Реферат

на тему:

«Заживление открытых переломов»

Заживление открытых переломов

При открытом переломе особенности процесса консолидации определяются течением раны. При асептической ране, заживающей первичным натяжением, кость срастается, как и при закрытом переломе. При заживлении раны вторичным натяжением, если бактериальное загрязнение раны не переходит в раневую инфекцию, в процессе консолидации также не возникает каких-либо существенных нарушений (Л.Л. Либов и др.) и мозолеобразование может даже несколько ускоряться. В случае же развития раневой инфекции гнойный процесс поражает не только мягкие ткани раны, но и кости. Не связанные с надкостницей фрагменты, концы основных отломков, обнаженные от надкостницы и омываемые гноем, сама отслоенная надкостница подвергаются некрозу. Мозолеобразование проходит в сочетании с процессом секвестрации нежизнеспособных частей кости, развитие мозоли совершается неравномерно, мозоль содержит множественные очаги остеосклероза и остеопороза, а иногда и гнойные полости с заключенными в них секвестрами. Мозоль часто образуется только с одной стороны кости, не охватывая отломки полностью, либо представляется окончатой. Она непрочна, легко может возникнуть повторный перелом (рефрактура). Все эти нарушения мозолеобразования наиболее типично выражены при инфицированных огнестрельных переломов.

Рентгенологическая картина заживления переломов. При изучении процессов заживления перелома костей рентгенологическое исследование следует производить в двух взаимно-перпендикулярных проекциях и обязательно без гипсовой повязки. Первичная соединительнотканная, или провизорная, мозоль, как и остеоидная мозоль, не содержит солей извести и поэтому рентгенологически не обнаруживается. На технически хороших рентгенограммах иногда на фоне окружающих мягких тканей можно различить более плотную тень остеоидной мозоли, однако эта тень не может служить в какой-либо степени основанием для распознавания мозоли. Вместе с тем на таких рентгенограммах удается отчетливо видеть расширение щели перелома, рассасывание и остеопороз не только концов отломков, но и на протяжении всей поврежденной кости. Процессу рассасывания подвергаются и костные отломки. Мелкие рассасываются полностью, более же крупные разрыхляются и, будучи окружены остеоидной тканью, иногда ошибочно принимаются за обызвествленные участки мозоли.

Первые признаки очагового, или островкового, обызвествления остеоидной мозоли при рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены у взрослых уже спустя 30—35 дней после перелома. Однако массивную мозоль, имеющую костную структуру и в виде муфты охватывающую отломки кости, удается видеть не ранее чем спустя 8—24 недели. При поднадкостничншх переломах, надломах, трещинах, особенно у детей, заживление П. наступает гораздо раньше. На рентгенограмме костная мозоль имеет обычную костную структуру, в которой отчетливо видны грубые и утолщенные костные балки, имеющие главным образом параллельное к длинной оси кости направление.

Сравнительно крупные костномозговые пространства имеют различную форму и положение. Костная мозоль у концов отломков постепенно переходит в утолщенную обызвествленную надкостницу с грубым слоистым строением. Щель перелома обычно уже не видна, хотя остеопороз поврежденных костей к этому времени достигает максимального развития. Эта стадия процесса заживления перелома соответствует клиническому излечению. В дальнейшем с восстановлением функциональной нагрузки происходит окончательная перестройка костной мозоли с замещением грубоволокнистой кости пластинчатой и рассасыванием избыточной ткани мозоли. Таким образом восстанавливается нормальный рисунок кости в области бывшего перелома, что принято считать (на основании морфологических данных) излечением.

По местоположению и генезу различают паростальную, периостальную и эндостальную мозоли. Рентгенологически паростальная мозоль определяется в некотором отдалении от костных отломков в толще мягких тканей, в то время как периостальная расположена непосредственно у краев отломков в виде параллельно идущих наслоений. Эндостальная мозоль, развивающаяся из костного мозг.» и эндоста, выстилающего костномозговой канал и костномозговые полости, гораздо меньше по своим размерам, чем паростальная и надкостничная. Основные ее массы располагаются у краев костных отломков и в полости костномозгового канала, что нередко ведет к заращению последнего. Определение точных границ и объема различных видов мозоли по их происхождению даже рентгенологически возможно лишь в известных пределах. Различить их можно на основании не столько морфологических особенностей в рентгенологическом изображении, сколько на основании топографического положения:

Существует определенная зависимость между локализацией перелома, продолжительностью процесса заживления и интенсивностью образования костной мозоли. В местах прикрепления мышц, межкостных мембран и связок, богатых шарпеевыми волокнами, заживление происходит более ускоренным темпом с помощью массивной костной мозоли. Костеобразующая функция таких отделов кости, где нет мест прикрепления мышц и связочного аппарата, а надкостница очень тонка, весьма слаба; такова, напр., область между средней и нижней третями предплечья и голени. Заживление перелома диафиза больших трубчатых костей, окруженных массивом мышц и рыхлой активной надкостницей, сопровождается развитием большой мозоли, в то время как при переломе эпифиза количество новообразованной костной ткани незначительно. Особенно скудная мозоль образуется при внутрисуставных переломах, а также нарушениях целости мелких плоских костей. При более или менее выраженных смещениях отломков внутрисуставных переломов заживления, как правило, не наступает, и развивается ложный сустав.

Сроки заживления при открытых переломах значительно удлинены. В результате гнойного воспаления кости и окружающих ее тканей превалируют процессы разрушения и некротизации, а явления репарации сильно задержаны. Остеопороз быстро и резко нарастает, щель перелома все больше и больше расширяется, что удается проследить при повторных рентгенологических исследованиях. Наряду с этим в области концов отломков появляются деструктивные, типичные для остеомиелита очажки, часто с секвестрами. Мелкие отломки, мало или вовсе не связанные с основной костью надкостницей, некротизируются и подвергаются рассасыванию или же секвестрации. В первые две недели при открытом переломе даже на рентгенограммах трудно отличить деструктивные остеомиелитические очажки от резкой степени очагового остеопороза; к концу третьей недели эти очажки у концов отломков (а нередко и вдали от них) отчетливо выявляются. Характерным рентгенологическим признаком их является нерезкая очерченность, размытость краев с мелкими костными секвестрами в центре. Нередко такая секвестрация костных осколков через 12—15 дней после перелома является первым рентгенологическим признаком развивающегося остеомиелита.

В первые месяцы после открытого перелома воспалительные явления в процессе костного заживления резко преобладают. Надкостница утолщается и подвергается диффузному или же очаговому обызвествлению, создается картина в первом случае осси-фицирующего периостита, а во втором остеофитов. Процессы восстановительного ко-стеобразования слабо выражены. Извращение периостальной реакции в результате осложнения остеомиелитом нередко ведет к образованию воспалительных экзостозов, достигающих значительных размеров и вызывающих не только нарушение функций, но и травмирование окружающих мягких тканей. Повторные контрольные исследования дают возможность судить об удельном весе воспалительных и репаративных явлений в процессе заживления. Наличие деструктивных очагов и секвестров, особенно же их количество и местоположение, устанавливается с уверенностью только на основании данных рентгенологического исследования, в связи с чем последнее при открытых переломах приобретает особо важное значение.

Не менее ценным и практически важным является рентгенологическое исследование при огнестрельных переломах, сопровождающихся большими разрушениями кости, некротизацией и иногда осложнением гнойным остеомиелитом. Особенности огнестрельного перелома, как и процесс его заживления, находят объективное отражение на рентгенограммах. При больших костных дефектах диафизов трубчатых костей или их значительных боковых смещениях наблюдается характерная форма мозолеобразования. Рентгенологическое исследование устанавливает, соединяются ли костные отломки односторонними периостальными массами костной мозоли или боковыми перемычками. Образуются периостальные костные мостики, перекидывающиеся с боковых поверхностей отломков, так наз. боковая костная мозоль. С одной стороны, такая мозоль является слабым местом кости, т. к. здесь может возникнуть повторный перелом при преждевременной и чрезмерной функциональной нагрузке, а с другой, она предотвращает развитие ложного сустава,

При рентгенологическом исследовании обнаруживают и процессы деструкции, ее распространение по кости и образование секвестров при осложнении огнестрельных переломов гнойной инфекцией и развитии огнестрельного остеомиелита.

Весьма большую роль рентгенологическое исследование играет в распознавании редко встречающихся извращений процессов заживления перелома — чрезмерного или, наоборот, недостаточного развития костной мозоли. Чрезмерное развитие мозоли наблюдается чаще всего при переломах, сопровождающихся большим повреждением мышц и кровоизлиянием, при локализации перелома в местах прикрепления мышц, сухожилий и межкостных мембран, богатых шарпеевскими волокнами (например, в области вертелов бедра, локтевого сустава и др.), а также нередко является результатом усиленного костеобразования при открытых механических и огнестрельных переломах, осложненных хроническим гнойным остеомиелитом. Нередко отслаивание надкостницы от кости на большом протяжении влечет за собой заполнение этого пространства массивной костной мозолью, которая не всегда прочно фиксирует отломки, т. к. развитие ее является односторонним и она не охватывает концов отломков в виде муфты. Истинное представление об избыточной костной мозоли может дать только рентгенологическое исследование. В рентгенологическом изображении она обычно имеет неправильную веретенообразную форму и большое количество костных выступов и шипов, а в толще ее, как бы ни была массивна такая мозоль, всегда видны концы основных отломков кости и их расположение.

Клиническая картина и диагностика

Анамнестические сведения часто помогают врачу заподозрить перелом той или иной кости и даже предвидеть его характер. Важное значение имеют указания на немедленно наступившее нарушение функции конечности (при ушибе функция страдает позже и нарушается более постепенно), а также описание механизма травмы (подвертывание стопы, падение на вытянутую руку и т. п.). Однако для диагноза еще более важен ряд объективных клинических признаков как визуальных, так и пальпатор-ных. К визуальным относятся нарушения положения, формы и длины конечности, деформация кости на месте перелома, кровоподтеки, расстройства активной подвижности; к пальпаторным — патологическая подвижность на протяжении кости, болезненность, локализованная на месте перелома, и костная крепитация. Одни из этих симптомов имеют решающее, другие — относительное значение для диагноза перелома. Деформация как самой кости, так и конечности в целом может иметь место не только при переломе, но и при вывихе; с другой стороны, и при переломе ее не всегда удается определить (перелом без смещения отломков). Решающим симптомом перелома служит укорочение конечности за счет диафиза одной из ее длинных костей, установленное сперва на глаз, а затем посредством измерения.

Кровоподтеки говорят о наличии перелома, если появляются не сразу, а через 1—3 суток после травмы вдали от места наибольшей болезненности соответственно выходу в подкожную клетчатку межмышечных щелей, по которым идет имбибиция кровью из глубины. При некоторых переломах эти кровяные затеки локализуются типично, например над медиальным мыщелком плеча — при переломе плечевой кости, по бокам ахиллова сухожилия — при переломе голени, на веках — при переломе основания черепа и лобной кости и т. д. Значительная нарастающая гематома, особенно пульсирующая, говорит о сопутствующем повреждении крупных сосудов. Проверка состояния последних совершенно обязательна во всех случаях переломов — открытых и закрытых.

Невозможность активных движений — важный признак перелома. Однако активные движения в прилежащих к сломанной кости суставах могут и сохраниться (например, при переломе одной из двух костей сегмента, при неполном, при вколоченном переломе). Из пальпаторных признаков решающее значение имеют патологическая подвижность на протяжении кости и костная крепитация. Однако их отсутствие еще не доказывает отсутствия перелома (например, вколоченный перелом). Определение этих признаков должно производиться с большой осторожностью (увеличение смещения отломков, опасность повреждения интерпонированных между отломками тканей).

Болезненность наиболее убедительна, если возникает на месте перелома при давлении вдали от него по оси кости (напр., нагрузка на локоть при переломе шейки плеча, на темя при переломе позвоночника). Для перелома голени или предплечья характерна резкая болезненность в месте перелома при боковом давлении на обе кости сегмента вдали от болевой точки. Все болевые пробы также необходимо производить крайне осторожно. При переломе длинной трубчатой кости могут проявляться и аускультативные признаки: нарушается звукопроводимость по длиннику кости.

К симптомам, вызванным самим переломом, вскоре присоединяются явления реакции организма на повреждение. На месте закрытого перелома появляется отек тканей, приводящий иногда к значительному утолщению конечности, образованию пузырей на коже. Общая реакция выражается в повышении температуры, умеренном лейкоцитозе. Все эти расстройства выражены тем заметнее, чем крупнее сломанная кость, но в общем держатся недолго. Температура понижается через 2—3 дня, отек держится до 6—8-го дня, затем конечность принимает нормальный объем. Самопроизвольные боли при переломе резко ослабевают, как только обеспечен покой поврежденной конечности, и стихают совершенно к 5—6-му дню. Возобновление или усиление их говорит о возникшем осложнении, о нарушении покоя, о сдавлении конечности повязкой и т. д. Дальнейший процесс консолидации перелома при условии покоя не сопровождается какими-либо общими или местными болезненными явлениями.

Осложнения закрытых переломов. Наиболее частые осложнения — недостаточность процессов консолидации, связанная с особенностями самого перелома или с нарушением общего состояния организма и ведущая к стойкому отсутствию сращения и псевдоартрозу, а также неправильное сращение перелома. Помимо этого, наблюдаются и другие осложнения: травматический шок, жировая эмболия, у пожилых людей — гипостатическая пневмония, у алкоголиков— острый психоз. К местным осложнениям перелома относятся тугоподвиж-ность суставов и атрофия мышц как следствие длительной иммобилизации; весьма тяжелым осложнением является так называемая ишемическая контрактура Фолькмана — миогенная контрактура, вызванная фиброзным перерождением мышц под влиянием длительной ишемии в результате чрезмерного сдавления конечности гипсовой повязкой. Инфекционные осложнения в форме остеомиелита отломков при закрытом переломе могут возникать только гематогенным путем и исключительно редки. Но при переломе, текущем на фоне острой лучевой болезни (при комбинированных радиационных поражениях), осложнение остеомиелитом возможно. Самые разнообразные осложнения могут развиваться в связи с сопутствующим повреждением мягких тканей и органов в области перелома.

Рентгенологическое исследование является при травматических повреждениях костей и суставов неотъемлемой частью общего клинического исследования. Методически правильное и целенаправленное рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома; уточнить разновидность и местоположение его, количество отломков и характер их смещения; решить вопрос в сомнительных случаях, когда по клиническим данным нельзя установить точный диагноз; обнаружить перелом, установить вывихи и подвывихи, осложняющие нарушения целости костей, как, например, люксационный перелом Монтеджиа и др.; контролировать положение отломков после вправления, развитие костной мозоли и заживление перелома. От этих данных зависит определение времени применения и характера функциональной лечебной нагрузки поврежденных отделов скелета.

При рентгенологическом исследовании перелома костей снимки всегда следует производить в двух взаимноперпендикулярных проекциях и не ограничиваться одной проекцией, которая дает неполное, а иногда и неправильное представление о состоянии отломков. В некоторых случаях и две проекции могут оказаться недостаточными, как, например, при переломе костей таза, черепа и др. На рентгенограммах должны получить отображение не только поврежденные, но и соседние здоровые отделы костей на достаточном протяжении. Если позволяют размеры пленок, снимки должны захватывать, подобно принципу фиксации отломков, оба смежные с переломом сустава.

Обязательным условием для правильного распознавания нарушений целости костей является высокое качество снимков, определяемое прежде всего наличием отчетливо выраженного костного рисунка. Четкое и контрастное изображение поврежденных отделов кости на рентгенограммах может быть получено при соблюдении следующих условий: экспозиция должна быть очень короткой; во время экспозиции снимаемый объект для предотвращения смещения должен быть плотно фиксирован; положение рентгеновской трубки должно обусловить перпендикулярное направление лучей к области перелома и кассете; необходимо применять пленки хорошего качества. Для распознавания перелома к томографии прибегают редко, главным образом для определения тонких небольших трещин черепа и переломов мелких костей стопы и запястья. Томография может быть рекомендована и в тех случаях, когда возникает необходимость исследования в гипсовой повязке, которую по тем или иным соображениям снимать нежелательно.

Основными рентгенологическими признаками нарушения целости кости является смещение отломков и линия перелома — плоскость перелома в рентгеновском изображении. Особенно большое диагностическое значение имеет смещение отломков, наличие которого настолько бесспорно доказывает нарушение целости кости, что надобность в дифференциальной диагностике отпадает. При рентгенологическом исследовании обычно имеют место уже вторичные смещения, возникающие в связи с транспортировкой пострадавшего в лечебное учреждение и с попытками его к активным движениям. Вторичному смещению отломков способствуют также усиленные мышечные сокращения в результате болевых ощущений, связанных с травматическим повреждением тканей.