3 см выше от середины ключицы;
высота стояния верхушек легких сзади – находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
ширина полей Кренига справа и слева – 6,5 см (поля Кренига – зоны над верхушками легких с ясным легочным звуком).
Аускультация легких:
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.
3. Сердечнососудистая система
Осмотр области сердца:
При осмотре области сердца сердечный горб и сердечный толчок не обнаружены, верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация области сердца:
Пальпаторно в области сердца определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии, шириной 2 см. Совпадает по времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномен систолического и диастолического дрожания прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяются.
Пульс на лучевых артериях обеих рук – 86 ударов в мин, одинакового наполнения, напряжения, величины, равномерный, дефицита пульса нет.
Артериальное давление – 100/70 мм. рт. ст.
Перкуссия сердца:
Определение границ относительной тупости сердца.
Правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1 см кнаружи от грудины.
Верхняя граница относительной тупости сердца расположена по нижнему краю 3 ребра от левого грудино-ключичного сочленения.
Левая граница относительной тупости сердца расположена на 2 см от левой среднеключичной линии (совпадает с верхушечным толчком).
Аускультация сердца:
Тоны сердца, выслушиваемые на верхушке и на аорте, не изменены. Шума нет. Ортостатической гипертонии нет.
3. Органы пищеварения и брюшной полости
Слизистая оболочка полости рта нормальной окраски, без патологических высыпаний. Язык обычной формы, розового цвета, влажный, обложен белым налетом, без отпечатков зубов на боковых поверхностях.
Конфигурация живота обычная, живот увеличен за счет беременности, участвует в акте дыхания, симметричный. При поверхностной ориентировочной пальпации безболезненный, без уплотнений. Расхождения прямых мышц живота нет.
Перкуссия печени по методу Курлова:
Верхняя граница относительной тупости по правой срединноключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка). Нижняя граница по этой же линии – на уровне реберной дуги (вторая точка).
Верхняя граница по срединной линии – соответствует V межреберью (третья точка).
Нижняя граница печени – по срединной линии – в средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (четвертая точка), а по левой реберной дуге – на уровне VII и VIII ребер.
Пальпаци селезенки – не проводится из-за беременности.
Перкуссия селезенки по Образцову:
Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: длинник по ходу 10 ребра – 7 см, поперечник по перпендикуляру к середине длинника – 4 см.
Пальпация поджелудочной железы:
В положении лежа на спине и на правом боку – не проводится из-за беременности.
4. Органы мочевыделения
Осмотр области почек:
Визуально область поясницы не изменена. Наличие симметричной или односторонней отёчности и гиперемии не выявлено.
Пальпируется левая почка.
Симптом поколачивания слева положительный.
Диурез нормальный. Мочеиспускание не нарушено.
5. Нервно-психическая сфера
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон глубокий, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь не изменена. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.
6. Эндокринная система
Оволосенение по женскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз
Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель.
Осложнения основного диагноза: нет
Сопутствующие заболевания: нет
VI. План обследования
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Бактериологический посев мочи
Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам
Определение САСС
УЗИ брюшной полости: почек, мочеточников
VII. Результаты обследования
Клинический анализ крови (12.11.08):
Гемоглобин – 130 г./л
Гематокрит – 28%
Лейкоциты – 10,3 *109 т/л
СОЭ – 10 мм/ч
Эритроциты – 4 *1012т/л
Эозинофилы – 3
П/я – 3%
С/я – 78%
Лимфоциты – 15
Моноциты – 4
Общий анализ мочи (12.11.08):
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – не полная
рН – кислая
Белок – 0,165%
Сахар – отрицательно
Плотность – 1019
Эритроциты – 10–15 в поле зр.
Лейкоциты – 3–4 в поле зр.
Цилиндры, оксалаты, бактерии – положительно
Биохимический анализ крови (12.11.08):
Билирубин непр – 21,9 мкм/л
АЛТ – 27
АСТ – 20
Тимоловая проба – 3,6 ед.
Общий белок – 78,8 г/л
Мочевина – 5,9 ммоль/л
Креатинин – 75 мкм/л
Холестерин – 4,4 ммоль
САСС (4.08.09):
Протромбиновое время – 14 с (12–17с)
Протромбиновый индекс – 105% (85–105%)
Фибриноген – 3,3 г/л (2–4г/л)
Фибриназа – 87,7% (50–100%)
А.Г.Т.В. – 37с (35–42с)
Т.П.Г. – 8,45 (6–11с)
Суточные колебания сахара в крови (12.11.08):
8 – 5,2 ммоль/л
12 – 4,9 ммоль/л
16 – 5,5 ммоль/л
20 – 5,1 ммоль/л
УЗИ (12.11.08):
Левая почка – визуализируется в типичном месте, контуры не четкие, ровные, толщина паренхимы – 16 мм, эхоструктура паренхимы однородна. Гидронефроз. Чашечно-лоханочная система раздроблена, деформирована. В средней чашечке конкремент размером 4 мм.
Правая почка – визуализируется в типичном месте, контуры четкие, ровные, толщина паренхимы – 16 мм, эхоструктура паренхимы однородна. Чашечно-лоханочная система не расширенна, раздроблена, не деформирована.
Мочеточник левый – верхняя и нижняя треть не визуализируются.
Мочеточник правый – верхняя и нижняя треть не визуализируются.
Бактериологический посев (14.11.08):
Заключение: высеянн Proteus spp.
Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (14.11.08):
Заключение: рост Proteus spp. полностью подавляется ампициллином.
VIII. Обоснование клинического диагноза
Наличие мочекаменной болезни у больной у больной подтверждается следующими признаками:
– анамнезом (наличие конкремента в мочеточнике, случаи почечной колики раньше),
– жалобами (на постоянные интересные боли слева в области поясницы),
– объективное обследование (пальпируется левая почка, симптом поколачивания положительный).
Лабораторные данные:
– общий анализ мочи: эритроцитурия, оксалатурия, бактериурия
– клинический анализ крови: умеренный лейкоцитоз.
Инструментальное обследование:
– УЗИ левой почки: контуры не четкие, наличие конкремента в средней чашечке в пилоуретральном отделе мочеточника размером 4 мм, деформация чашечно-лоханочного комплекса.
На основании данных анамнеза, жалоб, обследования можно поставить клинический диагноз:
Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель.
Осложнения основного диагноза: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Лечение больного
Больной согласно выставленному клиническому диагнозу необходимо следующее лечение:
Палатный режим.
Стол №6. Показан при мочекаменной болезни с отхождением камней, состоящих преимущественно из уратов.
Разрешается: молоко, молочные продукты, хлеб белый и черный, сахар, мед, супы вегетарианские овощные, молочные и фруктовые крупяные изделия, все сладкие фрукты, варенье, соки фруктовые и ягодные, морковь, салат, огурцы. Из приправ – лимон, уксус, лавровый лист. Яйца, мясо, рыба нежирная – 2–3 раза в неделю. Количество поваренной соли снижают до 6–8 г.; добавляют витамины С и B1.
Исключаются: пряные экстрактивные вещества, мясные супы и отвары, печень, почки, мозги, жареное, копченое мясо, жареная рыба, рыбная уха, сало, селедка, сардины, анчоусы, шпроты, кильки, паштеты, грибы, бобовые, щавель, шпинат, кофе, какао, шоколад, алкогольные напитки.
Обильное питье (до 2–3 литров) для того чтобы снять симптомы интоксикации и поддержать обильное выделение мочи.
Спазмолитики – для снятия спазма:
Rp.: Sol. No-spani 2,0 ml
D.S. Внутримышечно по 2 мл.
Rp.: Sol. Platyphylini 0,2% – 2,0 ml
D.S. Внутримышечно по 2 мл.
Rp.: Hydrochloridi Papaverini 2% – 2,0 ml
D.S. Внутримышечно по 2 мл.
Анальгетики – для купирования болевого синдрома:
Rp.: Sol. Baralgini 5 ml
D.S. Медленно внутримышечно 5 мл
Антибиотики – так как высеян Proteus spp. и имеется хронический пиелонефрит, поэтому важно назначить антибактериальное лечение во избежание тяжелых осложнений (нефропатии, септических состояний, азотемии и др.). Антибиотики назначаются согласно чувствительности высеянной микрофлоры:
Rp.: Pulvis Ampicillini Natrii 0,5 N. 10 in ampullis
D.S. Внутривенно растворив в 10 мл изотонического раствора натрия
хлорида 3 раза в день.