Пажильцев И.В.
Как известно, существует огромное количество подходов к психотерапевтической работе с малыми группами, основывающихся на самых разнообразных теоретических концепциях. Одними из наиболее распространенных и широко известных направлений групповой терапии можно считать психотерапию психоаналитической ориентации и психотерапию, основанную на гештальт подходе, что вызывает интерес в плане их практического сравнения.
Однако имевшие место исследования по сравнению различных подходов как правило сопоставляли группы, пусть даже и состоящие из одних и тех же людей, но ведущиеся различными терапевтами. В результате при сравнении разных подходов неизбежно вводятся дополнительные различия связанные с индивидуальными особенностями терапевтов. Поэтому мною с целью сравнения была предпринята попытка ведения одной группы двумя методами поочередно. Разумеется при этом разделение на методы неизбежно становится несколько искусственным, заметно обедняя и формализируя оба подхода, однако появляется возможность вычленить различия, присущие этим подходам как таковым, и их влияние на проводимую терапию.
В использовании гештальт подхода в групповой работе наиболее привлекательным для сравнения выглядит гештальт терапия разрабатываемая Кливлендским институтом Гештальта (Gestalt Institut of Clivlend, GIC), который рассматривает группу как целостную систему, имеющую границу с внешней средой и сложную структуру в виде подгрупп, пар, отдельных членов, также обладающих своими границами и своей целостностью (Zincer, Newis). Каждая из этих целостностей в тот или иной момент времени может становится фигурой, отодвигая остальные в фон и проходить свой цикл контакта. Исходя из этого, терапевтическая работа ведется на всех уровнях группы (групповом, подгрупповом, межличностном и внутриличностном). При этом широко используются понятия динамической групповой терапии: представления о групповых ролях и нормах; о стадиях группового развития и терапевтической тактике в зависимости от групповой стадии. M.-A.Huckabay отмечает:
"Этот подход к группам, на который ссылаются как на групповой гештальт процесс (Kepner, 1980), представляет собой набор методик, которые основаны на синтезе вкладов в теорию из трех различных, но взаимосвязанных областей: общей системной теории, групповой динамической теории и классической теории гештальта... Общая системная теория отвечает на вопрос почему; динамическая теория дает ответ на вопрос что, фокусируя внимание на элементах, которые подлежат наблюдению и изучению; классическая гештальт психология вносит вклад относительно того, как проводить работу в группах."
Т.о. предметом исследования для группового гештальт процесса сохраняются процессы, происходящие на границе контакта (отдельных личностей, пар, подгрупп и группы вцелом, которые рассматриваются как некие целостные общности).
В качестве аналитически ориентированного подхода к групповой работе я использовал групповой анализ, метод, предложенный психоаналитиком Фоуксом в конце 30-х годов. Это направление психотерапии также рассматривает группу как целостность, как некое подобие организма "в котором каждый человек является узловым элементом в общей сети" (J.Roberts, M.Pines).
Согласно взглядам Фоукса, потребность в коммуникации является базовой потребностью человека, любое его поведение можно рассматривать как коммуникативное действие, т.к. оно содержит в себе информацию для других людей. Сознание формируется в первые годы жизни путем интернализации значимых фигур в ходе коммуникации с ними и в дальнейшем существует в виде постоянного внутреннего и внешнего диалога. Т.о. семья является группой, которая как матрица "отливает" сознание. Попадая затем в другое окружение при его несоответствии первичной матрице, заложенной семьей, человек регрессирует к примитивным способам коммуникации, например в виде симптомов.
Группаналитическая группа, благодаря формирующемуся на нее переносу, может сформировать новую матрицу, которая позволит осознать коммуникативное действие, заключенное в симптоме или в другом тревожащем поведении . При этом терапевтическая активность ведущего направлена на различные уровни группы с целью создания аналитической ситуации в ней, в которой участники своими интерпретациями могли бы помогать осознаванию происходящего с ними (J.Roberts, M.Pines).
Т.о. групповой анализ концептуально использует аналитический подход через анализ бессознательного поведения в группе, возникающих сопротивлений, защит и реакций переноса.
Как мы видим, несмотря на существенные различия, эти подходы имеют между собой много общего в своей направленности на различные уровни группы и стадии происходящего в ней процесса. Оба подхода подчеркивают необходимость "выращивания" группы в сообщество через активную помощь терапевта в прохождении ранних стадий, оба подчеркивают социальный характер всего происходящего в группе, оба стремятся двигаться вслед за групповой динамикой. Это должно вести к сходству в направленности интервенций и их основных целях, по крайней мере на ранних стадиях, связанных прежде всего с формированием группы как сообщества.
Хотелось бы подчеркнуть, что в данном исследовании можно рассматривать именно ранние стадии групповой работы, когда основной целью является помощь в формировании группы как целостности со своими границами. С точки зрения гештальт подхода можно предположить, что в начале существования группы все ее члены проходят цикл контакта в котором фигурой выступает группа как целое, в ходе него каждый человек приобретает свою идентификацию: "как я могу/должен здесь быть? кто еще здесь похож на меня? от чего в себе я должен отказаться, чтобы быть здесь? как защитить себя?" (M.Huckabay, 1992).
Можно увидеть значительное сходство этих вопросов с теми, с которыми сталкивается пациент на фазе преконтакта в индивидуальном сеансе (N.Shub, 1992). Именно на начальной стадии происходит "подготовка пациента к работе на осознавание, подготовка его понимания своей роли в процессе и прояснение взаимных ожиданий" (там же).
Можно предположить, что именно на ранних стадиях используемый метод в наибольшей степени оказывает влияние на действия терапевта в группе. Мною рассматривались именно процессы, происходящие на начальной стадии групповой работы, что было связанно также с выраженностью личностных расстройств представленных пациентов, которые нуждались в длительной и тщательной проработке стадии преконтакта и относительной краткосрочностью терапии. По этим причинам данная работа рассматривает процессы, происходящие на фазе преконтакта.
Для меня наибольшее значение представляли отличия в позиции, которую занимает терапевт в группе, т.к. именно это позволяет провести внутренний раздел между различными подходами, в которых ты выступаешь в качестве терапевта. По данным литературы прежде всего бросается в глаза некоторая разница в характере самих интервенций, которая непосредственно вытекает из теоретических расхождений между этими направлениями. Так J.Zinker говоря об основных принципах группового гештальт процесса, сообщает о примате действия, представленного групповым экспериментом и об активном вовлечении лидера для стимуляции экспериментального взаимодействия, хотя и указывает на необходимость руководствоваться в выборе эксперимента тем фокусом внимания, который присутствует в переживаемом моменте. Для гештальта характерно при относительно большем диапазоне используемых интервенций привнесение норм и правил "содействуя групповому awareness, побуждениям к контактам" (J.Zinker).
Рассматривая же группаналитический процесс можно отметить, что ведущий обычно ограничивает свое вмешательство созданием аналитической ситуации в группе, т.е. условий, в которых уровень тревоги в группе не разрывает коммуникационные связи и позволяет развиться переносным материнским отношениям к группе вцелом. Хотя на ранних этапах существования группы от терапевта требуется большая активность, однако приоритет обычно отдается спонтанной активности членов. Групповой анализ рассматривает свободную дискуссию в группе как эквивалент свободных ассоциаций в ходе психоаналитического сеанса, отсюда заметное отличие в типах проводимых интервенций и в групповых правилах.
Хотелось бы подчеркнуть, что указанные различия не являются правилом, а скорее только тенденциями, которые, однако, по-разному организуют происходящее в группе.
С целью сравнения указанных подходов на практике мной была предпринята попытка ведения группы с их поочередным использованием Работа группы в таком режиме длилась около двух с половиной месяцев, всего было проведено 20 полуторочасовых сессий с частотой 2 раза в неделю, при этом одна сессия проводилась с использованием гештальт подхода, а другая в группаналитическом ключе.
Группа состояла из 6 больных (одна пациентка, к сожалению, вскоре выбыла из группы) с психопатиями (2 человека истероидного круга, 2 психастенического и 1 шизоидного) и одна из больных с пограничными личностными расстройствами. Все они до группы проходили различной длительности индивидуальную терапию, часть людей находилась на поддерживающем медикаментозном лечении. Перед началом группы им было сообщено, что группа будет вестись двумя различными методами, чередуясь друг с другом, и были объяснены некоторые различия в правилах ее функционирования.
Основной целью работы была оценка возможности подобного ведения группы и того, позволяет ли оно сравнить эффективность различных подходов для различных больных. При этом я пока не использовал количественные данные, ограничиваясь наблюдением динамики группы вцелом и изменений, происходящих с отдельными пациентами на различных сессиях.
При анализе процессов, происходивших в группе, можно выделить несколько моментов:
1. Всех членов группы можно было разделить на две четкие подгруппы в зависимости от того, на каких сессиях они были более активны, причем сами участники эти сессии оценивали как более приятные, хотя наиболее существенные изменения с ними происходили как раз на других сессиях. Причем это не зависело от характера предъявляемой проблематики, более соотносясь с личностными различиями. В качестве примера можно привести двух участниц группы, склонных к формированию проекций в адрес терапевта. Одна из них, проявлявшая большую активность на группаналитических сессиях, играя там роль лидера, на сессиях проводившихся в гештальт подходе старалась уходить в эбаутизмы, избегая взаимодействия с другими членами группы. В последующем после психотравмирующей ситуации вне группы эта пациентка на одной из гештальт-сессий высказала опасения перед близкими контактами, под которыми лежала проекция (на группе проявлявшаяся прежде всего в адрес терапевта), часто заставлявшая ее воспринимать невербальное поведение людей как агрессивное, и ретрофлексия собственных чувств, с уходом в посторонние рассуждения. Во время сеанса на гештальт сессии ей удалось получить опыт раскрытия ретрофлексии, который в дальнейшем снизил интенсивность проекций и позволил выражать собственные негативные чувства, а в последующем и осознать свои проекции.
Другая участница, в противоположность этой, достаточно охотно и открыто взаимодействовала со всеми на сессиях гештальта, но на группаналитических сессиях чувствовала себя крайне напряженно, избегая всякой спонтанной активности и зачастую уходя из группы в эмоционально напрягающих ее ситуациях (как правило когда группа пыталась разрядить обстановку смехом). При этом попытки прямых интервенций терапевта в ее адрес обычно наталкивались на усиление тревоги, группа же старалась игнорировать это ее поведение. Во время одного из таких эпизодов, когда она выбежала из группы, в ходе последовавшего обсуждения происшедшего группа приняла интерпретацию своего поведения как детского страха наказания со стороны терапевта-родителя за излишнюю самостоятельность. Затем, по возвращении этой участницы, группе удалось помочь ей выразить и разрешить свои опасения в адрес терапевта - что она может восприниматься как "психически нездоровая".
Эти два примера иллюстрируют разницу в восприятии происходящего, которую люди испытывали на разных сессиях. Это позволило мне сделать вывод о разной степени благоприятствования работы в том или ином подходе для тех или иных людей по крайней мере в начале терапии, когда происходящее в группе во многом определяется правилами и нормами, заложенными в самом подходе. В последующем по мере развития группы как целого эти различия постепенно стирались. Вот как можно описать эти категории людей в виде обобщенных портретов:
а) Достаточно легко и охотно вступают в контакты с другими людьми, при этом склонны сами инициировать контакты и также легко их прерывают. Часто отмечают, что им легче самостоятельно прервать отношения с кем-нибудь, чем когда это сделает другой. Часто присутствует запрет на прямое высказывание своих чувств и жесткий контроль за своим поведением. Достаточно уверенно чувствуют себя в любой ситуации, при этом поведение примерно одинаковое в самых различных обстоятельствах, иногда до стереотипности. Наблюдается склонность к частой соматизации симптоматики и конверсивным реакциям (из троих людей, которых можно отнести к этой категории из находившихся на группе, один страдал язвенной болезнью желудка и навязчивыми рвотами, другой гипертонической болезнью, у третьей был нейродермит). Эти люди отмечали, что им гораздо легче себя чувствовать на группаналитических сессиях, на сессиях гештальта у них достаточно быстро возникали проблемные ситуации и основная работа там велась с ними.
б) С трудом самостоятельно устанавливают контакты с другими людьми, редко бывают инициаторами возникновений и разрывов отношений с кем-либо. Весьма много, подробно и охотно могут говорить о различных чувствах, выражая их также в поведении. Наблюдается ограниченное число ситуаций в которых могут действовать достаточно спонтанно, в каждой ситуации, которая кажется новой, избегают самостоятельных, даже привычных для них действий. Наблюдается превалирование фобической симптоматики, склонности к навязчивым сомнениям, самокопанию (оба пациента, отнесенные к этой группе, предъявляли жалобы на фобии). Эта категория пациентов отмечала, что им легче на сессиях гештальта, на группаналитических сессиях они часто выпадали из группы и основная работа была направлена на них.
2. В группе отмечалась отчетливая тенденция к выравниванию норм, которая в частности проявлялась в усилении сопротивления, когда, например, участники сессию гештальта пытались свести к спонтанной дискуссии, и, наоборот кто-нибудь из членов на группаналитической сессии старался отреагировать свои чувства в действиях. Это в известной степени замедляло работу, однако, с другойстороны, при успешном прохождении членами группы через актуализирующиеся проблемы им удавалось заметно расширить свою степень осознавания и поведенческий репертуар. На группе сама тема различий сессий занимала очень много времени в происходящем, что и послужило (после предварительного обсуждения в группе) одной из причин прекращения подобного ведения группы. Тем не менее, такое взаимное проникновение групповых норм играло и положительную роль, делая развитие группы более равномерным, т.к. позволяло участникам привносить то что они почерпывали нового на других сессиях, постепенно модифицируя его к новым условиям. Кроме того, чувствуя себя уверенней на одних сессиях, участники группы получали дополнительные ресурсы для работы на других сессиях. Основной же причиной этого стирания различий на мой взгляд служит то, что при переходе ко второй стадии любая личностно ориентированная терапия начинает ориентироваться на конкретную проблематику пациентов, отраженную в групповой ситуации, как бы идя за ней, и особенности метода в меньшей мере влияют на характер интервенций.
Подводя итоги, можно сделать выводы о том, что данный способ ведения группы позволяет проводить сравнение этих двух подходов по крайней мере на ранних стадиях существования группы, и что степень вовлеченности пациента в психотерапевтический процесс в начале терапии зависит от применяемого метода. Разумеется выводы во многом субъективны, на них накладывает отпечаток моя степень подготовленности в указанных подходах, но поскольку группу вел один человек, в некоторой степени указанные недостатки уравновешивались. Остается открытым вопрос о том, какие личностные особенности оказываются более или менее соответствующими тому или иному подходу, я надеюсь получить ответ на это в дальнейшем.
Литература:
1. Josef Zincer. Creative Proucess in Gestalt Therapy, N.-Y.: Carnac Books, 1977.
2. Jeff Roberts, Malcom Pines. Group-analytic psychotherapy // International Journal of Psychotherapy, 42 (4),1992.
3. Mary Ann Huckabay. An overview of the theory and practice of Gestalt group proucess. // Gestalt Therapy. Perspective and Application, ed. by A.Nevis, Clivlend: GIC-Press, 1992.
4. Norman Shub. "Gestalt therapy over time: integration difficulty and diagnosis. // ibit.