ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И.О.: …

Возраст: 53 года (30.04. 1954)

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Национальность: русский.

Образование: среднее специальное.

Место постоянного жительства: Тюмень ул.30 лет победы 169/15

Место работы: не работает.

Дата поступления в клинику: 25.01. 2008 года

Диагноз:

Основной: Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), периферическая форма, двухсторонний сакроилеит IV ст. по Дейлу, прогрессирующие течение, активность II. НФС 2

Осложнения: нет.

Сопутствующие: Артериальная гипертония II ст,2 степени, риск 3, НК 1

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании данных, полученных при анализе жалоб пациента (боли и ограничение объёма движений в шейном, грудном и пояснично-кресцовом отделе позвоночника, длящиеся более 3-х месяцев), анамнеза болезни (Пациент считает себя больным с 1986 года, когда впервые возникли боли воспалительного характера в коленных суставах. При обследовании БСЧ ТОАО поставлен диагноз: Постэнтероколитеческий реактивный артрит (синдром Рейтера), активность I-II. Дисбактериоз кишечника. Проводилось стационарное лечение с положительным эффектом. В 2001 году при очередном прохождении проф. осмотра было выявлено повышение СОЭ 42 мм/ч, был направлен на лечение в ТОРЦ. При обследовании был поставлен диагноз АСА, принимал сульфасалазин 1 мг. в сутки. В дальнейшем за мед. помощью не обращался принимал самостоятельно НПВП, с положительным результатом. В 2005 году появились боли в позвоночнике, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Обратился к ревматологу по месту жительства, где ему было проведено лечение сульфасалазин 2 мг. в сутки, НПВП. В 2006 году госпитализация в стационар, рекомендовано усиление базисной терапии – сульфасалазин 2 мг. в сутки + метотрексат 10 мг/нед. На введение метотриксата стал отмечать появление тошноты и препарат был отменён. В связи с высокой активностью заболевания, неэффективностью применяемой базисной терапии решение КЭК взят на программное введение ремикейдом.30.11.07. была проведена первая инфузия 300 мг. Настоящая госпитализация плановая для проведения контрольного обследования и дальнейшего лечения.25.01.08 – третья инфузия ремикейда.; объективного состояния (ограничение отведения в левом тазобедренном суставе = 60 градусов, сглаженность всех физиологических изгибов позвоночника, дефигурация суставов “поза просителя”, функциональные пробы: экскурсия грудной клетки = 4 см, Томайера = 15 см, Шобера = 3 см, подбородок – грудина и Форестье = 0см); инструментальных и лабораторных методов исследования ((рентген заключение: двухсторонний сакроилеит IV ст по Дейлу, коксартроз I – II, гонартроз IV, симптом “квадратизации позвонков”, позвоночник по типу “бамбуковой палки”, рентген – изменения соответствуют АСА), из анализов – СОЭ = 45 мм/ч, СРБ = ++).

Дифференциальный диагноз

1.

Критерии	Ревматоидный артрит	Болезнь Бехтерева
Поражение суставов	Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей	Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей
Сакроилеит	Нет	Есть
Поражение позвоночника	Шейный отдел	Восходящий характер с поражением всего позвоночника
Ревматоидные узелки	Есть	Нет
Поражение глаз	Эписклерит	Увеит
Аортальная регургитация	Нет	Может быть
Поражение лёгких	Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит	Пульмональный фиброз верхней доли
Ревматоидный фактор	Есть	Нет
HLA-B27	Нет	Есть
HLA-DR4	Есть	Нет
Морфологические признаки	Воспалительный синовит	Энтезопатии
Рентгенологические данные	Симметричный эрозивный артрит	Асимметричный не эрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты

2. Туберкулёз.

Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляюся положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).

3. Особенности болевого синдрома в спине при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (АС) их происхождении.

Критерии	Механические	Воспалительные
Длительный анамнез	+/-	+
Наследственность	-	+
Начало болевого синдрома	Острое	Постепенное
Возраст больных	Любой	15-40 лет
Ночные боли	+/-	+
Утренняя скованность	-	+++
Вовлечение других органов и систем	-	+
Влияние движения на боль	Хуже	Лучше
Влияние отдыха на боль	Лучше	Хуже

Лечение

Стол №15

режим общий

дексаметазон 8 мг. в/м №1 перед введением ремикейда.

ремикейд 300 мг в/в кап. №1.

кальций Д3 никомед по1 таб.2 раза в день, во время еды.

эналаприл 2,5 мг.2 раза в день.

феназепам 0,001 по 1 таб. на ноч.

Рекомендовано

наблюдение у ревматолога по месту жительства.

ограничить физические нагрузки, избегать инсоляций и переохлаждений.

выполнять комплекс ЛФК.

диета с ограничением соли и жидкости, богатая кальцием.

явка к ревматологу в ОКБ через 2 месяца (четвёртая инфузия ремикейда 21.03.08), при необходимости раньше.