БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Кардиогенный шок. Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме»
МИНСК, 2008
Кардиогенный шок (КШ)
Кардиогенный шок - клинический синдром, обусловленный резким падением насосной функции сердца, сосудистой недостаточностью и выраженной дезорганизацией системы микроциркуляции
Диагностические критерии КШ
САД при двух измерениях <= 90 мм.рт. ст.
Диурез <= 20-30 мл/ч
СИ < 2.5 л/мин/м
ДЗЛК не равное 15 мм.рт.ст.
Отсутствие других причин артериальной гипотонии
Клинические признаки шока: заторможенность и периферический ангиоспазм - холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, спавшиеся периферические вены
Нарушение кровоснабжения жизненно важных органов
Факторы риска развития кардиогенного шока:
* Возраст > 65 лет.
* ФВ < 35%.
*Обширное поражение миокарда (активность МВ-фракции КФК в крови >160 Ед/л).
* СД в анамнезе.
* Повторный инфаркт.
Причины КШ (механические):
Разрыв перегородки сердца
Разрыв свободной стенки
Острая митральная недостаточность
Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы
Тампонада сердца
Причины КШ (немеханические) - синдром малого сердечного выброса
Неадекватность перфузии органов.
Состояние постнагрузки (повышенное АД и системное периферическое сосудистое сопротивление; повышенное давление в системе легочной артерии; эластичность сосудов; вязкость и реологические свойства крови).
Состояние преднагрузки (острый венозный застой).
Дифференциальная диагностика при шоке
Яремные вены: спавшиеся при гиповолемическом шоке; переполненые – истинный КШ; в сочетании с парадоксальным пульсом - тампонада сердца.
Асимметрия пульса и стойкий болевой синдром - расслаивающая аневризма аорты.
Дифференциальная диагностика КШ.
Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного.
Поражения правого желудочка, от ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.
Изменения гемодинамики при различных видах шока
Диагноз ДЗЛА СИ ОПС
Кардиогенный шок повышено снижен повышено
ТЭЛА снижено или норма снижен снижен
Гиповолемический шок снижено снижен повышено
Распространенный шок при сепсисе снижено повышен снижено
Мероприятия при лечении КШ:
Запись и мониторирование ЭКГ,
«Связь с веной»,
Биохимический анализ: активность маркеров поражения миокарда, газовый состав крови).
ЭхоКГ.
Учитывается количество вводимой (потребляемой) и выделяемой жидкости.
Экстренная реваскулиризация миокарда на фоне внутриаортальной баллонной контрапульсации.
- Гепарин 10 000 ед в/в.
- Аспирин 325 мг внутрь
Истинный кардиогенный шок.
= Результат массивного поражения миокарда, падения его сократительной функции, выраженного нарушения периферического сопротивления.
= Показано восстановление насосной функции миокарда с помощью инотропных препаратов (допамин, добутамин, амринон, норадреналин).
Общие принципы лечения КШ
При АД > 70-90 мм рт. ст. - добутамин, допамин 5 мкг/кг/мин.
При отсутствии эффекта - амринон или милринон начальная доза 0,55 мкг/кг в виде болюса, поддерживающая - 0,375-0,75 мкг/кг/мин).
При АД < 90 мм рт. ст. - допамин 15 мкг/кг/мин.
При АД < 60 дополнительно норадреналин.
Кортикостероиды 120 - 150 мг в/в.
Бикарбонат натрия 4% 150-200 мл для коррекции метаболического ацидоза
Рефлекторный шок.
= Следствие выраженного ангинозного приступа.
= Показано купирование болевого синдрома. 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила или 1 мл 1% р-ра морфина или 1 мл 2% р-ра промедола в/в, струйно, медленно.
Гиповолемический шок.
= КДД < 12 мм.рт.ст., ЦВД< 90 мм.водн.ст, ДЗЛК < 6 мм.рт.ст.
= Показано восстановление ОЦК с помощью в/в введения реополиглюкина 400мл , со скоростью 20 мл в минуту.
Аритмический шок.
= Резкое нарушение сократительной функции миокарда и уменьшения сердечного выброса на фоне нарушения ритма сердца.
= Показано срочное восстановление синусового ритма.
= Лечение аритмической формы КШ
-- 5-10 мл 10% р-ра новокаинамида в сочетании с 0,2-0,3 мл 1% р-ра мезатона в/в в течение 5 мин.
-- 6-10 мл 2% р-ра лидокаина в/в в течение 5 мин.
-- ЭИТ при отсутствии эффекта.
-- При брадикардии: 1-2 мл 0,1% р-ра атропина в/в, медленно или 1 мл 0,05% р-ра изадрина, алупента в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кап. под контролем АД и ЧСС.
Основные опасности и осложнения при КШ:
невозможность стабилизировать АД;
отек легких при повышении АД;
трансфузионная гиперволемия (ОЛ);
тахиаритмии, фибрилляция желудочков;
рецидив ангинозной боли;
острая почечная недостаточность;
асистолия.
Острое легочное сердце
Это перегрузка миокарда вследствие быстрого значительного повышения сопротивления на путях оттока из правого желудочка. Классификация
Васкулярное -ТЭЛА,
Бронхо-легочное - астматический статус, затяжной приступ БА с развитием острой эмфиземы легких
Торако-диафрагмальное – пневмоторакс.
Факторы рискаТЭЛА:
Возраст > 35 лет
Ожирение
Родоразрешение
Гестозы
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Длительная иммобилизация
Катетеризация магистральных и периферических вен
Большие хирургические операции
Сахарный диабет
Оральная контрацепция
Синдромы острой легочной эмболии
Массивная эмболия Одышка, синкопальные состояния, цианоз с прогрессирующей системной артериальной гипотензией. (обструкция > 50% легочного кровотока)
Инфаркт легкого
Боли в грудной клетке плеврального типа, кашель, кровохарканье, хрипы над легкими, шум трения плевры. (типично для периферической эмболии)
Синдромы ТЭЛА
Умеренная эмболия Нормальное АД (при обструкции > 30% легочного кровотока) наличие дисфункции правого желудочка
Малая эмболия Нормальное АД, нет дисфункции правого желудочка
Клиническая картина
одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких),
боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите),
кашель (возможно кровохарканье),
сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ,
трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких),
цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок.
Дифференциальный диагноз:
ИМ,
пневмония,
ХСН,
первичной легочной гипертензией,
перикардитом,
БА,
пневмотораксом,
злокачественным новообразованием в грудной полости,
переломом ребер и просто беспокойством.
ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка
Тип SI-QIII, возрастание зубца R в отведениях V1,2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI, II, aVL и подъем STIII, aVF, в отведениях V1,2;
Возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1-4)
Перегрузка правого предсердия (высокие остроконечные зубцы P II, III.
Восстановление проходимости сосудистого русла легкого
- Антикоагулянтная терапия
- Тромболитическая терапия
- Инвазивные методы лечения
Лечение ТЭЛА (при площади закупорки менее 30%, без гемодинамических нарушений)
Антикоагулянтная терапия:
Гепарин 30-40 тыс. ЕД/сутки , в/в капельно, 5-7 дней
Низкомолекулярные гепарины
Антикоагулянты непрямого действия: варфарин 10 мг/сутки , 5-7 дней
Тромболитическая терапия (при массивной эмболии)
Стрептокиназа: 250 тыс. ЕД в/в капельно за 30 мин., затем постоянная инфузия 100 000 ЕД/час в течение 24 часов
Урокиназа: 4400 ЕД/кг за 10 мин., затем 4400 ЕД/час в течение 12-24 часов
ТАП (альтеплаза): 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин., затем 90 мг инфузионно в течение 2 часов. Общая доза не более 1,5 мг/кг
Противопоказания к тромболитической терапии
Активное внутреннее кровотечение.
Геморрагический инсульт (менее 2 мес.).
Ранний послеоперационный период (менее 4 дней).
Беременность и послеродовый период менее 10 дней.
Геморрагический диатез.
Внутричерепная неоплазия.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Пороки сердца с мерцательной аритмией.
Перикардит.
Выраженная печеночная или почечная недостаточность.
Профилактика ТЭЛА
1. Ранняя мобилизация больного, ЛФК
2. Применение эластических чулков,
3. Пневмотическая компрессия
4. Умеренная гемодилюция
5. Гепарин 100-200 ед /кг в сутки, п/к
6. Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин) 2500 ед п/к , 2 раза в сутки
7. Дезагреганты (аспирин, тиклид,трентал никотиновая кислота,компламин, реополиглюкин )
Установка кава-фильтра
Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме
Синдром бронхиальной обструкции, синонимы:
бронхообструктивный синдром
синдром лёгочной обструкции
бронхоспастический синдром
астматический компонент
бронхообтурационный синдром
СБО – патологическое состояние, обусловленное нарушением проходимости бронхов, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм
Синдром не фиксируется в диагнозе бронхиальной астмы, где бронхоспазм является облигатным (обязательным) компонентом нозологии.
Компоненты СБО:
Спазм
Отёк слизистой, инфильтрация (эозинофилы, нейтрофилы)
Дискрения
- увеличение количества мокроты
- повышение вязкости
- «сухость бронхов»
Ситуация бронхоспазма может передаваться вегетативными нервными путями и проявляться бронхоспазмом
Эффекторное звено регуляции:
Реснитчатые клетки
Бокаловидные клетки
Базальные клетки
Слой слизи
Подслизистый слой
Бронхиальная мускулатура
Варианты СБО:
Первичный (астматический)
Гетероаллергический (на фоне симптомов аллергии)
** анафилактический шок
** лекарственная аллергия
**ангиоэдема (отёк Квинке)
**пневмокониозы
**полинозы
**аллергическая реакция при паразитарных заболеваниях (трихинеллёз)
Аутоиммунный
* синдром Черджа-Стросс
* реакция «трансплантат против хозяина»
* синдром Дресслера
* буллзный пемфигоид
Инфекционно-воспалительный
** пневмония
** туберкулз
** бронхит
** микозы
Обтурационный
* ингаляция инородных тел
* пролапс трахеи
* бронхолитиаз
* бронхоаденома, бронхокарцинома
* синдром Мендельсона (30% летальность) – аспирация пищевых масс и соляной кислоты
Обтурационно-рестриктивный
** ХОБЛ
** хронический обструктивный бронхит
Дискинетический – трахеобронхиальная дискинезия – снижение тонуса бронхов:
* первичное
* на фоне хронических процессов (астма, ХОБЛ, экспираторный стеноз)
* эмфизема – развивается на фоне первичной и вторичной обструктивной эмфиземы вследствие эконираторного коллапса мелких бронхов (идёт потеря эластических свойств бронхов). В отличие от астмы обструкция малообратима
Гемодинамический
** первичная лёгочно-артериальная гипертензия (болезнь Аэрса)
** митральный стенох
** застойное лгкое
** ТЭЛА
Эндокринно-гуморальный
* гипертиреоз
* гипоталамический синдром
* карциноидные опухоли
* гормонозависимость
Нейрогенный
*Центральный
** истерия
** постконтузионный синдром
** астматические нервно-психические варианты:
*** истероподобный
*** истероподобный
*** шунтовый
*Вегетативный
** последствия энцефалита (отёк из-за механического раздражения блуждающего нерва)
Ирритативно-токсический
* отёк дыхательных путей
* компонент острого респираторного дистресс-синдрома
* применение ФОС
* передозировка вагостимуляторов (тиопентал натрия, циклопропан)
Токсический - адренергический дисбаланс
** передозировка бета-адреноблокаторов
** введение ацетилхолина, гистамина
Помощь
Определить состояние удушья, пока человек дышит сам, ничего не делать
Спелеотерапия – создание сухого безаллергенного воздуха в солевой шахте
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.