Университет
Кафедра хирургии
Преподаватель: Заслуженный врач главный
проктолог д.м.н. Ф.И,О
История болезни
Ф,И,О пациента
Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением
город 2010
Дата поступления: время 10.00
Дата выписки: время 12.00
Отделение Проктологии
Группа крови: 0(I) Rh+
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О пациента своего
Число, месяц, год рождения: 14.10.1948 возраст 60лет
Гражданство:
Категория пациента: пенсионер
Место жительства:
Направление: д/в
Доставлена в стационар по экстремальным показаниям через
48 часов, после начала заболевания
Диагноз направившего: Хронический внутренний геморрой
Учереждения
Диагноз при поступление: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением
Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением
Жалобы
Боли в области заднего прохода и кровотечение при акте дефекации.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Пациентка страдает геморроем в течении нескольких лет. Лечилась консервативно.
Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – работала длительное время швеей, и на производстве с химической продукцией.
Обострение заболевания последние 2 года.
Доставлена в стационар , время 10.00, по экстремальным показаниям через 48 часов, после начала заболевания.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Краткие биографические данные:
Родилась 1948 году 14 октября. Образование высшее
2) Профессиональный анамнез:
Работала длительное время швеей и на производстве с химической продукцией.
На пенсии с 58 лет.
3) Бытовой анамнез:
Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки:
Алкоголь с 20 лет употребляет по праздникам. Курит с 25 лет по 0,5 пачек в день.
5) Перенесенные заболевания и травмы:
Сотрясение, ОРВИ.
6) Гинекологический анамнез:
Месячные с 12 лет. Климакс с 47лет
Беременностей 7.
Родов 2 протекали нормально.
Абортов 4. 1 вынужденный.
Молочные железы без особенностей.
7) Аллергологический анамнез:
Популяция «А»
8) Наследственность:
Не отягощена.
Объективное исследование больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: вынужденное
Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому
Температура тела: 36.8
Вес, рост: 68кг, 170см
Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.
Тип оволосения: по женскому типу.
Ногти здоровые
Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны
Органы чуств
Глаза: бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Обоняние: без особенностей
Система дыхания
Осмотр:
Дыхание через нос: свободный
Форма грудной клетки: нормостеническая.
Грудная клетка: цилиндрическая.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Тип дыхания грудной.
Симметричность дыхательных движений.
Число дыхательных движений в минуту: 18
Ритм правильный
Пальпация:
Безболезненная.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
|
Топографическая линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
|
Верхняя граница |
|||
| 1 | Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы |
| 2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок |
|
Нижняя граница |
|||
| 1 | По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
| 2 | По срединно – ключичной линии | 6 ребро | Не определяется |
| 3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
| 4 | По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
| 5 | По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
| 6 | По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
| 7 | По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
|
Границы |
Относительной тупости |
Абсолютной тупости |
|
Правая |
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
|
Левая |
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее) |
|
Верхняя |
Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
-число сердечных сокращений – 74
-первый тон нормальной звучности
-второй тон нормальной звучности
-дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Полость рта:
Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
Состояние зубов: зубы санированы. Полость рта нуждается в протезировании
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
Обычной формы
Симметричен.
Не участвует в акте дыхания
Пупок без видимых повреждений.
Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
тимпанический звук на всем протяжении.
свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:
Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
Червеобразный отросток: не пальпируется.
Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь.
Перкуссия: границы печени по Курлову:
верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
Правая передней подмышечная-8 ребро.
Правая окологрудинная-6 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.
По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
по передней срединной линии – 7-9 см.
по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Женский тип оволосения.
Эндокринная система:
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервная система:
Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики:
сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект резвый.
Поведение адекватное.
Уравновешена, общителена.
Никаких отклонений не наблюдается
Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.
Местные изменения (STATUS LOCALIS)
При положение больной на спине.
Per rectum: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. Выпадают. Снаружи поверхность эррозированна
Госпитализована в отделение проктологии
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:
Хронический внутренний геморрой осложненный выпадением узлов и кровотечением.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ крови на сахар, на Rh
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
Hb = 126г/л
Эритроциты = 4,1*1012/л
Цветной показатель=0,8
Лейкоциты = 4,4*109/л
Нейтрофилы
Палочкоядерных=2%
Сегментоядерные=64%
Эозинофилы=2%
Моноциты=5%
Лимфоциты=27%
Тромбоциты= 320*109/л
СОЭ = 20мм/ч
Общий анализ мочи:
Цв соломено-желтый
Реакция кислая
Удельный вес 1010
Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.
Лейкоциты 2-3 в п. зр
Слизь
Белок отрицателен
Результат исследования крови на резус – принадлежность № группа крови O(I) , Rh +
Ректоромонаскопия
Тубус введен до 26 см от анального кольца
Слизистая прямой кишки чистая.
Сосудистый рисунок сохранен
В области крипт на 3-7-11 часах выраженные внутренние геморроидальные узлы поверхность узлов эрозированна кровоточит.
План лечения: Хирургическая операция
Обоснование клинического диагноза
Кровотечение и выпадение геморроидальных узлов при дефекации.
Из анамнеза: страдает геморроем в течение нескольких лет, частое кровотечение отмечает в последние 2 года. Обострение нескольких дней ≈ 2-3 дня.
От консервативного лечения эффекта нет.
STATUS LOCALIS
При положение больной на спине.
Per rectum: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. При натуживании выпадают. Снаружи поверхность эррозированна
Диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением.
Дифференцированный диагноз.
Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.
Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.
Этиология и патогенез.
Важное значение имеют дисфункция сосудов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов.
Развитие дистрофических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзномышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их постепенному смещению в дистальном направлении.
Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы.
Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое выделяется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.
Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности.
Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в
сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных
телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Показания к операции
Кровотечение и выпадение геморроидальных узлов при дефекации
Хроническое течение процесса
Частое обострение
Нет эффекта от консервативной терапии
Планируется операция под сакральной анестезией.
Профилактика ВБИ
Цефарим 1,0 в/м за 40’ до операции
Осмотр анестезиолога
Согласие больной на проведение анестезиологического пособия получено
Общее состояние больной удовлитворительное.
Жалобы на основное заболевание
Со стороны внутренних органов без видимой патологии.
Аллергологический анамнез: Популяция «А»
Планируется сакральная анестезия: РА – Iст
Рекомендовано: на ночь реланиум 2,0 в/м
Анестезиологическое пособие
время 9.00ч
Больная в операционной
Sol. Atmy 0,1% - 0,5
Премедикация: в/м
Sol. Dimedroli 1,0 - 1
В асептических условиях произведена сакральная анестезия
Введено: Sol. Lidocaini 2% - 30,0(мг)
Течение анестезии гладкое, осложнений нет.
Гемодинамика: АД 120/80 мм.рт.столба. Пульс 74-76-71 уд/мин.
Перелито в/в Sol. NaCl 0,9% - 400,0мг
По окончании операции 10.00ч больная в сознании переведена в палату под наблюдение лечащего врача.
Операция геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки под сакральной анестезией
Ход: После обработки операционного поля произведено ревизия сфинктера аni ректальным зеркалом в ходе которой выявлены гипертрофированные геморроидальные узлы на 3,7,11, часов с выпадением за просвет. Произведен захват узлов зажимом Люэра, основание прошита капроном, узлы иссечены комбинированным способом, слизистая восстановлена кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз. Введена турунда с мазью в ani. Наложена Т-образная повязка.
Назначено:
С целью снятия болевого синдрома
фентанил 0,005% - 2,0 в/м
кеторолан 3% - 1,0 в/м
мазь левомиколь местно
Дневник
1день
ЧСС- 78, АД – 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больной относительно удовлетворительное.
Жалобы на боли в области послеоперационных швов.
Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная
Диурез через катетер.
Удалена турунда, швы состоятельные. Кровотечений нет
Обработано. Наложена мазевая повязка.
Отменен: Фентанил, кеторолон
3день
ЧСС- 75, АД – 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больной относительно удовлетворительное.
Жалобы на боли в области послеоперационных швов.
Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная
Снят катетер.
Послеоперационные швы обработаны, чистые.
Наложена мазевая повязка.
5день
ЧСС- 76, АД – 120/70 мм.рт.ст. t 36,5°
Состояние больной относительно удовлетворительное. Боль в области послеоперационных швов постепенно угасает. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул нормализуется.
Послеоперационные швы обработаны, чистые. Наложена мазевая повязка.
7день
ЧСС- 74, АД – 120/70 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больной относительно удовлетворительное. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул без осложнений
Послеоперационные швы рассасываются. Область ani обработана. Наложена мазевая повязка
10день
ЧСС- 72, АД – 120/70 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалоб нет.
Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. ЧД = 18
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий безболезненный. Диурез регулярный, газы отходят, стул без осложнений.
Область ani обработана, чистая послеоперационные швы рассасываются. Анальный канал обследован – без особенностей.
Наложена мазевая повязка.
Выписана домой с выздоровлением.
Выписной эпикриз
Больная ваша
1948.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении проктологии с .. по .. с клиническим диагнозом:
Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением
узлов и кровотечением.
Жалобы при поступление:
Боли в области заднего прохода и кровотечение после акта дефекации
Анамнез: Со слов больной, страдает геморроем в течение нескольких лет, частое кровотечение отмечает в последние 2 года. Обострение нескольких дней ≈ 2-3 дня.
От консервативного лечения эффекта нет.
Локальный статус: При положение больной на спине. В проекции на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. При натуживании выпадают. Снаружи поверхность эррозированна
Проведены обследования: ОАК, ОАМ, Ректоромонаскопия.
Проведена операция под сакральной анестезией
Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила вторичным натяжением
Получала косервативное лечение:
Фентанил 0,005% - 2,0 в/м п/б №1
Кеторолон 3% -1,0 в/м п/б №2
Левомиколь мазь местно.
Больная в удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение).
Проведена беседа по программе ЗОЖ
Рекомендации:
Наблюдение у хирурга по месту жительства
Избегать запоров и переохлаждений
Соблюдать диету и личную гигиену
Фурацилин мазь местно, до полного заживления раны.
Использованная литература
«СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ» И. М. Матяшин, А. А. Ольшанецкнй, А. М. Глузман „Здоров'я" Киев-1975
«Хирургические болезни» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА
Издание третье, переработанное и дополненное.
«Общая хирургия» С.В Петров
«Пропедевтика внутренних болезней» Н.А.Мухин В.С.Моисеев