БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ
на тему:
"Диагноз по аналогии. Дифференциальный диагноз"
МИНСК, 2009
При наличии первичной информации у врача складывается диагностическая гипотеза. Как правило, это происходит во время беседы с больным. Осмотр по сути посвящен проверке и корректировке гипотезы. Порой бывает, что осмотр полностью отвергает первоначальную гипотезу, тогда выдвигается другая. Количество таких "возвращений" иногда бывает большим при неясной или редкой болезни.
Доказательства разделяются на прямые и косвенные.
Прямые доказательства.
Прямые доказательства в медицине встречаются не так часто, ибо для такого типа доказательства необходима хотя бы одна находка в виде:
патогномоничного симптома;
выявления этиологического фактора;
надежного цитологического (морфологического) исследования, основанного на высокоспецифичных морфологических признаках.
Во всех трех случаях при установлении диагноза врачи пусть неосознанно пользуются категорическим силлогизмом по первой фигуре.
Пример с применением патогномоничного признака
Симптом шума трения перикарда встречается исключительно при перикардитах.
У данного больного определяется шум трения перикарда.
Следовательно, у больного имеется перикардит.
Вывод (диагноз) истинен, но тем не менее с двумя оговорками:
1) зачастую натогномоничный признак не в состоянии указать на этиологию процесса, он устанавливает лишь диагноз болезни, но не больного;
2) даже при использовании патогномоничных симптомов возможны ошибки, но не логического, а методического рода. Так, шум трения перикарда следует дифференцировать от некоторых грубых систолических шумов скребущего тембра и от плевроперикардиальных шумов трения.
Пример с известной этиологией болезни.
Брюшнотифозная палочка является возбудителем брюшного тифа.
У данного больного с лихорадкой и другими клиническими проявлениями из крови высеяна брюшнотифозная палочка.
Следовательно, пациент болеет брюшным тифом.
В случаях с выявленным этиологическим фактором единственным препятствием на пути к диагнозу может быть доказательство того, что обнаруженный фактор является именно этиологическим, а не сопутствующим. Например, обнаружение в крови австралийского антигена может указывать на этиологию поражения печени либо быть признаком вирусоносительства. В случае инфекционных процессов разграничение носительства и специфической болезни по большей мере не представляет значительной сложности.
При воздействии иных факторов (физических, химических и пр) следует всегда помнить старое правило логики: post hoc поп est semper propter hoc - после того не всегда означает вследствие того. Пациенты в своем преобладающем большинстве любят находить причину болезни в каких-то внешних воздействиях и нередко прямо-таки навязывают свою версию врачу. Доктор в такой ситуации должен быть критичен и не позволять разуму сразу соединять два явления причинно-следственной связью только потому, что одно предшествовало другому.
Пример силлогизма по первой фигуре после получения данных морфологического исследования
У больной с лихорадкой, похуданием, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией при исследовании лимфатического узла выявлены клетки Березовского-Штернберга.
Наличие клеток данного типа является очень высокоспецифичным морфологическим признаком лимфогранулематоза.
Следовательно, пациентка больна лимфогранулематозом.
Данный силлогизм прост и убедителен. Именно поэтому в медицине такое большое значение придается патоморфологическим исследованиям. И все же подавляющее большинство постижений диагноза в медицине представлено косвенными доказательствами. По направленности процесса умозаключения все косвенные доказательства делятся на индуктивные и дедуктивные. Какой бы путь ни избрал врач в процессе мышления, следует помнить, что из добротного исходного материала гораздо легче сделать хорошую вещь. Эта фраза служит напоминанием о том, что в результате обработки первичного материала необходимо выделять ведущие синдромы и специфические симтомокомплексы.
В специфическом симптомокомплексе каждый симптом необходим для диагноза, но сам по себе недостаточен. И лишь определенная совокупность достаточно специфических симптомов дает в итоге специфический симптомокомплекс. Например, интенсивная тупость с линией Дамуазо над одной половиной грудной клетки, ослабленное или не проводящееся дыхание над зоной тупости, отставание пораженной стороны в акте дыхания представляют собой специфический симптомокомплекс экссудативного плеврита.
Хочется подчеркнуть еще раз, что диагностика строится не только на знании клинических проявлений болезни, но и на пропедевтике и семиотике. Для того чтобы грамотно писать, для начала учат алфавит и лишь затем приступают к собственно грамматическим правилам. По многолетним наблюдениям автора, немалое число студентов и врачей уродуют свое образование и мучают себя тем, что стараются писать без ошибок, т.е. ставить правильные диагнозы без базиса, не зная пропедевтики и семиотики.
Без базиса не бывает надстройки. Применительно к нашей теме скажем так: подготовительные этапы диагностического процесса включают знание пропедевтики и клиники. Это обеспечивает получение первичной информации и обработку этой информации до кондиции полуфабриката (ведущие синдромы и специфические симптомокомплексы). Без этих предварительных процедур диагностический поиск может значительно затянуться, ибо логика есть всего-навсего наука о законах мышления. Но закон мертв, пуст, если его не наполняет живое, осмысленное содержание.
Диагноз по аналогии.
Это индуктивное умозаключение, в котором на основании сходства двух предметов в каких-либо признаках делается заключение о их сходстве также в других признаках, т.е. предметы практически считаются тождественными. Аналогия дает, как правило, вероятное заключение. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от количества сходных признаков, а также от того, насколько они существенны.
Мышление врача очень часто начинается с аналогии, припоминания сходного случая. Во врачебных разговорах нередко приходится слышать фразы типа "Недавно у нас был похожий случай... ". Аналогия вполне может быть основанием для диагностической гипотезы. Только не следует забывать, что вывод по аналогии всегда носит вероятностный характер, поэтому аналогия нуждается в верификации. Лишь после детальной проверки методами дедукции аналогия превращается в достоверный вывод.
Пример мышления по аналогии.
Больная 64 лет обратилась к терапевту по поводу сердцебиения и периодического головокружения. При аускультации обнаружена аритмия, что повлекло за собой регистрацию ЭКГ. В заключении врач функциональной диагностики отметил фибрилляцию предсердий, т.е. мерцательную аритмию (МА). Терапевт припомнил сходный случай на прошлой неделе и сформулировал диагноз - ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, атеросклероз венечных артерий, Нр
Это типичный случай мышления по аналогии, когда у двух больных выявляются сходные признаки и отсюда делается вывод о тождественности заболеваний. Чем больше опыт врача, тем больше аналогий накапливает его память и тем легче "мыслить аналогичным образом".
Со стороны терапевта мог иметь место несколько другой мыслительный процесс, который тоже относится к индукции. Правда, эта индукция более высокого порядка и ход мыслей таков. Если у больной имеется атеросклеротический кардиосклероз с МА, то эта болезнь помимо фибрилляции предсердий сопровождается головокружением, сердцебиением и встречается в возрасте свыше 60 лет.
У пациентки реально имеется все перечисленное.
Следовательно, диагноз верен, ибо признаки совпадают.
В этом варианте мышления терапевт построил условно-категорический силлогизм по неправильному модусу и получил ответ, который логически не может быть признан достоверным, а лишь вероятным. Так как в последующем мы будем неоднократно встречаться с условно-категорическими силлогизмами, следует повторить их главные особенности.
Условно-категорический силлогизм - это такая форма умозаключения, в которой первая посылка представлена условным, а вторая является категорическим (утверждающим) суждением. Вывод из такого силлогизма также является категорическим суждением. В зависимости от комбинации посылок в условно-категорическом силлогизме, возможны четыре варианта, именуемые модусами. Логически правильными являются только два модуса. Пока же вернемся к неправильному модусу, который получился у терапевта, и запишем его в сокращенном виде:
Если S-Р, тo S1-P1,.
S1| - Р1 существует.
Следовательно, S есть Р, что можно признать только вероятным.
Совершенная логическая ошибка заключается в том, что от утверждения следствия нельзя достоверно переходить к утверждению основания. Но и без знания законов логики опытный врач заметит ошибку диагностики. На основании имеющихся данных можно без сомнений ставить синдромный диагноз, т.е. определять МА. Причина же аритмии по сути осталась невыясненной, так как атеросклеротический кардиосклероз в данном случае следует рассматривать как наиболее вероятное предположение, но не как несомненную причину МА.
Итак, аналогия суть частый и вполне допустимый образ мышления врача. Но вслед за аналогией должен наступать черед более достоверных суждений, к чему, собственно, мы переходим.
Дифференциальный диагноз.
Теперь предположим, что та же больная попала к врачу с иным стилем мышления. Уже на стадии аускультации сердца доктор обратил внимание на отсутствие какой-либо периодичности в неправильных сокращениях сердца. В прежних руководствах такой ритм очень образно именовался бредом сердца (delirium cordis). Этот врач знает теоретически, что подобная хаотичность сердечного ритма весьма характерна для МА. Сопоставление числа сердечных сокращений и пульса выявило дефицит - 22 удара. Врач из кладовой собственной памяти извлек следующее правило: дефицит пульса встречается только при двух состояниях - МА и частой политопной экстрасистолии.
Все же МА как причина дефицита пульса гораздо вероятнее, ибо столь большие величины дефицита практически не встречаются при экстрасистолии.
После этого врачебная мысль устремляется от синдрома к нозологическому диагнозу. В этом помогает триада Зимницкого: МА как синдром чаще всего обуславливается тремя болезнями - митральным стенозом (пороками сердца вообще), тиреотоксикозом, кардиосклерозом. Вот такое простое и легко запоминающееся правило трех "Оз".
Для целей дифференциации доктор тщательно перкутирует размеры сердца (особенно левого предсердия и правых границ), пальпирует щитовидную железу, обращает внимание на глазные симптомы возможного гипертиреоза, возвращается к анамнезу. Ведь помимо упомянутой триады Зимницкого МА как синдром встречается при миокардитах, кардиомиопатиях, постинфарктных кардиосклерозах, поэтому очень важно "нащупать" начало одышки и сердцебиения. Только затем больная направляется на ЭКГ, но не столько для диагностики МА (это уже почти очевидно), сколько для выявления признаков гипертрофии сердца, возможных рубцовых изменений. Помимо этого, доктора интересует, сочетается ли МА с экстрасистолией (и какой), что повлияет на выбор фармакотерапии. Также проводится рентгенологическое исследование для выявления признаков атеросклероза аорты как первой локализации этого процесса в организме. Вполне вероятно, что врач не удовлетворится сделанным и направит пациентку на ультразвуковое исследование сердца с целью определения размеров, величины камер, зон гипокинезии (перенесенный инфаркт миокарда), сократительной функции. Для исключения миокардита будет исследован анализ крови, определены острофазовые реакции, а кроме того исследован липидный спектр крови.
Проанализируем деятельность второго врача. Уровень его подготовки позволил непосредственно во время аускультации заподозрить МА. Выявление дефицита пульса сделало эту гипотезу еще весомее с вероятностью, близкой к 100%. Дело в том, что хоть экстрасистолия и приводит к дефициту пульса, величина данного показателя (22) практически исключает эту патологию в качестве причины дефицита. Заметим, что доктор шел от симптома к синдрому, выявляя ведущий патофизиологический синдром. Далее его рассуждения неосознанно облеклись в форму разделительного силлогизма.
Итак, у больной наличествует синдром МА. Как перейти от синдрома к болезни, т.е. к нозологической форме? Для этого нужно мысленно охватить все болезни, при которых встречается МА, и затем выбрать наиболее вероятную. Силлогизм будет иметь следующую форму.
МА встречается при заболеваниях А, Б, В, Г, Д, Е.
Следует исключить все болезни, кроме одной.
Следовательно, оставшаяся болезнь будет искомой патологией.
Для большей логической доказательности список болезней, сопровождающихся МА, должен быть по возможности полным. Поэтому при сомнениях следует без всякого стеснения пользоваться синдромным дифференциально-диагностическим справочником, где подсказывается диагностический путь от синдрома к болезни. Помимо этого, справочник служит страховкой несовершенной человеческой памяти.
Примечательно, что у второго доктора с самого начала наиболее вероятной рабочей гипотезой также была МА вследствие атеросклеротического кардиосклероза. При этом он основывался на возрасте, неопределенном начале, отсутствии субфебрилитета, глазных симптомов тиреотоксикоза и анамнезе без указаний на патологию сердца в прошлом. Тем не менее, второй врач стремится к логической безупречности диагноза, поэтому его рассуждения после разделительного силлогизма, в котором он максимально учел все заболевания с синдромом МА, принимают следующую форму.
Дифференцировать болезни, которые сопровождаются МА, следует по наличию или отсутствию наиболее существенных (специфичных) признаков.
Порой этот признак (совокупность признаков) будет общим для 2-3 болезней одновременно, как в нижеприведенном примере. Главное, чтобы то, что закладывается в основу дифференциации, а следовательно в большую посылку силлогизма, имело высокоспецифичный, решающий характер.
Например, можно начать дифференциальный диагноз со следующего условно-категорического силлогизма.
Если МА вызвана пороками сердца или дилятационной кардиомиопатией, обязательно значительное увеличение размеров сердца.
У нашей больной нет существенной кардиомегалии.
Следовательно, у пациентки МА не обусловлена пороками или кардиомиопатией.
Этот вид условно-категорического силлогизма называется modus tollens, или отрицающий. В нем из отрицания (ложности) следствия вытекает ложность (отрицание) основания. Второе суждение в силлогизме как раз и отрицает вторую половину первоначальной мысли. Данный модус является логически правильным, поэтому умозаключение носит категорический (безусловный) характер.
Предположим, пациентке выполнено ультразвуковое исследование сердца и зон гипокинезии не выявлено. В медицинском обиходе этой фразы уже достаточно для понимания, что инфаркт миокарда практически исключается. Однако полномасштабный ход мысли в этой ситуации следующий.
Если МА обусловлена постинфарктным кардиосклерозом, то при ультразвуковом исследовании выявляется зона гипокинезии.
У пациентки подобных зон не выявлено.
Следовательно, постинфарктный кардиосклероз как причина МА исключается.
Этот силлогизм подобен предыдущему и относится к условно-категорическим, где заключение имеет силу достоверности.
Помимо условно-категорических силлогизмов в процессе дифференциального диагноза можно пользоваться второй фигурой категорического силлогизма. Эта фигура менее громоздка и позволяет мыслить более экономно. Строго говоря, данная фигура и предназначена для доказательства отсутствия сходства между понятиями и признаками.
Превращаем предыдущий силлогизм в категорический.
Постинфарктному кардиосклерозу присущи зоны гипокинезии.
У больной не обнаружено участков гипокинезии.
Следовательно, у пациентки исключается постинфарктный кардиосклероз.
Второй фигурой категорического силлогизма в медицине неосознанно пользуются очень широко, много раз в день, ибо она позволяет быстро и просто доказать различие (отсутствие связи) между двумя признаками логически безупречным образом. Единственное неудобство для неопытных врачей в пользовании второй фигурой категорического силлогизма для целей дифференциальной диагностики заключается в том, что в посылках не звучит синдром, Ј которого собственно и начинаются рассуждения. Поэтому этот синдром приходится иметь в виду, не упускать из вида. Начало же любого дифференциального диагноза всегда происходит как построение разделительного силлогизма, в котором для большей точности диагноза следует учесть практически все болезни, сопровождающиеся определенным синдромом. Считаем необходимым повторить построение разделительного силлогизма еще раз в общей форме.
Синдром А встречается при болезнях Б, С, Д, Е.
Следует исключить все болезни, кроме одной.
Далее путем последовательной дифференциации исключаются все заболевания, помимо Е.
Следовательно, в нашем конкретном случае имеется болезнь Е, которая сопровождается синдромом А.
Разумеется, в реальной практике порой один синдром вызывается 2-3 заболеваниями одновременно. Пока же следует иметь в виду, что в подавляющем большинстве случаев здравый смысл и установки к оформлению медицинской документации требуют, чтобы было выделено главное заболевание, затем осложнения и лишь потом сопутствующие болезни. Другими словами, даже в случае полиэтиологичности синдрома значимость отдельных болезней для его развития будет разной. Скажем, несколько человек выполняют одну работу. Все же кто-то сделает хоть немного больше других.
Таким образом, при одном ведущем синдроме и нескольких болезнях в роли предполагаемой причины диагностический алгоритм остается прежним. Только для начала необходима хорошая аналитико-синтетическая работа ума для выявления основного заболевания. Тогда остальные болезни будут считаться сопутствующими. Разумеется, главное внимание должно уделяться диагностике и дифференциальному диагнозу основного заболевания и его осложнений.
Непросто указать, как найти основное заболевание среди разнообразного набора симптомов. В этой ситуации очень помогает преобладающий синдром функциональных нарушений. Он указывает на недостаточность органа или системы, являясь при этом осложнением болезни. Следовательно, основной процесс нужно искать в том же органе или системе, где лидирует преобладающий синдром функциональных нарушений.
Лишь в редких случаях две болезни являются равнозначными по прогнозу и исходам. В таком варианте эти болезни принято именовать конкурирующими. Примером может быть сочетание крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда и геморрагического инсульта. В подобных случаях, если по мнению врача прогноз обеих болезней имеет одинаковую значимость, их выставляют в графу "основное заболевание" и добавляют: "конкурирующие болезни".
Дифференциальный диагноз по указанному методу дает достаточно достоверный результат. Однако даже при использовании правильного логического хода мыслей не всегда удается достичь высокой достоверности. Дело в том, что после построения разделительного силлогизма мы поочередно исключаем одно, второе, третье и т.д. заболевания как причины избранного нами ведущего синдрома или симптомокомплекса. Исключение происходит с помощью условно-категорического силлогизма или категорического силлогизма по второй фигуре. Обе разновидности указанных силлогизмов имеют логически строгую доказательность. Тем не менее, существует лазейка для ошибки. Эта щель, в которую прокрадывается неверная мысль, заложена не в структуре силлогизма, а в достоверности первичной информации. Поясним это на примере, для чего вернемся назад к моменту, когда мы превращали условно-категорический силлогизм в категорический. В первой (большей) посылке нами утверждалось, что постинфарктному кардиосклерозу присущи зоны гипокинезии. Это верно для подавляющего большинства случаев. Но возможны нечастые варианты, когда зона склероза невелика и не определяется инструментально. Все же такая зона есть и при ее локализации вблизи пейсмейкерных клеток она вполне может послужить причиной МА. Следовательно, возможная ошибочная диагностика обуславливается естественными ограничениями используемой методики исследования (ее разрешающей способностью) и сложностью клинического случая. Таким образом, генез подобных ошибок зависит не от логических рассуждений, а от несовершенства медицины как науки, где 100%-ный результат недостижим ввиду чрезвычайной сложности исследуемых объектов.
Эту же мысль можно выразить на языке логики. В используемых видах силлогизмов в главной посылке (суждении) устанавливается связь между родовым и видовым понятием. В нашем случае эта связь очерчивается между наличием зоны гипокинезии при ультразвуковом исследовании сердца (видовое понятие) и постинфарктным кардиосклерозом (родовое понятие). Логика требует, чтобы все виды без исключения входили в родовое понятие как рука со всеми пальцами в рукавицу. Ни один пальчик не должен находиться вне рукавицы. Только тогда вывод в силлогизме будет безупречно истинным.
Медицина является сложной областью знания и человеческой деятельности, где практически никогда не бывает абсолютной уверенности в исходных посылках для умозаключений. Поэтому в самых строгих с точки зрения логики доказательствах есть большие или меньшие бреши, сквозь которые хоть изредка прокрадываются ошибки. Увы, промахи в виде добросовестных заблуждений неизбежны в этой прекрасной профессии. Но это вовсе не означает, что можно, пренебрегая логикой и здравым смыслом, "лепить любые диагнозы", ссылаясь на то, что не ошибается тот, кто ничего не делает.
Итак, мы рассмотрели путь дифференциальной диагностики, когда исходной точкой избирается наиболее значимый синдром или симптомокомплекс. Тогда в разделительном силлогизме мы мысленно припоминаем (можно это делать на бумаге) все болезни, при которых встречается данный синдром.
Литература
Лемешев А.Ф. Клиническое мышление, Мн: Мед. Литература, 2008г., 240 с.
Кошелев В.К. Диагностика больного, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.
Стариков П.А. Диагноз и диагностика, Мн: БГМУ, 2008г.157 с.