ГОУ ВПО Тверская ГМА РОСЗДРАВА

Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии

История болезни

Клинический диагноз:

ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС.

Выполнил:

Студент 404 группы

Стоматологического факультета

Бурыкин А.В.

Преподаватель:

Доцент, к.м.н. Петрова И.А.

Тверь 2009год

1. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 82 года.

Пол: мужской

Семейное положение: женат.

Домашний адрес:

Социальный статус: пенсионер, инвалид II-группы, участник ВОВ.

Дата поступления в клинику: 06.10.09г.

Госпитализация: не экстренная (по направлению из поликлиники).

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС.

2. Жалобы больного

На момент курации больной активно жалоб не предъявляет. Редкие перебои в работе сердца и слабость.

3.Anamnesis morbi

С начала 90-х годов страдает артериальной гипертензией. АД на высоких цифрах. В последние годы устойчиво высокое АД до 220/90. ИБС с 1989 года. В 1992 году перенёс не обширный передний инфаркт миокарда. Последняя госпитализация по поводу ИБС – в 2007 году.

4. Причины настоящей госпитализации

06.10.09г. обратился на прием в поликлинику МУЗ ГБК №6 к кардиологу, кем был и направлен на госпитализацию в кардиологическое отделение этой же больницы с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН, ПИКС, артериальная гипертония –III риск IV ухудшение.

5. Anamnesis vitae

Материально-бытовые условия на протяжении жизни удовлетворительные. Рос и развивался нормально. Алкогольные напитки не употребляет, не курит. Имеет одного сына. Наркотические средства не употребляет.

Из перенесенных заболеваний: грипп, ангина. Контакты с инфекционными больными отрицает. Венерическими заболеваниями не страдает. Переломы костей, вывихи, контузии отрицает.

Со слов: вирусные гепатиты, туберкулёз – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В молодом возрасте перенёс пульмэктомию (в 1958году) по поводу левостороннего пиопневмоторакса, в последующем на ФЛГ посттуберкулёзный пневмосклероз. Произведено 2 операции с последующим удалением части левого лёгкого.

Страдает аденомой предстательной железы.

6. Status praesens

Состояние больного на момент курации удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Поведение благожелательное, ровное. Температура тела нормальная 36,70С. Выражение лица спокойное. Соответствует паспортному возрасту. Положение больного в постели активное.

Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Кожные покровы тела чистые, обычной окраски и влажности. Тургор кожи нормальный. Лёгкий цианоз губ. Периферических отеков нет.

Органы дыхания: Форма носа правильная, носовое дыхание свободное. Гортань правильной формы, при пальпации – подвижна, безболезненна. Грудная клетка гиперстенической формы, обе половины симметричны между собой. Визуализируется послеоперационный рубец справа (после пульмэктомии). Дыхание среднее по глубине, ритмичное. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 18/мин.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидная, патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц и нервов, добавочных дыхательных шумов не выявлено.

Аускультация лёгких: Дыхание над всею поверхностью правого легкого определяется везикулярное дыхание. На уровне 6-7 шейного позвонка выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Слева дыхание не проводится.

Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии легких над участком правого легкого выявляется ясный легочный звук.

Топографические линии	справа	слева
Lin. parasternalis	V межреберье	-
Lin. medioclavicularis	VI межреберье	-
Lin. axillaries anterior	VIIIмежреберье	-
Lin. axillaries media	IX межреберье	-
Lin. axillaries posterior	X межреберье	-
Lin. scapularis	XI межреберье	-
Lin. paravertebralis	Остистый отросток ThXI	-

Органы кровообращения: При осмотре особенностей не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется, не пальпируется.

Пальпаторно вибрация мягких тканей не определяется. Пульсации межреберных артерий нет.

На момент курации: Артериальный пульс ритмичный, частота пульса 48ударов в минуту (в покое), слабого наполнения, и напряжения. Скорость пульсовой волны в норме.

АД 130/70.

Аускультация сердца: Cor тоны приглушены, ритмичные. Акцент второго тона над аортой. При аускультации над всеми остальными точками прослушивания патологических шумов не обнаружено. Систолического шума над брюшной аортой и в околопупочной зоне не обнаружено.

При перкуссии сердца: границы относительной сердечной тупости:

правая – на уровне 4 межреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая – на уровне 5 межреберья 1,5 см кнаружи от lin. medioclavicularis;

верхняя – на уровне 3 межреберья по lin. parasternalis sinistra

Ширина сосудистого пучка: 6-7 см; конфигурация сердца увеличена.

Органы пищеварения: СОПР без видимых патологических изменений. Язык влажный, розовый, у корня обложен белым налетом, в размерах не увеличен. Мягкое и твердое небо без патологии. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины – отрицательные. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются.

Печень: Пальпаторно определяется нижний край левой доли по краю реберной дуги, ровный, безболезненный.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

по lin. medioclavicularis dextra: 10 см

по lin. mediana anterior: 9 см

по левой реберной дуге: 8 см

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус – симптом, симптомы Ортнера и Кера - отрицательные.

Селезенка: видимого увеличения, выпячиваний и деформаций не наблюдается. Пальпаторно не определяется.

Видимых рубцов в абдоминальной области от хирургических вмешательств нет.

7. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного в момент поступления в стационар и жалоб на момент курации можно судить об: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС, артериальной гипертонии –III риск IV в стадии компенсации (улучшения).

8. План обследования.

Клинический анализ крови

Клинический анализ мочи

Анализ крови на сахар

Биохимический анализ крови (RW, СРБ, α2-глобулины, общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, альдолазы, КФК, АСТ, АЛТ, ПТИ, МНО, креатинин, холестерин,  - липопротеиды, триглицериды, электролитный состав – К+, Na+,Ca+2, Cl)

ЭКГ в динамике.

ЭхоКГ

ФЛГ

УЗИ органов брюшной полости.

Результаты дополнительного обследования:

ФЛГ от 07.10.09 г.

Заключение: Состояние после левой верхней лобоэктомии с исходом пиопневмоторакса и посттуберкулёзного пневмосклероза слева в S1.

Со стороны сердца – возрастные изменения ХЛСН.

ЭхоКГ от 14.10.09 г.

Заключение: Атеросклероз аорты. Недостаточность аортального клапана. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ до выраженной степени. Нарушение диастолической функции миокарда обоих желудочков по типу «замедленной релаксации».

УЗИ органов брюшной полости от 13.10.09 г.

Заключение: Признаки нефросклероза с обеих почек. Кисты обеих почек (р-рами 10х13 мм.)

ЭКГ от 08.10.09 г.

Заключение: Синусовый ритм, единичные желудочковые экстрасистолы, рубцовые (постинфарктные) изменения I-ст.

9. План лечения

Антиагреганты

КардиоМагнил по 1таб. х 2 раза/день

Нитраты

Мономакс или Кардикет или Моночинкве - 40мг по 1 таб. х 2 раза/день (у,в)

β-адреноблокаторы (кардиоселективные)

Карведиол - 12,5мг по 1 таб. х 2 раза/день (у,в)

Гипотензивные препараты сартанового ряда

Лозап-Плюс или Ко-Апровель по 150мг. – утром. + Нормодипин по 5мг. – вечером.

Цитопротекторы

Предуктал МВ - 35мг по 1таб. х 2 раза/день (у,в)

Препараты для повышения метаболизма в миокарде

Кокарбоксилаза гидрохлорид /на 2мл. воды для инъекций – 50мг. - В/М N 10. Затем

АТФ 1% по 1мл. – В/М N 10.

Калийсберегающие диуретики (при отёках)

Верошпирон - 25мг по 1 таб. х 1 раз/день - утром!