Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Реферат

на тему:

«Дифференциальная диагностика протеинурии и лейкоцитурии»

Пенза 2010

План

Дифференциальная диагностика протеинурии

Протеинурия в норме

Степень протеинурии

Причины протеинурии

Дифференциальная диагностика лейкоцитурии

Природа лейкоцитурии

Причины лейкоцитурии

Нарушение правил сбора мочи

Литература

I. Дифференциальная диагностика протеинурии

Причин развития протеинурии гораздо больше, чем может показаться на первый взгляд. Помимо традиционного мнения о гломерулонефрите как о причине развития ее можно выделить десятки заболеваний, так или иначе приводящих к поражению почек с развитием протеинурии.

1. Протеинурия в норме

В этом случае речь идет о потере с мочой не более 150 мг белка в сутки.

Важным компонентом мочи является также белок Тамма-Хорсфолла канальциевого происхождения, присутствие которого в моче является нормальным.

Являясь маркером почечной патологии и мощным фактором риска прогрессирования хронических заболеваний почек, протеинурия привлекает внимание врача и заставляет его производить диагностический поиск причин ее развития. По нашим данным, протеинурия встречается в 8,6% случаев при скрининге у больных соматических стационаров, при этом в 2,8% она является изолированной и не сочетается с патологическими изменениями мочевого осадка. Выделяют разовую, интермитирующую и персистирующую формы протеинурии. В том случае, когда протеинурия выявляется впервые, необходимо провести серию обследований мочи с целью ее дифференциации.

2. Степень протеинурии

Важным также является установление степени протеинурии. С этой целью предлагается разделение протеинурии на высокую, или нефротического уровня (> 3,5 г/сут), и невысокую (< 3,5 г/сут).

Обращает на себя внимание и достаточно широкий спектр исследований, предпринимаемый для установления причины протеинурии. Помимо традиционных исследований мочи проводится лабораторный и инструментальный поиск опухоли, миеломной болезни, лекарственного и токсического поражения почек.

Появление белка в моче должно быть объяснено и в конечном итоге выработан план ведения пациента. В списке заболеваний числится хронический гломерулонефрит. К этому диагнозу врач подходит, исключив большинство других причин развития протеинурии.

Помочь в диагностическом поиске может сочетание протеинурии с эритроцитурией. В этом случае мы полагаемся также на причины развития гематурии.

3. Причины протеинурии

Гпомерулонефрит

При остром постстрептококковом гломерулонефрите протеинурия является невысокой, вместе с тем при хроническом и быстро прогрессирующем гломерулонефритах может отсутствовать или колебаться от следовой до высокой. В некоторых случаях наблюдается сочетание протеинурии с гематурией и/или лейкоцитурией. Последняя носит абактериальный характер. В том случае, когда гломерулонефрит развивается в рамках коллагеноза или васкулита, наиболее часто протеинурия сочетается с гематурией. Протеинурия может наблюдаться при системной красной волчанке, склеродермии, дерматомиозите, а также системных васкулитах.

Тубулоинтерстициальный нефрит

При интерстициальном нефрите обязательным клиническим проявлением является мочевой синдром. Он может быть представлен эритроцитурией, невысокой протеинурией или их сочетанием. При лекарственных нефритах наиболее частыми причинами поражения почек с развитием протеинурии являются ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и антибиотики. При этом распространенность абактериальной лейкоцитурии выше, чем протеинурии.

Ортостатическая протеинурия

Ортостатическая протеинурия более характерна для лиц, страдающих хронической сердечной недостаточностью, а также может наблюдаться в фазе ремиссии хронического гломерулонефрита, у лиц в дебюте плазмоклеточной дискразии. Физиологическая Ортостатическая протеинурия является редким феноменом. Описан случай ортостатической протеинурии с синдромом Nutcracker (компрессия левой почечной вены между аортой и верхней мезентериальной артерией).

Лихорадочная протеинурия

Встречается при фебрильной лихорадке в 37% случаев, при субфебрильной лихорадке в 13% случаев (собственные данные, полученные в ходе скринингового обследования 300 больных, страдавших ОРВИ). Она всегда является невысокой и не превышает 1 г/сут. Может появляться в течение 10-12 ч с момента повышения температуры тела, обычно на вторые сутки и является эпизодической, реже наблюдается в нескольких анализах мочи у лихорадящих больных. После снижения температуры тела она полностью купируется.

Маршевая протеинурия

Может быть физиологической (функциональной) и развивается вследствие длительных физических нагрузок (прыжки, бег, длительная ходьба). В ряде случаев детальное обследование позволяет выявить хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек. Может развиваться при хронической сердечной недостаточности.

Ожирение

Характеризуется гиперфильтрацией, иногда гипертрофией, микроальбуминурией, протеинурией. Описаны случаи протеинурии нефротического уровня с гистологическими изменениями в нефробиоптате по типу фокально-сегментарного гломерулосклероза. Некоторыми исследователями фокально-сегментарный гломерулосклероз рассматривается как один из морфологических проявлений ожирения (Краснова Е. и соавт., 2005). Однако нам представляется, что в данном случае имеет место хронический гломерулонефрит (фокально-сегментарный гломерулосклероз) у пациентов, страдающих ожирением. По нашим данным, улиц, страдающих артериальной гипертензией и имеющих нормальный вес тела, распространенность микроальбуминурии составляет 27%, тогда как у лиц, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с ожирением, — 48% (Батюшин М.М., 2000).

Протеинурия при ожирении имеет характер интермиттирующей или персистирующей селективной альбуминурии, уменьшающейся при эффективной антигипертензивной терапии сопутствующей артериальной гипертензии, снижении веса тела, а также при применении в качестве нефропротекторов ингибиторов АПФ (Батюшин М.М., 2000).

Миеломная болезнь

Появление протеинурии характерно для миеломы легких цепей (миелома Бенс-Джонса) вследствие их юг/бочковой фильтрации. В этом случае в моче положительная реакция термопреципитации на белок Бенс-Джонса. В дебюте протеинурия невысокая, в дальнейшем неуклонно повышается, достигая высоких значений. Однако нефротический синдром не развивается вследствие отсутствия нарушений синтеза альбумина. При моно- и поликлональных формах миеломной болезни протеинурия может быть обусловлена развитием миеломной нефропатии. Данное осложнение носит полиморфный характер и может быть представлено интерстициальным нефритом, гломерулонефритом и амшюидозом почек. В этом случае развития нефротического синдрома также не происходит.

Макроглобулинемия Вальденстрема

Заболевание характеризуется пролиферацией В-лимфоцитов с характерной лимфоплазматической инфильтрацией костного мозга и гиперпродукцией IgМ. Макроглобулинемия Вальденстрема обозначается также как лимфоплазматическая лимфома и составляет 2% от числа всех гемобластозов. Чаще встречается у европейцев и африканцев, достигая 5% случаев от числа гемобластозов. Примерно 20% всех случаев макроглобулинемии Вальденстрема являются семейными формами болезни. В основном болеют люди в возрасте 63 лет (от 25 до 92 лет), чаще мужчины.

У пациентов наблюдаются гипервискозный синдром, аномалии свертывания крови, криоглобулинемия, приводящие к возникновению широкого спектра клинических проявлений, среди которых кровотечения, актоцианоз, язвы, пурпура, холодовая уртикарная сыпь, сетчатое ливедо. При лабораторном обследовании с высокой частотой выявляют ряд симптомов: анемию (60%), моноклональные компоненты IgМ (каппа -- 80%, ламбда — 20%), концентрацию IgМ в крови выше 30 г/л (35%), содержание р2-микроглобулина в крови более 3 мг/л (62%), белок Бенс-Джонса в моче (38%).

Нефротический синдром развивается крайне редко, описаны единичные случаи. Главным проявлением выступает протеинурия. Даже при ее высоких значениях уровень общего белка крови и альбумина, как правило, остается нормальным. Поражение почек протекает по типу хронического интерстициального нефрита, реже — гломерулонефрита. В 20-30% случаев протеинурия сочетается с эритроцитурией.

Синдром Имерслунга-Гресбека

Синдром Имерслунга-Гресбека является наследственным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которого лежит мутация гена кубилина, локализующегося в 10-й хромосоме. Характеризуется селективным нарушением всасывания витамина Вц и протеинурией. Клиническая картина проявляется врожденной мегалобластной анемией, чувствительной к парентеральному введению витамина В12, задержкой роста и развития. Нередко развиваются инфекционные и неврологические расстройства. Примерно у половины больных выявляется протеинурия. Заболевание проявляется спустя несколько месяцев или лет после рождения.

Болезнь Андерсона-Фабри

Болезнь Андерсона-Фабри является редким заболеванием с поражением лизосом, приводящим к внутриклеточному аккумулированию глоботриазилцерамида (Мепга А., 2002). Заболевание встречается с частотой 1:40 000 мужчин. Наблюдается врожденный дефицит а-галактозидазы А, приводящий к блокаде катаболизма гликосфинголипидов и накоплению глоботриазилцерамида в эндотелиальных, гладкомышечных клетках сосудов, клетках разгибателей волос в коже, миокардиоцитах, эпителиальных клетках почек, поджелудочной железы, легких. Ген а-галактозидазы А локализуется в Х-хромосоме, и его мутация наследуется по сцепленному с Х-хромосомой типу. Заболевание обычно проявляется в детском возрасте и прогрессирует, приводя к преждевременной смерти.

Поражение почек встречается часто при болезни Андерсона-Фабри. Терминальная ХПН (ХЗП 5 ст.) обычно развивается в возрасте 30 лет и не встречается у детей. По некоторым данным, распространенность болезни Андерсона-Фабри среди диализных пациентов составляет 1,2%.

Ложная протеинурия

Возникает в случае появления белка в моче, исходящего из клеток мочевого осадка. При выраженной лейкоцитурии появление невысокой протеинурии (до 0,5 г/сут) обычно обусловлено деструкцией лейкоцитов. Ложную протеинурию следует дифференцировать от патологических состояний, при которых протеинурия может сочетаться с лейкоцитурией.

Для этого необходимо использовать данные анамнеза, объективного и лабораторно-инструментального обследования, а также метод диагностического наблюдения. К числу ложных протеинурии следует также отнести симуляционную. Она появляется при введении в порцию мочи белка куриного яйца или молока, реже встречаются другие формы симуляции протеинурии.

II. Дифференциальная диагностика лейкоцитурии

Под лейкоцитурией понимают лабораторный феномен, при котором в общем анализе мочи количество лейкоцитов в поле зрения превышает 5, в анализе мочи по Нечипоренко – 4х106/л.

Лейкрцитурия является наиболее распространенной патологией мочевого осадка. Она встречается у 15,8% больных соматического профиля в виде изолированного цитоза или в сочетании с эритроцитурией, а также в сочетании с протеинурией.

1. Природа лейкоцитурии

При этом не обязательна ее инфекционная природа. Причин развития лейкоцитурии много. Среди них особое место занимают лекарственные поражения почек. При применении анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов риск развития лейкоцитурии достоверно возрастает.

Лейкоцитурия может быть также проявлением глистных инвазий, системных заболеваний соединительной ткани, аллергических реакции и многого другого.

Наличие сопутствующей бактериурии является важным диагностическим симптомом бактериальный инфекции. Диагностическое значение имеет обнаружение в двух пробах мочи, полученных с интервалом в 3-7 дней:

105 и более микробных тел в 1 мл мочи в двух пробах;

или 104 и более микробных тел грамотрицательных бактерий в 1 мл мочи;

или 103 и более микробных тел стафилококка в 1 мл мочи.

В данном случае имеет место инфекция мочевых путей, а лейкоцитурия обозначается как бактериальная. В лабораторной диагностике применяется нитритный тест, представляющий собой качественный анализ лейкоцитурии. В России широкое распространение имеет микроскопия мочевого осадка с подсчетом количества лейкоцитов в поле зрения. Обычно не производится идентификация типа лейкоцитов. В связи с этим судить о том, какой тип лейкоцитурии имеется, можно лишь косвенно.

В случае отсутствия симптомов со стороны мочевых путей (болевой синдром, дизурия) дифференциальная диагностика проводится по определенным правилам.

2. Причины лейкоцитурии

Пиелонефрит

Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита проявляются яркой клинической картиной, включающей в себя мочевой, дизурический, болевой и интоксикационный синдромы. Крайне редко хронический пиелонефрит не сопровождается люмбалгией. По нашим данным, при выборочном обследовании лиц с обострением хронического пиелонефрита, диагностированного терапевтами (n=280), гипердиагностика наблюдалась в 73% случаев. Т.е. в большинстве случаев данный диагноз был неправомочен. В 80% случаев гипердиагностики в заключении терапевта имел место латентный пиелонефрит, а причиной гипердиагностики являлось нарушение правил сбора мочи с регистрацией ложной лейкоцитурии, а также псевдодиагностика пиелонефрита как причины артериальной гипертензии у пациентов.

Однако бессимптомное течение хронического пиелонефрита возможно, и наблюдается оно в следующих случаях:

у лиц пожилого и старческого возраста;

у беременных;

у детей;

при грибковой этиологии;

у лиц с нарушением проведения и восприятия ноцицептивной информации (неврологические и психические заболевания).

В перечисленных случаях отсутствие люмбалгии и дизурии сопровождается лейкоцитурией. Обращает на себя внимание наличие интоксикационного синдрома, часто слабовыраженного, а также бактериурии и фунгурии (при грибковом пиелонефрите).

Дифференциальной диагностики также требуют люмбалгии, поскольку бессимптомный пиелонефрит может протекать вместе с остеохондрогенными люмбалгиями.

Цистит

Цистит всегда протекает симптомно и проявляется болями внизу живота, в надлобковой области, чувством дискомфорта, дизурией (поллакиурией, странгурией), а также мочевым синдромом в виде лейкоцитурии и/или эритроцитурии, появления в мочевом осадке плоского и переходного эпителия.

Уретрит

Лейкоцитурия является характерным признаком уретрита. Помимо изменений в моче беспокоят боли и жжение при мочеиспускании. Дискомфорт может сохраняться и вне акта мочеиспускания. У женщин обычно развивается дискомфорт при мочеиспускании. В случаях хронического уретрита у женщин боли и дискомфорт могут отсутствовать.

Простатит

Острый простатит проявляется болями в промежности, отдающими в прямую кишку или половой член, реже — в крестцовую область. Боли беспокоят в период полового акта, во время или в конце мочеиспускания. Могут быть также в покое. В моче наблюдается лейкоцитурия. Может регистрироваться небольшая протеинурия или эритроцитурия. При хроническом простатите клиническая картина менее яркая. Иногда на первый план выступают проблемы с потенцией. Понятие абактериального простатита, широко используемое в российской урологической практике, не имеет большого распространения за рубежом. Под абактериальным простатитом понимают функциональные и органические изменения в простате вследствие нарушения кровообращения, а также нейро-эндокринной регуляции функционирования железы. В этих случаях в простатическом соке нередко присутствуют лейкоциты в небольшом количестве. Причинами таких изменений простаты могут стать нарушения в половой сфере (редкие или очень частые половые акты), хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и т.д.

Поражение почек при вирусной инфекции

Лейкоцитурия встречается при цитомегаловирусной, парвовирусной, полиомавирусной инфекции, ВИЧ-инфекции, инфекции вирусным гепатитом В, С. В большинстве случаев она сочетается с протеинурией и/или эритроцитурией. При исследовании выявляется в основном лимфоцитурия.

Лекарственные нефриты

Одной из наиболее частых причин развития острого и хронического интерстициального нефрита является лекарственная болезнь. При этом в моче наблюдается абактериальная лейкоцитурия и/или эритроцитурия и/или протеинурия. Распространенность лейкоцитурии при терапии НПВП или ненаркотическими анальгетиками выше, чем других изменений мочи. По нашим данным (n=1446), наиболее часто лейкоцитурия наблюдается при терапии анальгином (метамизолом натрия) и фенацетином.

Гломерулонефриты

При гломерулонефритах в моче может наблюдаться лейкоцитурия, которая иногда уводит мысль врача от правильного диагноза. По нашим данным, при анализе 180 случаев хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита лейкоцитурия наблюдалась в 35% случаев. При этом на риск ее возникновения не влиял тубулоинтерстициальный компонент, обнаруженный при гистологическом исследовании (ТИК(+) — 62±6%, ТИК(-) — 56±5%, н.д.), а также ДНК-вирусная инфекция (при электронной микроскопии ДНК-вирусные включения в нефротелии (+) — 20,6±5%, (-) — 20±4%, н.д.). При хронических гломерулонефритах наблюдается высокая распространенность тубулоинтерстициальных поражений и ДНК-вирусной инфекции в паренхиме почки. Однако данная картина наблюдается как у лиц с лейкоцитурией, так и без нее. Большинство случаев лейкоцитурии не сопровождалось бактериурией. Таким образом, при наличии интерстициальных повреждений развивается лейкоцитурия. Но чем объяснить ее возникновение при их отсутствии? Можно предположить, что генез лейкоцитурии у лиц без интерстициальных повреждений и бактериальной инфекции имеет гломерулярное происхождение. Однако исследований, подтверждающих данную гипотезу, нет. Не обнаружено взаимосвязи распространенности эритроцитурии и лейкоцитурии у пациентов исследованной нами группы (при лейкоцитурии эритроцитурия есть — 50,8%, нет — 61,5%, н.д.). Не было также выявлено различий этого сочетания в зависимости от наличия или отсутствия тубулоинтерстициального компонента (53,8% против 60%, н.д.).

Нефрит при системных васкулитах, коллагенозах

Лейкоцитурия при системных васкулитах является свидетельством поражения почек по типу гломерулонефрита или интерстициального нефрита. Возможно также развитие цистита. Абактериальная лейкоцитурия (лимфоцитурия, эозинофилурия) наблюдается в период обострения нефрита и исчезает в период ремиссии. Лейкоцитурия может быть изолированной, но чаще она сочетается с эритроцитурией и протеинурией. Лейкоцитурия может быть обусловлена инфекцией мочевых путей, часто встречающейся при применении иммунодепрессантов. В отличие от абактериальной лейкоцитурии она четко реагирует на антибактериальную терапию.

Гельминтозы

Астрицы, аскариды, проживающие в кишечнике, могут явиться причиной лейкоцитурии. Причиной ее возникновения может стать интерстициальный нефрит, а также воспалительные изменения наружных половых органов (вульвит, баланопостит).

Симуляционная лейкоцитурия

Симуляция лейкоцитурии наблюдается при военномедицинской экспертизе, а также при врачебной экспертизе стойкой и временной нетрудоспособности. Реже симулируют по причине истерии, тяжелой ипохондрии, психических расстройств.

Наиболее часто в нашей практике мы встречали следующие случаи симуляции лейкоцитурии:

преднамеренный отказ от туалета наружных половых органов перед сдачей мочи;

помещение слюны в банку с мочой;

помещение слизи из влагалища в банку с мочой;

подмена банок с мочой от больного с заведомо известной патологией почек;

Описаны и другие случаи симуляции лейкоцитурии, встречающиеся в тюремной медицине. При диагностике симуляции следует попытаться установить мотивацию для ее осуществления (желание уклониться от службы в армии и т.д.). Сопоставление симптомов заболевания с их анализом и обобщением позволяет в большинстве случаев определить симуляцию. Однако доказать ее наличие бывает, как правило, непросто. Важным является установление способа симуляции, а также проведение дополнительных методов диагностики в виде серийных исследований мочи.

Лейкоцитурия гениталыюго происхождения

Является разновидностью ложной лейкоцитурии и встречается при кольпитах, эндометритах, цервицитах, вульвовагинитах, а также при фимозе и баланопостите. В этом случае мочевые пути не имеют признаков воспаления, а лейкоциты попадают в мочу при мочеиспускании. Нередко встречаются воспалительные процессы половых и мочевых органов. В таком случае дифференциальная диагностика представляет большие сложности.

3. Нарушение правил сбора мочи

Одной из самых частых причин лейкоцитурии является нарушение правил сбора мочи, при котором в мочу попадают лейкоциты, находящиеся на слизистой мочеиспускательного канала или вульвы.

Правила сбора мочи для женщин:

Перед сдачей мочи провести туалет наружных половых органов водой с мылом.

Не касаться внутренней поверхности сосуда или его краев какой-либо частью тела.

Одной рукой разведите большие половые губы и удерживайте их разведенными.

Используя свободную руку, протрите один-два раза область наружного отверстия мочеиспускательного канала спереди назад ватным шариком или салфеткой, смоченными водой.

Начните мочиться в унитаз.

Затем наполните до половины сосуд.

Закончите мочеиспускание в унитаз.

Тщательно закройте сосуд.

Правила сбора мочи для мужчин:

Перед сдачей мочи провести туалет наружных половых органов водой с мылом.

Не касаться внутренней поверхности сосуда или его краев какой-либо частью тела.

Одной рукой разведите крайнюю плоть с головки полового члена и удерживайте ее в таком положении.

Используя свободную руку, вытрите конец полового члена протрите ватным шариком или салфеткой, смоченными водой.

Начните мочиться в унитаз.

Затем наполните до половины сосуд.

Закончите мочеиспускание в унитаз.

Тщательно закройте сосуд.

Наиболее частыми из них являются отсутствие туалета наружных половых органов и отведения крайней плоти или разведения половых губ при мочеиспускании. При проведении опроса пациентов с лейкоцитурией, ранее обследовавшихся в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях Ростова-на-Дону (n=800), нами было установлено, что правила сбора мочи полностью соблюдают только 3% пациентов. 15% пациентов соблюдают только 2-й, 5-й, 6-й и 7-й пункты, еще 4% соблюдают 1-й, 2-й, 5-й, 6-й и 7-й пункты.

Литература

Нефрология. Ключи к трудному диагнозу/ М.М.Батюшин – Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2007.

Нефрология. Основы диагностики / Под ред. дроф. В. П. Терентьева. (Серия «Медицина для Вас».) — Ростов н/Д: Феникс, 2003.