Государственный образовательное учреждение
Дополнительного профессионального образование
КОСТРОМСКОЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ОТРАСЛЕВОЙ ЦЕНТР ПОВЫШЕНИЯ
КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Р Е Ф Е Р А Т
На тему: __________________________
_____________________________________
_____________________________________
цикл: «ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
НАСЕЛЕНИЮ»
Усовершенствование
Ф.И.О ______________________________
____________________________________
МЕСТО РАБОТЫ ____________________
____________________________________
Дата обучения __________________200__г.
- 1 -
Тиф брюшной
Определение - острая антропонозная бактериальная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, циклическим течением с явлениями общей интоксикации.
Возбудитель - Salmonella typhi из семейства Enterobacteriaceae рода Salmonella, подвижная грамотрицательная палочка с закругленными концами, хорошо красящая всеми анилиновыми красителями. Вырабатывает эндотоксин, патогенный только для человека. Содержит соматический (термостабильный) О- антиген, включающий IX и XII антигенные факторы, и жгутиковый (термолабильный) Н- антиген, содержащийся только в специфической фазе I, в дополнение к О- антигену - Vi- антиген (антиген вирулентности), характерный в основном для свежевыделенных штаммов; описанная антигенная структура не стабильна и меняется под влиянием различных факторов. Брюшнотифозная палочка лизируется специфическими Vi- фагами, число которых превышает 100, что является основой для фаготипирования этих бактерий; может образовывать L- формы.
Бактерии брюшного тифа довольно устойчивы во внешней среде: в пресной воде водоемов они сохраняются от 5 до 30 дней (в иле - несколько мес.), в сточных водах и почве орошения - до 2 нед, в выгребных ямах - до 1 мес., на овощах и фруктах - до 10 дней, в молоке и молочных продуктах могут размножаться и накапливаться. Под воздействием дезинфекантов - сулемы 1:1000, 5 % фенола, 3 % хлорамина - бактерии гибнут через 2-3 мин, в смеси фекалий и хлорной извести (1:1) - не ранее чем через 1 ч.
Историческая справка - Брюшной тиф был впервые подробно описан в 1943 году Т.Виллизием. Из-за сходства клинических симптомов брюшного и сыпного тифа, эти болезни долго не различали, пока в 1837 году У.Герхард не описал их клинические особенности, определив брюшной тиф как «тифоидную» лихорадку. Инфекционная природа брюшного тифа и возможности заражения им через фекалии больного были установлены У.Баддом в результате эпидемиологических исследований в 1856 году. Позже, в 1880, К.Эберт открыл возбудителей брюшного тифа – тифоидные бациллы ( палочковидные бактерии ). Высокая смертность от брюшного тифа во время испано-американской и англо-бурской войн подтвердила настоятельную необходимость создания профилактической вакцины, которая вскоре была разработана Колль, Пфейфер, Райт, Рассел. В начале 20 века заболеваемость брюшным тифом резко снизилась в тех странах, где начали проводить санитарно-гигиенические мероприятия по борьбе с кишечными инфекциями.
Резервуар и источники возбудителя: человек, больной или носитель (транзиторный, острый или хронический). В настоящее время основным источником инфекции брюшного тифа во всем мире являются хронические бактерионосители. Вместе с экскрементами возбудители заболевания попадают во внешнюю среду и распространяются через воду, молоко, пищевые продукты. Один больной или носитель может стать мухи. Часто встречавшиеся до 1910 года крупномасштабные летние вспышки брюшного тифа ( обусловленные нередко единственным случаем заболевания и распространением инфекции через воду) практически исчезли в результате осуществления санитарных мер.
Период заразительности источника. Наибольшее выделение возбудителя с фекалиями наблюдается в течение 1-5 нед заболевания с максимумом на 3-й нед, с мочой - в течение 2-4 нед. Реконвалесценты нередко выделяют возбудителя во внешнюю среду в течение 14 дней (транзиторное носительство), у 10 % переболевших этот процесс продолжается до 3 мес. (острое носительство), а 3-5 % становятся хроническими носителями, выделяя брюшнотифозную палочку в течение ряда лет. Перемежающийся характер выделения возбудителя брюшного тифа у хронических носителей затрудняет выделение и повышает их эпидемиологическую опасность.
- 2 -
Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный; путь передачи - преимущественно водный, но возможны пищевой и бытовой пути передачи; преобладающий фактор передачи - вода, в прочих случаях - продукты питания и загрязненные микробом руки.
Естественная восприимчивость людей высокая, хотя клинические проявления заболевания могут варьировать от стертых до тяжело протекающих форм. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.
Основные эпидемиологические признаки - Болезнь имеет убиквитарное распространение, однако заболеваемость преобладает на территориях с неблагополучными водоснабжением и канализацией. При водных вспышках чаще поражаются подростки и взрослые, при молочных - дети младшего возраста. Характерна летне-осенняя сезонность.
Патогенез.
Возбудитель
брюшного тифа
попадает в
организм человека
через рот. Затем
микроб частично
выводится с
испражнениями,
а частично
задерживается
в просвете
кишечника и
внедряется
в лимфатические
образования
(групповые
лимфатические
фолликулы –
пейеровы бляшки
– и солитарные
фолликулы )
тонкой кишки
( возможно внедрение
в лимфоидную
ткань миндалин).
Размножение
возбудителя
сопровождается
воспалительной
реакцией с
гиперплазией
клеток ретикулоэндотелия
с образованием
специфических
брюшнотифозных
гранулем. Развивается
лимфаденит
и лимфангит.Особенно
интенсивно
возбудитель
размножается
в брыжеечных
лимфатических
узлах, барьерная
функция которых
в результате
нарушается
, и бактерии
проникают в
кровяное русло
– развивается
бактериемия,
которая знаменует
собой конец
инкубационного
периода и начало
клинических
проявлений
болезни. Часть
циркулирующих
в крови микробов
погибает, высвобождая
эндотоксин.
Частичное
разрушение
микробов с
выделением
эндотоксина
происходит
также в лимфоидных
образованиях.
Циркулируя
вместе с током
крови бактерии
разносятся
по всему организму,
попадая в органы
богатые
ретикулоэндотелиальными
клетками. Наблюдается
увеличение
печени, селезенки.
Задержка бактерий
в органах может
привести к
очаговым поражениям
( гепатит, пиелит,
пневмония,
менингит, остеомиелит
и др.) Выделение
бактерий происходит
печенью через
желчные ходы,
пищеварительными
железами кишечника
(люберкюновыми),
почками, слюнными,
молочными
железами.
Большая
роль принадлежит
также аллергическим
реакциям (
возникновение
розеол обусловлено
местным аллергическим
компонентом).
Выделение
брюшнотифозных
бактерий в
просвет кишечника
и их повторное
внедрение в
сенсибилизированные
ткани лимфатических
узлов приводит
к гиперергическому
воспалению
с некрозами
и воспалению
по типу феномена
Артюса. Одновременно
формируются
реакции иммунитета,
направленные
на элиминацию
возбудителя
болезни. Перенесенная
болезнь оставляет
после себя
достаточно
стойкий и длительный
иммунитет.
Патогенез бактерионосительства связан с появлением L- клеток, и «извращенной» реакцией имунной системы на них. Эти клетки локализуются в ретикулоэндотелиальной ткани и способны при определенных условиях вызывать бактериемию.
Патологическая
анатомия –
Патологические
изменения при
брюшном тифе
характеризуются
пролиферацией
ретикулоэндотелиальной
ткани, главным
образом в
лимфатическом
аппарате тонкой
кишки и брыжейки.
При этом из
крупных ретикулярных
клеток (тифозных),
способных к
фагоцитозу,
формируется
тифозные гранулемы,
которые циклически
меняются.
1
стадия - Мозговидное
набухание (
соответствует
1 стадии болезни)
– сводится к
пролиферации
тифозных клеток,
в результате
чего групповые
групповые
лимфатические
фолликулы и
солитарные
фолликулы
увеличиваются,
выступают над
слизистой
оболочкой. На
разрезе они
имеют серовато-красный
цвет; консистенция
их мягкая. Лимфоузлы
брыжейки претерпевают
те же изменения.
2
стадия – Некроз
( соответствует
2 – 3 неделе болезни).
Бляшки некротизируются,
их поверхность
становится
грязно-серной
или зеленоватой,
иногда на них
образуется
выпот фибрина.
Инкубационный
период от 3 дней
до 4 нед, в среднем
2 нед.
- 3
-
Основные
клинические
признаки.
Выделяют 5 периодов
развития болезни:
I - период нарастающих
симптомов
(слабость,
недомогание,
повышение
температуры
тела до 39-40° С), II -
период полного
развития болезни
(выражена
интоксикация,
сознание затемнено,
на коже появляется
розеолезная
сыпь, брадикардия,
дикратия пульса),
III - период наивысшего
напряжения
болезненных
процессов,
длящийся 1-2 нед
(могут присоединиться
бред, галлюцинации,
расстройства
стула, резкое
падение артериального
давления, иногда
переходящее
в коллапс, кома;
у 2-8 % больных
возникает
кишечное кровотечение
и перфорация
кишечника с
последующим
перитонитом),
IV - период ослабления
клинических
проявлений,
который после
нормализации
температуры
сменяется V -
периодом
реконвалесценции;
однако в последнем
периоде возможен
рецидив болезни.
Лабораторная диагностика прежде всего заключается в бактериологическом исследовании крови, кала, мочи, желчи. Метод гемокультуры можно использовать с первых дней заболевания и до конца лихорадочного периода, желательно до начала лечения. Для этого 5-10 мл крови из локтевой вены у постели больного засевают на 20 % желчный бульон или среду Рапопорта, мясопептонный бульон с 1 % глюкозы, либо даже в стерильную дистиллированную или водопроводную воду. Объем среды - 50-100 мл. Кал, мочу, дуоденальное содержимое исследуют со 2-й недели от начала заболевания, засевая на среды Плоскирева, Левина, Мюллера и др. Предварительный результат этих исследований получают через 2 дня, окончательный - через 4 дня.
Для выявления брюшной тифозной палочки в фекалиях, моче, дуоденальном содержимом используют РИФ с меченными сыворотками к О и Vi- антигенам. Предварительный ответ может быть получен в течение 1 ч, окончательный - через 5-20 ч.
Из серологических методов используют РА (Видаля) и РПГА с цистеином. Реакцию Видаля ставят с Н- и О- антигенами с 7-9-го дня заболевания повторяют на 3-4-й неделе для определения нарастания титра (от 1:200 до 1:400-1:800-1:1600). Последнее имеет значение для исключения положительного результата реакции, который может быть обусловлен предшествовавшей иммунизации против брюшного тифа. Ответ может быть получен через 18-20 ч. При постановке РПГА учет результатов проводят после инкубирования пластин при 37° С в течение 1,5-2 ч и повторно - через 24 ч нахождения при комнатной температуре. Положительный считается реакция в титре 1:40 и выше.
Диспансерное наблюдение за переболевшим. Все переболевшие после выписки из больницы подлежат медицинскому наблюдению с термометрией 1 раз в 2 недели. Через 10 дней после выписки из стационара реконвалесцентов пятикратно обследуют на бактерионосительство (кал и моча) с интервалами 1-2 дня. На протяжении 3 мес. ежемесячно однократно подвергают бактериологическому исследованию кал и мочу. При положительном результате бактериологического исследования в течение 3 мес. после выписки из стационара обследуемый расценивается как острый носитель. На 4-м месяце наблюдения бактериологически исследуют желчь и в РПГА с цистеином сыворотку крови. При отрицательных результатах всех исследований переболевший снимается с диспансерного наблюдения. При положительном результате серологического исследования проводят 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи, в случае отрицательных результатов оставляют под наблюдением в течение 1 года. Через 1 год после выписки из стационара однократно исследуют бактериологически кал и мочу и сыворотку крови в РПГА с цистеином. При отрицательных результатах исследования переболевшего снимают с диспансерного наблюдения.
Переболевших из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе 1 мес. после выписки из больницы. В течение этого времени их 5-кратно бактериологически обследуют (исследование кала и мочи). При отрицательных результатах исследования их допускают к работе, но в последующие 2 мес. ежемесячно исследуют желчь и сыворотку с помощью РПГА с цистеином. В последующие 2 года обследуют ежеквартально, а в дальнейшем на протяжении всей трудовой деятельности ежегодно двукратно исследуют кал и мочу. При положительном результате (через 1 мес. после выздоровления) их переводят на работу, не связанную с пищевыми продуктами, водой. По истечении 3 мес. проводят 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи и
- 4 -
однократно желчи. При отрицательном результате допускают к работе и обследуют, как предыдущую группу. При положительном результате РПГА с цистеином проводят 5-кратное дополнительное исследование кала и мочи и при отрицательных результатах - однократное исследование желчи. При отрицательном результате допускают к работе. Если при любом из обследований, проведенном по истечении 3 мес. после выздоровления, у таких лиц хотя бы однократно были выделены возбудители брюшного тифа или паратифа, они считаются хроническими бактерионосителями и отстраняются от работы.
В отношении выявленных носителей бактерии брюшного тифа предпринимаются следующие меры. Транзиторные носители подлежат госпитализации с целью выявления характера носительства и исключения возможности острого периода болезни. В течение 3 мес. у них исследуются сыворотка крови в РПГА с цистеином, 5-кратно - кал и моча; при отрицательном результате - однократно исследуют желчь. В конце наблюдения однократно исследуется сыворотка крови в РПГА с цистеином. При отрицательном результате всех исследований к концу 3-го месяца наблюдения снимают с учета. При положительных результатах бактериологического и серологического исследований они расцениваются как острые носители.
За
острыми носителями
в течение 2 мес.
после выявления
ведут медицинское
наблюдение
с термометрией
и в течение 3
мес. ежемесячно
однократно
подвергают
бактериологическому
исследованию
кал и мочу. В
конце третьего
мес. исследуют
кал и мочу 5-кратно,
желчь - однократно
и исследуют
сыворотку крови
в РПГА с цистеином.
При отрицательных
результатах
бактериологических
и серологических
исследований
снимают с
диспансерного
наблюдения.
При положительном
результате
серологического
исследования
и отрицательных
результатах
исследования
кала и мочи
оставляют под
наблюдением
в течение года.
Через год однократно
исследуют кал
и мочу с цистеином,
кал и мочу -
бактериологически,
однократно.
При положительном
результате
серологического
исследования
исследуют кал
и мочу 5-кратно,
желчь однократно.
При отрицательных
результатах
исследований
снимают с
диспансерного
наблюдения.
При положительном
результате
расцениваются
как хронические
носители.
Хронические
носители
брюшнотифозной
палочки ставятся
на учет в территориальном
учреждении
санэпидслужбы,
порядок их
обследования
в течение жизни
определяется
эпидемиологом.
Их обучают
правилам
приготовления
дезинфицирующих
растворов,
текущей дезинфекции,
правильного
гигиенического
поведения.
Носителей
из числа работников
пищевых и
приравненных
к ним предприятий
берут на постоянный
учет в местном
учреждении
санэпидслужбы.
В течение 1-го
месяца наблюдения
к основной
работе они не
допускаются
и подлежат
трудоустройству.
Если через месяц выделение возбудителя продолжается, их трудоустраивают еще на 2 мес. Через 3 мес. при отрицательных результатах бактериологического исследования допускаются к основной работе. При положительном результате бактериологического исследования (спустя 3 мес. после переболевания) они отстраняются от работы как хронические носители и должны изменить профессию.
Литература:
Материал для написания реферата был взят из следующей литературы:
Краткая Медицинская Энциклопедия, издательство "Советская Энциклопедия", издание второе, 1989, Москва