Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов
Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: _-______-______________.
Клинический диагноз
Основное заболевание: В12-дефицитная анемия тяжелой степени
Сопутствующие заболевания: ИБС, экстросистолия
Куратор: ______________.
Дата курации: 30.01.08 – 07.02.08
Преподаватель: ______________.
Барнаул 2008
Официальные данные
Ф.И.О.- ______________.Возраст - 71 года
Профессия ______________.
Дата поступления в клинику - 27.01.08г
Дата начала курации – 30.01.08г – 07.02.2008г.
Жалобы
На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
История заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным примерно в течение 2-х месяцев, когда впервые появились жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные, было трудно ходить. С жалобами не куда не обращался, лечение не проходил. Впервые был доставлен в терапевтическое отделение, где был обследован и направлен на лечение.
История жизни (Anamnesis vitae)
Общегеографические сведения: родился в Алтайском крае, г. Барнаул. В настоящее время живет в г. Барнауле.
Профессиональный анамнез: .пенсионер.
Бытовой анамнез: Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире, питание регулярное.
Перенесенные заболевания: полостных операций не было, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливания крови не было.
Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует.
Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет.
Наследственность: не отягощена.
Семейная родословная
Легенда: II1- пробанд страдает анемией. I1 – анемией не страдала, умерла естественной смертью, I2 – анемией не страдал, умер естественной смертью, II2 - анемией не страдает, III1 и III2 анемией не страдают.
Настоящее состояние (Status presents communis)
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: нормостеническое
Походка: шаткая.
Осанка: прямая
Рост: 165см.
Масса: 65 кг
Температура тела: 36.5 С на момент поступления.
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы: желтушного цвета, эластичность кожи снижена, кожа сухая, сыпи отсутствуют.
Ногти: без особенностей.
Подкожная клетчатка: развита нормально, толщина складки в подключичной области 0.5 см, отеков нет.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узы не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметные, припухлости, покраснения, болезненности не выявлено.
Голова: овальной формы, положение прямое, симптом Мюссе отсутствует.
Шея: не искривлена, щитовидная железа эластичной консистенции, безболезненна.
Лицо:
-выражение лица: апатичное.
-глазная щель: нормальная
-веки: нормальной окраски, без отеков.
-склеры: белого цвета
-зрачки: круглой формы, прямая реакция на свет адекватная, содружественная реакции на свет адекватная.
-симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
-нос: прямой формы, изъязвлений кончика носа нет.
-Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, цианотичного цвета, без высыпаний.
-Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний не выявлено.
-десны: розового цвета, без кровоточивости.
-Зубы:
00000000 00000000
87654321 12345678
87654321 12345678
00000000 00000000
-Язык: больной свободно высовывает язык, цвет красный «лаковый», без налёта и трещин, влажный.
-Миндалины: правильной формы, не выступают за нёбные дужки.
Исследование опорно-двигательного аппарата
Осмотр
Конфигурация суставов: припухлости и деформаций суставов нет.
Величина окружности сустава: левый локтевой 18 см , правый локтевой 18 см, правый коленный 35 см, левый коленный 35 см.
Окраска кожи над суставами: не изменена.
Степень развития мышечной системы: нормальная, дистрофических изменений нет.
Поверхностная пальпация
Исследование кожной температуры над поверхностью сустава: не изменена.
Объём активных и пассивных движений в суставе: ограниченная подвижность.
Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере»- отрицательные.
Суставные шумы отсутствуют.
Глубокая пальпация
Наличие выпота в суставе не обнаружено, «суставные мыши» отсутствуют.
Выявление болезненности: симптом «флюктуации», симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского- пальпация безболезненна.
Перкуссия
Поколачивание костей безболезненно.
Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: правильная, симметрична, межреберные промежутки не расширены.
Экскурсия обеих половин грудной клетки равномерна.
Тип дыхания: смешанный.
Частота дыхания: 18 в минуту.
Ритм дыхания: правильный.
Экскурсия грудной клетки 5 см.
Пальпация грудной клетки
Определение эластичности: эластична
Болезненность: безболезненна.
Голосовое дрожание: одинаково на всех симметричных участках, не изменено.
Ощущение трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких
Выслушивается ясный легочной звук во всех девяти парах точек.
Топографическая перкуссия
| Верхние границы легких |
Правое легкое (см) |
Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек | 3 см над ключицей | 4 см над ключицей |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 межреберье | - |
| Переднеаксилярная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Среднеаксилярная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Заднеаксилярная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная | 10 межреберье | 10 межреберье |
| Паравертебральная | Отросток 11 грудного позвонка | Отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация легких
Во всех девяти парных точках выслушивается дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония: проводится одинаково на симметричных участках.
Исследование органов кровообращения
Осмотр
Дефигурации в области сердца и ограниченных выпячиваний грудной клетки нет.
Пульсация верхушечного толчка и сердечного толчка не обнаружено. Отрицательного верхушечного толчка нет.
Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в ярёмной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок: в 5 межреберье на 1.5 см левее среднеключичной линии, ширина 2 см., ослабленный.
Наличие систолического и диастолического дрожания: симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Пульс и его свойства: синхронный, ритмичный, мягкий, пустой, скорый, 60 ударов в минуту.
Перкуссия
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости.
| Границы |
Относительная |
Абсолютная |
| Правая | В IV межреберье у правого края грудины |
Левый край грудины в IV межреберье |
| Левая | В V межреберье по среднеключичной линии | На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье |
| Верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии | У левого края грудины в IV межреберье |
Сосудистый пучок - 5 см
Длинник – 14 см
Поперечник - 12 см
Конфигурация сердца аортальная
Аускультация
Тоны и их характеристика
-сила: ослабление тонов сердца.
-частота: нормокордия.
-ритм: правильный.
-раздвоения и расщепления тонов не выслушивается.
АД - 120/80 мм.рт.ст.
Внутрисердечные шумы не выслушиваются.
Внесердечные шумы: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум не выслушиваются.
Исследование органов брюшной полости
Осмотр
Форма живота плоская.
Живот симметричный.
Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Видимой перистальтики нет.
Подкожные венозные анастомозы отсутствуют.
Окружность живота 73 см.
Пальпация
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжение брюшной стенки нет. Расхождений и грыжевых Выпячиваний в области белой линии живота и около пупка не обнаружено. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндрического тяжа, умеренной подвижности, диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненна, диаметром 3 см. Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. При аскусльто-перкуссии и вскульто-фрикции определяется на 3 см выше пупка.
Пальпация печени: пальпируется передне-нижний край печени на уровне реберной дуги – закругленный, поверхность эластичная.
Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен и симптом Образцова-Мерфи – отрицательные.
Пальпация селезёнка: селезёнка не пальпируется.
Перкуссия
Перкуторный звук: тимпанический.
Симптом Менделя: отрицательный.
Симптом флюктуации: отрицательный.
Размеры печени по Курлову: 9/8/7 см.
Симптомы Ортнера, Василевского, Захарьина: отрицательные.
Размер селезёнки по Курлову: Длинник 6 см. Поперечник 4 см.
Аускультация
Перистальтика живота умеренная.
При аускультации шум трения брюшины не выслушивается.
Систолический шум над аортой и почечной артерией не выслушивается.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр
Припухлостей, отёков, покраснений в поясничной области нет.
Выпячиваний над лобком не выявлено.
Пальпация
Почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении. Пальпация почек безболезненна, почки подвижны, опущения почек нет.
Пальпация надлобковой области безболезненна.
Перкуссия
Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Притуплённый звук при перкуссии мочевого пузыря.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного: На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия. Данных анамнеза заболевания: заболевание развивалось в течении 2-х месяцев с постепенным присоединением симптомов. Данных анамнеза жизни: наличие хронического заболевания(ИБС). Объективные данные: ЧСС=80 уд./мин., бледно-желтый цвет кожных покровов, одышка.
Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система крови.
На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:
1. Гипоксичкский синдром: жалобы на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение. Объективно: бледно-желтые кожные покровы.
2 Синдром поражения нервной системы: фуникулярный миелоз- парастезиии, покалывания, шаткая походка, чувствительность снижена.
3. Синдром поражения кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы.
4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта «лаковый язык».
Исходя из наличия у пациета гипоксического, синдрома поражения нервной системы, синдрома поражения кроветворной ткани, синдрома поражения ЖКТ можно предположить, что у пациента анемия.
Также исходя из имеющихся гипоксического, синдрома поражения нервной системы, синдрома поражения кроветворной ткани, синдрома поражения ЖКТ можно предположить, что это В12 - дефицитная анемия.
Данные анамнеза болезни: первые симптомы появились около 2-х месяцев назад, можно сделать вывод, что заболевание не носит хронического характера, а также учитывая жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия и объективные данные: одышка, бледно-желтый цвет кожных покровов, ЧСС=80 уд/мин., можно предположить тяжелую степень.
Итак, можно предположить диагноз: В12 - дефицитная анемия тяжелой степени.
План дополнительных методов исследования
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: можно обнаружить снижение гемоглобина, уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах, гипохромию, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение гематокрита, увеличение СОЭ, цветовой показатель, ретикулоциты.
Общий анализ мочи: Изменений не должно быть.
Биохимический анализ крови:
Кал на скрытую кровь.
Инструментальные методы
Фиброгастродуаденоскопия: нарушения ЖКТ.
Ирригоскопия: нарушения ЖКТ.
Ректороманоскопия: нарушения ЖКТ.
ЭКГ: выявление сопутствующих нарушений.
Стернальная пункция: для обнаружения мегалобластов.
Результаты дополнительных методов исследования
ОАК(27.01.08):
Hb: 44 г/л
Лейкоциты: 5,7*10(9)
СОЭ: 27 мм/ч
Ретикулоциты 0,5
Базофилы: 0
Эозинофилы: 0
Юные: 3
Сегментоядерные: 60
Палочкоядерные: 1
Лимфоциты: 29
Моноциты: 6
Цветовой показатель: 1.08
ОАМ:
Цвет: соломенно-желтая
Прозрачность: прозрачная
Вес: 1017
Лейкоциты:10-14
Эпителий: 3 - 5 в поле зрения
БАК:
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Холестерин: 5,4 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты: 12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0
Плазматические клетки: 4,0
Эритробласты с тельцами Жолли
Базофильные нормобласты: 5.0
Полихроматофильные нормобласты: 2.0
Ортохроматофильные нормобласты: 7.5
Мегалобласты базофильные
Мегалобласты полихроматофильные 37.5%
Мегалобласты ортохроматофильные
Костный мозг обильный, отмечается макроцитоз палочкоядерных нейтрофилов. Встречаются эритроциты с тельцами Жолли. Мегакариоциты единичные в препарате. Мегалобласты всех степеней зрелости- 37.5 %. Митоз – 1.5 : 100.
Клинический диагноз
На основании данных общего анализа крови: гемоглобин 44 г/л можно подтвердить наличие анемии. Исходя из биохимического анализа крови:, мегалобласты 37,5 % ,встречаются эритроциты с тельцами Жолли можно утверждать, что это В12- дефицитная анемия. Учитывая процент содержание мегаобластов и объективные данные: одышка, бледно-желтый цвет кожных покровов, ЧСС=80 уд/мин., можно поставить тяжелую степень.
Основное заболевание: В12 дефицитная анемия тяжелой степени.
Этиология и патогенез
Анемия - снижение содержания гемоглобина и/или числа
эритроцитов в потребностей тканей в кислороде. От истинной анемии необходимо отличать анемию вследствие снижения гематокритного числа при увеличении объема плазмы, что наблюдается иногда у больных со спленомегалией, при сердечной недостаточности, перегрузке жидкостью. Анемия является проявлением многих патологических состояний и, как правило, вторична.
В12 - дефицитная анемия – группа заболеваний, которое связанных с дефицитом цианокобаламина или нарушением его метаболизма.Витамин В12 дефицитную анемию в основном наблюдают в пожилом возрасте,несколько чаще у женщин.
Поэтому в большинстве случаев В12 дефицитной анемии предшествует недостаточное поступление витамина В в результате нахождения в организме бактерий, широкого лентеца; нарушения всасывания витамина В12 в кишечнике (синдром мальадсорбции, хронический панкреатит);нарушение всасывание В12 из-за дефицита f Касла (при хроническом атрофическом гастрите, при хроническом алкоголизме, гастроэктомии); при синдроме слепой кишки; хронических заболеваниях печени; при нарушении транспорта В12 в костный мозг; алиментарной недостаточности.
Распространенность анемии
Распространенность анемий среди населения зависит от региона, пола,
возраста, эколого-производственных и климатогеографических условий. Как было установлено М.И. Лосевой с соавт. (1989), распространенность анемий среди женщин, работающих на промышленном предприятии, трудовая деятельность которых не связана с воздействием вредных гематотропных факторов, составила 5,9%, а среди имеющих контакт с вредными гематотропными факторами (органические растворители) — 36,4%; среди студенток-медиков — в 13,7%; среди беременных женщин — 28,8%; среди лиц старше 60 лет — 20,2-35,8%. Структура анемий имеет особенности в каждой группе.
Идиопатическая форма В12 - дефицитной анемии развивается в результате ненодостаточного поступления в организм цианокобаламина вследствие нарушения выработки внутреннего фактора Касла – гликопротеина, синтезируемого париетальными клетками слизистой оболочки желудка. В12 - дефицитная анемия аутоиммунное заболевание, при котором происходит образование АТ к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фактору, в большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Появление АТ к париетальным клеткам или фактору Касла также возможно при других аутоиммунных заболеваниях – СД, тиреоидите Хашимото, болезнь Аддисона, микседеме и др. После тотальной гастрэктомии витамин В12 - дефицитная анемия развивается через 5-8 и более лет после операции. Нарушения синтеза внутреннего фактора возможно при алкоголизме, вследствие токсического поражения слизистой оболочки желудка. Дефицит витамина В12 может быть связан с нарушением его всасывания при заболеваниях тонкой кишки (тяжелый хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулез тонкой кишки), а также с инвазией широким лентицом и избыточным ростом кишечной микрофлоры при синдроме «слепой кишки», поглощающими большое количество цианокобаламина. Кроме того существуют редкие наследственные формы пернициозной анемии: пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом, пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания В12, протеинурией, врожденная пернициозная анемия. Коферментные формы витамина В ( метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин) учавствуют в переносе метильных групп и водорода, в частности при биосинтезе метионина из гомоцистиина. Нарушение этого процесса приводит к недостаточному образованию активных метаболитов фолиевой кислоты, что проявляется мегалобластным кроветворением. Из-за недостаточности синтеза метионина также нарушается образование компонентов миелина, что обусловливает демиелинизацию, приводяшею к неврологическим расстройствам.
Дифференциальный диагноз
В12–дефицитную анемию следует дифференцировать с железодефицитной анемией. Объективно при Fe-дефицитной анемии: бледность и сухость кожных покровов с алебастровым оттенком ( изъязвления в углах рта, ангулезный стоматит), ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса, обоняния, недержание мочи, анурез, синева склер,. При В12 –дефицитной анемии: бледность с желтушным оттенком, склеры субиктеричны, болезненность при поколачивании по суставам, атрофия слизистой оболочки полости рта, красный «лаковый» язык, шаткая походка. При лабораторном исследовании выявляется: ОАК-снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, при биохимическом – снижение уровня сывороточного железа, уровня ферритина, стернальная пункция – гиперпластичность красного костного мозга, снижение сидеробластов. Эти изменения выявляются при железодефицитной анемии. При В12 –дефицитной анемии: ОАК- снижение эритроцитов, иногда снижение гемоглобина, в мегалоцитах тельца Жолли, лейкопения с лимфоцитозом, тромбоцитопения, при биохимическом анализе – повышается уровень непрямого билирубина, метилмалоновая кислота выходит с мочой, при пункции костного мозга – наличие мегалобластов более 30 %, гигантские нейтрофилы. При железодефицитной анемии выделяют два синдрома: обще анемический и сидеропенический (бледность и сухость кожных покровов с алебастровым оттенком ( изъязвления в углах рта, ангулезный стоматит), ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса, обоняния). При В12 –дефицитной анемии следующие синдромы: 1. Гипоксичкский синдром: жалобы на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение. Объективно: бледно-желтые кожные покровы.
2 Синдром поражения нервной системы: фуникулярный миелоз- парастезиии, покалывания, шаткая походка, чувствительность снижена.
3. Синдром поражения кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы.
4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта «лаковый язык».
План лечения
Цель лечения: повышение гемоглобина, насыщение организма цианокобаламином.
1. Диета: рекомендовано употреблять в пищу продукты богатые витамином В12: печень, гречневая крупа, злаковые продукты.
2. Препараты :
3. Общеукрепляющая терапия:
Дневник
| Дата, температура тела | Дневник наблюдения | Назначения |
| 30.01 36,7 |
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, сухие, сильная слабость, головокружение. |
Новых назанчений нет. |
|
31.01 36,6 |
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, слабость, головокружение. |
Новых назанчений нет. |
|
01.02 36,5 |
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, слабость. |
Новых назанчений нет. |
|
04.02 36,5 |
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, слабость. |
Новых назанчений нет. |
| 05.02 36,5 |
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, , слабость. |
Новых назанчений нет. |
|
06.02 36,5 |
Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые. |
Новых назанчений нет. |
|
07.02 36,6 |
Состояние удовол., сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безбол.Кожные покровы бледно-желтые. | Новых назанчений нет. |
Этапный эпикриз
Больной, ______________., ______________. года рождения находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.01.08. с диагнозом: В12 – дефицитная анемия тяжелой степени. Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.
Больной поступил с жалобами: на повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:
ОАК(07.02.08):
Hb: 65 г/л
Лейкоциты: 5,7*10(9)
СОЭ: 27 мм/ч
Базофилы: 0
Эозинофилы: 0
Юные: 3
Сегментоядерные: 60
Палочкоядерные: 1
Лимфоциты: 29
Моноциты: 6
Цветовой показатель: 1.08
ОАМ:
Цвет: соломенно-желтая
Прозрачность: прозрачная
Вес: 1017
Лейкоциты:10-14
Эпителий: 3 - 5 в поле зрения
БАК:
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Холестерин: 5,4 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты: 12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0
Плазматические клетки: 4,0
Эритробласты с тельцами Жолли
Базофильные нормобласты: 5.0
Полихроматофильные нормобласты: 2.0
Ортохромные нормобласты: 7.5
Мегалобласты базофифильнче
Мегалобласты ортохромные
Мегалобласты полихроматофильные 152 %
Было назначено лечение: Цианокабаламин по 1000 мг. 1 раз в день подкожно.
В результате лечения было отмечено улучшения состояния больного: уменьшилось головокружение и чувство слабости.
Заключение: лечение эффективно, т.к. гемоглобин 65 г/л, мегалобласты 152%. Следует продолжать тактику лечения до нормализации показателей.
Заключительный эпикриз
Больной, ______________., ______________.года рождения находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.01.08. с диагнозом: В12 – дефицитная анемия тяжелой степени. Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.
Больной поступил с жалобами: на повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:
ОАК(07.02.08):
Hb: 65г/л
Лейкоциты: 5,7*10(9)
СОЭ: 27 мм/ч
Базофилы: 0
Эозинофилы: 0
Юные: 3
Сегментоядерные: 60
Палочкоядерные: 1
Лимфоциты: 29
Моноциты: 6
Цветовой показатель : 1.08
ОАМ:
Цвет: соломенно-желтая
Прозрачность: прозрачная
Вес: 1017
Лейкоциты:10-14
Эпителий: 3 - 5 в поле зрения
БАК:
Железо: 15,6 мкмоль/л
Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л
Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л
Мочевина: 6,3 мкмоль/л
Креатинин 72 мкмоль/л
Холестерин: 5,4 ммоль/л
Общий белок: 72 г/л
Стернальный пунктат:
Нейтрофильные миелоциты: 12
Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0
Плазматические клетки: 4,0
Эритробласты с тельцами Жолли
Базофильные нормобласты: 5.0
Полихроматофильные нормобласты: 2.0
Ортохроматофильные нормобласты: 7.5
Мегалобласты базофифильнче
Мегалобласты ортохромные
Мегалобласты полихроматофильные 152 %
Было назначено лечение: Цианокабаламин по 1000 мг. 1 раз в день подкожно.
В результате лечения было отмечено улучшения состояния больной: уменьшилось головокружение и чувство слабости.
Заключение: больной еще находится на лечении в терапевтическом отделении до дальнейшего улучшение состояния и нормализации показателей.
Список литературы
1. Руководство по гематологии. / Под редакцией А.И. Воробьева. – Москва:
Медицина, 1985. – Т.1.
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – Москва: Мед.
Лит., 2001 – Т.4.
3. Справочник Видаль. Лекарственные препа-раты в России: Справочник М.: OVPEE-Астра Фарм Сервис, 2000 .- 1408с.